СИНДРОМЫ. Синдром аритмии
 Скачать 1.34 Mb.
|
|
Жалобы. На 1-м этапе компенсации жалоб нет. 2-й этап характеризуется следующими жалобами:
Осмотр и пальпация. Проявления болезни общего характера при выраженном митральном стенозе:
Изменения пульса могут быть разнообразными. Снижение МОС обусловливает малый (parvus), низкий (humilis) пульс. Нарушения ритма сердечной деятельности проявляются экстрасистолией, пароксизмами мерцательной аритмии и постоянной мерцательной аритмией (irregularis) нормо-, бради - и тахисистолической формы. При тахисистолитеской форме мерцательной аритмии, как правило, определяется дефицит (difeciens) пульса, когда не каждое сокращение сердца оказывается гемодинамически эффективным, и пульсовая волна отсутствует, хотя при этом были слышны тоны сердца. Осмотр и пальпация области сердца. Сердечный горб, эпигастральная пульсация, обусловленная пульсацией гипертрофированного правого желудочка. Толчок правого желудочка. Верхушечный толчок ослаблен в результате смещения верхушки сердца кзади правым желудочком. Диастолическое дрожание на верхушке, пульсация легочной артерии. Иногда пальпаторное восприятие II тона. Перкуссия. Граница относительной тупости сердца смещена вверх. Талия сердца сглажена на 2-м этапе компенсации в результате увеличения левого предсердия и гипертрофии выходного отдела правого желудочка. Границы абсолютной тупости сердца смещаются вверх и вправо в результате гипертрофии правого желудочка. Дилятация правого желудочка сопровождается расширением правого предсердия, что является проявлением недостаточности правого желудочка. В это время можно определить смещение правой границы сердца вправо (правое предсердие) и левой границы влево (правый желудочек может формировать левый контур сердца, смещая левый желудочек кзади). Если же верхушечный толчок при этом определяется, следует считать, что в смещении левой границы сердца играют роль гипертрофия и дилятация левого желудочка, что исключает «чистый» митральный стеноз. Аускультация. I тон хлопающий, усилен, укорочен . Усиление обусловлено увеличением гидравлического удара в створки при перемещении их с током крови из положения открытого до положения закрытого клапана. Укорочение обусловлено запаздыванием митрального компонента из-за повышения давления в левом предсердии. II тон усилен на легочной артерии на 2-м этапе компенсации, раздвоен или расщеплен. Усиление обусловлено повышением давления в легочной артерии. Раздвоение и расщепление обусловлено запаздыванием окончания систолы правого желудочка из-за повышенной нагрузки на правый желудочек. Раздвоению II тона способствуют снижение нагрузки на левый желудочек и немного более раннее окончание его систолы. На верхушке сердца определяется тон открытия митрального клапана, который имеет свои особенности – высокий короткий звук, отстояший от начала II тона не далее 0,11 с. Обусловлен неполным открытием створок. В их плоскости возникает гидравлический удар. Чем выше давление в предсердии, тем раньше выслушивается тон открытия Мелодия митрального стеноза – крик перепела «Спать пора». 3-членный ритм образован усиленным I тоном, II тоном и тоном открытия митрального клапана. Шум сердца имеет следующие свойства:
Параклинические исследования. На рентеновском снимке, выполненном во фронтальной проекции, определяется митральная конфигурация сердца: выбу хают 2-я дуга (легочная артерия) и 3-я дуга (ушко левого предсердия). В I косом положении контрастированный пищевод отклоняется кзади увеличенным левым предсердием по дуге малого радиуса, менее 6 см. Радиус определяют по наружному контуру контрастированного пищевода. То, что радиус мал, объясняют высоким давлением в предсердии при митральном стенозе. На передний контур выступает дуга conus puimonalis (легочный конус). Это ранний рентгенологический признак гипертрофии правого желудочка, точнее, его выходного отдела. Известно, что гипертрофия желудочков сердца (левого и правого) начинается с выходного отдела. Во II косом положении увеличенное левое предсердие увеличивает угол между левым и правым основными бронхами. Признаки застоя в легких дифференцируются на артериальный, венозный, смешанный, лимфостаз и гемосидероз. Об артериальном застое судят по расширению крупных ветвей легочной артерии и их "обрыву», заключающемуся в сужении артериальных сосудов, обедняющих легочный рисунок сразу за пределами расширенных корней легких. Это про явление 2-го барьера. О повышении давления в системе легочной артерии судят и по выбуханию дуги легочной артерии в левое легочное поле, и по диаметру левой ветви легочной артери в I косом положении, когда она создает круглую тень сосуда в ортогональной проекции. Диаметр более 20 мм указывает на выраженную гипертензию. Венозный застой в целом характеризуется диффузным потемнением легочных полей. Лимфоста проявляется горизонтальными, перегородочными, плевральными (синонимы) линиями Керли. Гемосидероз проявляется мелкопятнистым рисунком легочных полей и обусловлен отложением гемосидерина в легочной паренхиме в результате пропотевания эритроцитов в межклеточное пространство при повышении давления в легочных капиллярах. Электрокардиография позволяет выявить признаки гипертрофии и дистрофии левого предсердия, гипертрофии и перенапряжения правого желудочка, а также нарушения ритма сердечной деятельности. Гипертрофия левого предсердия проявляется деформацией зубца Р, распирением его и появлением 2 верши , причем вторая больше первой. Деформация зубца Р также является признаком дистрофии мышцы предсердия. Гипертрофия правого желудочка сердца проявляется косвенными признаками: отклонением электрической оси ORS вправо , вертикальной электрической позицией сердца и поворотом сердца вокруг его продольной оси по часовой стрелке. Прямые (достоверные) признак гипертрофии правого желудочка: преобладание зубца R в правых грудных отведениях, различные варианты комплекса qRS в V1 и V2; увеличе внутреннего отклонения в V1 более 0,03 с. Перенапряжение правого желудочка выявляется по отрицательному зубцу Т в V1-V4. Для митрального стеноза 3-й стадии характерна мерцательная аритмия. Первое время нарушение ритма может проявляться в виде пароксизмов мерцательной тахиаритмии, затем мерцательная аритмия становится постоянной. Фонокардиография: усиление I тон , что проявляется увеличением амплитуды I тона, и она становится более чем в 2 раза больше ам плитуды II тона. Тон открытия митрального клапана, усиление II тона на легочной артерии, увеличение интервала q - I тон более 0,07 с и уменьшение интервала II тон - тон открытия менее 0,10 с указывает на повышение давления в левом предсердии. Эхокардиографическое исследование сердца позволяет дифференцировать митральный стеноз, миксому левого предсердия и врожденный митральный стеноз. Двухмерная эхокардиография позволяет измерять площадь атриовентрикулярного отверстия, экскурсию створок клапана и их свойства (фиброзные изменения, кальциноз). С помощью эхокардиографии определяются объемы камер сердца, а также косвенно рассчитываются показатели гемодинамики и конечное диастолическое давление в камерах сердца. |