УЧЕБНИК Хирургические болезни. Кузин М.И. (в word). Шея щитовидная железа и паращитовидные железы
 Скачать 3.72 Mb.
|
|
посредством гормона, воздействующего на все три эффекториых органа кальциево-фосфорного обмена: кости, почки, кишечник. Паратгррмон активизирует остеобласты, которые переходят в остеокласты и вызывают усиленную резорбцию костей и деминерализацию костей скелета. В результате в кровь поступает большое количество кальция, чем объясняется гиперкальциемия и гиперкальциурия. При гиперкальциемии под действием паратгормона реабсорбция в почечных канальцах подавляется и избыток кальция выводится с мочой из организма. Паратгормон угнетает реабсорбцию фосфора в проксимальных отделах почечных канальцев и усиливает его экскрецию в дистальных отделах. Он также усиливает резорбцию кальция в кишечнике. Его действие противоположно эффекту витамина D, который способствует прохождению ионов кальция через стенку кишечника. Таким образом, недостаточность паратгормона приводит к гипокальциемии, гиперфосфатемии и понижению уровня кальция и фосфора в моче. Гиперсекреция гормона вызывает тяжелые нарушения минерального обмена, а затем поражение костей и почек. Гиперпаратиреоидизм. Первичный гиперпаратиреоидизм (болезнь Реклингхаузена или генерализованная фиброзно-кистозная дистрофия) характеризуется генерализованным остеопорозом, кистами, деформациями и патологическими переломами костей, появлением камней и кальциноза в почках. Заболевание встречается обычно в возрасте старше 30 лет, чаще болеют женщины. Морфологическим субстратом гиперпаратиреоидизма является одиночная аденома железы или ее гиперплазия. Клиника и диагностика: клиническая картина разнообразна. Чаще всего наблюдаются симптомы со стороны почек, костей и желудочно-кишечного тракта. Клинические формы гиперпаратиреоидизма: почечная, костная, смешанная, висцеропатическая и острый гиперпаратиреоз. При почечной форме симптоматика сходна с мочекаменной болезнью. Больного беспокоят почечные колики, гематурия, полиурия. Присоединение инфекции и дегенеративные изменения в паренхиме почек приводят к пиелонефриту, уросепсису, азотемии и уремии. Для костной формы характерны боли в суставах, костях и позвоночнике, не исчезающие даже в состоянии покоя. Ранним диагностическим признаком являются поднадкостничные разрушения коркового слоя кости на фалангах пальцев кисти, расплавление дистальной части III фаланги, которое не обнаруживается ни при каком другом заболевании костей. Наблюдается сильно выраженный остеопороз с полным или частичным сплющиванием грудных и поясничных позвонков. Часто гиперпаратиреоидизм сочетается с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, (см. раздел "Пептическая язва"). Диагноз ставят на основании анамнеза, характерных симптомов, данных рентгенологического исследования и лабораторных показателей гиперкальциемии, гипофосфатемии и гиперкальциурии. Сцинтиграфия околощитовидных желез с помощью 57Со позволяет определить местонахождение железы и уточнить ее морфологические изменения. Лечение: единственный радикальный метод лечения гиперпаратиреоза -- удаление паратиреоаденом. Гипопаратиреоз. Заболевание, обусловленное недостаточностью паратгормона. Причины гипопаратиреоза: воспалительные заболевания околощитовидных желез, кровоизлияния во время травмы, врожденная неполноценность, случайное удаление при резекции щитовидной железы. Клиника и диагностика: гипопаратиреоз характеризуется приступами тонических судорог. Чаще всего судороги возникают в мышцах лица, верхних конечностей, захватывая симметричные группы мышц. Судороги сопровождаются болями в животе, обусловленными спазмом мышц брюшной стенки и гладкой мускулатуры кишечника. Может возникнуть ларингоспазм с асфиксией. Характерны симптомы Хвостека и Труссо. Симптом Хвостека -- сокращение мышц в области крыла носа и угла рта при поколачивании пальцем или перкуссионным молоточком в области проекции лицевого нерва впереди козелка ушной раковины. Симптом Труссо -- тоническая судорога кисти в виде "руки акушера", возникающая в ответ на давление в области нервно-сосудистого пучка на плече. Дифференциальный диагноз: проводят с приступами эпилепсии, отличительной чертой которой является потеря сознания. Лечение: приступы купируют внутривенным введением раствора хлорида кальция. Для предотвращения приступов больные постоянно принимают препараты кальция, витамин D, паратиреоидин. ГРУДНАЯ СТЕНКА. МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА ГРУДНАЯ СТЕНКА ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ Фурункул и карбункул наиболее часто бывают на коже спины при ее загрязнении, в местах трения одежды, у престарелых и истощенных людей, у больных сахарным диабетом. Клиника и диагностика: при фурункуле и особенно при карбункуле спины температура тела значительно повышена, отмечаются озноб, боли в спине, затруднение дыхания, лейкоцитоз. В течение нескольких дней происходит созревание и размягчение фурункула с некрозом волосяного фолликула и отторжением некротических тканей. При карбункуле процесс отторжения некротических тканей происходит более длительно. Воспалительный инфильтрат может распространяться на подкожную клетчатку и фасцию, вести к образованию абсцесса или флегмоны. Состояние таких больных становится более тяжелым: температура тела высокая, пульс частый, коллапс. Местно -- инфильтрат, возвышающийся над поверхностью гиперемированной кожи, резкая болезненность при пальпации. Лечение: в период образования инфильтрата консервативное (антибиотикотерапия, общеукрепляющая терапия). При прогрессировании процесса и абсцедировании показана операция: вскрытие абсцесса или иссечение некротических тканей при карбункуле, антибиотики, общеукрепляющая терапия. Субпекторальнын абсцесс и субпекторальные флегмоны. Гнойный процесс, развивающийся в соединительной ткани, располагающийся под большой грудной мышцей, нередко начинается с воспаления субпекторальных лимфатических узлов. Возбудителем чаще является гемолитический стрептококк. Источником инфекции служат воспалительные процессы кожи кисти, плеча, предплечья, молочной железы, шеи или головы. Вследствие глубокого расположения воспаленных лимфатических узлов нагноительный процесс распространяется по лимфатическим путям вглубь, может перейти на плевру и средостение. Иногда, наоборот, субпекторальная флегмона является следствием воспалительного процесса в плевре. Клиника: общее состояние тяжелое, высокая температура тела, озноб. Покраснения кожи обычно не бывает; в подключичной области припухлость, болезненность при пальпации. Лечение: широкое вскрытие гнойника по краю большой грудной мышцы и дренирование субпекторального пространства двухпросветным дренажем, антибиотики. Острый гематогенный остеомиелит ребер наблюдается чаще у детей. Как правило, возбудитель заболевания -- золотистый стафилококк. Заболевание начинается сильными болями на ограниченном участке грудной клетки, повышением температуры тела. В дальнейшем появляется утолщение ребра, гиперемия кожи над ним. При прорыве гнойника образуется длительно не заживающий свищ. При остром остеомиелите рентгенологически почти никогда не выявляется патологических изменений; при переходе в хронический процесс на рентгенограммах видна деструкция ребра, секвестр. При наличии абсцесса и свища диагноз подтверждают бактериологическое и бактериоскопическое исследования гноя. Лечение: при остром гематогенном остеомиелите ребра в начале заболевания -- антибиотикотерапия, при сформировании гнойника -- вскрытие его, антибиотики. При хроническом остеомиелите со свищом и наличием секвестра -- резекция ребра. Инфекционные хондриты развиваются после брюшного, сыпного или возвратного тифа, паратифа. Воспалительный очаг возникает в центре хрящевой части ребер, вызывает картину перихондрита или периостита. В дальнейшем наступает ограниченная оссификация хряща, образуются абсцесс и свищ. Иногда воспалительный процесс переходит с одного хряща на другой, возникает множество свищей. Клиника: субфебрильная температура, умеренная болезненность и припухлость в области реберного хряща, наличие свища с гнойным отделяемым. Лечение: консервативная терапия не дает результатов. Радикальная операция состоит в тотальном удалении пораженного хряща с частью ребра. ХРОНИЧЕСКИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ Туберкулез ребер, грудины и ключицы развивается чаще вторично при туберкулезном поражении других органов. Заболевание начинается с периплеврального ограниченного абсцесса. Воспалительный процесс переходит на ребро, хрящ, грудину или ключицу. Поражаются чаще нижние ребра, хрящи III--V ребер. Обращенная к плевре поверхность ребра, хряща, ключицы или грудины узурируется, подвергается гнойному расплавлению. Затем образуется свищ с гнойным отделяемым, содержащим микобактерии туберкулеза. Клиника и диагностика: в анамнезе -- перенесенный ранее сухой или экссудативный плеврит; температура тела субфебрильная, на ограниченном участке ребер или хряща, ключицы или грудины определяется утолщение, локальная болезненность. Кожа не изменяется длительное время. Лечение: противотуберкулезная терапия (стрептомицин, парааминосалицилат и др.), общеукрепляющее лечение, пункция гнойника и отсасывание гноя. При неуспехе терапии -- удаление пораженного ребра и иссечение свищевого хода. Актиномикоз грудной стенки развивается вторично при распространении процесса из легкого на плевру, мышцы и кости грудной стенки. Клиника и диагностика: в грудной стенке определяется плотный инфильтрат, с которым спаяна кожа багрово-синюшного цвета. Часто образуются мелкие абсцессы, свищи со скудным отделяемым. В гное при микроскопии находят мицелий и друзы грибка. Лечение: по общим принципам лечения актиномикоза (антибиотикотерапия, актинолизаты и др.). ОПУХОЛИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ Доброкачественные мягкотканные опухоли (липомы, фибромы, лимфангиомы) развиваются медленно, не вызывая болезненных симптомов. Гистологическое исследование удаленных опухолей обязательно. Лечение: хирургическое, главным образом по косметическим соображениям. Остеома, остеохондрома развиваются из костной и хрящевой ткани ребер и грудины. Как правило, доброкачественные опухоли медленно увеличиваются в размерах, однако иногда перерождаются в саркому, начинают быстро расти и дают метастазы. Опухоли переднего отдела грудной клетки могут достигать значительных размеров, не вызывая боли и заметных расстройств общего состояния. Иногда хондрома превращается в хондромиксосаркому, прорастающую внутрь грудной клетки, что вызывает боль в груди, одышку. Костные опухоли, располагающиеся по задней поверхности грудной клетки, чаще всего исходят из тела лопатки или акромиального отростка, имеют плотную консистенцию, при движениях смещаются вместе с плечевым поясом. Лечение: хирургическое. При хондросаркоме лопатки показано полное удаление лопатки с окружающими тканями. Злокачественные опухоли (саркомы мягких тканей, костей и хрящей грудной стенки) характеризуются быстрым ростом, достигают больших размеров, подвергаются распаду в центре, изъязвлениям. Рост опухоли сопровождается общей интоксикацией, повышением температуры тела. При саркоме костей на рентгенограммах видно разрежение или разрушение костной ткани. Лечение: комбинированное--сочетание радикального хирургического вмешательства с лучевой и химиотерапией. МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Молочная железа -- парный орган. Молочные железы развиваются из эктодермы и являются видоизмененными кожными потовыми апокриновыми железами, располагаются на передней поверхности грудной клетки на уровне от III до VI ребра между передней подмышечной и около-грудинной линиями соответствующей стороны. Каждая молочная железа состоит из 15--20 долей, расположенных в радиарном направлении и окруженных рыхлой соединительной и жировой тканью. Каждая доля представляет собой альвеолярно-трубчатую железку с млечным протоком, открывающимся на вершине соска. Перед выходом на сосок протоки расширяются и образуют млечные синусы. Сосок на протяжении около 4 см окружен нежной пигментированной кожей (аrеola mammae). Молочная железа находится в соединительнотканном футляре, образующемся из поверхностной фасции, которая расщепляется на две пластинки. окружающие молочную железу. От передней поверхности молочной железы к глубоким слоям кожи направляется большое количество плотных соединительных тяжей (куперовы связки), являющихся продолжением междолевых перегородок, от задней поверхности молочной железы тяжи идут к фасции большой грудной мышцы. Между задней поверхностью фас-циального футляра и собственной фасцией большой грудной мышцы расположен слой рыхлой жировой клетчатки. Кровоснабжение молочной железы осуществляется через ветви внутренней грудной артерии (a. mammaria interna), латеральной грудной артерии (a. thoracica lateralis) и 3--7 задних межреберных артерий (a. intercostalis). Венозная сеть состоит из поверхностной и глубокой систем. Глубокие вены сопровождают артерии и впадают в подмышечную, внутреннюю грудную, латеральную грудную и межреберные вены, частично в наружную яремную вену. Из поверхностных вен молочной железы кровь оттекает в кожные вены шеи, плеча, боковой стенки груди и вены эпигастральнои области. Поверхностные и глубокие вены образуют сплетения в толще железы, коже, подкожной клетчатке и широко анастомозируют между собой, с венами соседних областей и противоположной молочной железы. Иннервация происходит за счет мелких ветвей плечевого сплетения и 2--7 веточек межреберных нервов. Лимфатическая система состоит из поверхностного и глубокого сплетений. Отток лимфы происходит главным образом в подмышечные лимфатические узлы (рис. 7). От центральных и медиальных отделов молочной железы лимфатические сосуды направляются вглубь к парастернальным лимфатическим узлам. Возможен отток лимфы также к лимфатическим узлам, расположенным у верхнего отдела влагалища прямой мышцы живота, к диафрагмальным, паховым лимфатическим узлам одноименной стороны и к регионарным лимфатическим узлам противоположной молочной железы. Основная функция молочной железы -- синтез и секреция молока. Строение и функция молочных желез существенно меняются на разных этапах менструального цикла, беременности, лактации, возрастных инволютивных процессов. Эти изменения определяются функцией эндокринных органов. С 10--12-летнего возраста у девочек начинают вырабатываться фолликулин-стимулируюший и лютеинизирующий гормоны передней доли гипофиза, которые обусловливают превращение премордиальных фолликулов яичников в зрелые, секре-тирующие эстрогены. Под влиянием эстрогенов начинается рост и созревание половых органов и молочных желез.. С наступлением менструального никла включается и прогестерон гормон желтого тела В предменструальном периоде количество железистых ходов в молочной железе увеличивается, они расширяются, дольки отечны, местами обнаруживаются сл\щенные клетки, эпителиальный слой набухает, вакуолизируется В послеменструальном периоде отечность долек, инфильтра ция вокруг крупных ходов исчезают При беременности на состояние молочных желез оказывают влияние гормоны, вырабатываемые плацентой, -- хорионический гонадотропин, пролактин, а также гормоны истинного желтого тела; синтез гормонов передней доли гипофиза в этот период снижен В молочной железе происходит гиперплазия железистых долек После родов и отхождения плаценты вновь активизируется функция аденогипофиза Под влиянием пролактина и гормонов задней доли гипофиза окситоцина начинается лактация. По ее окончании молочная железа подвергается физиологической инволюции В климактерическом периоде по мере снижения функции яичников снижается уровень эстрогенных гормонов и компенсаторно повышается уровень фолликулин стимулирующего гормона гипофиза Молочная железа уменьшается, железистая ткань замещается фиброзной и жировой. Внезапная инволюция молочной железы при абортах и прекращение лактации может вести к дисплазии клеточных структур железистой ткани МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследование женщин с заболеваниями молочных желез комплексное. В анамнезе -- жалобы, указывающие на заболевание молочной железы (боль, уплотнения, выделения |