УЧЕБНИК Хирургические болезни. Кузин М.И. (в word). Шея щитовидная железа и паращитовидные железы
 Скачать 3.72 Mb.
|
|
поглощенной дозы выражается в грэях (Гр), 0,01 Гр = 1 рад ется частотой первично-множественного опухолевого роста, высокой гормональной зависимостью. Малые размеры молочной железы, отсутствие обильной клетчатки создают условия для быстрого распространения опухоли на окружающие ткани. Часты метастазы в подкрыльцовые лимфатические узлы. Диагноз основывают на данных клинического и цитологического исследований пунктатов. На ранних стадиях заболевания показана радикальная мастэктомия по Холстеду. При наличии метастазов показана комбинированная и комплексная терапия. Наибольший эффект дает орхидэктомия с последующей терапией кортикостероидами. САРКОМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Злокачественная опухоль; составляет около 1% всех злокачественных опухолей молочной железы. Консистенция опухоли от мягкой до плотноэластической. Границы опухоли длительное время остаются четкими. В поздние сроки появляется связь опухоли с соском и кожей, метастазы в регионарные лимфатические узлы. Саркома достигает большой величины. Состоит из одного или нескольких узлов, как бы сливающихся вместе. Цитологическое исследование пунктата подтверждает диагноз. Лечение: хирургическое, комбинированное с лучевой и химиотерапией при соблюдении тех же принципов, что и при раке молочной железы. ТРАХЕЯ, ЛЕГКИЕ, ПЛЕВРА Правое и левое легкие занимают большую часть грудной клетки и по форме похожи на рассеченный в сагиттальной плоскости конус. Каждое легкое заключено в плевральный мешок. Наружный (париетальный) его листок выстилает грудную клетку изнутри, а внутренний (висцеральный) плотно срастается со всех сторон с тканью легкого В области корня легкого оба листка плевры переходят один в другой, причем книзу от корня легкого образуется в виде дупликатуры плевры легочная связка. Внизу свободным краем она почти доходит до диафрагмы. В париетальной плевре различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) части. Реберная плевра покрывает изнутри ребра, межребер ные мышцы и фасцию, с которой она связана слоем рыхлой клетчатки. Это облегчает выделение легкого вместе с плеврой при сращениях. В нижних отделах грудной полости имеются пространства, объем которых изменяется при дыхании. Эти пространства образуются листками париетальной плевры К ним относят реберно-диафрагмальный синус, расположенный в месте перехода диафрагмальной плевры в реберную, реберно-срединный синус, лежащий у места перехода реберной плевры в средостенную. Между листками плевры в норме содержится 20-25 мл жидкости, обеспечи вающей беспрепятственное движение легкого при акте дыхания. Комплекс образований, расположенных между плевральными мешками с боков, грудиной спереди, позвоночником сзади и сухожильной частью диафрагмы снизу, называют средостением. Трахея и бронхи. На уровне VI VII шейных позвонков гортань переходит в трахею. Трахея -- отрезок дыхательной трубки от гортани до главных бронхов Гортань, кроме фонации, обеспечивает предупреждение аспирации в трахею инородных частиц, играет большую роль в механизме кашля. Трахея - фибро-мускулярная трубка длиной в среднем 10--12 см и шириной 13--22 мм Просвет ее сохраняется благодаря наличию в стенке 15--20 трахеальных хрящей, занимающих 2/3,4/5 ее окружности и образующих передние и боковые отделы Задний отдел называется перепончатой частью. Между хрящами расположены кольцевидные связки Снаружи трахея покрыта соединительнотканным футляром, изнутри -- ели зистой оболочкой, располагающейся на рыхлом подслизистом слое В последнем находятся лимфоидные фолликулы и альвеолярно трубчатые железы, продуцирую шие белково-слизистый секрет. Подслизистый слой без резкой границы переходит в плотную надхрящницу трахеальных хрящей. Эпителий слизистой оболочки -- многорядный цилиндрический с поверхност ным мерцательным слоем Постоянные колебательные движения его ресничек способствуют продвижению мелких пылевых частиц и образующейся слизи в направлении гортани. Кровоснабжение трахеи осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий и ветвями бронхиальных артерий, берущих начало от нисходящей аорты или верхних межреберных артерий Венозная кровь оттекает главным образом в венозные сплетения, располо женные вокруг трахеи и пищевода, откуда поступает в нижние венозные сплетения щитовидной железы, непарную и полунепарную вены. Отток лимфы из трахеи идет в центростремительном вентродорсальном направлении. Пути оттока лимфы из трахеи тесно связаны с лимфатическими путями пищевода, гортани, щитовидной железы. Иннервация трахеи осуществляется ветвями возвратных и верхнегортанных нервов Кроме того, трахея имеет симпатическую и парасимпатическую иннерва цию Часть нервных волокон спинномозговые (от С, до Dg) Различают шейный и грудной отделы трахеи. Последний делят на верхне грудную и надбифуркационную части Расположение трахеи на шее и в грудной полости обусловливает ее взаимосвязи с органами шеи и грудной клетки На шее спереди ее прикрывают перешеек щитовидной железы, передние щитовидные вены, сбоку -- доли щитовидной железы и сонные артерии (аа carotis), сзади пищевод с возвратными нервами, лежащими в борозде между пищеводом и трахеей В грудном отделе спереди трахеи расположено начало безымянной артерии (а апопута) и левой сонной артерии, сзади пищевод, слева дуга аорты, левая общая сонная артерия, левый возвратный нерв, справа -- безымянная артерия, правый блуждающий нерв. У пожилых людей в трахее откладываются соли кальция. Она при рентгенологическом исследовании дает более плотную тень. Расширенная аорта, анев ризмы, опухоли могут сместить ее в сторону. Правый главный бронх отходит от трахеи под более острым углом, чем левый, и является как бы ее продолжением Это ведет к более частому попаданию в ветви правого главного бронха инородных тел, затеканию рвотных масс Лимфатические узлы, расположенные под бифуркацией трахеи, при наличии в них метастазов делают угол деления бронхов более тупым, закругляют его вершину Над левым бронхом находится дуга аорты, над правым, перекидываясь через него, непарная вена (v. azygos), которая вливается в верхнюю полую вену. Главные бронхи делятся на долевые, правый -- на три, левый - на две ветви Продолжая делиться на сегментарные и субсегментарные, они уменьшаются в диаметре, переходят в мелкие бронхи, а затем в бронхиолы. Легкие глубокой бороздой легкие делятся на две неравные доли - верхнюю и нижнюю. Кроме того, в правом легком верхняя доля делится дополнительно на верхнюю и среднюю. В левом легком нет средней доли, но соответственно ей имеется не отделенный четкой междолевой бороздой язычковый сегмент верхней доли Легочный сегмент основная морфологическая единица легочной ткани В ее состав входит анатомический комплекс, имеющий отдельный бронх, артерию, вены, нервы и лимфатические сосуды По форме сегмент напоминает неправильной формы конус или многогранную пирамиду с вершиной, направленной к корню, и основанием к периферии легкого. Бронхиолы пограничные и воздухоносные (терминальные и респираторные) вет вятся внутри долек легкого. Деление заканчивается альвеолярными ходами, Таблица 1: Классификация сегментов легких Правое легкоеЛевое легкое доля сегментдолясегмент Верхняя Средняя Нижняя 1. Верхний 2. Задний 3. Передний 4. Латеральный 5. Медиальный 6. Верхний 7. Медиобазальный (сердечный) 8 Переднебазальный 9 Латерально-базальный 10 ЗаднебазальныйВерхняя Язычковый сегмент Нижняя 1--2. Задневерхушечный 3. Передний 4. Верхний 5, Нижний 6. Верхний 7 Отсутствует 8. Переднебазальный 9. Латеральнобазальный 10. Заднебазальный переходящими в альвеолярные мешки, стенки которых выпячиваются и образуют альвеолы. Стенки альвеол имеют три слоя. Изнутри альвеола выстлана однослойным альвеолярным эпителием, расположенным на базальной мембране, основу стенки составляет интерстициальная ткань из эластических коллагеновых волокон. На ружным слоем является базальная мембрана капилляра и его эпителии Таким образом, кровь, протекающая по сосудам, отделена от воздуха, находящегося в альвеолах, очень тонкой перегородкой, через которую осуществляется газообмен. Кровообращение в легких: венозная кровь из верхней и нижней полых вен попадает в правый желудочек, а затем через легочную артерию и ее ветви -в легкие. Каждому бронху соответствует веточка легочной артерии, которая и ит вместе с бронхами и в конце концов распадается на легочные капилляры, окутывающие альвеолы На этом уровне происходит обмен газов, после чего обогащенная кислородом артериальная кровь поступает из капилляров в вены легкого. Каждое легкое имеет две легочные вены верхнюю и нижнюю, которые вливаются в левое предсердие, откуда богатая кислородом кровь поступает в левый желудочек и затем в большой круг кровообращения. Стенки бронхов и интерстициальная ткань легкого снабжаются артериальной кровью из бронхиальных артерий. Отток крови из сосудов крупных бронхов происходит по бронхиальным венам, впадающим в непарную и полунепарную вены, а из капилляров мелких бронхов непосредственно в ветви легочных вен Между ветвями мелких легочных артерий и вен имеются артериовенозные шунты, которые в норме не функционируют и открываются лишь при наличии ряда патологических состояний. Как из легочных сосудов в бронхиальные, так и наоборот, из бронхиальных артерий в легочные сосуды, возможен сброс крови Лимфатическая система легкого хорошо развита и состоит из: 1) начальных сетей лимфатических капилляров, 2) внутриорганных сплетений, 3) отводящих сосудов, которые вливаются в лимфатические протоки. Выделяют четыре группы трахсобронхиальных лимфатических узлов: 1) внутрилегочные, расположенные в паренхиме легких и в местах разделения бронхов, 2) бронхопульмональные, лежащие в области ворот и корня легкого, в yглax разделения главного и долевых бронхов, 3) трахеобронхиальные, расположенные в месте бифуркации трахеи, 4) паратрахеальные, расположенные вдоль трахеи. Ток лимфы идет от периферии к корню легкого и до впадения в лимфатический проток проходит хотя бы через один из лимфа гических узлов. Большая часть лимфы оттекает из легких в правый лимфатический проток, только от верхней части левого легкого отток лимфы осуществляется по левой паратрахеальнои цепи лимфатических узлов Из нижних долей обоих легких лимфа оттекает также по сосудам, идущим вниз в листках легочных связок к узлу, расположенному в заднем средостении позади пищевода и диафрагмы. Легкие имеют парасимпатическую, симпатическую и чувствительную иннервацию. Чувствительная иннервация легких происходит главным образом за счет гпинальных нервов. Все перечисленные нервы образуют у корня легких мощные переднее и заднее легочные сплетения. Расширение легких при вдохе обеспечивается наличием отрицательного давления в плевральной полости (2--5 мм рт ст.). Во время уменьшения объема грудной клетки альвеолы спадаются, давление них превышает атмосферное и происходит выдох В результате легочной вентиляции обновляется альвеолярный воздух. Для нормального газообмена требуется, чтобы давление кислорода в альвеолярном воздухе составляло 110 мм рт. ст., а углекислоты 40 мм рт. ст. Газообмен в альвеолах происходит по физическим законам диффузии. Газы проходят через альвеолярную стенку под воздействием разницы давления газов в крови и альвеолярном воздухе. Диффузионная способность углекислого газа значительна, выше (в 25--30 раз), чем у кислорода. В составе альвеолярного воздуха кислород содержится в количестве 15 об %, а углекислота -- 6 об. % Разница напряжения кислорода в альвеолах и крови также мала (6 9 мм рт. ст.). В связи с этим поглощение кисло рода нарушается легче, чем отдача углекислоты В норме поглощение кислорода в крови почти равно потреблению его в тканях. Довольно значительные расстройства дыхания и кровообращения могут быть компенсированными и не проявляться ничем при спокойном состоянии больного Однако нагрузка, обусловленная оперативным вмешательством на легких, обострение заболевания вызывают расстройства функции внешнего дыхания, приводят к нарушению гемодинамики МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для установления окончательного диагноза и выбора метода лечения, помимо тщательного клинического обследования, у значительной части больных с заболеваниями органов дыхания необходимо выполнение ряда специальных методов исследования. Рентгенологическое исследование показано всем больным. Обязательно выполнение и рентгеноскопии, и рентгенографии, причем минимум в двух плоскостях -- прямой и боковой. Часто они дают возможность поставить окончательный диагноз патологического процесса (наличие полости абсцесса, выпота в плевре и др.), определить локализацию поражения для проведения направленного исследования. Томография -- послойное рентгенологическое исследование легких дает возможность установить изменение просвета трахеи и бронхов (для этого, кроме томографии в прямой проекции, необходимо также исследование в боковой проекции), наличие полостей в рентгенологически выявляемых участках затемнения легкого, увидеть секвестр в полости, уточнить характер контуров тенеобразования. Диагностические возможности метода увеличиваются при применении так называемой томографии с прямым увеличением. Трахеобронхоскопия -- исследование с помощью бронхоскопа -- наряду с томографией является основным методом исследования при заболеваниях трахеи и бронхов. Абсолютными показаниями к ее применению являются заболевания трахеи и бронхов, подозрение на рак легкого, инородные тела в трахее и бронхах. При трахеобронхоскопии с помощью специальных щипцов можно взять кусочек опухоли или подозрительный на нее кусочек ткани для гистологического исследования, с помощью специальной щеточки получить соскоб слизистой оболочки бронха (так называемая браш-биопсия) для гистологического и цитологического исследования, влажным тампоном взять мазок для цитологического исследования. Специальные бронхоскопы с фиброволоконной оптикой (фирмы "Olimpus" или аналогичных систем) дают возможность исследовать бронхиальные ветви 4--5 порядков и получить из них материал для цитологического исследования. Цитологическое исследование. Цитологическому исследованию должны подвергаться мокрота, плевральный экссудат, материал, получаемый браш-биопсией и с помощью тампона при бронхоскопии, медиастиноскопии. Остальные методы исследования применяют по определенным показаниям для уточнения диагноза, определения связи опухоли легкого с окружающими тканями, выявления метастазов, получения биопсийного материала. Компьютерная томография позволяет получить рентгеновское изображение поперечных срезов грудной клетки и ее органов с очень большой четкостью изображения и большой разрешающей способностью. На поперечных срезах в зависимости от плотности ткани, т. е. от степени поглощения рентгеновского излучения, можно четко различить опухоли (более плотные участки), кисты, абсцессы, скопление жидкости в плевральной полости, наличие изменений в средостении при прорастании в него опухоли легкого или метастазов в лимфатические узлы. Бронхография -- рентгенологическое исследование после заполнения бронхов контрастным веществом -- имеет большое значение для диагностики и уточнения локализации бронхоэктазов, остаточных полостей после перенесенного абсцесса легкого, бронхоплевральных свищей, Рубцовых стенозов бронхов. Одновременная видеозапись или киносъемка (бронхокинематография) значительно расширяют возможности метода. При необходимости детально изучить лишь определенный участок бронхиального дерева применяют направленную бронхографию, которую производят с помощью специального катетера Метра или "управляемого" катетера. Для предупреждения так называемых йодолипольных пневмоний, которые могут развиться после исследования, целесообразно использовать йодолипол в смеси с сульфаниламидным препаратом или водорастворимые контрастные вещества. Ангиопульмонография -- контрастное исследование сосудов легкого. Может быть |