Синдром диабетической стопы - Синдром диабетической стопы объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических поражений и гангрены стопы.
Группы риска В группу риска развития СДС входят следующие категории: - больные с деформациями стоп любого генеза ;
- лица с окклюзирующими заболеваниями периферических артерий ;
- пациенты с нарушением периферической чувствительности любого генеза;
- злоупотребляющие алкоголем ;
- слепые и слабовидящие ;
- одинокие пациенты и лица старческого возраста.
Классификация СДС Выделяют следующие клинические формы: - Нейропатическая форма СДС:
- трофическая язва стопы;
- диабетическая остеоартропатия (ДОАП).
- Ишемическая форма СДС;
- Нейроишемическая форма СДС.
Классификация раневых дефектов при СДС Диагностические критерии: - Диагноз синдрома диабетической стопы устанавливается на основании:
- анализа жалоб пациента;
- данных анамнеза жизни и заболевания;
- физикального обследования (клинический осмотр нижних конечностей для определения изменений со стороны кожи стоп, костно-суставных деформаций, наличия или отсутствия пульсации магистральных артерий, наличия трофических язв, проявлений нейропатии);
- данных оценки состояния периферической тактильной, вибрационной и температурной чувствительности;
- определении состояния периферического артериального кровотока.
Жалобы - на парестезии
- онемение
- жгучие и колющие боли
- нарушения ходьбы
- наличие длительно незаживающего раневого дефекта (иногда множественных дефектов) на стопе (возможно на обеих стопах)
- длительность существования ран может колебаться от нескольких недель до 2-6 лет.
- Наличие и выраженность болевого синдрома зависит от состояния периферической чувствительности (возможна гипералгезия или снижение чувствительности, вплоть до полной анестезии, вследствие диабетической сенсорной нейропатии), уровня локальной ишемии и тяжести присоединившейся инфекции.
Анамнез: при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на длительность течения СД, наличие других сосудистых осложнений этого заболевания, факторы риска развития СДС.
NB! При сборе анамнеза обратить внимание на факты, влияющие на скорость заживления раневых дефектов: коморбидные состояния (онкологические заболевания, хроническая сердечная, дыхательная, почечная недостаточность) и терапия глюкокортикоидами и иммуносупрессантами.
- Физикальное обследование: осмотр нижних конечностей При осмотре стоп и голеней необходимо обратить внимание на состояние и цвет кожных покровов, пальпаторно определить их температуру, оценить состояние ногтевых пластин. Результаты осмотра могут помочь составить первое мнение о возможной клинической форме синдрома диабетической стопы.
Оценка неврологического статуса: - наличие диабетической нейропатии устанавливается на основании определения тактильной чувствительности с помощью 10 г монофиламента, температурной чувствительности с помощью инструмента Тип Терм.
- Достоверность полученных результатов повышается при дополнительной оценке других видов чувствительности (вибрационной с помощью градуированного камертона 128 Гц или Биотезиометра) и/или сухожильных рефлексов.
Лабораторные исследования - Оценка состояния углеводного и липидного обмена гликированный гемоглобин (HbA1c);
уровень пре-и постпрандиальной гликемии; общий холестерин, холестерин ЛПНП сыворотки крови. - Коррекция нарушений углеводного обмена у больного с синдромом диабетической стопы должна проводиться параллельно с лечением раневого дефекта. Для пациентов с нейро-ишемической формой СДС обязательным является назначение гиполипидемической терапии статинами и нормализация артериального давления.
Диагностика раневой инфекции - Обязательное бактериологическое исследование тканей раны для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам . NB! Для анализа необходимо брать образцы тканей из разных участков, так как микрофлора может различаться в разных областях дефекта. Клинически значимым считается содержание бактериальных тел выше 1х106 на грамм ткани или обнаружение β-гемолитического стафилококка.
Инструментальные исследования - Оценка состояния периферического артериального кровотока Основные: Определение ЛПИ рекомендовано при обследовании больных СД старше 50 лет, так как снижение ЛПИ является независимым и четким фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. Его однократное определение не менее ценно и информативно, чем определение уровня липидов, холестерина, АД.
Дополнительные: - ультразвуковое дуплексное сканирование артерий (подтверждает артериальную окклюзию, выявляет ее анатомическую локализацию и протяженность ; - рентгенконтрастная ангиография; - мультиспиральная компьюторная томография (МСКТ); - магнитнорезонансная ангиография; - транскутанная оксиметрия (ТсрО2 < 35 мм рт. ст.). Оценка состояния костных структур нижних конечностей. Основные: рентгенография - «золотой стандарт» оценки состояния костей и суставов, который позволяет с высокой достоверностью определять очаги остеолиза (остеомиелит) . Дополнительные: - МСКТ для уточнения локализации и размеров остеомиелитического очага при планировании объема оперативного вмешательства; - МРТ для диагностики острой стадии диабетической остеоартропатии (ДОАП). Показания для консультации специалистов: ангиохирург – при наличии ишемии нижних конечностей; - Дополнительные: - ультразвуковое дуплексное сканирование артерий (подтверждает артериальную окклюзию, выявляет ее анатомическую локализацию и протяженность ; - рентгенконтрастная ангиография; - мультиспиральная компьюторная томография (МСКТ); - магнитнорезонансная ангиография; - транскутанная оксиметрия (ТсрО2 < 35 мм рт. ст.). Оценка состояния костных структур нижних конечностей. Основные: рентгенография - «золотой стандарт» оценки состояния костей и суставов, который позволяет с высокой достоверностью определять очаги остеолиза (остеомиелит) . Дополнительные: - МСКТ для уточнения локализации и размеров остеомиелитического очага при планировании объема оперативного вмешательства; - МРТ для диагностики острой стадии диабетической остеоартропатии (ДОАП). Показания для консультации специалистов: ангиохирург – при наличии ишемии нижних конечностей;
хирург-ортопед – с целью верификации нейроостеоартропатии Шарко Немедикаментозное лечение Режим: зависит от формы и степени тяжести СДС (клинически значимая артериальная недостаточность, тяжелая нейропатия, язвы стоп). Немедикаментозная терапия включает обязательное соблюдение следующих условий: - тщательный контроль гликемии и сердечно-сосудистых факторов риска (курение, гиперлипидемия, артериальное давление);
- диетотерапия, контроль веса, физические нагрузки ;
- ношение индивидуальной разгрузочной повязки или костыли ;
- ношение профилактической обуви для больных диабетом ;
- пациентам, перенесшим ампутацию в пределах стопы ношение сложной ортопедической обуви.
- Виды повязок При использовании индивидуальной разгрузочной повязки противопоказаны перевязочные средства, увеличивающие количество раневого экссудата и препятствующие его эвакуации (гидроколлоидные и пленочные повязки)!
NB! Перед каждой сменой повязки рана должна быть промыта достаточным количеством (20-50 мл в зависимости от размера раны) стерильного физиологического раствора температурой 25-28 С° . NB! При наличии признаков ишемии – избегать применения мазевых повязок.
- Метод интервальной вакуумной терапии Показания:
- диабетическая микроангиопатия;
- трофические и другие язвы нижних конечностей;
- СДС (нейропатическая и нейроишемическая форма);
- хроническая венозная недостаточность и лимфостаз;
- эректильная дисфункция.
- Противопоказания: выраженная ишемия конечности (TcpO2 < 30 мм рт. ст.);
- остеомиелит;
- флегмона и гангрена стопы;
- острый тромбофлебит и в течение 8 недель после острого тромбофлебита.
Действие основано на попеременном воздействии отрицательного и нормального (атмосферного) давления на область нижних конечностей. Во время фазы отрицательного давления происходит расширение капилляров, увеличивается перфузия в тканях и, как следствие, увеличивается снабжение тканей кислородом. Во время фазы нормального атмосферного давления активизируется кровоток в капиллярах венозной и лимфатической системы, что усиливает венозный отток и лимфодренаж. Принцип действия аппарата заключается в создании периодически подаваемого пульсирующего отрицательного давления в диапазоне от 20 до 70 мбар в цилфиндрической камере объемом 235 литров. Насос обеспечивает чередование отрицательного и атмосферного давления с заданным интервалом (длительность фаз от 2 до 30 секунд). NB! Метод вакуумной терапии ран, или negative pressure wound therapy (NPWT) является одним из самых эффективных способов, используемых в настоящее время при лечении ран самого различного происхождения, его применение дает усиление эффекта системного медикаментозного лечения . - Принципы лечения в зависимости от форм СДС Лечение нейропатической формы СДС
- При наличии язвенного дефекта стопы: достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена;
- разгрузка пораженной конечности (лечебно-разгрузочная обувь, индивидуальная разгрузочная повязка, костыли, кресло-каталка);
- первичная обработка раневого дефекта с полным удалением всех некротизированных и нежизнеспособных тканей;
- системная антибактериальная терапия (цефалоспорины II генерации, фторхинолоны, метронидазол, клиндамицин, даптомицин) при наличии признаков активного инфекционного процесса и раневых дефектах 2-й ст. и глубже по Вагнеру;
- при выявлении остеомиелита – удаление пораженной кости с последующей антибактериальной терапией;
- использование современных атравматичных перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса.
- Лечение диабетической остеоартропатии (ДОАП, стопы Шарко): - достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена; - индивидуальная разгрузочная повязка на острой стадии, длительность использования повязки – 6 месяцев, частота замены – каждые 3–4 недели; - больным с хронической стадией ДОАП показано постоянное ношение сложной ортопедической обуви - системная антибактериальная терапия (клиндамицин, фторхинолоны, цефалоспорины, даптомицин) при язвенных дефектах с признаками инфекции и ранах 2-й ст. и глубже по Вагнеру; - использование современных атравматических перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса.
Медикаментозное лечение - Сахароснижающие препараты и инсулинотерапия применяются с целью коррекции гипергликемии (согласно одобренным клиническим протоколам «Сахарный диабет 1 типа» или «Сахарный диабет 2 типа»).
- Гиполипидемическая терапия с целью коррекции дислипидемии Розувастатин: стартовая доза 5 мг или 10 мг 1 раз в сутки per os, в случае необходимости, доза может быть увеличена после 4 недель приема препарата.
- Аторвастатин: стартовая доза 10 мг или 20 мг один раз в сутки. Пациенты, нуждающиеся в значительном снижении уровня ХС-ЛПНП (более 45 %), могут начинать лечение с дозы 40 мг один раз в сутки.
- Симвастатин: стартовая доза 20 мг один раз в сутки. Дозировка должна быть в зависимости от уровня ЛПНП и реакции пациента на проводимое лечение. Коррекция дозы проводится через 4 недели.
Антикоагулянтная терапия с целью профилактики тромботических осложнений : Гепарин: начальная доза гепарина составляет 5000 ЕД парентерально или подкожно под контролем АЧТВ.
Эноксапарин натрия: рекомендуемая доза 4 000 МЕ (40 мг), вводится 1 раз в сутки путем подкожной инъекции.
Надропарин кальция: рекомендуемая доза 2850 анти-Xa МЕ в сутки (0.3 мл) вводится 1 раз в сутки путем подкожной инъекции.
Ангиопротекторы показаны в качестве дополнительной терапии с целью коррекции микроциркуляции Алпростадил 20-60 мкг в/в 1-2 раза в сутки;
- Купирование болевого синдрома (при нейропатической форме СДС смотрите клинический протокол «Диабетическая нейропатия») Ибупрофен - 400мг 1таб 2-3 раза в сутки;
- Трамадол - 100мг в/в или в/м, максимальная суточная доза 400мг;
- Амитриптилин - 25 мг 1раз вечером. Дозу можно постепенно увеличить согласно эффекту терапии, максимум до 100 мг вечером.
Хирургическое вмешательство: Хирургическая реваскуляризация: баллонная ангиопластика;
стентирование;
эндартерэктомия;
дистальное шунтирование;
гибридные операции.
Пациенты с КИНК нуждаются в проведении реваскуляризирующих вмешательств. Показаниями к ангиохирургическому вмешательству являются гемодинамически значимые (>85%) стенозы и/или окклюзии артерий нижних конечностей, ведущие к ишемии мягких тканей стопы
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Показания для плановой госпитализации:
хроническая ишемия артерий нижних конечностей II - III степени по классификации Фонтейна.
Показания для экстренной госпитализации:трофические язвы нижних конечностей при наличии лихорадки или каких-либо признаков сепсиса;
глубокая инфекция мягких тканей или костей (с язвами или без);
гангрена (с язвами или без);
хроническая ишемия артерий нижних конечностей III-IV степени по классификации Фонтейна;
критическая ишемия нижних конечностей (постоянная боль в покое, требующая регулярного приема анальгетиков в течение двух недель и более). |
Скачать 0.89 Mb.