Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Опишите тактику врача
 Скачать 18.44 Kb.
|
|
1.Больной находится под наблюдением врача поликлиники в течение 4 дней по поводу фебрильной лихорадки. Беспокоит слабость, упорные головные боли, плохой аппетит, сон. При объективном осмотре на дому: со стороны сердца и легких отклонений не выявлено. Пульс 72 удара в минуту при t 39оС. Язык обложен, суховат; при исследовании живота – урчание в правой подвздошной области, пальпируется край селезенки. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Опишите тактику врача. Ответ: У больного выявляется синдром интоксикации (слабость, головные боли, потеря аппетита, повышение температуры тела до 39 градусов), также выявляется относительная брадикардия, спленомегалия и урчание в правой подвздошной области. Данные жалоб и объективного осмотра позволяют заподозрить брюшной тиф средней тяжести течения, начального периода заболевания. Врачу следует взять общий и биохимический анализ крови, бактериологическое исследование крови, кала и мочи на S. Typhi, а также определить титр антител к О-антигену и Vi-антигену 2. Больной 48 лет. Доставлен в инфекционную больницу на 8-й день болезни. T 39,3оС, вял, бледен. Скудная розеолезная сыпь на животе и груди (со слов больного, появилась на 8-й день болезни). Пульс 80 ударов в минуту. Язык густо обложен серо-коричневым налетом. Живот незначительно вздут, печень выступает за край реберной дуги на 2 см. Селезенка при перкуссии – с 7 ребра. Стул задержан. Ваш диагноз и его обоснование. Назначьте обследование (с учетом сроков болезни) и лечение. Ответ: Подозрение на Брюшной тиф. Стадия разгара. Средней степени тяжести. Неосложнѐнное течение. У больного наблюдается синдром интоксикации, повышение температуры до 39,3, скудная розеолезная сыпь на животе и груди, язык густо обложен серо-коричневым налетом, гепатомегалия, спленомегалия. Лабораторная диагностика прежде всего заключается в бактериологическом исследовании крови, кала, мочи, желчи на S. Typhi. Для выявления брюшной тифозной палочки в фекалиях, моче, дуоденальном содержимом используют РИФ с меченными сыворотками к О- и Vi-антигенам. Из серологических методов используют РПГА. Так же следует провести ОАК (лейкоцитоз, с 5 дня заболевания лейкопения), ОАМ (протеинурия, гематурия, цилиндрурия, бактериурия). Лечение: Режим-постельный, Диета-ЩД, АБ терапия: Фторхинолы, цефалоспорины 3 и 4 поколения. При среднетяжелом течении дезинтоксикация + парентеральным введением изотонических глюкозо-солевых растворов до 1,2—1,6 л/сут (5 % раствор глюкозы,лактасол, квартасол, ацесоль, хлосоль), 5—10 % раствора альбумина по 250—100 мл, бензонала натрия по 0,1 г внутрь 3 раза в день (за счет стимуляции микросомальных ферментов печени). При нарастании интоксикации показано назначение преднизолона (45— 60 мг в сутки) перорально коротким курсом (5—7 дней), проведение курса оксигенобаротерапии. 3. У больного, находящегося на обследовании в диагностическом отделении инфекционной больницы, на 9-й день болезни поставлена реакция Видаля: титр О- и Н-антител 1:200. Повторно через 7 дней титр О-антител 1:800, Н-антител 1:400. Подтверждают ли эти данные диагноз брюшного тифа? Назовите другие диагностические методы исследования. Ответ: Данные при повторном анализе полностью подтверждают наличие заболевания брюшной тиф, так как титры антител увеличились через 7 дней и это говорит о развитии заболевания. Тем самым мы можем исключить анамнестическую и прививочную реакции. К ранним диагностическим методам исследования относится посев крови, бактериологические исследования. На ранних сроках заболевания возможно выделение возбудителя из крови и посев на питательную среду. 4.Больной 30 лет. Находится на лечении в инфекционной больнице по поводу брюшного тифа. Проводится лечение левомицетином. На 16-й день болезни температура снизилась критически до 36оС, пульс 128 ударов в минуту, слабого наполнения, АД 90/50 мм рт. ст. Лицо бледное, холодный пот на лбу, живот мягкий. Лечащий врач добавил к лечению глюкокортикостероиды и допамин. Что случилось с больным? Как подтвердить Ваше предположение? В чем состоят ошибки врача? Ответ: Передозировка препаратом. Так как левомицетин угнетает деятельность сердечно-сосудистой системы, в процессе лечения необходим систематический контроль картины периферической крови. Ошибка врача заключается в отсутствии контроля за показателями периферической крови. 5.У больного брюшным тифом, находящегося на лечении в инфекционной больнице, на 18-й день болезни появились умеренные боли в животе. При осмотре врач обнаружил мышечный дефанс в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина. Какое осложнение развилось у больного? Опишите тактику врача. Ответ: Перфорация тонкого кишечника Рекомендуется экстренное хирургическое вмешательство. Должна быть начата антибактериальная терапия. Необходимо провести УЗИ и /или ирригоскопию. 6. Больной, 40 лет, заболел остро с повышением температуры тела до 38оС, появилась диффузная головная боль, незначительные боли в эпигастрии, дважды была рвота, стул нормальный 1-2 раза в сутки. На 6-й день болезни появилась обильная розеолезная сыпь на фоне неизмененной кожи. При обследовании в приемном покое выявлена гепатоспленомегалия. Сформулируйте диагноз. Составьте план обследования, назначьте лечение. Ответ: Диагноз: Паратиф, типичная форма, неосложненный, легкой степени тяжести Обоснование: острое начало, температура 38 градусов, рвота 2 раза, головная боль, незначительные боли в эпигастрии, жидкий каловый стул до 5 раз/сут. На 6 день появилась розеолезная сыпь, увеличена печень и селезенка (гепато-, спленомегалия) Обследование: 1) Бактериологическое исследование (гемокультура, копрокультура, уринокультура) 2) Серологическое исследование (РНГА с использованием эритроцитарных диагностикумов О-, Н- и Vi-антигенов) 3) Биохимический анализ крови, ОАК, ОАМ 4) Инструментальное исследование: ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, почек и надпочечников, рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ Лечение: 1) Госпитализация 2) Диета №4 3) Строгий постельный режим до 10 дня нормальной температуры 4) Этиотропная терапия: ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день до 10 дня нормальной температуры 5) Патогенетическая терапия (регидратация, сорбенты): обильное питьё до 2,5л воды в день, энтеродез (15г/сут), кристаллоиды и коллоиды в отношении (3:1), гепарин (профилактика тромботических осложнений) 6) Симптоматическая терапия (жаропонижающие, спазмолитики) 7. Больной С.,39 лет, обратился к участковому врачу поликлиники на 3-й день болезни с жалобами на познабливание. Чувство жара нерезкую головную боль. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 38,0оС, пульс 80 ударов в мин, удовлетворительного наполнения. Язык обложен тонким серым налетом, влажный. Слизистая оболочка небных дужек, задней стенки глотки слабо гиперемирована. По другим органам и системам отклонений нет. Установлено, что за 10 дней до заболевания больной пил некипячёную воду из открытого водоема. Был поставлен диагноз «ОРЗ». Амбулаторно больной получал димедрол, хлористый кальций, аскорбиновую кислоту. В течение 5 дней состояние не улучшалось, температура тела держалась на стабильно высоких цифрах. По поводу длительной лихорадки госпитализирован в инфекционную больницу на 8-й день болезни. При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 39,6оС. Заторможен. Лицо бледное. На коже живота имеются единичные розеолы. Пульс 84 удара в мин., среднего наполнения. АД 100/60. Тоны сердца приглушены. В легких с обеих сторон прослушиваются немногочисленные рассеянные сухие хрипы. Язык утолщен, обложен, с отпечатками зубов, сухой. Живот вздут, мягкий, чувствительный при пальпации в правой подвздошной области. Прощупываются увеличенная печень и селезенка. На 11-й день болезни температура тела внезапно снизилась до 36,0°, уменьшилась головная боль. Вскоре больной резко побледнел, черты лица заострились, на коже лба выступил пот, появилась одышка. Пульс 120 ударов в мин. АД 80/50 мм рт. ст. Возник императивный позыв на дефекацию: кашицеобразный кал темного цвета, объем стула около 700 мл. Сформулируйте и обоснуйте диагноз, составьте план обследования и лечения Ответ: Учитывая внезапное снижение температуры, бледность, тахикардию, снижение АД, милену, можно предположить, что у больного возникло осложнение - желудочно-кишечное кровотечение. Развился гемморрагический шок средней степени тяжести – на что указывает холодный пот, бледность кожных покровов, ЧСС – 120 в/мин, АД – 80/50 мм. рт. ст. Необходимо: - оценить состояние больного; - обеспечить надежный доступ к сосудистому руслу (возможная катетеризация центральных вен); - произвести забор крови для исследования (ОАК, коагулограммы, крови и Rh - фактор); - начать экстренное внутривенную инфузию с введения кристаллоидов со скоростью 100 мл/мин. Ввести коллоиды, соотношение кристаллоидов к коллоидам 1:1, назначить седативные препараты (бензодиазепины), анальгезирующие препараты, при необходимости эритроцитарную массу, СЗП. Также показано назначение ингибиторов протеаз, дицинона, аминокапроновой кислоты; - при продолжении кровотечения, экстренное хирургическое вмешательство с целью ушивания язвенного дефекта. Прогноз неблагоприятный. Отмечается высокая частота повторных кровотечений, часть приводящих к летальному исходу. |