Шумы сердца. Шумы сердца вариант для сайта. Шумы сердца. Классификация. Механизмы образования. Аускультативная и фонокардиографическая характеристика органических и функциональных шумов сердца
 Скачать 1.9 Mb.
|
Шумы сердца. Классификация. Механизмы образования. Аускультативная и фонокардиографическая характеристика органических и функциональных шумов сердца.ФГБОУ ВО Минздрава России Уральский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней Шумы сердцаПри аускультации грудной клетки: дыхательные шумы тоны сердца шумы, связанные с деятельностью сердца и совпадающие с фазами сердечной деятельности (систолой и диастолой) Отличие шумов сердца от тоновтон - короткий отрывистый звук (продолжается 50-140 мсек.) шумы - длительные звуки, часто занимают большую часть или всю фазу деятельности сердца (систолу и диастолу) шумы выслушиваются между тонами, иногда сливаются с ними или перекрывают их Шумы сердца внутрисердечные внесердечные органические функциональные перикардиальное трение клапанные мышечные хордальные шумы сброса: дефекты перегородок, незаращение артериального протока плевро(пери)-кардиальное трение по локализации: митральный трикуспидальный аортальный пульмональный по направлению кровотока: стенотические (шум изгнания и шум наполнения) шумы регургитации (при недостаточность клапана) по фазе сердечной деятельности: систолический диастолический систолодиастолический (продолжительный) пульмокар-диальный шум Механизм:Механизм: Образование вихревого движения крови при: несоответствии площади отверстия объему крови, проходящему через них увеличении скорости кровотока уменьшению вязкости крови 2. Увеличение колебаний окружающих тканей, передающихся на поверхность грудной клетки. Внутрисердечные шумы Механизмы образованияШумы сердца Фаза, в которой выслушивается шум Точка максимальной громкости шума Локализация и продолжительность шума в фазе. Для шумов, возникающих в начале фазы, – начинается он вместе с тоном или после него Характер и высота шума Оценка внутрисердечных шумов Оценка внутрисердечных шумов (продолжение)5. Громкость шума: 5.1. Абсолютная максимальная громкость (в баллах) 5.2. Изменение громкости в фазе (на ФКГ это форма шума) 5.3. Изменение громкости шума при изменении положения тела и после физической нагрузки, а также в зависимости от дыхания 6. Зоны проведения шума Шумы сердцаФаза, в которой выслушивается шум: систолический диастолический систоло-диастолический Фазу, в которой выслушивается шум, определяют одновременной пальпацией сонной артерии. Шумы сердцаТочка максимальной громкости шума определяется выслушиванием всей предсердечной области. Зону проведения шума находят выслушиванием от точки максимальной громкости радиально по всем направлениям до исчезновения шума, не ограничиваясь предсердечной областью. Шумы сердцаХарактер шума определяют сравнением его со звуками, встречающимися в природе или быту: дующие (нежные или грубые), шипящие, дующе-свистящие, дующе-гудящие, свистяще-шипящие, воющие, стонущие, скребущие, рокочущие, шуршащие, пилящие, храпящие и др. Шумы сердцаВысота шумов оценивается условно вместе с их характером: высокие: дующие, шипящие, журчащие, свистящие низкие: рокочущие, храпящие, некоторые пилящие Шумы сердцаВысокие шумы лучше выслушивать: фонендоскопом непосредственно ухом стетоскопом с небольшой воронкой, плотно прижатым к телу пациента Низкие шумы лучше выслушивать: стетоскопом с широкой воронкой и без давления, чтобы не создать искусственную мембрану натяжением кожи Шумы сердцаСтепень громкости шума при аускультации может быть определена только условно, на что влияют: объективные (телосложение пациента, толщина грудной стенки — мышцы, жир, отек и др.) субъективные (опыт врача) моменты. Имеются рекомендации оценивать громкость, или интенсивность шума по 6-балльной шкале (S.A.Levine, W.P.Harvey, 1959) Оценка громкости по баллам: 1 балл - очень слабый шум, который м.б. услышан даже в тихой комнате не сразу, а после того, как сосредоточишь активное внимание на соответствующей фазе сердечной деятельности - прислушаешься, 2 балла - тихий, но легко распознаваемый шум, который выслушивается в обычных условиях в точке его максимальной громкости, 3 балла - умеренно громкий шум, Шумы сердца Шумы сердцаОценка громкости по баллам: 4 балла - громкий шум, 5 баллов - очень громкий шум, который слышен, даже если стетоскоп не всей окружностью головки касается грудной клетки, 6 баллов - шум продолжает выслушиваться, когда стетоскоп приподнят над грудной клеткой (не касается ее). Определение изменений громкости шума в зависимости от положения больного – для этого выслушивают пациента: стоя (если возможно), сидя, лежа на спине, лежа в пол-оборота на левом боку, сидя с наклоном вперед; Шумы сердца Шумы сердца Определение изменений громкости шума в зависимости от физической нагрузки: несколько приседаний, повторное выбрасывание прижатых к груди и сжатых в кулаки рук вперед с выпрямлением пальцев, приседание в постели из горизонтального положения Остальные свойства шума оцениваются длительным целенаправленным выслушиванием. Шумы сердца Внутрисердечные шумыВнутрисердечные шумы органические функциональные Шумы сердца Органические шумысвязаны со стойкими структурными (органическими) изменениями структур сердца: клапанов сердца → клапанные шумы хорд → хордальные шумы мышцы сердца→ мышечные шумы дефекты перегородок (межжелудочковой и межпредсердной), соустья между крупными артериями (незаращение артериального протока)→ шумы сброса стенотические шумы – при сужение клапанных отверстий. При этом, кровоток осуществляется в обычном направлении: шум наполнения – при сужении атриовентрикулярных отверстий шум изгнания – при сужении отверстий устьев аорты и легочного ствола Клапанные шумы Клапанные шумышум недостаточности (шум регургитации) – при недостаточности клапанов. Появляется противоестественное ретроградное течение крови через узкое отверстие между не полностью сомкнувшимися створками клапана. Происходит возврат крови – регургитация. Шум недостаточности =. В обоих случаях кровь течет через узкие отверстия, вызывая образования вихря, колебание створок клапана, хорд, стенок сосудов. Шумы сердцаОсновная причина – патология мышцы сердца, а клапаны не изменены. шум относительной недостаточности – обусловлен дилатацией мышцы желудочка с расширением клапанного кольца и регургитацией крови в предсердие: дилатационная кардиомиопатия, митрализация аортальных пороков, миокардит и др. шум при пролапсе митрального клапана возникает во время систолы ЛЖ, когда измененные створки клапана выгибаются в полость предсердия, образуется узкое отверстие и возникает обратный ток крови из желудочка в предсердие. Мышечные органические шумы Хордальные шумыпри наличии аномальных дополнительных хорд между основаниями створок клапанов или стенками камер сердца при наличии перемещающихся хорд с частью сосочковой мышцы при разрыве её у пациентов с острым инфарктом миокарда (шум непостоянный) Во время систолы хорды создают препятствие на пути тока крови, вызывают смешение слоев крови, колеблются – появляется систолический шум. Шумы сбросаПоявляются при наличии аномальных сообщений между камерами сердца или сосудами дефекты перегородок – сброс крови слева направо в предсердиях или желудочках незаращение артериального (Боталлова) протока – сброс крови из аорты в легочную артерию. Функциональные шумыПодразумевают отсутствие органической патологии сердца. Связаны чаще всего с ускорением кровотока или понижением вязкости крови. в большинстве случаев они систолические; шумы не постоянны, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания; наиболее часто они выслушиваются над легочным стволом, реже – над верхушкой сердца; шумы непродолжительны, по характеру они мягкие, дующие; шумы обычно выслушиваются на ограниченном участке и не проводятся далеко от места возникновения; функциональные шумы не сопровождаются другими признаками поражения клапанов (увеличение отделов сердца, изменение тонов и др.) Анемический шум – обусловлен ускорением кровотока при компенсаторном усилении работы сердца: точка max громкости – в зоне легочной артерии, имеет широкую зону проведения, начинается после I тона, интенсивность понижается к концу систолы, имеет дующий характер. Функциональные шумы Функциональные шумы Скоростной систолический шум – нередко у быстро растущих детей и подростков, когда развивается несоответствие размеров полостей сердца и диаметра легочного ствола, реже – аорты. Могут выслушиваться вдоль крупных сосудов далеко от сердца. Систолические шумы сердцаМезосистолический Пансистолический Поздний систолический Мезосистолический шум изгнанияфункциональный – при увеличении скорости кровотока органический – при прохождении крови через узкое отверстие
дефект межпредсердной перегородки Шум аортального стенозаначинается после I тона и занимает большую часть систолы точка максимальной громкости в зоне аорты (справа во И межреберье у края грудины, над грудиной на уровне Ш межреберья или даже слева от нее) низкий, носит грубый характер (рокочущий, режущий, пилящий, шум терки) Шум аортального стенозаобычно громкий, 6/6 баллов громкость постепенно нарастает и вновь ослабевает ко II тону (по форме ромбовидный или веретенообразный) шум имеет большую зону проведения: преимущественно по току крови (на шею, плечо, в межлопаточное пространство), и во все стороны от сосудистого пучка и границ относительной сердечной тупости Шум аортального стенозаПанстолический шум регургитацииорганический
обычно занимает всю систолу, начинаясь вместе с ослабленным I тоном, часто сливаясь с ним точка максимальной громкости над верхушкой сердца дующий, нередко грубый, громкий (до 4/6 баллов), но очень редко сопровождается дрожанием, постоянной громкости (по форме – лентовидный) или затихающий к концу систолы (треугольный с основанием у I тона) мало меняется при изменении положения тела и выполнении физической нагрузки лучше выслушивается в положении лежа с небольшим поворотом на левый бок и после физической нагрузки большая зона проведения: от точки максимальной громкости в подмышечную и левую подлопаточную область При резко выраженной митральной шум ослабевает и может совсем исчезнуть Поздний систолический шуморганический
Шум при ПМК возникает после систолического щелчка и нарастает ко II тону место максимальной громкости – верхушка сердца, прекардиальная область у левого края грудины в 3-4-м межреберье лучше выслушивается в положении стоя шум усиливается при проведении ортостатической пробы, пробы Вальсальвы Диастолические шумы сердцаРанний диастолический (протодиастолический) Мезодиастолический Поздний диастолический (пресистолический) Ранний диастолический (протодиастолический) шуморганический
начинается вместе со II тоном точка максимальной громкости чаще в зоне Боткина-Эрба (слева от грудины от её края до окологрудинной линии на уровне II-IV ребер – межреберий) громкость шума обычно не превышает 3/6 баллов, он постепенно ослабевает к I тону (форма треугольная с основанием у II тона) продолжительность шума разная, часто более ⅓ диастолы шум высокий, обычно имеет мягкий дующий характер лучше выслушивается в вертикальном положении пациента, усиливается при наклоне вперед и приподнятых руках, в коленно-локтевом положении проводится в основном влево вниз, вплоть до верхушки сердца При небольшой аортальной недостаточности шум очень слабый, короткий, не имеет зоны проведения и выслушивается в одной из точек, которую следует искать, методично выслушивая всю зону Боткина-Эрба. Шум аортальной недостаточностиМезодиастолический и поздний диастолический (пресистолический) шуморганический
Шум митрального стенозаначинается:
точка максимальной громкости - над левым желудочком часто не громкий, при громкости 4/6 баллов сопровождается диастолическим дрожанием Шум митрального стеноза4. изменение громкости шума в течение фазы зависит от варианта шума:
5. шум лучше выслушивается в положении в полоборота на левом боку, а также после физической нагрузки 6. зона проведения шума небольшая Шум митрального стенозаМелодия митрального стенозахлопающий I тон + тон открытия митрального клапана + мезодиастолический шум Систоло-диастолические шумы сердцаорганический
Шум при открытом артериальном протоке непрерывный: выслушивается во время систолы и диастолы громкий, имеет грубый тембр с машинным оттенком, нередко сопровождается систолическим дрожанием Шум при открытом артериальном протокемаксимальная громкость выслушивается во втором межреберье слева проводится в межлопаточную область слева в систоле интенсивность шума нарастает, максимальная совпадает со II тоном, в диастоле – убывает (форма ромбовидная) Шум при незаращении артериального протокаВнесердечные шумыШум трения перикарда Плевро(пери)кардиальный шум Пульмокардиальный шум Шум трения перикардавозникает при трении негладких листков эпикарда и перикарда вследствие отложения на их поверхности фибрина при перикардите; громкость и характер – вариабельны: едва слышим и напоминает шелест листьев бумаги, крепитацию более грубый, как хруст снега часто воспринимается как посторонний звук, мешающий аускультации Шум трения перикардалучше всего выслушивается над зоной абсолютной тупости сердца иногда слышен лишь в положении пациента стоя или сидя с наклоном вперед (при наличии небольшого экссудата), или лежа на животе с приподнятой грудной клеткой при опоре на локти Шум трения перикардаПлеврокардиальный шумэто шум трения плевры, который возникает или усиливается во время сокращения или расслабления желудочков вследствие изменения объема сердца и местного изменения объема прилежащих к сердцу участков легкого, смещению париетального и висцерального листков плевры относительно друг друга усиливается на вдохе, ослабевает или даже исчезает при задержке дыхания Плеврокардиальный шумне выслушивается над зоной абсолютной тупости сердца лучше всего выслущивается кнаружи от нее на стороне плеврита или плевропневмонии превроперикардиальный шум встречается крайне редко и возникает от трения негладких поверхностей наружно стороны перикарда и париетальной плевры Пульмокардиальный шумвезикулярный шум, усиливающийся в ритме сердечных сокращений возникает в альвеолах вследствие дополнительного расширения участка легкого, примыкающего к сердцу, во время систолы желудочков слышен во время вдоха над участками легкого, прилегающими к сердцу (слева вдоль границы относительной тупости сердца), иногда в межлопаточном пространстве исчезает при задержке дыхания |