УЧЕБНИК Хирургические болезни. Кузин М.И. (в word). Шея щитовидная железа и паращитовидные железы
 Скачать 3.72 Mb.
|
|
расположенной выше диафрагмы. Клиническая картина обусловлена недостаточностью кардии, сопровождающейся желудочно-пищеводным рефлюксом. После кормления у детей возникают срыгивания, рвота иногда с примесью крови в результате развития эзофагита. Осложнения пороков развития пищевода. Самым частым осложнением при врожденной атрезии, стенозах, пищеводно-дыхательных свищах является аспирационная пневмония. Атрезия пищевода может привести к голодной смерти ребенка, при стенозах развивается застойный эзофагит. Сдавление бронхов увеличивающимся удвоенным пищеводом вызывает повторные пневмонии, развитие бронхоэктазов, возможно нагноение и прорыв кисты в дыхательные пути или плевральную полость. Выстилка кист из эктопированной слизистой оболочки желудка может подвергаться изъязвлению с развитием кровотечения и перфорации. При врожденном коротком пищеводе и недостаточности кардии возникает рефлюкс-эзофагит, развивается пептическая язва, а затем стриктура пищевода, частым осложнением является аспирационная пневмония. Диагноз врожденную аномалию развития пищевода устанавливают с помощью рентгенологического исследования, при котором в просвет пищевода по тонкому катетеру вводят 1--2 мл йодолипола. Исследование позволяет обнаружить слепой конец пищевода, уровень его расположения, протяженность и величину сужения, супрастенотическое расширение пищевода, наличие сообщения просвета пищевода с бронхами или трахеей. При удвоении пищевода отмечают дополнительную тень с четкими контурами, примыкающую к тени средостения и оттесняющую пищевод. При коротком пищеводе он не имеет изгибов, а часть желудка расположена выше диафрагмы. Недостаточность кардии проявляется желудочно-пищеводным рефлюксом контрастного вещества во время исследования. Большую роль в диагностике пороков развития пищевода играют эзофаго- и бронхоскопия. Лечение: особенности хирургического лечения атрезии пищевода определяются ее видом. Если диастаз между выделенными концами пищевода не превышает 1,5 см, накладывают прямой анастомоз конец в конец. При значительном диастазе концов пищевода проксимальную часть его выводят на шею в виде эзофагостомы, накладывают гастростому для питания ребенка, впоследствии производят эзофагопластику. Выбор вида операции при врожденном стенозе пищевода зависит от протяженности сужения. При сужении до 1,5 см производят продольное рассечение стенки пищевода с поперечным сшиванием краев раны над катетером. Если участок сужения не превышает по протяженности 2,5 см, возможно выполнение резекции пищевода с анастомозом конец в конец. При значительной протяженности сужения показана эзофагопластика. При локализации сужения в области физиологической кардии производят экстрамукозную мио-томию (операция Геллера) с фундопликацией или пластикой лоскутом диафрагмы. Лечение трахео- и бронхопищеводных свищей заключается в пересечении свищевого хода и ушивании образовавшихся дефектов в обоих органах При удвоении пищевода показано вылущивание или резекция дивертикулоподобного участка. При врожденном коротком пищеводе и отсутствии осложнений проводят консервативное лечение. В случаях тяжелого рефлюкс-эзофагита производят пилоропластику или трансплевральную фундопликацию с оставлением желудка в грудной полости. Врожденную недостаточность кардии лечат консервативно. Обычно с течением времени наступает нормализация функции кардии. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА Повреждения пищевода разделяют на внутренние (закрытые) со стороны слизистой оболочки и наружные (открытые) при проникающих ранениях шеи и грудной клетки. Внутренние повреждения пищевода возможны во время проведения диагностических и лечебных мероприятий: при эзофагоскопии, бужировании пищевода, кардиодилатации. Бывают ранения пищевода изнутри при попадании в него инородных тел (см. "Инородные тела пищевода"). Пролежни стенки пищевода возникают при длительном нахождении в нем зондов, от давления манжетки интубационной или трахеостомической трубки. Перфорация стенки пищевода может произойти при различных заболеваниях его: опухолях, пептической язве, химических ожогах. При облучении злокачественных опухолей повреждения пищевода возникают вследствие распада опухоли. Тупые травмы шеи, грудной клетки и живота могут привести к нарушению питания и некрозу стенки пищевода в результате сдавливания его между грудиной и телами позвонков При этом часто отмечают повреждение соседних органов Прямая травме пищевода может произойти во время операций на органах средостения и легких. Наблюдают случаи спонтанного разрыва пищевода. Факторами предрасполагающими к спонтанным разрывам пищевода, являются алкогольное опьянение, переедание, рвота во время рвотных движений происходит одновременное раскрытие эзофагокардиального сфинктера, напряжение мышц брюшного пресса, сокращение диафрагмы и мышечной оболочки желудка, глоточно-пищеводный сфинктер остается закрытым. В результате значительного повышения давления в пищеводе происходит продольный или поперечным разрыв его стенки, чаще непосредственно над диафрагмой (заднелевой в 95%, правой в 5% случаев) Разрыв пищевода возникает при попытке сдержать рвоту или при нарушении координации в работе указанных выше сфинктеров в результате сильной алкогольного опьянения, заболеваний центральной нервной системы. Разрыв чаще имеет вид линейной раны, может распространяться на желудок. Развивается острый медиастинит, при повреждении медиастинальной плевры -- ее эмпиема. При спонтанных разрывах пищевода боль возникает внезапно (чаще во время рвоты) в области мечевидного отростка, может иррадиировать в эпигастральную область, спину, левое плечо. Отмечается кровавая рвота, медиастинальная и подкожная эмфизема, развивается шок, повышается температура тела. При повреждении медиастинальной плевры возникают симптомы гидропневмоторакс). Наружные (открыто) травмы пищевода в мирное время встречаются редко. Обычно они сочетаются с множественными поврежде ниями соседних органов (щитовидной железы, трахеи, сердца, легких, крупных сосудов и др.). Клиника и диагностика, при ранении шейной части пищевода больные жалуются на боль при глотании, возникае подкожная эмфизема на шее Через 12 20 ч развивается эзофагит периэзофагит и медиастинит. При повреждении грудного отдела пищевода больные отмечают резкую боль за грудиной, усиливающуюся при вдохе, кашле, глотании, повышенное слюноотделение, ощущение инородного тела и пищеводе. Характерно вынужденное положение больных -- туловище наклонено вперед Появляется рвота с примесью крови, пoдкoжнaя эмфизема шеи, симптомы медиастинита, перикардита, плеврита. Ранения брюшного отдела пищевода могут привести к развитию перитонита. Медиастинит является частым осложнением повреждений пищевода. О развитии воспалительного процесса в средостении свидетельствуют ухудшение общего состояния больного, усиление боли, гектический характер температуры тела, усиление одышки и тахикардии, увеличение лейкоцитов, увеличение СОЭ. При отсутствии лечения больные с гнойным медиастинитом умирают в ближайшие дни. Профузные кровотечения возникают при обширных разрывах слизистой оболочки пищевода Частым осложнением при повреждении медиастинальной плевры является эмпиема плевры. При распространении воспалительного процесса на позвоночник, оболочки спинного и головного мозга появляется боль при движении рук, при надавливании на остистые отростки позвонков, головная боль В отдаленные сроки могут развиться стриктуры и рубцовые деформации пищевода, проявляющиеся дисфагией. Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики повреждений пищевода Его начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии, при которых можно обнаружить эмфизему средостения, расширение его тени, гидропневмоторакс, эмфизему клетчатки шеи При отсутствии воздуха в средостении исследуют пищевод с контрастным веществом в положении больного лежа на спине, на правом и левом боку, на животе. При подозрении на наличие дефекта в его стенке вследствие разрыва или перфорации следует применять водорастворимые контрастные вещества, так как взвесь бария, выходя через дефект в стенке пищевода в клетчатку средостения, имбибирует ее и делает малоинформативными последующие исследования. Кроме того, она как инородное тело способствует развитию инфекции Йодсодержащие водорастворимые соединения (верографин, кардиотраст и др.). легко проникают через небольшие дефекты в стенке пищевода, не вызываюг воспалительной реакции окружающей клетчатки, быстро всасываются Часто эгого исследования бывает достаточно для оп ределения локализации и размеров перфорационного отверстия В сомнительных случаях используют эзофагоскопию под наркозом с помощью жесткого эзофагоскопа. Лечение, консервативное (исключение питания через рот, назначение антибиотиков, парентеральное питание больных и др.), проводят- 1) до установления окончательного диагноза и при задержке доставки больного в хирургический стационар, 2) при поверхносгных повреждениях шейного отдела пищевода; 3) как дополнение к хирургическому лечению. Хирургическое лечение (радикальное и паллиативное) показано при обширных повреждениях пищевода, наличии сообщений его просвета со средостением, трахеобронхиальным деревом, плевральной полостью. Радикальное оперативное лечение заключается в ушивании дефекта при давности повреждения пищевода до 1 суток. Ушивание дефекта в стенке пищевода производят двумя рядами швов в продольном направлении. Герметичность швов и изоляцию их от инфицированного средостения и плевральной полости обеспечивают одшиванием вокруг них в зависимости от уровня расположения дефекта мышц шеи, участка париетальной плевры, перикарда, диафрагмы, стенки дна желудка. Средостение и плевральную полость дренируют для аспирации экссудата, введения антибиотиков, антисептиков, протеолитических ферментов. Причиной неблагоприятных исходов радикальных операций является частое развитие недостаточности швов. Паллиативные операции (эзофагостомия, гастростомия, еюностомия, медиастинотомия, дренирование клетчаточных пространств шеи, плевральной полости) показаны при сквозных ранениях пищевода, когда упущено время для радикальной операции, и при тяжелых сопутствующих заболеваниях. В последнее время при перфорации пищевода получил распространение метод активного и герметичного дренирования средостения. При этом выполняют медиастинотомию с учетом места повреждения пищевода, чаще из разреза на шее, и подводят к месту перфорации двухпросветную дренажную трубку, которую выводят в стороне от операционной раны. Операционную рану послойно ушивают. В основу метода положен принцип одновременного вливания в зону разрушенной и воспаленной околопищеводной клетчатки средостения антисептического раствора и аспирации этого раствора вместе с содержимым, скапливающимся в зоне посттравматического гнойного воспаления. Существуют различные методы дренирования средостения при повреждениях пищевода. Чреспищеводное дренирование средостения двухпросветным дренажем во время поднаркозной эзофагоскопии возможно при сохранении целостности медиастинальной плевры. При повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода используют чресшейную медиастинотомию с герметическим дренированием средостения двухпросветным дренажем. При ранениях грудного отдела пищевода с повреждением медиастиналь-ной плевры показан чресплевральный доступ с одновременным дренированием средостения и плевральной полости. Внеплевральное (чрезбрюшинное) активное дренирование возможно при повреждениях нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода. Приме-ние активного герметичного дренирования при перфорациях пищевода позволяет заменить операцию гастростомии проведением в желудок трансназально тонкостенного силиконового зонда для кормления больного. Резекция поврежденного пищевода показана только при опухолях или при резком рубцовом изменении его в первые часы после перфорации у людей молодого и среднего возраста. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА Причинами попадания инородных тел в пищевод могут быть: привычка держать различные предметы во рту (у маленьких детей, у работников некоторых профессий), Небрежность в приготовлении пищи и поспешная еда, преднамеренное проглатывание разнообразных предметов психически больными. Более чем в 50% случаев инородное тело свободно проходит по пищеводу и через другие отделы желудочно-кишечного тракта и выходит естественным путем. Острые инородные тела (иглы, гвозди, рыбьи и мясные кости и др.) застревают в начальном отделе пищевода, крупные предметы задерживаются в местах физиологических сужений пищевода (на уровне бифуркации трахеи, над кардией). Задержке инородного тела в пищеводе способствуют его патологические изменения (опухоль, доброкачественная стриктура, дивертикул и др.), а также спазм пищеводной мускулатуры в ответ на раздражение слизистой оболочки инородным телом. Клиника и диагностика: симптомы зависят от характера инородного тела, уровня его задержки в пищеводе, степени повреждения стенки пищевода. У больных возникает чувство страха, ощущение стеснения, давления или боли в горле, в области яремной ямки или за грудиной. Эти ощущения усиливаются при проглатывании слюны, жидкости. Частым симптомом является дисфагия, которая обусловлена не только инородным телом, но и развитием спазма мускулатуры пищевода и воспалительным отеком его слизистой оболочки. В результате возникает полная непроходимость пищевода и регургитация при приеме жидкости или пищи. Отмечается повышенное слюноотделение. При попадании крупного инородного тела в область входа в пищевод возможна мгновенная смерть от асфиксии. При прободении пищевода может развиться подкожная эмфизема, появляются симптомы гнойного медиастинита -- высокая температура тела, озноб, ухудшение общего состояния. Перфорация пищеводной стенки острыми инородными телами может привести к профузному кровотечению из поврежденных прилежащих крупных сосудов -- общей сонной артерии, яремной вены, аорты и др. При перфорации стенки пищевода возможно повреждение плевры, легких и развитие пищеводно-дыхательных свищей. Длительное пребывание инородного тела в пищеводе вызывает травматический эзофагит с последующей перфорацией вследствие изъязвления стенки пищевода. Всем больным с инородным телом пищевода необходимо проведение экстренного рентгенологического исследования. Металлические инородные тела выявляют при обычной рентгеноскопии. При менее контрастных инородных телах показана рентгенография, томография, исследование пищевода с водорастворимым контрастом. При перфорации пищевода отмечают затекание контрастного вещества за его контуры, наличие медиастинальной эмфиземы, при развитии свищей -- попадание контраста в трахеобронхиальное дерево. Большое диагностическое значение имеет эзофагоскопия, уточняющая характер инородного тела и его расположение. Лечение: при подозрении на инородное тело пищевода больного необходимо в любое время суток направить в хирургический стационар. Удаление инородных тел пищевода производят под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов с помощью жесткого эзофагоскопа и набора специальных цапок. При невозможности удалить инородное тело через эзофагоскоп показана операция, которая заключается в эзофаготомии, удалении инородного тела, ушивании стенки пищевода. Даже при длительном бессимптомном пребывании инородного тела в пищеводе больным следует настойчиво рекомендовать его удаление, из-за возможности развития тяжелых осложнений. ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ И РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА Химические ожоги пищевода. Повреждения пищевода, вызванные приемом кислот (чаще уксусная кислота) или щелочей (чаще нашатырный спирт, каустическая сода), называются коррозивным токсическим эзофагитом. Эти вещества принимают с целью самоубийства или по ошибке. Тяжелое повреждение отделов пищеварительного тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона. Механизм их действия на ткани иной, чем кислот и щелочей. Так, перманганат калия и пергидроль действуют на ткани как окислители. При химических ожогах пищевода могут одновременно возникать ожоги ротовой |