Задача по биполярному расстройству. Психиатрия, биполярное расстройство. Шапошникова Анастасия, 5 курс 10 группа икм
 Скачать 124.91 Kb.
|
|
Шапошникова Анастасия, 5 курс 10 группа ИКМ Женщина 53 лет обратилась к психиатру с жалобами на плохой сон, нежелание что-либо делать. Сообщает, что никто из родственников к психиатрам не обращался. Родилась в срок. Родители – спортсмены, старший брат – директор фитнесцентра. Росла и развивалась нормально, в школу пошла в 7 лет. Училась хорошо. Всегда была активной, доброжелательной. Было много подруг. После школы поступила в институт физкультуры и отлично закончила его. Занималась спортом, участвовала в соревнованиях по художественной гимнастике. Вышла замуж за спортсмена по легкой атлетике. Отношения в семье всегда были хорошие, хотя муж злоупотреблял алкоголем. Относилась к этому снисходительно, старалась не обращать внимания. Муж очень её любил. В 25 лет родила дочь. Много выступала, ездила по разным соревнованиям. В 27 лет, после выпитого в компании вина, резко ухудшилось самочувствие. Снизилось настроение, боялась, что заболела «смертельным» заболеванием. Не могла спать и есть. Постоянно испытывала тошноту, не могла ничего делать, только лежала. Такое состояние продолжалось около полугода. Врач, к которому обратилась, выписал феназепам по 1мг в сутки. Постепенно состояние улучшилось, «надо было заботиться о ребенке». Через полгода вышла на работу. Феназепам продолжала принимать эпизодически. После окончания спортивной карьеры работала тренером. Занималась с детьми художественной гимнастикой. Получала огромное удовольствие от работы. Могла не спать ночь, подготавливая музыку и костюмы для своих учеников. В 50 лет ушла с работы, решила заботиться о внуках. Дочь будучи замужем за богатым человеком, сказала матери: «у нас достаточно денег, чтобы ты не работала». Дала денег «на зубы». Замена зубов прошла неудачно, рот не закрывался. Ухудшилось настроение, не могла спать, лежала, никого не хотела видеть. Потом зубы исправили, рот стал закрываться, но настроение не улучшилось. Не вставала с кровати, не могла помогать дочери, внуки тяготили. Обратилась к психиатрам, ей выписали таблетки. Дочь говорила, что таблетки принимать не надо, а надо «взять себя в руки». Но не получалось. Обратилась в клинику им. С.С. Корсакова на консультацию. Соматическое состояние: Рост 160см. вес 55кг. Кожные покровы чистые. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Анализы крови и мочи в пределах нормы. Психическое состояние: Лицо скорбное. Говорит медленно, односложно. На вопросы отвечает коротко, по существу, после паузы. Жалуется, что не может заснуть, если засыпает, то часто просыпается и не может потом заснуть. Жалуется, что чувствует «придавленность». Говорит, что «стала плохо соображать». «Внуки не радуют, боится общаться с ними». Жалуется на неприятные ощущения на голове «как будто что-то ползает». Соглашается, что это ей кажется, что ничего на голове быть не может. Жалуется, что постоянно испытывает тревогу. Просыпается утром и сразу начинает курить, «чтобы успокоиться». Вечером состояние улучшается. Может поиграть с внуками, пообщаться с мужем. 1. Является ли данная ситуация примером патологии или это здоровое поведение, обоснуйте. Да, является. Так как имеется дезадаптация - нарушение рабочих социальных и внутрисемейных отношений. (Во время первого приступа: полгода не работала и, вероятно, могла не заботиться о ребенке - “Постепенно состояние улучшилось, «надо было заботиться о ребенке». Через полгода вышла на работу.” Во время второго приступа: не помогла дочери, стали тяготить внуки - “Не вставала с кровати, не могла помогать дочери, внуки тяготили.”. 2. Перечислите выявленные продуктивные симптомы, если они есть, поясните свой выбор. У нашей пациентки можно выделить следующие продуктивные симптомы: ● Тревога – жалобы на то, что испытывает постоянную тревогу, «просыпается утром и сразу начинает курить, «чтобы успокоиться». ● Гипотимия – у больной можно отметить: скорбное лицо, жалобы на чувство «придавленности», снижение настроения. ● Сенестопатии – пациентка жалуется на неприятные ощущения, на голове «как будто что-то ползает». ● Навязчивые страхи (фобии) – из анамнеза известно: «В 27 лет, после выпитого в компании вина, резко ухудшилось самочувствие. Снизилось настроение, боялась, что заболела «смертельным» заболеванием. Не могла спать и есть. Постоянно испытывала тошноту» ● Нарушение мышления (замедление) – пациентка говорит о том, что «стала плохо соображать», Из анамнеза эпизод мании(гипомания?): ● ? гипертимия - пациентка получала огромное удовольствие от работы. (были эпизоды снижения настроения, затем оно повышалось) ● Психомоторное возбуждение, нарушение сна – могла не спать, придумывая музыку и костюмы 3. Перечислите выявленные негативные симптомы, если они есть, поясните свой выбор. Негативной симптоматики не выявлено. 4. Какой синдром (синдромы) является ведущим в настоящее время, обоснуйте. В настоящее время у пациентки наблюдается депрессивный синдром – отмечается характерная для данного диагноза триада, а именно: - снижение настроения (гипотимия), «Жалуется, что чувствует «придавленность». «Внуки не радуют», - идеаторная заторможенность «На вопросы отвечает коротко, по существу, после паузы», говорит, что «стала плохо соображать» - моторная заторможенность «говорит медленно», также из анамнеза известно, что были периоды, когда пациентка «не могла ничего делать, только лежала.» И «ничего не могла делать делать, только лежала; Не вставала с кровати, не могла помогать дочери,»(гипобулия). Ангедония - общее снижение влечений. Больная не испытывает потребности в общении, стремится остаться один. (никого не хотела видеть, боится общаться со внуками), были эпизоды отсутствия аппетита, также присутствуют расстройства сна: «Жалуется, что не может заснуть, если засыпает, то часто просыпается и не может потом заснуть.», 5. Какова этиология данного расстройства, обоснуйте. Эндогенное заболевание, т. к. мдп - группа психических заболеваний эндогенной природы. Этиология МДП разная – подразумевают, что мб генетическая предрасположенность. Но семейный анамнез заболеваний неизвестен. 6. Является ли это расстройство органическим или функциональным, обоснуйте. Функциональное - т.к. нет органического повреждения, приступы купируются, симптоматика указывает на то, что расстройство функциональное. Также из анамнеза известно, что женщина росла и развивалась нормально. Отличие функциональной от органической:нет очаговой неврологической симптоматики,нет негативных симптомов ,нет изменений личности,все симптомы обратимы. 7. Является ли данное расстройство текущим процессом (болезнью) или это стабильное расстройство? Данное расстройство является болезнью, так как возникло на фоне здоровья, характеризуется определенной динамикой. Болезнь имеет начало(первый депрессивный эпизод в 27 лет) , типичное течение(смена стадий - депрессивной, маниакальной и интермиссии) и исход(хронизация). 8. Каково течение болезни, является ли оно острым или хроническим, обоснуйте Хроническое течение, т.к похожие симптомы начались много лет назад (эпизод с вином в 27 лет, когда пациентка ничего не хотела делать, снизилось настроение) и сохраняются по сей день (пациентка поступила с жалобами указывающими на повторившийся депрессивный эпизод). Само биполярное расстройство является хроническим, но при своевременном лечении возможно добиться стойкой интермиссии, т.е. исчезновения симптоматики хронического заболевания. 9. Как вы можете охарактеризовать личность пациента: здоровая, патологическая? Есть ли признаки акцентуации, личностного дефекта? Личность здоровая, ядро личности не изменено. При стойкой интермиссии люди с БАР не отличаются от здоровых людей. Интермиссии рассматривают как период полного здоровья в промежутках между болезненными приступами. В этот период ни клиническое наблюдение, ни инструментальные методы, ни обследование у психолога не позволяют обнаружить каких-либо отличий данных пациентов от здоровых людей. Даже после многократных приступов болезни не возникает утраты каких-либо психических функций (памяти, интеллекта, эмоций), личностные качества не меняются. В период интермиссии становятся очевидными характерологические особенности больных, присущие им на протяжении всей жизни: данная пациентка “всегда была активной, доброжелательной. Было много подруг.” 10. Поставьте предположительный нозологический диагноз, обоснуйте. F31.3 (МКБ-10) Биполярное аффективное расстройство (ранее маниакально-депрессивный психоз), текущий эпизод легкой или умеренной депрессии. (Предположительно, БАР 2 типа, так как у пациентки слабо выражены мании, описанный промежуток времени “Получала огромное удовольствие от работы. Могла не спать ночь, подготавливая музыку и костюмы для своих учеников.” более похож на гипоманию). Тревожное расстройство? Обоснование: Биполярное аффективное расстройство — расстройство, характеризующееся повторными (по крайней мере двумя) эпизодами, при которых настроение и уровень активности значительно нарушены. При этом в некоторых случаях наблюдается подъем настроения, повышенная психическая и физическая активность (мания или гипомания), в других снижение настроения, пониженная энергичность и активность (депрессия), а также смешанные состояния. Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов: подавленным настроением, замедленным мышлением и двигательной заторможенностью - вся триада симптомов имеется у пациентки. Маниакальная фаза представлена триадой основных симптомов: повышенное настроение, двигательное возбуждение, идеаторно-психическое возбуждение. За маниакальную фазу у нас мало данных, возможно у пациентки была гипомания. Из симптомов возможно присутствовали идеаторно-психическое возбуждение, также возможно повышенное настроение, требуется уточнение. Заболевание чаще всего возникает в молодом (после 20) или зрелом возрасте, у нашей пациентки первый эпизод можно проследить в 27 лет. Есть определённая связь с биоритмами, наблюдается суточный ритм – в утренние часы, после пробуждения, депрессия максимально выражена (пациентка говорит о том, что у неё очень сильное чувство тревоги по утрам, которое она пытается «заглушить» сигаретами, вечером становится лучше, может пообщаться с мужем и поиграть со внукам.) Также, БАР часто сопровождается другими диагнозами, возможно, у пациентки имеется тревожное расстройство - “боялась, что заболела «смертельным» заболеванием. Не могла спать и есть. Постоянно испытывала тошноту”, “Жалуется, что постоянно испытывает тревогу.” 11. При каких других болезнях может наблюдаться выявленный синдром? Проведите дифференциальную диагностику. Депрессия возможна практически при всех психических заболеваниях. Нередко она бывает проявлением соматической патологии. К непсихиатрическим причинам депрессий относятся злокачественные опухоли (особенно рак поджелудочной железы), хронические деструктивные соматические заболевания, инфекционные заболевания, неврологические заболевания, прием лекарственных средств и др. В анамнестических данных пациента нет данных о соматической патологии, которая могла бы привести к депрессии. Также дифференцируем с шизоаффективным психозом - по картине напоминает МДП, но возникают бредовые идеи, псевдогаллюцинации, психический автоматизм, мб онейроид. Атипичные депрессии при шизофрении могут также сопровождаться псевдогаллюцинациями, бредом преследования, воздействия, которые отсутствуют у пациента. В структуре таких депрессий преобладает не тоска, а равнодушие и безволие. С циклотимией - хроническое заболевание с частой сменой неглубоких по выраженности аффективных фаз (гипомании и субдепрессии). С Дистимией - случаи хронической подавленности без выраженных колебаний в самочувствии. Характерны постоянный пессимизм, неверие в свои силы, замкнутость, отказ от борьбы с обстоятельствами, склонность к слезам. В большинстве случаев такие особенности поведения присутствуют на протяжении всей жизни, а не являются вновь приобретенной чертой. С рекуррентной депрессией (характреизуется переодич. депрессивными эпизодами, происходящими минмум 12 раз в год) и реактивной депрессией (вызвана стрессом или травмирующим событием). 12. Нуждается ли пациент в лабораторном или инструментальном обследовании? Каком? Возможно, стоит провести обследование щитовидной железы, чтобы исключить органическую причину т.к. депрессия часто встречается при гипотиреозе. Сделать скрининг поджелудочной железы на раковые опухоли, если есть красные флаги. Можно провести гормональные исследования: дексаметазоновый тест (положителен у большого процента пациентов с МДП в депрессивном эпизоде) 13. Нуждается ли пациент в назначении лекарственных средств? Почему? Какие лекарства нужны ему в первую очередь? Да, нуждается. Лечение биполярного расстройства состоит из трех этапов: ● Ударное лечение: Стабилизация и контроль симптоматики ● Продолжающееся лечение: Достижение полной ремиссии ● Поддерживающее лечение или профилактика: Сохранение ремиссии ● Нормотимики (напрмер, литий, некоторые противосудорожные-карбамазепин, ламотриджин) ● Антипсихотические средства (оланзапин, карипразин) ● Для купирования отдельных сопутствующих симптомов могут быть назначены др средства. При бессоннице и тревоге - транквилизаторы (диазепам, оксазепам, ло-разепам) и снотворные средства (нитразепам, золпидем, зопиклон). При возбуждении, суицидальных намерениях и бреде следует назначить нейролептики без депрессогенного эффекта (левомепромазин, галоперидол). ● Для лечения тяжелых форм депрессии назначают также некоторые специфические антидепрессанты(например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [СИОЗС]), но их эффективность является спорной; они не рекомендуются в качестве монотерапии при лечении депрессивных эпизодов ПОВЫШ. РИСК СУИЦИДА 14. Нуждается ли пациент в проведении психотерапии? Какой? Почему? Да, когнитивно-поведенческая терапия. Цели психотерапии - отказ от эмоциональных оценок и активизация рационального взгляда на действительность. 15. Что ожидает данного пациента в будущем? Необходимо ли ему длительное лечение? Сможет ли он в будущем работать? Биполярное аффективное расстройство при верно поставленном диагнозе и своевременно начатом лечении имеет благоприятный прогноз. Начатое во время текущего депрессивного эпизода верно назначенное лечение позволит достичь стойкой и длительной ремиссии с полным восстановлением трудоспособности и социальной адаптации. Если стойкой ремиссии добиться не удастся, в промежутках между отдельными болезненными фазами, в интермиссии, будет происходить полная редукция всех психопатологических проявлений, так что вне зависимости от тяжести и количества перенесенных приступов негативная симптоматика и выраженные изменения личности не развиваются. Светлые промежутки между отдельными приступами могут быть весьма продолжительными (до нескольких лет) или, напротив, чрезвычайно короткими. Но с течением времени промежутки между отдельными фазами могут сокращаются, что может стать причиной инвалидизации. Инвалидность назначат в случае частых приступов болезни, при коротких интермиссиях или полном их отсутствии. Даже оформив инвалидность, больной сможет устраиваться хотя бы на временную работу, выполнять работу по дому, обслуживать себя. |