схема. Схема истории болезни
 Скачать 46 Kb.
|
|
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ УКАЗАНИЯ К КУРАЦИИ 1. Важно расположить к себе больного, завоевать его доверие, вызвать на откровенность. 2. Обращение к больному должно быть по имени и отчеству. Недопустимо стандартное обращение (например, больной). 3. Беседуйте с больным неторопливо, в спокойном, ровном и серьезном тоне. 4. Не входите с больным в обсуждение его болезни. Не спорьте в его присутствии друг с другом, воздерживайтесь от оглашения при больном, обнаруженных у него болезненных нарушений, а также данных объективного анамнеза. 5. В случае обращения больного к куратору с различными вопроса ми по поводу его болезни, лечения и пр., следует отсылать его к лечащему врачу, как постоянно наблюдающему больного. 6. Все высказывания больного, даже явно бредового характера или просто абсурдные, выслушивайте внимательно и с участием, не вступайте с больным в пререкания, не раздражайте его. При большой многоречивости больного мягко отклоните беседу в желаемом направлении. 7. Нельзя передавать больному письма, вещи без контроля лечащего врача. Нельзя давать больным невыполнимых обещаний, это вызывает недоверие со стороны больного, нарушает его контакт с лечащим врачом. 1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ 1.1. Фамилия 1.2. Имя, отчество 1.3. Возраст, год рождения 1.4. Семейное положение 1.5. Полученное образование (общее, специальное) 1.6. Занятие, группа инвалидности, срок переосвидетельствования 1.7. Место жительства 1.8. Дата поступления в клинику 2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО 3. АНАМНЕЗ СО СЛОВ БОЛЬНОГО И ОБЪЕКТИВНЫЙ 3.1. Семейный анамнез Сведения о здоровье родственников. Не страдали ли родители или другие члены семьи психическими заболеваниями, алкоголизмом, судорожными припадками (или какими-нибудь другими припадками), сифилисом, туберкулезом. Не отмечались ли странности в поведении, не было ли в семье самоубийства. 3.2. Анамнез жизни больного (со слов самого больного - субъективный). Каким по счету родился больной, не отмечались ли у матери во время беременности какие-либо заболевания. Своевременные ли были роды и как они протекали (наложение щипцов, вакуумное извлечение, патологические роды). Раннее развитие: когда стал ходить и говорить. Перенесенные в детстве заболевания. Не было ли ночных страхов, сноговорений, ночного недержания мочи. Когда появились первые признаки полового созревания. Отношение больного к половой жизни, половые извращения. Когда вступил в брак, какой по счету, не было ли разводов, их причины. Удовлетворен ли семейной жизнью. Воспитание и обучение больного. Когда началась учеба, какова была успеваемость по различным предметам, какие учебные заведения окончил. Отношение к семье. Специальные вопросы для больных женщин: когда появились первые менструации, как они протекали, их регулярность, не сопровождались ли они нервными явлениями. Сколько было беременностей, их течение. Не было ли искусственных или самопроизвольных абортов, мертворожденных. Как протекали роды: нормально, патологически, с осложнениями. Количество детей, состояние их здоровья и умственного развития. Смертность детей и ее причины. Бытовые условия больного. Когда начал самостоятельно работать. Общий трудовой стаж. Сколько имел профессий, причины перемены профессии. Отношение к военной службе. Дисциплинарные взыскания, правонарушения. Удовлетворен ли работой, продвижением по службе. Инвалидность. Данные врачебно-военной экспертизы. Перенесенные заболевания, вредные привычки. Детские заболевания и их последствия. Инфекционные заболевания, болезни внутренних органов, нервные болезни. Не было ли тяжелых психических потрясений. Покушение на самоубийство. Физические травмы, контузии, коммоции (наличие потери сознания при них), воздушные травмы, ранения, перенесенные операции. Вредные привычки: употребление алкоголя, психоактивных веществ, в том числе наркотиков, токсикоманических средств, табакокурение (эти сведения дополняются данными, полученными от лиц, хорошо знающих больного /объективный анамнез/). Особенности характера до болезни: а) Способность преодолевать препятствия, развивать интенсивную деятельность. Работоспособность, активность в работе. Утомляемость, выносливость. б) каковы преобладающие эмоциональные реакции (астенические, стенические). Темп эмоционального реагирования: быстрый, медленный, сдержанность, терпеливость. в) приспособление к новым условиям, поведение в трудных жизненных условиях. Взаимоотношения с окружающими, замкнутость, общительность. г) как засыпает и как просыпается (быстро, медленно). . 4. Анамнез заболевания. Развитие заболевания: Описать симптоматику предшествующих поступлений, когда впервые обнаружились признаки психического заболевания, как оно в дальнейшем протекало. Наблюдалось ли непрерывное нарастание болезненных явлений или наступали временные улучшения или даже период полного исчезновения болезненных расстройств. Отмечались ли приступы возбуждения с агрессией или приступы тоскливости с покушениями на самоубийство. Наблюдались ли галлюцинации, бредовые идеи, навязчивые состояния, припадки. Лечился ли больной раньше в нервно-психиатрических учреждениях. Каково было заключение врача о заболевании, чем непосредственно вызвано стационирование больного в клинику. Какие медикаменты принимал. 5. ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО 5.1. Физическое состояние. Температура тела. Рост, телосложение, питание. Кожные покровы (рубцы, кровоподтеки, сыпь и др.) Данные исследования внутренних органов: дыхательная, сердечно-сосудистая системы (тоны сердца и показатели пульса и артериального давления). Состояние органов желудочно-кишечного тракта, печени и желчного пузыря, почек и мочевыводящих путей. 5.2. Неврологический статус: Состояние зрачков (ширина, равномерность, реакция на свет, аккомодацию и конвергенции, симптом Арджиль Робертсона). Сухожильные рефлексы. Патологические рефлексы. Менингиальные знаки. Чувствительность. Координация движений. Вазомоторные и вегетативные расстройства. Расстройства речи (речь невнятная, дизартрия, заикание, афазии), параличи, парезы, гиперкинезы. Расстройства почерка, счета, чтения. Данные клинических анализов: (кровь, моча и др. в динамике). Исследование спинномозговой жидкости. Данные рентгенологического исследования (ЭКГ, ЭЭГ, МРТ, ЭХО-энцефалография). Данные биохимических исследований. Дополнительные исследования специалистов (офтальмолога, отоларинголога и др.). 5.3. Психическое состояние. Описание поведения, внешнего облика больного в момент беседы (манера держаться, мимика, выражение лица, речь, особенности позы). Опрятность, неряшливость одежды, прически, причудливость, особенности. Доступность контакту, характер контакта (проявляет ли интерес, инициативу, вежлив, корректен, замкнут, формален, фамильярен, назойлив, трудно доступен, непонятен и т.д.). Сознание и его расстройства. Состояние ориентировки в собственной личности, времени, месте, окружающих и обстановке (где находится, с кем беседует, текущая дата, отделение, больница, понимание ситуации). Помрачение сознания (при наличии описать). Растерянность. Отношение к своему болезненному состоянию (критика отсутствует, формальная, неполная, нечеткая). Восприятие и его расстройства. Расстройства ощущений. Точность восприятия. Иллюзии. Галлюцинации, псевдогаллюцинации, их характер, содержание, степень выраженности, постоянство или эпизодичность, влияние на поведение. Психосенсорные расстройства (нарушения схемы тела, деперсонализация, дереализация, оптиковестибулярные расстройства и др.). Внимание и его расстройства. Повышенная истощаемость, отвлекаемость, прилипчивость (плохая переключаемость). Проба на внимание (по Крепелину, Бурдона, Шульте). Память и ее расстройства. Память на прошлое и текущие события (даты личной жизни, пережитые события общественной жизни). Способность запоминания нового материала (Использовать тесты на запоминание /числа, цифры, тексты/). Наличие амнезий (фиксационная, антероградная, ретроградная, прогрессирующая). Ошибки и обманы памяти. Мышление и его нарушения. Темп речи, модуляция, словарный запас. Последовательность, логичность суждений. Течение ассоциаций: замедление, ускорение, "скачка идей", разорванность, бессвязность. Резонерство, патологическая обстоятельность, детализация, умение отделять главное от второстепенного, символика, неологизмы и т.д. Навязчивые мысли, страхи, сверхценные и бредоподобные идеи. Бредовые идеи: систематизированные, отрывочные, содержание бредовых суждений. способность к формированию понятий, комбинаторные способности. Понимание переносного смысла (пословицы, поговорки, афоризмы). Психологические пробы на обобщение, различие. Слабость суждений, умозаключений. Конкретно-описательный тип мышления. Особенности интеллекта. Запас общежитейских, школьных, профессиональных знаний, кругозор, круг интересов и общих понятий. Соответствие запаса знаний образованию, жизненному опыту, воспитанию. Умение оперировать своими знаниями. Интеллект высокий, низкий. Слабоумие врожденное, приобретенное, тотальное, парциальное. Эмоциональная сфера. Настроение ровное, пониженное, неустойчивое (эмоциональная слабость), злобное, благодушное, тревожное, отмечается раздражительность, эйфория, дисфория, апатия. Эмоциональная тупость, страх, депрессия, маниакальное состояние. Амбивалентность эмоций, их адекватность, глубина. Преобладающий фон настроения. Двигательно-волевая сфера. Усиление или ослабление влечений. Абулия, гипобулия, гипербулия. Ступор. Мутизм. Негативизм. Заторможенность, скованность, расторможенность, манерность, вычурность, импульсивность. Поведение больного в отделении, соблюдение режима, общительность, замкнутость, склонность к побегу, отказ от пищи, припадки и их описание, ночной сон. Отношение к лечению, трудовым процессам. Чем занят, как проводит время. Планы на будущее. 6. Дневник наблюдений (с указанием ухода, надзора и лечения, сна, поведения). 7. Клинический диагноз (развернутый нозологический и основной синдром). Подробное обоснование диагноза. 8. Дифференциальный диагноз (какие формы болезней напоминают данное психическое расстройство по синдрому, течению и т.п.). Основные отличия применительно к данному больному. 9. Социально-профилактические и лечебные мероприятия. Как лечится заболевание вообще и подробный план лечения Вашего больного с рецептурой, латинской транскрипцией, разовыми и суточными дозами, рекомендации и обоснование предложенного лечения, советами по режиму и т.д. 10. Прогноз (развернутый в отношении жизни, здоровья, течения болезни). Трудоспособность (больничный лист или перевод на инвалидность, какой группы, нуждается ли в смене работы и т.д. с обоснованиями). Годность к военной службе (с обоснованием, с указанием статьи). Судебно-психиатрическая экспертиза (вменяем или невменяем по психическому состоянию). 11. ЭПИКРИЗ (с отражением основных данных анамнеза, состояния, течения заболевания, лечения, прогноза, рекомендациями на период после выписки). |