Педиатрия тема 8. Симптомы и синдромы поражений сердечнососудистой системы
 Скачать 57.41 Kb.
|
|
Часть этих вегетации может отделяться от клапана и с током крови разноситься по организму - возникают тромбоэмболические осложнения. Это могут быть проявления кожного тромбоваскулита, инфаркты почек, селезенки, сосудистые поражения центральной нервной системы, костного аппарата. Характерным является распространение тромбов в пределах одного круга кровообращения. Так, при эндокардитах митрального и аортального клапанов все тромбоэмболические осложнения ограничены большим кругом кровообращения и никогда не обнаруживаются в легких. При поражении трикуспидального клапана тромбоэмболии локализуются исключительно в легких. Клинические проявления эндокардита. • синдром интоксикации выражен в большей степени при бактериальном эндокардите и в меньшей степени при ревматическом эндокардите: повышение температуры тела, повышенная утомляемость, снижение аппетита, головная боль и другие; • синдром поражения клапанного аппарата: выражен при бактериальном эндокардите - наличие патологических (органических) шумов в сердце и при ревматическом эндокардите - формирование различных пороков сердца (чаще при повторных атаках); • синдром тромбоэмболических осложнений характерен для бактериального эндокардита; • наличие признаков воспаления в организме: лейкоцитоз с изменением лейкоцитарной формулы, повышение СОЭ, острофазовых показателей; • при эхокардиографическом исследовании выявляются изменения створок поврежденного клапана в виде их укорочения или деформации и наличия вегетации на них (при бактериальном эндокардите). Перикардит Перикардит (pericarditis; анат. pericardium - околосердечная сумка + -itis - воспаление) - воспаление перикарда. Чаще перикардит сопутствует другим воспалительным поражениям сердца - миокардиту или эндомиокардиту Перикардит может быть сухим (слипчивым) и экссудативным (с наличием экссудата в полости перикарда). Адгезивный (слипчивый) перикардит представляет собой скорее исход различных форм воспаления перикарда. Переход экссудативной стадии воспаления в продуктивную в некоторых случаях сопровождается образованием сращений между листками перикарда. Клинические проявления: -синдром интоксикации умеренно выражен; -границы относительной сердечной тупости не смещены; -возможно ослабление тонов сердца; -выслушивается шум трения перикарда - скребущий или нежный скрипящий звук, напоминающий хруст снега (сохраняется при задержке дыхания); -наличие признаков воспаления в организме: лейкоцитоз с изменением лейкоцитарной формулы, повышение СОЭ, острофазовых показателей Экссудативный перикардит характеризуется наличием в полости перикарда воспалительной жидкости - экссудата, который может быть серозным или гнойным соответственно при вирусной или бактериальной этиологии заболе-вания (Рис. 84). Клинические проявления. -синдром интоксикации выражен; -сердечная недостаточность; -положение в постели вынужденное - возвышенное (полусидя); -набухание шейных вен; -тахикардия; -пульс слабого наполнения и напряжения; -верхушечный толчок не определяется; -смещение всех границ относительной сердечной тупости кнаружи (больше влево и вправо); -резкое ослабление тонов сердца (слышны издалека); -на ЭКГ - снижение вольтажа зубцов, смещение интервала S-T вверх от изолинии; -УЗИ сердца - наличие в полости перикарда жидкости; -наличие признаков воспаления в организме: лейкоцитоз с изменением лейкоцитарной формулы, повышение СОЭ, острофазовых показателей. Ренгенологически определяется расширение тени сердца, которая принимает треугольную форму или форму трапеции, шара. Ревматизм Ревматизм (от греч. rheuma - истечение влаги) - системное заболеваниям соединительной ткани, при котором патологический процесс локализуется преимущественно в сердце. Ревматизм поражает чаще детей в возрасте 7--15 лет, реже встречается в дошкольном возрасте. Развитие заболевания связано с инфицированием β-гемолитическим стрептококком группы А, под воздействием которого в организме развиваются аутоимунные нарушения. Ревматизм протекает в виде атак (приступов), которые обычно развиваются через 1,5--2 нед после перенесенной острой носоглоточной инфекции: ангины, фарингита. Клиническая картина. Начальными проявлениями заболевания являются слабость, недомогание, лихорадка, потливость, озноб и др. Изменения в сердце проявляются в виде миокардита, часто сочетающегося с признаками эндокардита, реже перикардита. При наличии признаков поражения всех трех оболочек сердца говорят о панкардите. Различают первичный и возвратный ревмокардит. Последний развивается на фоне повторных атак ревматизма, часто при наличии сформированных клапанных пороков сердца. При ревматизме, помимо поражения сердца, в патологический процесс нередко вовлекаются другие органы и системы. К характерным его проявлениям относится суставный синдром, который сопровождается болями в суставах (артралгии) или воспалением суставов (полиартрит). Чаще поражаются средние и крупные суставы, при этом характерна летучесть, миграция болей их одного сустава в другой. У 12--17 % больных наблюдается поражение нервной системы в виде в виде малой хореи. Первые упоминания о необычном заболевании, встречаются еще в западноевропейских исторических документах XVI--XVIII веков. Многие обращали внимание на самое яркое внешнее проявление заболевания - непроизвольные движения рук, ног, туловища больных, нередко напоминающие своеобразный танец. Неврологи называют подобный вид насильственных движений хореей (от греч. сhoreia - пляска). Из глубокого средневековья до наших дней дошло еще одно название заболевания - «пляска Святого Витта». Святой Витт был историческим персонажем и жил на Сицилии во времена начала упадка Римской империи. Этот юный христианин был замучен римлянами в 303 году во времена гонений на христиан, развернутых императором Диоклетианом. Спустя 1200 лет (с XVI века) его имя стало ассоциироваться с «пляской». Тогда по неизвестным причинам по всей Германии распространилось поверье, что всякий, кто спляшет перед статуей святого Витта в его день (15 июня), получит заряд бодрости на весь год. Тысячи людей толпились вокруг статуи святого в этот день, и их пляски нередко носили весьма экспансивный, эмоциональный характер. В конце концов хорею стали называть «пляской святого Витта» и даже пытались прибегать к помощи этого святого с целью излечения. При хорее дети становятся несобранными, раздражительными, изменяется их поведение, появляются гиперкинезы, мышечная гипотония, координационные нарушения, нарушение почерка. Гиперкинетический синдром часто более выражен с одной стороны - справа или слева (гемихорея). Примерно у 2--6 % больных определяется розовая сыпь в виде колец (анулярная эритема), которая располагается на коже туловища, внутренней поверхности конечностей и шеи. Сыпь не возвышается над поверхностью кожи и не сопровождается зудом (Рис. 86). Редко отмечаются ревматические узелки -- подкожные безболезненные плотные образования размером от просяного зерна до горошины, располагающиеся на разги-бательной поверхности суставов (Рис. 87), в области сухожилий, остистых отростков позвонков и затылочной части головы. Значительно реже при ревматизме поражаются легкие, печень, почки, органы пищеварения и др. В ряде случаев атака ревматизма начинается с появления резких болей в животе -- так называемого абдоминального синдрома. Диагноз основывается на выявлении основных (больших) и дополнительных (малых) критериев. 1.Большие критерии: 1)кардит; 2)полиартрит; 3)хорея; 4)кольцевидная эритема; 5)подкожные ревматические узелки. 2.Малые критерии: 1)ранее перенесенная атака ревматизма; 2)артралгии; 3)повышение СОЭ; 4)лихорадка; 5)боли в животе; 6)носовые кровотечения; 7)лейкоцитоз; 8)повышение уровня в крови С-реактивного белка; 9)удлинение интервала P-Q на ЭКГ. 3.Данные, подтверждающие наличие стрептококковой инфекции: 1)повышенный титр противострептококковых антител, антистрептолизина-О; 2)высев из зева стрептококка группы А; 3)недавно перенесенная скарлатина. Вероятность острого ревматизма высока при наличии двух больших критериев или одного большого и двух малых при подтверждении инфицированности стрептококком группы А. Миокардиодистрофия Миокардиодистрофия - дистрофические изменения миокарда (вследствие нарушения питания - белково-калорийная недостаточность, гиповитаминозы, микроэлементозы; на фоне хронических соматических и инфекционных заболеваний, после перенесенного миокардита). Клинические проявления: -боли в сердце; -смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи в горизонтальном положении; -снижение громкости тонов (особенно I тона на верхушке), часто - расщепление I тона на верхушке и в 5 точке аускультации; -систолический шум на верхушке и в 5 точке аускультации (функциональный); -на ЭКГ - снижение вольтажа зубцов, вторичное нарушение процессов реполяризации, увеличение систолического показателя; -УЗИ сердца - снижение сократительной способности миокарда; -отсутствие признаков воспаления в организме. Пролапс митрального клапана. Синдром врожденной слабости соединительной ткани Пролапс митрального клапана - прогибание одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка. Пролапс митрального клапана выявляют у 2-18% детей и подростков (Рис. 88). Первичный пролапс митрального клапана связан с врожденной слабостью соединительной ткани. В основе врожденной слабости соединительной ткани лежит генетически детерминированный биохимический дефект синтеза коллагена. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани - это не единая нозологическая единица, а генетически гетерогенная группа. Причиной заболевания могут быть: мультифакториальные влияния на плод в период внутриутробного развития, способные вызвать дефекты генетического аппарата, неблагоприятная экологическая обстановка, неадекватное питание, стрессы. Внешние фенотипические признаки синдрома врожденной слабости соединительной ткани делятся на 3 группы: 1) конституциональные особенности - астеническое телосложение с преобладанием продольных размеров тела над поперечными и дефицитом массы тела; 2) собственно признаки синдрома - гипермобильность суставов, диспластическая кардиопатия (пролапс митрального клапана, наличие дополнительных - аберрантных - хорд в полости желудочков сердца) плоскостопие, гиперрастяжимость кожи, аномалии развития осевого скелета (кифосколиоз), деформации грудной клетки (килевидная, воронкообразная), аномалии строения желчевыводящих путей, грыжи, миопия и др. 3) малые аномалии развития, которые сами по себе клинического значения не имеют, а выступают в роли стигм дизэмбриогенеза. Диагноз врожденной слабости соединительной ткани считается достоверным при выявлении у ребенка 5 и более классических стигм соединительнотканной дисплазии. В формировании клинической картины пролапса митрального клапана принимает участие дисфункция вегетативной нервной системы. Кроме того, имеют значение нарушения обмена веществ и дефицит микроэлементов, в частности ионов магния. Пролапс митрального клапана характеризуется разнообразной симптоматикой, зависящей прежде всего от выраженности соединительнотканной дисплазии и вегетативных сдвигов. Жалобы у детей с пролапсом митрального клапана весьма разнообразны: повышенная утомляемость, головные боли, головокружения, обмороки, одышка, боли в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца. Характерны пониженная физическая работоспособность, психоэмоциональная лабильность, повышенная возбудимость, раздражительность, тревожность, депрессивные и ипохондрические реакции. В большинстве случаев при пролапсе митрального клапана находят различные проявления дисплазии соединительной ткани. Нередко наблюдают изменение ЧСС и артериального давления, преимущественно обусловленные гиперсимпатикотонией. Границы сердца обычно не смещены. Наиболее информативны аускультативные данные: чаще выслушивают изолированные щелчки или их сочетание с позднесистолическим шумом. Щелчки фиксируют в середине или конце систолы, обычно на верхушке или в пятой точке аускультации сердца. Они не проводятся за пределы области сердца и не превышают по громкости II тон, могут быть преходящими или постоянными, появляются или нарастают по интенсивности в вертикальном положении и при физической нагрузке. В ряде случаев (при «немом» варианте пролапса митрального клапана) аускультативная симптоматика отсутствует. На рентгенограмме, как правило, определяют нормальные или уменьшенные размеры сердца. Часто обнаруживают умеренное выбухание дуги лёгочной артерии, связанное с неполноценностью соединительной ткани. На ЭКГ нередко регистрируют транзиторные или стойкие нарушения процессов реполяризации миокарда желудочков (снижение амплитуды зубца Т, смещение сегмента ST), разнообразные аритмии (тахиаритмия, экстрасистолия, замедление атриовентрикулярной проводимости), чаще выявляемые при холтеровском мониторировании. Возможно удлинение интервала Q-Т. Наиболее информативна Эхокардиография, выявляющая систолическое смещение одной (преимущественно задней) или обеих створок митрального клапана, микроаномалии строения клапанного аппарата, а также признаки митральной регургитации. Основные диагностические критерии пролапса митрального клапана (аускультативная форма): -боли в области сердца; -часто астеническое телосложение; -систолический шум на верхушке сердца; -позднесистолический щелчок; -на ЭКГ - вторичное нарушение процессов реполяризации миокарда; -УЗИ сердца - прогибание створки клапана более, чем на 2 мм. Принципы ухода за детьми с заболеваниями сердечно-сосудистой системы Основными элементами ухода за детьми с заболеваниями сердечно-сосудистой системы являются: создание эмоционального и физического покоя, соблюдение режима, правильного питания, водного рациона, а также применение лекарственных средств. Режим для детей с сердечно-сосудистыми расстройствами назначает врача в зависимости от тяжести заболевания и степени сердечно-сосудистой недостаточности: строгий постельный, постельный, полупостельный, общий. При строгом постельном режиме ребенок не должен вставать с кровати, уход за ним осуществляется только в постели. Ребенка лучше положить на функциональную кровать, чтобы в случае необходимости можно было создать удобные для него положения. Обычно это положение полусидя. Мероприятия по личной гигиене, кормление ребенка проводят в постели. Физиологические отправления осуществляются с помощью подкладных суден и мочеприемников (уток). Больной, которому назначен постельный режим, может сидеть в кровати, принимать пищу за прикроватным столиком. Физиологические отправления осуществляются сидя на горшке около кровати. Полупостельный режим расширяет двигательный режим ребенка. Вначале разрешают принимать пищу за столом в палате, а затем в столовой; физиологические отправления осуществляются в туалете. Разрешаются прогулки с ограничением движений. При общем режиме двигательная активность не ограничивается. Помещение, где находится больной, должно быть просторным, светлым, хорошо проветриваться. Температура воздуха в помещении не должна превышать 18--20 °С. Некоторые больные, особенно с врожденными пороками сердца, периодически нуждаются в оксигенотерапии. Таких больных необходимо помещать в палаты с централизованной подачей кислорода. При длительном постельном режиме возможно развитие пролежней, поэтому необходим тщательный уход за кожей. Ежедневно кожу протирают раствором спирта с теплой водой, или одеколоном, или камфорным спиртом. Постель должна быть удобной, мягкой, ее необходимо часто перестилать, устраняя складки, удалять крошки с простыни. Купание больного в ванне возможно только с разрешения врача. При тяжелом состоянии ребенка тело обтирают теплой водой в постели. Одежда должна быть легкой, не сдавливать грудную клетку. Необходимо строго соблюдать лечебно-охранительный режим, в палате и прилегающих помещениях следует обеспечивать полную тишину. Медицинские сестры должны следить за соблюдением постельного режима, осуществлять транспортировку детей на процедуры и исследования, следить за общим состоянием детей, их пульсом и частотой дыхания. Питание должно быть полноценным, с большим содержанием витаминов С и группы В, ограничением соли. Обязательно регистрируют количество выпитой жидкости и диурез. В пищевом рационе (диета № 10) несколько ограничивают белки и жиры. Пищу принимают 4--5 раз в день, последний прием - не позже чем за 3 ч до сна. Если ребенок в качестве лечения принимает глюкокортикоидные гормоны, то он должен дополнительно получать продукты, богатые солями калия: изюм, курага, чернослив, картофель, капуста. Оказание доврачебной помощи при неотложных состояниях Пароксизмальная тахикардия - аритмия в виде внезапно начинающихся и так же внезапно прекращающихся приступов тахикардии. Неотложная помощь показана в связи с возникающим внезапно расстройством функции миокарда: ребенок ощущает сильные и частые сердечные толчки, испытывает страх, сдавление в груди, боли в подложечной области. Частота сердечных сокращений в 2--3 раза превышает норму и может достигать 180--200 в минуту. Для снятия приступа используют приемы, вызывающие раздражение блуждающего нерва: надавливание на глазные яблоки, область сонной артерии, брюшную аорту, искусственное вызывание рвоты. Наиболее приемлемо и эффективно надавливание на область солнечного сплетения. Пациент лежит, надавливание осуществляется кулаком. При этом необходимо контролировать другой рукой частоту пульса на лучевой артерии. Как только ЧСС восстанавливается, давление на брюшную стенку прекращается. Остановка сердца возможна при не купирующемся приступе пароксизмальной тахикардии. В этом случае больному немедленно проводят ИВЛ, начинают закрытый массаж сердца. В это же время готовят аппаратуру и лекарственные средства (адреналин) для восстановления и стимуляции сердечной деятельности. Техника непрямого (наружного) массажа сердца. Ребенка укладывают на стол или кровать с деревянным щитом. У новорожденных массаж сердца проводится двумя большими пальцами обеих рук или одной рукой, когда давление осуществляется указательным и средним пальцами (Рис 89-а, 89-б). Ритмическое сдавливание грудной клетки у новорожденных и детей грудного возраста должно приводить к смещению грудины не менее чем на 1--2 см. При проведении непрямого массажа сердца у детей старшего возраста врач или медицинская сестра становится сбоку от ребенка и одну руку ладонью кладет на нижнюю треть грудины, ладонной поверхностью другой руки надавливает на грудину с такой силой, чтобы она прогибалась по направлению к позвоночнику на 3--4 см (Рис 89-в). Сердце сдавливается между грудиной и позвоночником, при этом кровь поступает из сердца в сосуды -- аорту и легочную артерию. У детей старшего возраста частота надавливаний на грудную клетку должна составлять не менее 70 в минуту, у новорожденных -- 100--200. Об эффективности непрямого массажа сердца свидетельствуют появление пульса на сонных, бедренных и лучевых артериях, повышение артериального давления, восстановление самостоятельного дыхания, появление розовой окраски кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Одновременно с этим проводится ИВЛ. |