Реферат Максимов А.П.. Силикоз и меры его профилактики
 Скачать 55.48 Kb.
|
1 2 Патологоанатомическая картина При хроническом течении силикоза в слизистой оболочке и в подслизистом слое носовых раковин, гортани, трахеи обнаруживаются атрофия и склероз. У человека недостаточно хорошо известна гистологическая эволюция силикозных поражений, поскольку на аутопсии выявляют уже далеко зашедшую форму болезни. Согласно изучению силикоза на животных и случаев острого течения заболевания установлено следующее. Первым ответом на появление кремния в ацинусе является скопление макрофагов. Если запыление массивное, то макрофаги заполняют просвет бронхиолы и окружающие альвеолы. Возможно развитие серозной воспалительной реакции, подобно той, которую можно наблюдать при альвеолярном протеинозе. В некоторых случаях описана картина, аналогичная серому опеченению легких при крупозной пневмонии. При медленном развитии процесса на ранних этапах в ткани легких преимущественно верхних отделов и в области ворот выявляются множественные мельчайшие узелки, которые придают паренхиме легких мелкозернистый вид, как будто ткань вся усеяна песком. В этот период происходит формирование гранулем, представленных преимущественно макрофагами, окруженных лимфоцитами и плазмоцитами. Эти гранулемы выявляются вокруг бронхиол и артериол, а также в парасептальных и субплевральных тканях. В процессе эволюции размер узелков увеличивается, некоторые из них срастаются, и тогда они видны уже невооруженным взглядом. Узелки становятся все больше и больше, плотнее и плотнее, и тогда обширные зоны легких превращаются в рубцовые пласты, отделенные друг от друга очагами смешанной эмфиземы. Плевральные листки срастаются между собой плотными рубцовыми швартами. Лимфатические узлы претерпевают аналогичные изменения и становятся узловатыми и фиброзными. В легких силикоз проявляется в виде двух основных форм: узелковой и диффузно-склеротической (или интерстициальной). При диффузно-склеротической форме имеется диффузный склеротический процесс с резким утолщением межальвеолярных перегородок; типичные силикотические узелки находятся в небольшом количестве или даже совершенно не обнаруживаются. При этой форме силикотические узелки в легких могут полностью отсутствовать, но они обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах. Основным моментом, определяющим развитие диффузно-склеротической, а не узелковой формы является малое содержание кремния в пыли и слабая степень запыления легких вообще. Узелковая форма силикоза встречается более часто. Макроскопический вид легких при ней очень характерен: объем их увеличен, они ригидны, при вскрытии грудной клетки не спадаются, вес их на 20—30% больше, чем в норме. Поверхность легких в далеко зашедших случаях деформирована, что обусловлено, с одной стороны, рубцами, с другой — наличием участков эмфиземы. Плевра утолщена, белесоватого цвета, местами имеются сращения ее листков, нередко легочные доли сращены междолевыми швартами. При ощупывании легких находят различной величины участки уплотнения. При разрезе легкие хрустят. На разрезе видны силикотические узелки величиной от булавочной головки до горошины, наряду с ними видны также более крупные узлы. В ряде случаев, кроме изолированных узлов, обнаруживаются их скопления; иногда они настолько тесно расположены, что сливаются, образуя крупные участки серого или серовато-черного цвета. Такие участки могут занимать большую часть доли, давая так называемую опухолевидную форму силикоза. В легких уже при макроскопическом исследовании (особенно с помощью лупы) видны соединительнотканные тяжи, преимущественно вокруг бронхов и сосудов (перибронхиальные и периваскулярные склерозы). Одновременно обнаруживается эмфизема, бронхоэктазы и в редких случаях участки распада — силикотические каверны. При микроскопическом исследовании на фоне распространенного межуточного склероза видны силикотические узелки. Они бывают двоякого рода: одни состоят из концентрически расположенных толстых гиалинизированных пучков соединительной ткани, другие не имеют круглой формы и пучки соединительной ткани в них расположены не концентрически, а идут в различных направлениях, «вихреобразно». Слоисто-концентрическое и «вихреобразное» строение весьма характерно для силикотических узелков. В узелках видна пыль, причем ее больше по периферии и меньше в центральной части. В дальнейшем силикотический узелок может претерпевать регрессивные изменения некробиотического и некротического характера. Кроме типичных узелков, при силикозе встречаются также узелки, не имеющие слоистого или «вихреобразного» строения. Они имеют округлую или неправильно округлую форму, состоят из пучков соединительной ткани, сдавливающей просвет кровеносных сосудов и содержат в различном количестве пыль. Таким образом, морфология узелкового процесса при силикозе легких отличается довольно значительным разнообразием. При силикозе обнаруживаются значительные изменения в лимфатических сосудах и лимфатических узлах грудной и брюшной полостей, а также в нижних и надключичных. Здесь развиваются как узелки, так и диффузный склероз. Последний заслуживает особого упоминания ввиду возможности ряда серьезных, иногда смертельных осложнений — гнойный медиастинит, перикардит, абсцесс и гангрена легких, кровотечения при эрозии аорты, легочной артерии, легочных вен. Со стороны сердца при силикозе на вскрытии нередко находят дилатацию и гипертрофию правого желудочка, увеличение веса правого сердца. При силикозе могут иметь место патогистологические изменения со стороны органов желудочно-кишечного тракта атрофического и склеротического характера, а также дистрофические и склеротические изменения ганглиев и нервов вегетативной системы, коры головного мозга, подкорковых узлов и элементов спинного, мозга. Дифференциальная диагностика Ранняя диагностика силикоза имеет очень большое значение для дальнейшей судьбы больного. Тщательно собранный профессиональный анамнез с учетом профессиональных вредностей и указаний на другие заболевания, с которыми может быть связана легочная патология, а также характер клинико-рентгенологических изменений в легких и динамика процесса позволяют в большинстве случаев правильно распознать характер легочного процесса. Силикоз на разных стадиях его развития приходится дифференцировать с различными заболеваниями, могущими дать до известной степени сходную рентгенологическую картину. При дифференциальной диагностике силикоза I стадии могут представить трудности некоторые патологические состояния легких, дающие усиление легочного рисунка. Сюда относятся хронический бронхит, перибронхиты, интерстициальная пневмония, лимфангиты, застойное легкое и др. Данные анамнеза наряду с тщательным клиническим обследованием больного могут помочь правильному распознаванию. Очень важно в этих случаях учитывать динамику рентгенологической картины на повторных снимках. При II стадии силикоза наибольшие дифференциально-диагностические трудности возникают при отличии его от хронического туберкулеза. В рентгенологическом изображении очаги туберкулеза отличаются от силикотических узелков менее равномерным распределением в легких, с преимущественной локализацией в верхних отделах. Для туберкулезного очага характерна относительно быстрая динамика, его рентгенологический профиль подвижен: при вспышке он окружается зоной перифокального воспаления, при обратном развитии он становится контурированным, плотным или рассасывается. Силикотические образования отличаются значительно большей стабильностью. В трудных для диагностики случаях существенную помощь оказывает длительное наблюдение с применением серийных рентгенограмм на фоне антитуберкулезной терапии (therapia ex juvantibus). Особые трудности представляет дифференциальный диагноз между силикозом II и III стадии и силикотуберкулезом. При проведении его рекомендуется, исходя из основных признаков силикоза, искать в картине болезни появление новых симптомов, свойственных туберкулезу. Если симптомы интоксикации появляются или усиливаются внезапно, то это особенно подозрительно на осложнение силикоза туберкулезом. Ценным диагностическим признаком, говорящим о силикотуберкулезе, является наличие влажных мелкопузырчатых хрипов над верхними долями легких. Очень важное значение для диагноза силико-туберкулеза имеет положительная находка туберкулезных микобактерий в мокроте. Однако они находятся нередко с большим трудом; поэтому необходимо проводить повторные многократные анализы мокроты, тщательно используя все современные методы исследования. При дифференциальной диагностике между силикозом и силико-туберкулезом следует применять и туберкулиновые пробы. Рентгенологически асимметрия теней, смазанность и нечеткость контуров очагов, инфильтративные изменения, наличие каверн (которые очень редко бывают при силикозе), поражение верхушек с большой степенью вероятности говорят о силико-туберкулезе. С дифференциально-диагностической (одновременно и терапевтической) целью во всех случаях, подозрительных на силикотуберкулез, следует назначать ex juvantibus противотуберкулезные препараты (стрептомицин, ПАСК, фтивазид и др.), памятуя о том, что туберкулезные очаги обычно эволюционируют при указанной терапии в благоприятную сторону (уплотняются, рассасываются), правда, значительно медленнее, чем при чистом туберкулезе; силикотические же поражения остаются без изменений. Застойные явления в легких и пневмосклероз сердечного происхождения могут в рентгеновском изображении напоминать картину силикоза. Однако внимательное исследование больного в абсолютном большинстве случаев дает возможность поставить правильный диагноз застойного легкого, для которого характерны: увеличение размеров сердца, патологическая его конфигурация, изменение тонов сердца, наличие шумов, влажных застойных хрипов в нижних отделах легких и т. д. Наиболее часто застойное легкое наблюдается при митральном стенозе, затем при кардиолерозе и гипертонической болезни. Дифференциальная диагностика весьма затруднена, если заболевание силикозом сочетается с болезнью сердечно-сосудистой системы; в этих случаях распознаванию природы изменений может помочь терапия сердечной недостаточности (высокоактивными глюкозидами и мочегонными), под влиянием которой застойные явления в легких значительно уменьшаются или исчезают. Сравнительно редко встречающиеся грибковые заболевания, давая рентгеновском изображении пеструю и многообразную картину, могут иногда напоминать силикоз. В частности, актиномикоз при его гематогенном метастазировании весьма напоминает диссеминированный туберкулез или силикоз. Диагноз грибковых заболеваний легких ставится на основании находки в мокроте мицелия и друз. Кроме того, клиника указанных заболеваний отличается от клиники силикоза. При дифференциальном диагнозе силикоза следует иметь в виду болезнь Бека, при которой могут наблюдаться в ряде случаев на рентгенограмме мелкоочаговые рассеянные тени, напоминающие милиарный туберкулез или силикоз. Известно, что при болезни Бека, как и при микозе, верхушки часто остаются свободными от поражения и, кроме того, столь характерные для нее увеличения полюсов могут в милиарной фазе отступать на задний план. В основном выяснению диагноза помогает клиническое исследование больного и свойственная болезни Бека пониженная чувствительность к туберкулину, при наличии увеличения периферических лимфатических узлов. Необходимо сделать биопсию. 5. Осложнения Силикоз может осложняться многими заболеваниями: легочным сердцем, легочно-сердечной недостаточностью, пневмонией, обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой, реже бронхоэктатической болезнью. Силикоз нередко осложняется туберкулезом, что приводит к смешанной фирме заболевания — силикотуберкулезу. Эмфизема легких — один из постоянных признаков силикоза и других видов пневмокониозов. У больных силикозом степень выраженности ее в значительной мере зависит от наличия и тяжести течения хронического бронхита. При начальных стадиях кониотического процесса обычно развивается умеренная диффузная эмфизема легких с преимущественной локализацией в нижних отделах легких. При выраженных стадиях заболевания, сопровождающихся возникновением больших фиброзных полей в легких, нередко наблюдается буллезная эмфизема, которая может быть причиной осложнения силикоза спонтанным пневмотораксом. Однако последний у таких больных встречается редко. Это объясняется тем, что при силикозе часто имеются плевральные сращения, приводящие к облитерации плевральных листков. Последнее и является препятствием для проникновения воздуха в плевральную полость. 6. Лечение В первую очередь речь идет о мероприятиях, обеспечивающих прекращение контакта с пылевым фактором. Важное значение должно быть отведено укреплению общего состояния организма, повышению его защитных сил. Тренировка и закаливание организма играют большую роль. Хорошо зарекомендовал себя специально подобранный комплекс упражнений, который наряду с общетонизирующим действием направлен также на улучшение функций дыхания и кровообращения. Комплекс включает регулярные занятия утренней гимнастикой, прогулки и специальные тренировки в ходьбе (терренкур), а также лечебную гимнастику. Велика роль рационально построенного питания. Прием пищи должен осуществляться всегда в одни и те же часы. Как и при лечении большинства хронических заболеваний легких, рационально построенное питание при пневмокониозах — важный лечебный фактор. Специальная диета, обогащенная белками (100—150 г творога), с добавлением панкреатина или метионина в дозах по 0,5—1 г в сутки способна задерживать развитие фиброзных и других изменений, возникающих при пневмокониозах. Эта рекомендация не является патогенетическим методом лечения, однако применение такой диеты сопровождается положительными сдвигами в составе белковых фракций крови, показателях холестерина. Одновременно рекомендовано дополнительное введение до 200 мг аскорбиновой кислоты в сутки. Важное место в комплексе мероприятий, способствующих улучшению общего состояния организма, занимают природные факторы. Широкая сеть санаториев и курортов, которые рекомендованы для больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких, позволяет использовать их для больных пневмокониозом, постоянно проживающих в различных климатических зонах. Также имеются специализированные курорты: “Боровое” в Казахстане, санаторий в Светлогорске, курорты Крыма, Кисловодска и др. Применение различных лечебных комплексов в условиях санаториев оказывает хорошее влияние на общее состояние больных пневмокониозом, способствует нормализации нарушений функции дыхания и кровообращения. Исходя из данных средней продолжительности положительного эффекта после лечения в условиях курорта рекомендуют через 6—8 месяцев последующее лечение в условиях профилактория. Среди способов воздействия на пневмокониотический процесс определенное место занимают методы, направленные на удаление из легких попавшей туда пыли. Для этого были предложены ингаляции минеральных вод различного состава. Положительно влияя на состояние слизистой трахеи и крупных бронхов, эти методы, однако, не оказывают действия на основной процесс. Постепенное развитие фиброзного процесса при пневмокониозах в свое время послужило основанием для попыток лечебного применения глюкокортикоидов. После первого периода увлечения этими препаратами было установлено, что для лечения больных неосложненным пневмокониозом не показано применение стероидных гормонов. Их можно назначать только больным при сочетании выраженных стадий силикоза и ревматоидного артрита, бронхиальной астмы. 7. Профилактика Основным профилактическим мероприятием по предупреждению развития пылевых болезней легких, в том числе силикоза, является максимальное обеспыление воздушной среды производственных помещений, в которых проводятся работы, связанные с пылеобразованием. Для этого в зависимости от характера производственного процесса применяются следующие технологические мероприятия: механизация, герметизация пылеобразующих процессов, производство, внедрение дистанционного управления, пылеосаждение при помощи смачивающих средств, устройство эффективной и рациональной сконструированной местной и общей вентиляции, а также пылеулавливания. Кроме того, следует использовать индивидуальные средства профилактики (респираторы, специальные шлемы, скафандры с подачей чистого воздуха), особенно в таких производствах, где общие обеспыливающие мероприятия в связи с особенностями производства недостаточно эффективны. Лица, имеющие постоянный контакт с кварцсодержащей пылью, в целях предупреждения развития силикоза и своевременного выявления ранних стадий заболевания подлежат предварительному (при поступлении на работу) и периодическим медицинским осмотрам. Сроки периодических медицинских осмотров зависят от вида производства, профессии работающих и содержания свободной двуокиси кремния в пыли. При содержании в пыли менее 10 % свободной двуокиси кремния медицинские осмотры проводят 1 раз в 24 месяца, а при содержании ее более 10 % — 1 раз в 12 месяцев. Заключение Таким образом, рассмотрев данную проблему, можно сделать выводы о том, что заболевание, связанное с вдыханием свободной диокиси кремния, относится к весьма тяжёлой, необратимой и распространённой патологии современного мира. В связи с тем, что данное заболевание встречается в широком спектре профессий, без которых просто нельзя представить наше общество, и, учитывая возможности современной медицины, проблема заболеваемости силикозом и мер его профилактики, остаётся актуальна и сейчас. Подводя итоги работы, хочется сделать следующие рекомендации: в первую очередь будьте внимательны при выборе своей профессии, подробно изучите её структуру, возможные вредные факторы, риски развития тех или иных заболеваний; в случае, если вы уже имеете профессиональное образование, то будьте аккуратны при выборе места работы, используйте средства индивидуальной защиты и следите за тем, что соблюдались основные санитарные правила и нормы на предприятии. Посещайте медицинские осмотры, чтобы заранее узнать о развивающейся патологии и вовремя заняться назначенным лечением. Дабы сохранить своё здоровье, при обнаружении развития силикозного заболевания, рекомендуется сменить направление деятельности, либо заняться менее опасным делом. Список использованных источников 1. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные болезни: Учеб. пособие. М., 2011. 2. Куликов С.Н. Социально-медицинские аспекты профессиональных заболеваний: Лекционный курс. Екатеринбург, 2011. 3. Величковский Б.Т. Фиброгенные пыли. Особенности строения и механизма фиброгенного действия. Горький. Волго-Вят. кн. изд. – 1980 – 160 c. 4. Измеров Н.Ф., Монаенкова А.М., Артамонова В.Г. и др. Профессиональные болезни. // Руководство для врачей в 2 томах. – М. 1996. 5. Критерии профотбора в ведущие профессии горнорабочих угольной промышленности с учетом действующих производственно-профессиональных факторов. // Пособие для врачей. – М., 1995. – 36 с. 6. Классификация пневмокониозов. Методические рекомендации. М. – 1995. 7. Корганов Н.Я., Горблянский Ю.Ю., Пиктушанская И.Н., Качан Т.Д.. Пневмокониозы. // Учебно-методическое пособие. Ростов-на-Дону. изд. Рост ГУМ – 2005 – 56 с. 8. Информация с сайта http://ewasubject.clan.su/ 9. Информация с сайта http://www.trudcontrol.ru/ 1 2 |