Диагностика и принципы лечения. Приобретенных аортальных пороков сердца
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
ЭКГ Рис. 7. Место выслушивания систолического шума при стенозе устья аорты Иногда он выслушивается в межлопаточном пространстве. Шум лучше выявляется в горизонтальном положении с задержкой дыхания во время выдоха, усиливается при выслушивании больного на правом боку. В редких случаях шум может распространяться на верхушку сердца и вы- слушиваться только в этой точке. Систолический шум может быть различным по интенсивности. Шум может ослабевать при выраженной эмфиземе легких, тахикардии, сопутствующем митральном стенозе и раз- витии сердечной недостаточности. Пульс и артериальное давление. При выраженном аортальном стенозе пульс малый, медленный и редкий (pulsus parvus, tardus et rarus), т. к. кровь в аорту проходит медленно и в меньшем количестве. Систоли- ческое артериальное давление обычно понижается, диастолическое оста- ется нормальным или повышается. Пульсовое давление уменьшено. Инструментальные исследования Р ЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В период компенсации отмечается незначительное увеличение лево- го желудочка. При выраженном пороке происходит прогрессирующее увеличение левого желудочка, а затем и левого предсердия. Талия сердца выражена за счет гипертрофии и дилатации левого желудочка; опреде- ляяют аортальную конфигурацию сердца (рис. 8). 22 Рис. 8. Аортальная конфигурация сердца у больного со стенозом устья аорты В дальнейшем может увеличиваться правый желудочек, постстено- тически расширяться аорта и обызвествляться клапан аорты. Изменения со стороны сосудов малого круга выражаются в симптомах венозно- легочной гипертензии (наблюдаются при снижении сократительной функ- ции левого желудочка): расширение корней легких, нечеткость их контура, сосудистый рисунок прослеживается до периферии легочных полей. Э ЛЕКТРОКАРДИОГРАММА Изолированный стеноз устья аорты приводит к выраженной гипер- трофии левого желудочка (рис. 9). Длительное время заметной дилатации левого желудочка, признаков сердечной недостаточности и гипертензии малого круга не наблюдается, поскольку в процесс компенсации порока включается самый мощный отдел сердца — левый желудочек. 23 Рис. 9. ЭКГ у больного со стенозом устья аорты ЭКГ-критерии гипертрофии миокарда левого желудочка те же, что и при недостаточности клапана аорты. В отличие от ЭКГ при недостаточ- ности клапана аорты, при аортальном стенозе в отведениях I, aVL, V 5 , V 6 часто выявляют признаки систолической перегрузки левого желудочка в виде депрессии сегмента «ST» и формирования двухфазных или отрица- тельных асимметричных зубцов «Т». Нередко на ЭКГ можно наблюдать картину полной или неполной блокады левой ножки пучка Гиса. Ф ОНОКАРДИОГРАММА Уменьшение амплитуды I тона у верхушки сердца и амплитуды II тона над аортой. Отмечается систолический шум ромбовидной формы, начинающийся через небольшой интервал после I тона и заканчивающий- ся, не доходя до II тона. 24 Э ХОКАРДИОГРАММА В двухмерном режиме регистрируют уплотнение и утолщение ство- рок аортального клапана, систолическое выбухание его створок по току крови, концентрическую гипертрофию левого желудочка. В постоянном допплеровском режиме определяют градиент давления между левым желудочком и аортой и площадь аортального отверстия. Незначительный стеноз устья аорты диагностируют при среднем значении градиента менее 30 мм рт. ст., что соответствует площади аортального отверстия 1,3–2,0 см 2 Умеренный стеноз — средний градиент давления 30–50 мм рт. ст., что соответствует площади аортального отверстия 0,75–1,3 см 2 Выраженный стеноз — средний градиент давления более 50 мм рт. ст., что соответствует площади аортального отверстия менее 0,75 см 2 Основные признаки стеноза устья аорты 1. Бледность кожных покровов. 2. При пальпации во II межреберье справа от грудины определяют систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»), верхушечный толчок смещен в VI межреберье слева до передней подмышечной линии, он раз- литой, «высокий», резистентный. 3. При перкуссии границы относительной сердечной тупости сме- щаются влево (аортальная конфигурация сердца). 4. Аускультативные изменения: – ослабление I тона в области верхушки; – ослабление II тона над аортой; – грубый систолический шум во II межреберьи справа от грудины, шум проводится на сонные артерии и в межлопаточное пространство. 5. Пульс при этом пороке малый, медленный и редкий. 6. На ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка. 7. На рентгенограмме органов грудной клетки — аортальная конфи- гурация сердца. 8. При эхокардиографическом исследовании определяют изменение створок аортального клапана и гипертрофию левого желудочка. Лечение К ОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Клинические проявления стеноза устья аорты плохо поддаются медикаментозному лечению, т. к. имеет место препятствие на пути кровотока из левого желудочка в аорту и гипертрофия миокарда левого желудочка, которая способствует раннему развитию диастолической 25 дисфункции желудочка и повышению давления в левом предсердии еще до появления систолической дисфункции миокарда. Медикаментозная терапия у больных с аортальным стенозом должна использоваться с большой осторожностью. Назначение больших доз мочегонных препаратов и нитратов может привести к снижению предна- грузки и критическому падению сердечного выброса и артериального давления. Применение высоких доз b-блокаторов или блокаторов медлен- ных кальциевых каналов может усугублять признаки сердечной недоста- точности и способствовать развитию брадикардии и атриовентрикулярной блокады. Сердечные гликозиды могут нарушать диастолическую функ- цию гипертрофированного миокарда левого желудочка, а также ограни- чивают сердечный кровоток. Стадия компенсации порока: – лечение стабильной стенокардии (нитраты и β-адреноблокаторы в минимальных дозах); – коррекция диастолической дисфункции ЛЖ (β-адреноблокаторы в небольших, индивидуально подобранных дозах) — под контролем АД и ЧСС; – мерцательная аритмия (дигоксин в дозе 0,25 мг/сутки и β-адрено- блокаторы в малых дозах). Стадия декомпенсации (систолическая дисфункция ЛЖ): – сердечные гликозиды; – мочегонные (избегать массивного диуреза); – внутриаортальная баллонная контрпульсация (для стабилизации гемодинамики при подготовке к хирургической операции); – двухкамерная ЭКС (при возникновении АВ-блокады II–III степени). Х ИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Чаще всего выполняют операцию протезирования аортального кла- пана, которая существенно увеличивает выживаемость больных, улучша- ет их клиническое состояние, приводит к обратному развитию гипертро- фии и улучшению систолической функции ЛЖ. Оперативное лечение следует проводить как можно раньше, не дожидаясь развития сердечной декомпенсации. В этих случаях 5-летняя выживаемость больных достига- ет 85 %, тогда как при проведении операции на фоне систолической дисфункции она не превышает 30–40 %. Показаниями к операции протезирования аортального клапана явля- ются: 1. Тяжелый аортальный стеноз (площадь аортального отверстия мень- ше 0,75 см 2 или/и градиент давления больше 50 мм рт. ст.) с отчетливыми клиническими проявлениями заболевания (одышка, стенокардия, обмороки и др.), причем даже при отсутствии систолической дисфункции ЛЖ. 26 2. Тяжелый аортальный стеноз (площадь аортального отверстия меньше 0,75 см 2 или/и градиент давления больше 50 мм рт. ст.) при нали- чии систолической дисфункции ЛЖ и ФВ меньше 50 % (в том числе и при бессимптомном течении заболевания). Если же имеется тяжелый аортальный стеноз (площадь отверстия меньше 0,75 см 2 или/и градиент давления больше 50 мм рт. ст.), но отсут- ствуют клинические проявления заболевания (бессимптомное течение) и признаки систолической дисфункции ЛЖ, рекомендуют тщательное наблюдение за течением заболевания, чтобы при необходимости (умень- шение ФВ или/и появление клинических симптомов болезни) своевре- менно решить вопрос об оперативном лечении. При невозможности проведения радикальной операции протезирова- ния аортального клапана (возраст больных, беременность, тяжелая декомпенсация, кардиогенный шок и т. п.) проводят паллиативное хирур- гическое вмешательство — баллонная вальвулопластика. При врожден- ных стенозах клапана аорты эта операция является методом выбора. Прогноз Средняя продолжительность жизни больных зависит от наличия сим- птомов: при стенокардии напряжения — 3 года, при эпизодах потери соз- нания — 2–3 года, при левожелудочковой недостаточности — 1–2 года. Десятилетняя выживаемость оперированных больных составляет 60–70 %. Сочетанный аортальный порок Под сочетанным аортальным пороком сердца принято понимать одновременное поражение аортального клапана по типу стеноза и недос- таточности. Сочетанный аортальный порок может быть с преобладанием стеноза, недостаточности или без четкого преобладания. Формирование сочетанных и комбинированных (если поражаются разные клапаны) пороков характерно для ревматического эндокардита. У больных с хронической ревматической болезнью сердца их частота составляет более 70 %. Диагностика сочетанных поражений аортального клапана основыва- ется на выявлении прямых (или клапанных) признаков стеноза устья аор- ты и недостаточности клапана аорты. Важное значение имеет наличие двух шумов в точках аускультации аортального клапана. При этом систо- лический шум — нарастающе-убывающий — имеет грубый тембр и про- водится на сосуды шеи. 27 Протодиастолический шум убывающего характера (к концу диасто- лы его интенсивность заметно снижается), мягкого (дующего) тембра проводится в точку Боткина, иногда — на верхушку сердца. Во всех слу- чаях диагноз сочетанного аортального порока должен подтверждаться данными эхокардиографии. Прогноз при сочетанных аортальных поражениях зависит от степени выраженности каждого из пороков и, в целом, хуже, чем при изолирован- ных поражениях клапана. Каждый такой больной должен быть прокон- сультирован кардиохирургом для решения вопроса о возможности и сро- ках выполнения протезирования аортального клапана. Характер консер- вативного лечения определяется преобладанием систолической или диастолической дисфункции миокарда левого желудочка, наличием кли- нических проявлений сердечной недостаточности и изложен выше при описании изолированных пороков аортального клапана. Задания для самостоятельной работы студентов 1. Повторить материал по разделу нормальной анатомии «Органы кровообращения». 2. Повторить материал пропедевтики внутренних болезней по теме «Пальпация, перкуссия и аускультация сердца и сосудов». 3. Усвоить материал по теме «Аортальные пороки сердца». 4. Самостоятельная работа с тематическими больными. 5. Самоконтроль усвоения темы. Самоконтроль усвоения темы 1. Этиологическими факторами стеноза устья аорты являются: а) ревматический процесс; б) атеросклероз; в) инфекционный эндокардит; г) ревматоидный артрит; д) системная красная волчанка. 2. Площадь аортального отверстия (см 2 ) в норме составляет: а) 2,6–3,5; б) 3,6–4,5; в) 4,6–5,5; г) 5,6–6,5. 3. Основные жалобы больных со стенозом устья аорты: а) загрудинные боли, обмороки, одышка (инспираторная); 28 б) обмороки, сердцебиение, сухой кашель; в) одышка, кровохарканье, сухой кашель. 4. Цвет кожных покровов у больных со стенозом устья аорты: а) бледно-цианотичный; б) синюшный; в) бледный; г) иктеричный. 5. Характеристика пульса на лучевой артерии при выраженном стенозе устья аорты: а) неизмененный; б) медленный, малый, низкий; в) частый, большой, высокий. 6. Аускультативные признаки стеноза устья аорты; а) II тон ослаблен; б) грубый систолический шум с максимальной интенсивностью во II межреберье справа; в) систолический шум проводится на сонные артерии; г) хлюпающий I тон на верхушке. 7. Конфигурация сердца при стенозе устья аорты: а) нормальная; б) митральная; в) аортальная; г) трапециевидная. 8. Этиологические факторы недостаточности аортального клапана: а) ревматический процесс; б) инфекционный эндокардит; в) аневризма аорты; г) сифилис; д) диффузные заболевания соединительной ткани. 9. Основные жалобы больных с недостаточностью клапана аорты: а) загрудинные боли; б) сердцебиение; в) одышка. 10. Данные общего осмотра больных с недостаточностью аортально- го клапана: а) бледные кожные покровы; б) «пляска каротид»; в) капиллярный пульс; г) симптом Мюссе; д) «пульсация» зрачков и мягкого нёба. 29 11. Основные аускультативные признаки недостаточности аорталь- ного клапана: а) I тон ослаблен на верхушке; б) II тон ослаблен во II межреберье справа; в) диастолический шум во II межреберье справа и в точке Ботки- на–Эрба; г) диастолический шум Флинта. 12. Конфигурация сердца при недостаточности аортального клапана: а) митрально-аортальная; б) аортальная; в) митральная; г) треугольная. 13. ЭКГ-признаки аортальных пороков: а) гипертрофия левого желудочка; б) блокада левой ножки пучка Гиса; в) АВ-блокады; г) гипертрофия правого желудочка; д) гипертрофия правого предсердия. 14. Характеристика пульса на лучевой артерии при недостаточности клапана аорты: а) медленный; б) частый; в) скорый, высокий, большой; г) неизмененный. 15. Какое давление повышается при недостаточности клапана аорты? а) систолическое; б) диастолическое; в) пульсовое. Ответы: 1. а, б, в, г, д; 2. а; 3. а; 4. в; 5. б; 6. а, б, в; 7. в; 8. а, б, в, г, д; 9. а, б, в; 10. а, б, в, г, д; 11. а, б, в, г; 12. б; 13. а, б, в; 14. в; 15. а, в. Литература Основная Внутренние болезни : учеб. : в 2 т. / под ред. А. И. Матрынова, Н. А. Мухина, В. С. Моисеева. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2001. Т. 1. С. 127–137. Дополнительная 30 1. Маколкин, В. И. Приобретенные пороки / В. И. Маколкин. М. : Медицина, 1986. С. 60–118. 2. Терапия : пер. с англ., доп. / под ред. акад. РАМП А. Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-МЕД, 1999. С. 30–37. Оглавление Мотивационная характеристика темы ..........................................................3 Список сокращений.........................................................................................5 Терминология...................................................................................................5 Хроническая недостаточность аортального клапана...................................5 Этиология и патогенез гемодинамических нарушений ......................6 Клиническая картина ..............................................................................8 Жалобы.............................................................................................8 Осмотр ..............................................................................................8 Пальпация ........................................................................................9 Перкуссия.........................................................................................9 Аускультация...................................................................................10 Инструментальные исследования..........................................................12 Рентгенологическое исследование ................................................12 Электрокардиограмма.....................................................................13 Фонокардиограмма .........................................................................14 Эхокардиограмма ............................................................................14 Основные признаки недостаточности аортального клапана ..............14 Лечение.....................................................................................................15 Консервативное лечение ................................................................15 Хирургическое лечение ..................................................................16 Острая недостаточность аортального клапана.............................................16 Этиология и патогенез ............................................................................16 Клиническая картина ..............................................................................16 Жалобы.............................................................................................16 Осмотр ..............................................................................................16 Лечение.....................................................................................................17 Прогноз.....................................................................................................17 Стеноз устья аорты..........................................................................................17 Этиология и патогенез гемодинамических нарушений ......................18 Клиническая картина ..............................................................................19 Жалобы.............................................................................................19 Осмотр ..............................................................................................20 31 Пальпация ........................................................................................20 Перкуссия.........................................................................................20 Аускультация...................................................................................20 Инструментальные исследования..........................................................22 Рентгенологическое исследование ................................................22 Электрокардиограмма.....................................................................22 Фонокардиограмма .........................................................................23 Эхокардиограмма ............................................................................24 Основные признаки стеноза устья аорты .............................................24 Лечение.....................................................................................................24 Консервативное лечение ................................................................24 Хирургическое лечение ..................................................................25 Прогноз.....................................................................................................26 Сочетанный аортальный порок......................................................................26 Задания для самостоятельной работы студентов.........................................27 Самоконтроль усвоения темы ........................................................................27 Литература........................................................................................................29 32 Учебное издание Царев Владимир Петрович Антонович Мария Николаевна Доценко Эдуард Анатольевич и др. ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ АОРТАЛЬНЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА Учебно-методическое пособие Ответственный за выпуск В. П. Царев Редактор А. И. Кизик Компьютерная верстка Н. М. Федорцовой Подписано в печать 31.01.08. Формат 60 ×84/16. Бумага писчая «КюмЛюкс». Печать офсетная. Гарнитура «Times». Усл. печ. л. 1,86. Уч.-изд. л. 1,37. Тираж 100 экз. Заказ 557. Издатель и полиграфическое исполнение − Белорусский государственный медицинский университет. ЛИ № 02330/0133420 от 14.10.2004; ЛП № 02330/0131503 от 27.08.2004. 220030, г. Минск, Ленинградская, 6. 33 |