Схема истории болезни
 Скачать 31 Kb.
|
|
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Общие сведения. Фамилия, имя, отчество. Возраст. Пол. Профессия. Место работы. Адрес больного. Семейное положение. Дата и час поступления в клинику. Диагноз направившего учреждения. Субъективное исследование. Жалобы больного: а) при поступлении в клинику, б) на момент курации. Характеристика жалоб: при наличии болей отмечается их локализация и иррадиация, время появления, стойкость, интенсивность и характер, повторяемость и периодичность, связь с физическим напряжением, травмой, физиологическими отправлениями, потерей сознания, температурой тела. История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi). Излагается от первых симптомов до дня курации. Развитие заболевания, лечение и его эффект до клиники и в клинике. Описание операции (коротко), если она проводилась до курации. История жизни больного (Anamnesis vitae). Семейный анамнез, наследственность. Предшествующие заболевания, травмы, операции (в хронологическом порядке). У женщин начало менструации, их характеристика, роды, аборты, выкидыши. Число детей и их здоровье. Социально-бытовые условия (жилище, питание). Профессиональный анамнез: трудовая деятельность, и ее характеристика (продолжительность рабочего дня, положение на работе, вредные условия (шум, пыль, температура воздуха, поднятие тяжестей)), профессиональные вредности. Употребление алкоголя, никотина, наркотических веществ (с какого возраста, систематичность, количество). Аллергический анамнез. Объективное исследование (Statuspraesens). Общее объективное исследование (Status communis). Общее состояние больного. Положение в постели (активное, вынужденное). Сознание (адекватность, лабильность, заторможенность, сопор, кома). Телосложение, рост, вес,. Кожа, подкожная жировая клетчатка, слизистые оболочки (глаз, ротовой полости). Органы дыхания (частота дыхания, данные осмотра, перкуссии, аускультации). Сердечно-сосудистая система (данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, АД, пульс). Органы пищеварения (язык, ротовая полость, данные осмотра, поверхностная и глубокая пальпация живота по органам, перкуссия, аускультация). Лимфатическая система Мышечная, костно-суставная системы. Эндокринная система (щитовидная железа). Мочеполовая система (пальпация почек, мочевого пузыря). Местное объективное исследование ( Status localis). Данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, измерения активных и пассивных движений,, состояние регионарных лимфатических узлов и др. соответственно заболеванию. Результаты дополнительных исследований. Лабораторное исследование (анализ крови, мочи и др.) с коротким заключением по каждому анализу. При наличии нескольких анализов записывается первый и последний. Нарисовать кривую изменения температуры тела, пульса за последние 7 дней. Специальные исследования (рентгенологические, эндоскопические, ЭКГ, реографические и др.). Консультации специалистов (коротко). Клинический диагноз: а) основное заболевание; б) осложнения основного заболевания; в) сопутствующие заболевания. План лечения. Сформулировать тактику лечения. Консервативное лечение (общее и местное). Показана или не показана операция, обоснование выбранного вами метода. Предполагаемое обезболивание. Сущность оперативного вмешательства. Прогноз для жизни, полного выздоровления, восстановления трудоспособности. Прочитанная литература (ф. и. о. автора, наименование работы, место и год издания). СХЕ MA титульного листа истории болезни Тверская государственная медицинская академия ________________факультет Кафедра общей хирургии Зав. кафедрой - проф. Е.М.Мохов Преподаватель – асс. (доц., проф.) ____________________ Студент __________________ (ф.и.о., группа) ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (ф. и. о. больного) Сроки курации: (число, месяц, год начала курации) (число, месяц, год конца курации) |