Терапия. Задача, Федорова А М гр 0214-25. Шер Н. А., 1973 г р. (40 л.), обследована в цпп 12. 11 24. 11. 2012 г. История болезни по копии трудовой книжки пациента в 1990 1995 гг работала воспитателем в детском саду, а с 1995 г
 Скачать 7.33 Kb.
|
|
Ш-ер Н.А., 1973 г.р. (40 л.), обследована в ЦПП 12.11 – 24.11.2012 г. История болезни: по копии трудовой книжки пациента в 1990 – 1995 гг. работала воспитателем в детском саду, а с 1995 г. по настоящее время работает на химическом предприятии "Органика": первый году – уборщицей помещений, а далее – лаборантом-микробиологом, гранулировщиком таблеточной массы. В последних профессиях контактировала с веществами предположительно аллергического и токсического характера. По медицинской карте амбулаторного больного: с 2006 г. – диффузный зоб II cтепени, наблюдается у эндокринолога; последние 2-3 г. – ШОХ и ПОХ, получает лечение у невролога. Аллергический анамнез не отягощѐн. С осени 2008 г. – появление сыпи на коже рук при работе, вначале при контакте с эуфиллином, а после – и с другими препаратами. Высыпания и покраснения кожи стали распространяться на предплечья и появляться на голенях. Вне работы отметила исчезновение сыпи. При применении димебона отмечался положительный эффект. Первые полгода за медицинской помощью не обращалась. С весны 2009 г. – появление на работе сухого кашля, чихания; порой – ощущение хрипов в грудной клетке при дыхании; указывала на чѐткий феномен экспозиции и элиминации. При обращении назначались таблетированные бронхолитики, отхаркивающие препараты, грудные сборы, не оказывавшие положительного эффекта. При ПМО осенью 2009 г. предъявляла вышеперечисленные жалобы, оставшиеся без внимания. С начала 2010 г. появились приступы удушья, причѐм не только на работе. Приступы стали возникать и в ночное время; самостоятельно начала пользоваться ингаляционными бронхолитиками. Обратилась в поликлинику и направлена на консультацию к пульмонологу и аллергологу. Пульмонологом диагностирована БА, неконтролируемая, смешанная форма, персистирующее течение. Аллерголог также диагностировал БА и констатировал появление приступов удушья с конца 2009 г. Первичным звеном высказано подозрение на профессиональный генез БА, запрошена и получена из Роспотребнадзора СГХ рабочего места (декабрь 2010 год), согласно которой пациентка на предприятии "Органика" при работе подсобной рабочей (октябрь 1995 – апрель 1996 гг.) контактировала с химическими веществами (водорода хлорид, формальдегид, аммиак, ангидрид уксусный), не превышающими ПДК и не относящихся к аллергенам; при работе лаборантом-микробиологом в отделе технического контроля и отделе контроля качества (апрель 1996 – август 2004 гг.) контактировала с оксациллином и левомицетином, обладающими аллергическим действием; при работе гранулировщиком (август 2004 г. – настоящее время) контактировала с эуфиллином, обладающим аллергическим действием, а также с мезапамом, нозепамом и аминалоном, с содержанием каждого из них в воздухе рабочей зоны превышающих ПДК (класс 3.1 ст.). Сверх того, в ноябре 2008 – августе 2009 гг. по производственной необходимости и с личного согласия работницы она работала машинистом по стирке и ремонту спецодежды грузчиков склада готовой продукции. Во время этих операций подвергалась воздействию паров химических веществ от производства лекарственных препаратов, характер которых и их концентрации на этом рабочем месте не определялись. С января 2011 г. пациентка контакта с производственными химическими веществами не имеет в связи с декретным отпуском и отпуском по уходу за ребѐнком. Ко времени поступления в ЦПП на фоне приема ингаляционных кортикостероидов произошло выраженное уменьшение клинических проявлений БА, явления аллергического дерматита прошли. При поступлении в ЦПП предъявляла жалобы на эпизоды приступов удушья с частотой в среднем 1-2 раза в неделю и необходимость пользоваться сальбутамолом, беродуалом на фоне приѐма серетида; появление кашля, чихания при контакте со стиральными порошками. Объективно - состояние удовлетворительное, аускультативно – хрипов в легких нет; проявления дерматита – отсутствуют; остальные физикальные данные – без дополнительной информации. Rg-грамма органов грудной клетки: лѐгочные поля обычной прозрачности, без очаговых или инфильтративных затемнений; корни тяжисты; лѐгочной рисунок умеренно деформирован в прикорневых и базальных отделах; синусы свободны; сердце и аорта – без особенностей.  Спирографическое исследование с проведением пробы с бронхолитиками: ЖЕЛ – 77 (77)%, ФЖЕЛ – 86 (77)%, ОФВ1 – 76 (76)%, индекс Тифно – 91 (101)%, МОС25 – 55 (64)%, МОС50 – 55 (57)%, МОС75 – 62 (77)%. Консультирована аллергологом с подтверждением ранее установленного диагноза БА и дачей практических рекомендаций по еѐ лечению. вопросы 1. Для оценки генеза БА проведение у пациентки проб с бытовыми аллергенами: A: нецелесообразно из-за отсутствия их диагностической информативности; B: показано, но проведение невозможно из-за клинического состояния; C: показано. 2. Проведение иммунологических исследований для оценки генеза БА: A: не показано из-за отсутствия их диагностической информативности; B: показано. 3. Сформулируйте заключение ВК по профпатологии, его аргументацию,диагноз и рекомендации. ОТВЕТ: 1. Для оценки генеза БА проведение у пациентки проб с бытовыми аллергенами: A: нецелесообразно из-за отсутствия их диагностической информативности Отсутствие аллергического анамнеза, контакт с производственными аллергенами, чёткие феномены экспозиции и элиминации указывают на несомненно профессиональный генез аллергии у работницы. 2. Проведение иммунологических исследований для оценки генеза БА: A: не показано из-за отсутствия их диагностической информативности; Наличие аллергизации документировано клиническими признаками, а сами по себе иммунологические показатели не будут содержать этиологических маркёров. 3. Заключение ВК по профпатологии: развитие аллергического дерматита в 2008 г. после 12 лет работы в контакте с производственными аллергенами (оксациллин, левомицетин, эуфиллин); клинические проявления бронхиальной астмы с 2009 г. при продолжении контакта с производственным аллергеном (эуфиллин); чёткий феномен экспозиции и элиминации в клинике дерматита и БА в период работы и уменьшение их клинических проявлений при разобщении с производственными аллергенами свидетельствуют в пользу профессионального генеза БА. Диагноз: профессиональная БА средней (II) степени тяжести, неконтролируемая, ДН I ст. Заболевание профессиональное, установлено впервые. Труд в условиях воздействия аллергенов, раздражающих веществ и запыленности противопоказан. Направить на МСЭ. Показано динамическое наблюдение в ЦПП. |