Главная страница

УЧЕБНИК Хирургические болезни. Кузин М.И. (в word). Шея щитовидная железа и паращитовидные железы


Скачать 3.72 Mb.
НазваниеШея щитовидная железа и паращитовидные железы
АнкорУЧЕБНИК Хирургические болезни. Кузин М.И. (в word).doc
Дата19.09.2017
Размер3.72 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаУЧЕБНИК Хирургические болезни. Кузин М.И. (в word).doc
ТипДокументы
#8743
КатегорияМедицина
страница10 из 95
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   95
стенок к грудиноключично-сосцевидной мышце. Используют и дру­гие методы

операций, предупреждающие спадение просвета трахеи.

Экспираторный стеноз трахеи. Возникает вследствие ослабления широкой

перепончатой части трахеи Во время выдоха она прола бирует в просвет трахеи,

резко его суживая. Нарушается дыхание. Значительную роль в развитии заболевания

играют хронический бронхит, эмфизема легких.

Больные обычно жалуются на одышку, приступы удушья, кашель, чувство инородного

тела в трахее. В положении лежа, а также при физической нагрузке, повышающей

внутрибрюшное давление, эти явления уменьшаются.

Диагноз: установлению диагноза помогает трахеобронхоскопия, при которой во время

вдоха можно отметить выпячивание перепончатой части трахеи в дорсальном

направлении.

Лечение: радикальное хирургическое. Операция заключается в укреплении

перепончатой части трахеи костным трансплантатом.

ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫЕ СВИЩИ

Свищи между трахеей и пищеводом могут быть врожденными и приобретенными.

Врожденные трахеопищеводные свищи являются результатом неполного закрытия

щелевидного хода из первичной кишки в дыхательную трубку, образуются в процессе

эмбриогенеза из общей закладки. Чаще свищи локализуются на 1--2 см выше

бифуркации трахеи и сочетаются с атрезией или стенозом пищевода. Могут

наблюдаться различные варианты тра-хеопищеводных свищей. Врожденные

трахеопищеводные свищи без атрезии пищевода наблюдаются реже, расположены на

уровне C7 -- D1 позвонков.

Основные клинические прояв­ления трахеопищеводных свищей: приступы кашля при

кормлении, развитие асфиксии, аспирационная пневмония. Диагноз уточня­ют методом

контрастной эзофагографии через катетер, введен­ный в пищевод. При этом

наб­людают поступление контраста из пищевода в трахеобронхиальное дерево.

При установлении диагноза врожденного трахеопищеводного свища необходима ранняя

неот­ложная реконструктивная опера­ция, которую лучше выполнять в первые же

сутки после рождения.

Приобретенные трахеопищеводные свищи возникают у боль­ных раком пищевода или

трахеи при распаде опухоли. Реже их причиной бывают травматические повреждения и

ранения трахеи и пищевода, перфорация стенки пищевода и трахеи при бужиро-вании

пищевода, распад пора­женных туберкулезом лимфати­ческих узлов. Еще более редко

наблюдают перфорацию в трахею дивертикула пищевода, проле­жень от

трахеостомической или наркозной трубки.

Симптомы трахеопищеводного свища зависят от размеров, направления хода свища,

наличия или отсутствия в нем клапан­ного механизма. При достаточно широком свище

характерно возник­новение приступов кашля во время приема пищи. Кашель может

сопровождаться удушьем и цианозом, выделением мокроты с кусоч­ками пищи. При

свище с клапанным механизмом кашель во время еды может отсутствовать. Иногда

больные отмечают боли в груди, осиплость голоса, кровохарканье и рвоту с кровью;

часто развивается пневмония, которая принимает хроническое течение.

Диагноз: прямым указанием на наличие свища является поступление в дыхательные

пути окрашенного метиленовым синим молока, введенного через зонд, установленный

на 20 см от края резцов. При этом возникает кашель с мокротой, окрашенной

метиленовым синим. Однако проба может не дать результатов при узких свищах, а

также при заболеваниях гортани и нарушениях глотательного рефлекса.

Наиболее информативно рентгенологическое исследование с вве­дением

рентгеноконтрастных веществ в пищевод, особенно с при­менением

рентгенотелевидения или рентгенокинематогрчфии. До­полнительную информацию дает

эндоскопическое исследование пи­щевода и трахеи, помогающее обнаруживать

отверстие в стенке пищевода или трахеи.

Лечение: хирургическое -- рассечение свищевого хода с по­следующим ушиванием

дефектов в стенке трахеи и пищеводе. При трахеопищеводных свищах, обусловленных

распадом опухоли, опе­рацию ограничивают гастростомией, которую применяют также

как временное мероприятие при необходимости на некоторый срок исключить питание

через рот.

ОПУХОЛИ ТРАХЕИ

Опухоли трахеи составляют 4--5% трахеобронхиальных опухо­лей, они могут быть

первичными и вторичными. К вторичным опухолям (более частым) относят

новообразования, прорастаю­щие в трахею из окружающих ее органов и тканей, а

также редко наблюдаемые метастатические опухоли.

Первичные опухоли исходят из стенки трахеи и могут быть доброкачественными и

злокачественными. Развиваются чаще у главных бронхов на перепончатой части.

К доброкачественным опухолям трахеи относят папиллому, фиброму, гемангиому,

аденому, к злокачественным рак, цилинд-рому и саркому. Злокачественные опухоли

трахеи составляют 0,1 0,2% всех злокачественных новообразований; чаще

наблюда­ются у мужчин.

Клиника и диагностика: наиболее часто больные с опухолями тракеи жалуются на

кашель, усиливающийся при пере­мене положения тела и смещения трахеи при ее

ощупывании. Кашель может быть сухим или с мокротой, которая при распаде опухоли

принимает гнилостный характер. Кровохарканье наблюда­ется обычно в виде прожилок

крови, чаще возникает как поздний симптом, однако при гемангиомах может быть

интенсивным и явля­ется основным симптомом заболевания.

Позже, обычно при сужении просвета трахеи на 2/3, появляются другие симптомы:

изменение голоса, затруднение дыхания, иногда принимающего характер

стридорозного, одышка. Одышка чаще бывает инспираторной, что отличает ее от

одышки при бронхиаль­ной астме. Боли в груди бывают редко, чаще больные отмечают

чувство сдавления в груди.

В поздних стадиях развития опухоли появляются симптомы, характерные при развитии

опухолей других локализаций: слабость, снижение аппетита, похудание.

Основными методами диагностики являются томография трахеи, особенно в боковой

проекции, и трахеобронхоскопия, при которой определяют характер роста опухоли,

производят биопсию и берут отпечаток для цитологического исследова-ния. Для

обнаружения экстратрахеальной части опухоли используют контрастирование пищевода

бариевой взвесью. При этом методе исследования выявляется протяженность

трахеопищеводного разобщения, соответству­ющего величине опухоли Распространение

опухоли за пределы трахеи хорошо определяется при компьютерной томографии.

Лечение: эндоскопические вмешательства показаны при на­личии доброкачественных

опухолей на тонкой ножке, а также в тех случаях, когда открытая операция по тем

или иным причинам про­тивопоказана. При большинстве доброкачественных опухолей

тра­хеи показана открытая операция иссечения новообразования.

При злокачественных опухолях I--III стадий радикальной операцией является

резекция трахеи в пределах здоровых тканей с удалением окружающей ее клетчатки и

лимфатических узлов При неоперабельных опухолях, нарушающих дыхание, производят

трахеостомию каудальнее опухоли При низком расположении опухоли через нее

проводят удлиненную трахеостомическую трубку. В качестве дополнительного

воздействия применяют дистанционную гамма-терапию, имплантацию в ткань опухоли

радиоактивных препаратов -- кобальта, иридия.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ

Пороки развития легких могут формироваться как в антенатальном периоде, так и в

течение первых лет жизни оебенка. Различают:

1) пороки развития бронхиального дерева и легочной паренхимы;

2) пороки развития сосудов легкого

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ БРОНХОВ И ПАРЕНХИМЫ ЛЕГКОГО

Агенезия (полное отсутствие легкого) и аплазия (отсутствие легкого при наличии

рудиментарного бронха, заканчивающегося слепо) могут быть одно- и двусторонними

Эти пороки несовме­стимы с жизнью, встречаются редко. Агенезия и аплазия доли

встречаются еще реже, специального лечения не требуют.

Гипоплазия -- недоразвитие всего легкого или его доли; раз­личают простую и

кистозную формы.

При простой форме легкое или его доля уменьшены в размерах, бронхи сужены При

ангиографии выявляют обеднение кровотока в 3--4 раза по сравнению с нормой

При кистозной форме, кроме того, отмечают расширение сегментарных и

субсегментарных бронхов, резкое уменьшение объема легочной паренхимы.

Клинические проявления обусловлены присо­единением инфекции и развитием

воспаления в расширенных бронхах. Больные отмечают кашель с мокротой, частые

простудные заболевания, одышку.

Наиболее информативным методом лечения при гипоплазии легкого или его доли

является бронхография.

При простой гипоплазии четко выявляется уменьшение объема легкого или его доли,

сужение просвета бронхов. При кистозной гипоплазии, помимо уменьшения объема

легкого или его доли, видны кистозные полости, которыми заканчиваются

сегментарные и субсегментарные бронхи.

Лечение: излечение возможно только путем резекции изме­ненной части легкого.

Врожденные стенозы бронхов. Этот порок развития наблюдается редко. Как и при

стенозе трахеи, различают две формы- компрес­сионные стенозы, возникающие при

давлении извне (ветвями со­судов и др ), и стенозы, обусловленные образованием

внутренней диафрагмы, препятствующей нормальной вентиляции легкого или его доли.

Симптомы заболевания зависят от локализации стеноза. Более выражены нарушения

дыхания при стенозе крупного бронха. Присоединение инфекции, развитие

ретростенотических бронхоэктазов обусловливают клиническую картину, характерную

для бронхо эктатической болезни (см. ниже)

Секвестрация. Аномалии кровоснабжения доли или сегмента легкого, не имеющих

дренирующего бронха, называют секвестра цией "Секвестрированный" отдел легкого

кровобснабжается аномаль­ной артерией, отходящей от аорты

Различают внутридолевую секвестрацию, при которой участок легкого, не связанный

с бронхиальным деревом, находится в толще доли, и внелегочную секвестрацию, при

которой этот участок отшнурован от основной части легкого и соединен с ним лишь

фиброзной перемычкой.

Секвестрация обычно наблюдается в заднемедиальных отделах нижних долей легкого,

чаще слева. Клинически она проявляется при развитии осложнений, главным образом

воспаления. В сек­вестрированном отделе легкого появляются кисты, заполненные

содержимым. Они хорошо видны при рентгенологическом исследо­вании. При

бронхографии отмечают отсутствие заполнения конт­растным веществом бронхов

соответствующего отдела легкого. Аортография, при которой обнаруживают отходящую

от аорты ветвь к части легкого, дает возможность поставить окончательный диагноз

порока развития

Лечение: при наличии воспалительного процесса в секвест­рированной части легкого

показана ее резекция.

Врожденная (лобарная) эмфизема. При этом пороке развития имеет место дефект

развития хрящевых колец долевого или сегментарного бронха. Возможны также

перегиб бронха, сдавление его сосудов, гипертрофия слизистой оболочки,

приводящие к ча­стичной обструкции. Образование вентильного механизма ведет к

резкому вздутию паренхимы легкого. Острое вздутие части легко­го приводит к

сдавлению соседних его отделов, смещению средо­стения.

Клинические симптомы могут появиться сразу после рождения. Характерны одышка,

кашель, приступы асфиксии при кормлении. Нередко отмечается присоединение

инфекции и развитие пневмонии.

При хроническом течении наступает адаптация организма к условиям, обусловленным

лобарной эмфиземой, которая, достигая определенного объема, перестает нарастать.

Физикальное исследование в большинстве случаев дает воз можность поставить

предположительный диагноз при осмотре отмечают выбухание грудной клетки

соответственно области эмфиземы, расширение межреберных промежутков, при

перкуссии обна руживают тимпанический звук. При рентгенологическом исследо­вании

видно повышение прозрачности и обеднение легочного рисунка в области эмфиземы.

Лечение- удаляют измененный отдел легкого При развитии "синдрома напряжения",

резких расстройствах дыхания и гемодина мики удаление производят экстренно. Если

заболевание принимает хроническое течение, при учете возможности нормализации

элемен­тов стенки бронха в процессе роста и развития ребенка с операцией не

следует спешить и применять ее лишь при явлениях дыхательной недостаточности

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СОСУДОВ ЛЕГКИХ

Агенезия и гипоплазия сосудов легкого Недоразвитие сосудов легкого обычно

сочетается с недоразвитием или отсутствием доли или всего легкого, эмфиземой,

пневмосклерозом, бронхоэктазами.

При развитии воспалительного процесса в измененном легком состояние больного

ухудшается.

Лечение: при удовлетворительной функции второго легкого показано удаление

измененного его отдела.

Артериовенозные аневризмы и свищи. Порок заключается в наличии функционирующих

артериовенозных шунтов на уровне артериол и венул или более крупных сосудов

Иногда при этом образуются аневризмы или конгломераты аневризматически расши

ренных сосудов по типу гемангиомы.

Различают локализованные и диффузные поражения. Вслед­ствие наличия

артериовенозных шунтов происходит сброс неоксигенированной крови из легочных

артерий в вены.

Основной симптом заболевания гипоксия, проявляющаяся одышкой, резким цианозом,

изменением пальцев рук в виде бара­банных палочек.

Диагноз, установлению диагноза артериовенозной аневриз­мы помогает

томографическое исследование с увеличением или ангиопульмонография.

Лечение: в последние годы при артериовенозных свищах и аневризмах легких с

успехом применяют эндоваскулярные опе­рации Используя методику по Сельдингеру,

проводят специальный катетер в область аневризмы или соустья и вводят

специальную пружинку с клубком нитей Образующийся при этом тромб ведет к

закрытию соустья Сброс неоксигенированной крови в легочную вену прекращается,

наступает выздоровление С помощью такой методики можно добиться ликвидации

нескольких артериовенозных свищей и аневризм, локализующихся в различных отделах

легких.

При неуспехе эндоваскулярного вмешательства и локализации артериовенозных

соустий в одной доле легкого показана резекция пораженной его части.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ

Повреждения легких могут быть открытыми и закрытыми.

Повреждения бронхов, так же как и повреждение трахеи, чаще бывают следствием

закрытой травмы при ушибах и сдавлениях грудной клетки во время атомобильных

аварий и других дорожных происшествий.

Симптомы иногда появляются только при развитии стеноза бронха, возникшего на

месте разрыва При поперечном разрыве бронха исходом может быть ателектаз легкого

или доли, пневмония, обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании В других

наблюдениях травма обусловливает тяжелое состояние пациента:

шок, кашель, кровохарканье, развитие напряженного пневмоторак­са,

медиастинальной эмфиземы Окончательный диагноз ставят на основании данных

бронхоскопии.

Лечение зависит от сроков постановки диагноза при разры­ве бронхов При раннем

диагнозе, если позволяет состояние боль ного, производят экстренную операцию --

ушивание разрыва или при обширных повреждениях реконструктивную операцию.

При невозможности ее выполнения в связи с тяжестью состоя­ния пострадавшего

вначале дренируют плевральную полость, сре достение, проводят противошоковую

терапию

Если разрыв бронха диагностируют поздно при развившемся ателектазе, производят

операцию, объем которой определяется состоянием легкого или его доли В случае

необратимых изменений показана резекция доли или всего легкого.

Повреждения паренхимы легкого могут быть результатом как закрытой травмы, так и

проникающих ранений (огнестрельные, ножевые ранения) Открытые повреждения

сочетаются с гемоторак­сом или с пневмогемотораксом (см. раздел "Повреждения

плев­ры").

Симптомы: при ушибе легкого боли в груди, усиливающие­ся при вдохе, кашель с

кровянистой мокротой, боли при пальпации грудной клетки на месте поражения,

перкуторно -- укорочение перкуторного звука. Рентгенологически устанавливают

затемнение участка легкого.

При повреждении легкого фрагментами сломанных ребер, кроме перечисленных

симптомов, характерно скопление воздуха и крови в плевральной полости, появление

подкожной и медиасти­нальной эмфиземы.

Лечение- мероприятия должны быть направлены на профилак­тику развития

воспалительного процесса (антибиотики, отхаркива ющие средства) При проникающих

ранениях необходима срочная операция Рану легкого ушивают или при обширных

повреждениях производят резекцию части легкого. Необходима тщательная реви­зия
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   95


написать администратору сайта