Диагностика и принципы лечения. Приобретенных аортальных пороков сердца
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ АОРТАЛЬНЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА Учебно-методическое пособие Минск БГМУ 2008 УДК 616.12.–007.64–07–08 (075.8) ББК 54.101 я 73 Д 44 Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 30.01.2008 г., протокол № 5 А в т о р ы: проф. В. П. Царев; доц. М. Н. Антонович; проф. Э. А. Доценко; доц. С. И. Неробеева; доц. Г. М. Хващевская Р е ц е н з е н т ы: зав. каф. терапии Белорусской медицинской академии после- дипломного образования, д-р мед. наук, проф. М. С. Пристром; канд. мед. наук, доц. 1-й каф. внутренних болезней Белорусского государственного медицинского универ- ситета Н. А. Мартусевич Д 44 Диагностика и принципы лечения приобретенных аортальных пороков серд- ца : учеб.-метод. пособие / В. П. Царев [и др.]. – Минск : БГМУ, 2008. – 32 с. ISBN 978–985–462–855–4. Отражены этиология и патогенез приобретенных аортальных пороков сердца. Описаны кли- нические проявления недостаточности аортального клапана и стеноза устья аорты. Изложены методы инструментальной диагностики и принципы лечения аортальных пороков. Предназначено для студентов 4-го курса медико-профилактического факультета. УДК 616.12.–007.64–07–08 (075.8) ББК 54.101 я 73 ISBN 978–985–462–855–4 © Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2008 2 Мотивационная характеристика темы Тема занятия: Приобретенные аортальные пороки сердца. Классифи- кация. Этиология. Патогенез. Диагностика. Принципы лечения. Общее время занятий: 5 часов. Приобретенные пороки сердца встречаются в 1,4 % случаев от всех сердечно-сосудистых заболеваний и, таким образом, являются проблемой, о которой должен иметь представление врач любой специальности. Поражение аортального клапана занимает 2-е место по частоте среди всех клапанных поражений сердца. Анализ данных анамнеза, физикального и инструментального обследования больного при условии их комплексной оценки будет способствовать постановке правильного диагноза аорталь- ного порока сердца. Все симптомы, характеризующие поражение аортального клапана, можно разделить на прямые и косвенные. Появление прямых, или кла- панных, симптомов обусловлено патологическими изменениями аорталь- ного клапана, и только их наличие делает диагноз аортального порока достоверным. Косвенные симптомы встречаются и при других заболева- ниях. Их наличие и выраженность характеризуют тяжесть течения порока. К прямым признакам аортальных пороков относят данные пальпации (систолическое дрожание при стенозе устья аорты), аускультации сердца и эхокардиографии (изменения створок аортального клапана, наличие ре- гургитации, уменьшение площади аортального отверстия). К косвенным признакам относится компенсаторная гипертрофия и дилатация различ- ных отделов сердца, а также признаки нарушения гемодинамики в раз- личных сосудистых областях. Косвенные симптомы выявляют при рас- спросе, осмотре, пальпации, перкуссии, а также при помощи различных инструментальных методов обследования (ЭКГ, рентгенологических, эхокардиографии). Цель занятия: обучить студентов методике обследования больных с аортальными пороками, ознакомить с их клиническими проявлениями, наиболее важными для диагностики инструментальными методами и принципами лечения. Задачи занятия: – ознакомить студентов с этиологией, внутрисердечной гемодина- микой, семиотикой и классификацией аортальных пороков; – закрепить практические навыки по обследованию сердечно- сосудистой системы (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация) при аортальных пороках сердца; – научить студентов правильно интерпретировать полученные дан- ные физикального обследования; 3 – научить студентов оценивать результаты инструментальных (рентгенологического, электрокардиографического, фонокардиографиче- ского и эхокардиографического) методов обследования; – ознакомить с принципами лечения. Требования к исходному уровню знаний. Для полного усвоения темы студенту необходимо повторить разделы: «Общий осмотр, осмотр области сердца и крупных сосудов», «Пальпация области сердца. Иссле- дование артериального пульса и артериального давления», «Перкуссия сердца», «Аускультация сердца». Контрольные вопросы из смежных дисциплин: 1. Опишите большой и малый круг кровообращения. 2. Опишите внутрисердечную гемодинамику во время систолы. 3. Опишите внутрисердечную гемодинамику во время диастолы. Контрольные вопросы по теме занятия: 1. Этиология недостаточности аортального клапана. 2. Основные механизмы патогенеза и изменение гемодинамики при аортальной недостаточности. 3. Характерные жалобы при недостаточности аортального клапана. 4. Данные осмотра, пальпации и перкуссии при недостаточности аортального клапана. 5. Аускультативные данные при аортальной недостаточности. Основные причины их возникновения. 6. Что такое шум Флинта и механизм его образования? 7. Основные инструментальные методы диагностики и их интер- претация. 8. Перечислите прямые и косвенные признаки недостаточности аортального клапана. 9. Дайте характеристику пульса и АД при недостаточности аор- тального клапана. 10. Принципы лечения пациентов с недостаточностью клапана аорты. 11. Этиология стеноза устья аорты. 12. Основные механизмы патогенеза и изменение гемодинамики при стенозе устья аорты. 13. Характерные жалобы больных при стенозе устья аорты. 14. Данные осмотра, пальпации и перкуссии при стенозе устья аорты. 15. Аускультативные данные при стенозе устья аорты. 16. Механизм образования шума, причины изменения тонов сердца. 17. Основные инструментальные методы диагностики и их интер- претация. 18. Перечислите прямые и косвенные признаки стеноза устья аорты. 19. Дайте характеристику пульса и АД при аортальном стенозе. 20. Принципы лечения пациентов со стенозом устья аорты. 4 Список сокращений АД — артериальное давление ЛЖ — левый желудочек ЛП — левое предсердие ПЖ — правый желудочек ПП — правое предсердие ЧСС — частота сердечных сокращений ФКГ — фонокардиография ЭКГ — электрокардиография ЭХОКГ — эхокардиография ЭКС — электрокардиостимуляция ФВ — фракция выброса левого желудочка АПФ — ангиотензинпревращающий фермент Терминология Дилатация — расширение полости. Insuficientia valvulae aortae — недостаточность аортального клапана. Homo pulsans — «пульсирующий человек». «Пляска каротид» — пульсация сонных артерий. Pulsus parvys, tardus et rarus — пульс малый медленный и редкий. Pulsus altus, celer et magnus — пульс высокий, быстрый и большой. Регургитация — обратный ток крови. Симптом Квинке, или капиллярный пульс — ритмичное изменение цвета ногтевого ложа при легком надавливании. Симптом Мюссе — синхронное с пульсом покачивание головы. Stenosis ostii aortae — стеноз устья аорты. Хроническая недостаточность аортального клапана (Insuficientia valvulae aortae) При данном пороке полулунные створки аортального клапана не за- крывают полностью аортальное отверстие и во время диастолы происхо- дит обратный ток крови из аорты в левый желудочек (рис. 1). Чаще страдают мужчины. Среди умерших от различной патологии сердца недостаточность аортального клапана выявлена в 14 % случаев, из них 3,7 % — в изолированном виде, а 10,3 % случаев — в сочетании с другими пороками. 5 Рис. 1.Недостаточность аортального клапана (схема). Показана регургитация крови из аорты в левый желудочек во время диастолы; выраженная эксцентрическая гипертрофия ЛЖ Этиология и патогенез гемодинамических нарушений Причинами возникновения являются: 1. Ревматическое поражение клапана аорты. 2. Инфекционный эндокардит. 3. Сифилис. 4. Аневризма аорты. 5. Тупая травма грудной клетки. 6. Артериальная гипертензия. 7. Атеросклероз аорты. 8. Аортит. 9. Синдром Марфана. 10. Системная красная волчанка, ревматоидный артрит. Основные гемодинамические сдвиги вызваны обратным током крови из аорты в левый желудочек в период его диастолы вследствие неполного смыкания створок аортального клапана. В левый желудочек может воз- вращаться от 5 до 50 % систолического объема крови, что вызывает его расширение, степень которого пропорциональна объему возвращающейся крови. Объем возвращающейся крови зависит от площади незакрытой части аортального отверстия, градиента давления между аортой и левым желудочком, а также от длительности диастолы. 6 Для того, чтобы гемодинамика оставалась нормальной, необходимо увеличить систолический объем крови на такое количество, которое при- ходит в левый желудочек из аорты во время диастолы, в результате этого систолический выброс из левого желудочка может составлять 200–220 мл. Во время систолы левый желудочек сокращается с большей силой для того, чтобы выбросить в аорту увеличенный ударный объем крови, что приводит к его гипертрофии. Увеличение систолического объема крови в аорте вызывает ее дилатацию. Степень гипертрофии умеренна, т. к. входное сопротивление в аорту не повышено и даже снижено, что облегчает изгнание крови из левого желудочка на начальных стадиях порока, увеличение систолического объема крови вызывает компенсатор- ную дилатацию левого желудочка. Эта дилатация сочетается с сохранной сократительной функцией миокарда и даже, по закону Франка–Старлинга, усиливает ее. Она называется тоногенной, или первичной, в отличие от вторичной (миогенной), которая бывает при сниженной сократитель- ной функции миокарда левого желудочка. В результате обратного тока крови из аорты в левый желудочек давление в нем в начале систолы возрастает быстрее до уровня, необхо- димого для открытия аортального клапана, поэтому фаза изометрического сокращения укорачивается, а фаза изгнания удлиняется. Все это облегчает изгнание увеличенного объема крови из левого желудочка. Снижение сопротивления сосудов на периферии также снижает нагрузку на левый желудочек. Кроме того, тахикардия обусловливает укорочение диастолы, поэтому количество крови, которое возвращается в левый желудочек, уменьшается. В стадии компенсации порока функция левого предсердия не нару- шена. При развитии декомпенсации (при значительном клапанном дефек- те) диастолическое давление в левом желудочке повышается и может возникнуть изометрическая гиперфункция левого предсердия. При значи- тельном расширении левого желудочка развивается относительная недос- таточность митрального клапана и гемодинамическая перегрузка левого предсердия, что ведет к его гипертрофии и дилатации. Относительная недостаточность митрального клапана увеличивает связанный с декомпенсацией аортального порока венозный застой в ма- лом круге кровообращения (пассивная легочная гипертензия), что приво- дит к повышению давления в легочной артерии и создает дополнитель- ную нагрузку для правого желудочка (изометрическая гиперфункция правого желудочка и гипертрофия его миокарда). Это называется митра- лизацией аортальной недостаточности. В последующем возможно появ- ление правожелудочковой недостаточности с повышением венозного давления, увеличением печени, появлением отеков. 7 В связи с увеличением сердечного выброса и значительным возвра- том крови, для аортальной недостаточности характерно резкое колебание давления крови в аорте во время систолы и диастолы. Клиническая картина Ж АЛОБЫ В стадии компенсации порока самочувствие больных долгое время может оставаться хорошим (за счет усиленной работы мощного левого желудочка). Лишь иногда больные ощущают сердцебиение и пульсацию за грудиной, обусловленные компенсаторной тахикардией и перемещени- ем увеличенного объема крови из левого желудочка в аорту и обратно. При декомпенсации порока больные жалуются: – на боль в области сердца стенокардического характера, которая частично купируется нитроглицерином (обусловлена относительной ко- ронарной недостаточностью за счет гипертрофии миокарда, ухудшением кровенаполнения коронарных артерий при низком диастолическом давле- нии в аорте из-за сдавления субэндокардиальных слоев избыточным объемом крови); – головокружение, склонность к обморокам (связаны с наруше- нием питания мозга); – одышку (появляется при снижении сократительной функции левого желудочка) вначале при физической нагрузке, а затем и в покое, часто она напоминает приступы сердечной астмы. При развитии правожелудочковой недостаточности появляются отеки, тяжесть и боль в правом подреберье. О СМОТР При выраженной аортальной недостаточности наблюдается: – бледность кожных покровов (вызвана малым кровенаполнением артериальной системы во время диастолы); – пульсация периферических артерий — сонных («пляска каро- тид»), подключичных, плечевых, височных, пульсация в яремной ямке (дуга аорты). При выраженной пульсации этому симптому дано название «пульсирующий человек» (homo pulsans); – ритмичное, синхронное с пульсом покачивание головы (симптом Мюссе); – пульсация сосудов на мягком нёбе, язычке и иногда пульсаторное сужение и расширение зрачков; – ритмичное изменение цвета ногтевого ложа и губ при легком надавливании прозрачным стеклом на конец ногтя, слизистую губ, так называемый капиллярный пульс (симптом Квинке), пульсация пятна 8 на коже лба, если вызвать гиперемию путем трения. На самом деле наблюдается пульсация не капилляров, а мелких артериол. Все вышеперечисленные симптомы связаны с резким колебанием давления в артериальной системе в систолу и диастолу. В области сердца определяется увеличенный смещенный вниз и влево верхушечный толчок и колебания всей левой половины грудной клетки. Иногда отмечается втяжение и выбухание межреберных проме- жутков, примыкающих к области верхушечного толчка, это связано с сис- толическим «ударом» левого желудочка и с присасывающим действием левого желудочка во время систолы. В эпигастральной области отмечается пульсация брюшного отдела аорты. При развитии декомпенсации и перегрузки правых отделов сердца пульсация в этой области будет связана с сокращением гипертрофирован- ного правого желудочка. П АЛЬПАЦИЯ При пальпации верхушечный толчок определяют в VI, иногда в VII межреберье, кнаружи от среднеключичной линии, разлитой, усиленный, приподнимающий, куполообразный. В яремной ямке пальпаторно определяют пульсацию, обусловленную колебаниями дуги аорты. Иногда выявляют диастолическое «кошачье мур- лыканье» по левому краю грудины в области III–IV межреберья, обуслов- ленное протодиастолическим грубым шумом (этот признак редкий, т. к. протодиастолический шум мягкий, дующий и очень редко бывает грубым). П ЕРКУССИЯ В стадии компенсации порока при незначительной аортальной не- достаточности границы относительной сердечной тупости расширены влево умеренно. Рис. 2. Аортальная конфигурация сердца 9 При выраженной аортальной недостаточности и значительнойдила- тации левого желудочкаграница относительной сердечной тупости сме- щена влево, иногда до передней подмышечной линии и более. Увеличены размеры поперечника сердца и ширина сосудистого пучка (за счет расши- рения восходящей части аорты). Сердце приобретает характерную аор- тальную конфигурацию с выраженной талией (рис. 2). В период выраженной декомпенсации отмечается смещение правой границы сердца вправо — за счет расширения правого предсердия. А УСКУЛЬТАЦИЯ Данные аускультации являются прямыми симптомами аортальной недостаточности. Первый тон на верхушке сердца ослаблен за счет ослабления мы- шечного и клапанного компонентов. Это объясняется следующими при- чинами: створки митрального клапана захлопываются с меньшей ампли- тудой вследствие переполнения левого желудочка кровью, а также в связи с тем, что давление в полости левого желудочка нарастает медленно, т. к. отсутствует период замкнутых клапанов. Второй тон на аорте при ревматическом пороке ослаблен за счет кла- панного компонента (склерозированные створки клапана захлопываются с меньшей амплитудой) и при выраженной недостаточности аортального клапана может вообще не прослушиваться. При сифилитическом и атеро- склеротическом поражениях — II тон звучный, иногда усилен и даже с металлическим оттенком. При значительной регургитации крови из аорты в левый желудочек и его декомпенсации на верхушке может выслушиваться III тон. Наиболее важный аускультативный признак — мягкий, дующий про- тодиастолический шум над аортой, проводящийся по току крови к вер- хушке сердца. Шум обусловлен обратным током крови из аорты в левый желудочек. Он возникает сразу после II тона, интенсивность шума уменьшается к концу диастолы, длительность его зависит от выраженно- сти поражения створок клапана. При ревматическом пороке протодиасто- лический шум негрубый, лучше выслушивается в точке Боткина–Эрба (III межреберье у левого края грудины), при сифилитическом пороке — шум более грубый, лучше выслушивается во II межреберье справа от гру- дины (рис. 3). Это связано со значительным уплотнение стенки аорты. Грубый протодиастолический шум и акцентированный II тон во втором межреберье справа от грудины являются патогномоничным симптомом сифилитического поражения аорты. Для лучшего выслушивания диастолического шума больной занима- ет вертикальное положение и делает выдох. В начальных стадиях порока 10 или при незначительно выраженном дефекте используют специальные приемы для выслушивания шума. Больной занимает коленно-локтевое положение или сидит с наклоном вперед, а шум в этих случаях выслуши- вают в точке Боткина–Эрба. ЭКГ ФКГ Рис. 3. Точки выслушивания шума при аортальной недостаточности В 25 % случаев шум выслушивают лучше в области верхушки или в области мечевидного отростка. Интенсивность шума связана с выра- женностью клапанного дефекта, но шум может быть ослаблен при тахи- кардии, мерцательной аритмии, сердечной недостаточности. |