ИБ ТЕРАПИЯ. Иваново 2012
 Скачать 49.83 Kb.
|
|
История болезни Клинический диагноз: системная склеродермия, хроническое течение, активность II степени, поражение кожи в состоянии атрофии, «кисет», синдром Рейно, телеангиоэктазия. Артралгия. Полинейропатия верхних и нижних конечностей. Миокардиодистрофия смешанного генеза. Сопутствующий диагноз: хронический негнойный тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Трофические язвы левой голени. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии Иваново - 2012 Паспортные данные. ФИО: Возраст: 37 лет 09 сентября 1975 г. Адрес: Ивановская обл, Ильинский район, ул. Кооперативная, 9. Место работы: не работает Дата поступления: 03.09.12 Дата курации: 17.09.12 Клинический диагноз: системная склеродермия, хроническое течение, активность II степени, поражение кожи в состоянии атрофии, «кисет», синдром Рейно, телеангиоэктазия. Артралгия. Полинейропатия верхних и нижних конечностей. Миокардиодистрофия смешанного генеза. Сопутствующий диагноз: хронический негнойный тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Трофические язвы левой голени. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии. Жалобы на момент курации. Больная предъявляет жалобы на - скованность мышц лица, нарушение мимики, речи, «стягивание» вокруг рта, сухость во рту - зуд в области предплечий, запястей и лодыжек - периодические боли в суставах (правый коленный, голеностопные, лучезапястные), позвоночнике, тянущие боли в мышцах, - онемение пальцев рук и ног, тугоподвижность в суставах кисти, ощущение парестезий в кончиках пальцев рук, периодическое побеление, а затем покраснение кожи пальцев и последующее ощущение напряжения и болезненности - отечность кистей, стоп и лица, - ощущение перебоев в работе сердца, учащенное сердцебиение - одышку при незначительной физической нагрузке - выраженную общую слабость, вялость. Anamnesis morbi. Считает себя больной с 2007 года, когда на фоне общего здоровья стала отмечать отечность в кистях, тугоподвижность, скованность и боли ноющего характера в пальцах рук, появляющиеся к вечеру. Данным симптомам значения не придала, не лечилась. В 2010 году почувствовала ухудшение состояния, присоединились боли и скованность в правом коленном суставе, больная стала отмечать быструю утомляемость при физической нагрузке и появление отечности в ногах и лице. Обратилась к неврологу по месту жительства. Был поставлен диагноз синдром Рейно и проведена консервативная терапия. Препараты назвать не может, но отмечает, что состояние после терапии улучшилось, уменьшилась скованность и отеки. В 2011 году перенесла двухстороннюю пневмонию, осложнённую геморрагическим плевритом, после чего почувствовала ухудшение состояния и нарастание симптомов заболевания. Постепенно к уже имеющимся симптомам присоединились одышка, ощущение перебоев в работе сердца, скованность мышц лица. В мае 2012 года во время планового профосмотра было выявлено снижение гемоглобина до 81 г/л, вследствие чего больная была направлена к гематологу, была проведена стернальная пункция, гемобластоз не выявлен. Затем пациентка была направлена в ревматологическое отделение ИвОКБ для уточнения диагноза и проведения комплексной терапии. Anamnesis vitaе. Родилась в Ивановской области, Ильинском районе, 2 по счету ребенком. Учиться в школе начала с 7 лет, училась удовлетворительно. Закончила 10 классов. Трудовая деятельность с 16 лет - работала швеей в цеху по пошиву рукавиц. На данный момент безработная. В детстве перенесла желтуху, отмечает частые ангины и ОРВИ в школьном возрасте. В 1988 году была выявлена язва двенадцатиперстной кишки, осложнённая кровотечением, было проведено однократное консервативное лечение, в дальнейшем лечилась народными средствами. Страдает хроническим гастритом. Была проведена овариоэктомия по поводу кисты яичника справа в 2000 году. Туберкулез, ВИЧ отрицает. Перенесла сифилис в 2007 году, получила полный курс противосифилитической терапии. Аллергологический анамнез спокойный. Переливания крови не проводилось. Гормональными препаратами не лечилась. Профилактические прививки проведены в срок, без аллергических проявлений. Материально-бытовые условия считает удовлетворительными. Питание регулярное, умеренно разнообразное. Привычные интоксикации: курит с 16 лет, по половине пачки в день. Употребляет спиртные напитки 2-3 раза в неделю. Менструации начались в 14 лет, установились сразу, безболезненные, необильные. Половой жизнью живет с 16 лет. Было 4 беременности, 2 родов, 2 аборта. Имеет двоих детей: старшего сына и младшую дочь. У детей схожих признаков заболевания не отмечает. Старший брат страдает бронхиальной астмой, две младших сестры хронических заболеваний не имеют. Мать умерла в возрасте 68 лет от гипертонического криза, отец жив, страдает гипертонической болезнью. Status praesens. Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения. Рост 168см, вес 61кг. ИМТ=61/(1.68)2=21.7 Т тела 36.7оС. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, отложения по женскому типу. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы с очагами гиперпигментации, сухие. Эластичность и тургор тканей снижен. Лицо маскообразное, мимика вялая. Рот открывается не полностью, «кисет» вокруг рта. Телеангиоэктазии на лице, конечностях, туловище. Склеродермия - уплотнение кожи лица, кистей, стоп, истончение спинки носа. Кожа на кистях, предплечьях, голенях плохо собирается в складку. Пальцы кистей отечны («муляжные пальцы»). Дермографизм белый нестойкий. Мраморный цвет кожи верхних и нижних конечностей. Волосяной покров на нижних конечностях развит плохо, несимметричный. Ногти овальной формы, бледные, расслаивающиеся, с признаками повышенной ломкости. Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Пальпируются подчелюстные л/у, подвижны, не спаяны, размерами 0,5 см. Остальные группы узлов не пальпируются. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. На передней поверхности голени пальпируются плотные, оставляющие следы отеки, кожные покровы на голени бледные, холодные на ощупь, на левой голени две трофические язвы размерами 1х1.5см без гнойного отделяемого. Сердечно-сосудистая система Осмотр Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпация Пульс симметричный, частотой 82 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая. Верхушечный толчок не пальпируется . Перкуссия Границы относительной сердечной тупости: Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Левая-в 5-м межреберье по среднеключичной линии Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях. Размеры 5.5см. Аускультация Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС 95 в мин. Первый тон на верхушке сердца ослаблен, не расщеплён. Тоны сердца ритмичные, приглушены; вылушивается диастолический шум в проекции митрального клапана. Артериальное давление 150/100 мм рт. ст. Дыхательная система Осмотр. Форма носа не изменена. Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Голос высокий, отмечается умеренная охриплость. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки не расширены. Пальпация Грудная клетка ригидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено. Перкуссия Топографическая перкуссия. Нижняя граница обоих легких по средней подмышечной линии справа и слева на уровне 8 ребра. Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см, на выдохе 5 см Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:на вдохе 4 см, на выдохе 5 см Сравнительная перкуссия: Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Аускультация над всеми аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание. Хрипов нет. Пищеварительная система Осмотр Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, пупок втянут. Пальпация Поверхностная: При поверхностной пальпации брюшная стенка чувствительна в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Нижний край печени мягкий, ровный, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Перкуссия Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксиллярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре. Мочевыделительная система В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Боли при пальпации точек мочеточника нет. Нервно-психический статус Сознание ясное, речь не изменена. Отмечает периодические головные боли, нарушения сна. Сенсорная полинейропатия нижних конечностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме. В клинике заболевания можно выделить следующие синдромы: · Ревматоидоподобный артрит - дистальные суставы кистей увеличены в объеме, отечны, активные и пассивные движения затруднены, болезненные при движении. Кисти по типу «куриной лапы». Ногтевые фаланги синюшного цвета и с участками некроза. Суставы болезненны при пальпации. · Синдром поражения кожи - кожные покровы бледные, сухие, лицо маскообразное. · Склеродермия - уплотнение кожи лица, кистей, стоп, истончение спинки носа. Рот открывается не полностью, «кисет». · Телеангиоэктазии на лице, конечностях, туловище. · Трофические язвы левой голени. · Синдром Рейно - чувство онемения, ползание мурашек в области II-IV пальцев кистей, стоп, резким их побледнением, похолодание в кистях, сменяющееся болью, приступом жара в пальцах, гиперемия кожи. Мраморный рисунок кожи. · Синдром полинейропатии - чувство онемения, ползание мурашек в области II-IV пальцев кистей, стоп, нарушение чувствительности. · Анемический синдром головные боли, раздражительность, слабость, недомогание. Таким образом, у больной имеется 4 больших и 3 малых диагностических критерия, которые, в совокупности с жалобами пациентки и данными анамнеза позволяют нам поставить предварительный диагноз: системная склеродермия, хроническое течение, активность II степени, поражение кожи в состоянии атрофии, «кисет», синдром Рейно, телеангиоэктазия. Артралгия. Полинейропатия верхних и нижних конечностей. План обследования. общий анализ крови общий анализ мочи биохимический анализ крови обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях рентгенография пищевода ЭКГ УЗДГ сосудов нижних конечностей стернальная пункция Результаты. 1.ОАК. 7.09.12 Эритроциты-2.9х10^12/л Hb- 90.3 г/л ЦП 0.71 Тромбоциты 63.0 Г/л Лейкоциты- 6.0х10^9/л палочкоядерные- 6% сегментоядерные-63% Эозинофилов- 1% Лимфоцитов- 25% Моноцитов- 6% CОЭ- 5 мм/ч Заключение: тромбоцитопения, гипохромная анемия Повторный ОАК 12.09.12 Эритроциты-3.7х10^12/л Hb- 107 г/л ЦП 0.75 Тромбоциты 123 Г/л Лейкоциты- 10,0х10^9/л палочкоядерные- 2% сегментоядерные-58% Эозинофилов- 1% Лимфоцитов- 33% Моноцитов- 7% CОЭ- 3 мм/ч Заключение: тромбоцитопения, лейкоцитоз, гипохромная анемия 2. БАК 7.09.12 Общ. белок 63г/л Креатинин 62 Мочевина 3.8 АСТ 26 АЛТ 1.5 Билирубин общ. 6,0 мкмоль/л бил. непрямой 5,9 прямой 0,1 Сахар 4,87 ммоль/л креатенин59 г\л холестерин 3,86 г/л С-реактивный белок отрицательный Калий 4.65 Кальций 2.14 Заключение: без особенностей. 3.ОАМ 7.09.12 Цвет желтый Белок нет Прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-) Уд. вес 1,012 Желчн. пигменты (-) Лейкоциты 1-2-2 в поле зрения Эпителий плоский 1-1-2 в поле зрения. Соли оксалаты+ Заключение:без особенностей 4. Обзорная рентгенография грудной клетки. 7.09.12 Легочные поля без очаговых и инфильтрационных изменений, корни труктурны. Справа в синусах жидкость. 5. Рентгенография пищевода. 12.09.12 Пищевод свободно проходим для густой бариевой взвеси. Стенки эластичны, просвет свободен. 6. ЭКГ 12.09.12 Горизонтальное положение ЭОС. Ритм синусовый с ЧСС 83 в мин. Замедление проведения по правой ножке пучка Гиса. Миграция водителя ритма по предсердиям. Синдром ранней реполяризации желудочков. 7. УЗДГ сосудов нижних конечностей Кровоток магистральный. Частичная реканализация глубоких вен с выраженной клапанной недостаточностью и расширением подкожных вен слева. 8. стернальная пункция 17.09.12 Бластные клетки не найдены Клинический диагноз. На основании жалоб пациентки, анамнеза заболевания, особенностей клиники и результатов проведенный инструментальных и лабораторных исследований можно поставить диагноз: системная склеродермия, хроническое течение, активность II степени, поражение кожи в состоянии атрофии, «кисет», синдром Рейно, телеангиоэктазия. Артралгия. Полинейропатия верхних и нижних конечностей. Миокардиодистрофия смешанного генеза. Сопутствующий диагноз: хронический негнойный тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Трофические язвы левой голени. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии. С подобными жалобами и синдромами могут протекать несколько заболеваний, например системная красная волчанка и дерматомиозит. Для их исключения проведем дифференциальный диагноз по ведущим синдромам. Дифференциальный диагноз.
Лечение 1. Базисным препаратом для лечения ССД считается иммунодепрессант. Помимо иммунодепрессивного действия он тормозит избыточное фиброзообразование и ускоряет распад коллагена. Rp. Kuprenil 0.25 D.S. принимать внутрь по 1 табл за 1 час до еды или через 1 час после еды. 2. В комбинации с иммунодепрессантами используют глюкокортикостероиды. Rp. Prednisoloni 0.5 Sol. Natrii chloridi 0.9% - 200.0 D.S. вводить в/в капельно 1 раз в день 3. Симптоматическая терапия Для защиты слизистой ЖКТ Rp. Omeprazoli 0.02 D.S. внутрь по 1 капс за 30 мин до еды Для коррекции побочных действий лекарств Rp. Metoclopramidi 2.0 D.S. вводить в/м в обед и на ночь Для лечения анемии и тромбоцитопении R.p. «Sorbifer Durules» № 50 D.S. внутрь по 1 таблетке 2 раза в день Для купирования болевого симптома Rp. Ketorolac 1.0 D.S. в/м однократно при интенсивном болевом синдроме Для облегчения течения тромбофлебита Rp. «Flebodia 600» № 50 D.S. по 1 таблетке в день внутрь. Витаминотерапия: Rp.: Dragee “Aevitum” D.S. По 1 драже 3 раза в день после еды. Дневники курации
системный склеродермия болезнь Эпикриз. Больная, 37 лет поступила в ревматологическое отделение ИвОКБ 03.09.2012г. с жалобами на периодические боли в коленных суставах, появляющиеся при ходьбе на расстояния более 10 метров, утреннюю скованность в коленных, лучезапястных и фаланговых суставах, перебои в работе сердца, одышку при незначительной физической нагрузке, появление очагов гиперемии и отека на кистях, онемение пальцев рук и ног, тугоподвижность в суставах кисти, ощущение парестезий в кончиках пальцев рук, периодическое побеление, а затем покраснение кожи пальцев и последующее ощущение напряжения и болезненности, стянутость кожи вокруг рта и затруднение речи. Направительный диагноз: Системная склеродермия. Предварительный диагноз: системная склеродермия, хроническое течение, активность II степени, поражение кожи в состоянии атрофии, «кисет», синдром Рейно, телеангиоэктазия. Артралгия. Полинейропатия верхних и нижних конечностей. Миокардиодистрофия смешанного генеза. На основании жалоб больной, данных объективного обследования (кожные покровы с очагами гиперпигментации, сухие. Эластичность и тургор тканей снижен. Лицо маскообразное, мимика вялая. Рот открывается не полностью, «кисет» вокруг рта. Телеангиоэктазии на лице, конечностях, туловище. Уплотнение кожи лица, кистей, стоп, истончение спинки носа. Кожа на кистях, предплечьях, голенях плохо собирается в складку. Пальцы кистей отечны («муляжные пальцы»). Дермографизм белый нестойкий. Мраморный цвет кожи верхних и нижних конечностей. Волосяной покров на нижних конечностях развит плохо, несимметричный. Ногти овальной формы, бледные, расслаивающиеся, с признаками повышенной ломкости. Границы сердца несколько расширены, при аускультации тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, определяется систолический шум вдоль левого края грудины.), динамики патологических симптомов (постепенное нарастание симптомов), данных лабораторных и инструментальных исследований, проведенной дифференциальной диагностики с системной красной волчанкой, дерматомиозитом, был выставлен клинический диагноз: Основной: системная склеродермия, хроническое течение, активность II степени, поражение кожи в состоянии атрофии, «кисет», CREST - синдром (кальциноз, синдром Рейно, склеродермия, телеангиоэктазия). Артралгия. Полинейропатия верхних и нижних конечностей. Миокардиодистрофия смешанного генеза. Сопутствующие заболевания: хронический негнойный тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Трофические язвы левой голени. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии. Было проведено лечение, включающее лечебно-охранительный режим, стол N5, патогенетическую терапию (метипред, преднизолон), симптоматическую терапию (омепразол, метаклопрамид, сорбифер дурулес, кеторолак, флебодиа) витаминотерапию («Аевит»). Состояние больного на момент окончания курации незначительно улучшилось. Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. Для жизни - относительно благоприятный при соблюдении рекомендаций и регулярных курсах терапии. Рекомендована профилактика вирусных инфекций, переохлаждений, общее закаливание организма, полноценное, витаминизированное питание. Оказание медицинской помощи на этапах эвакуации. Учитывая специфику течения заболевания и полиорганность поражения, а также основные симптомы поражения внутренних органов у конкретной пациентки, можно предположить, что неотложным состоянием в данном случае может случиться острая сердечная недостаточность. Неотложная помощь при острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легких) Доврачебная помощь *Придать больному полусидящее положение. * Наложить жгуты на нижние конечности (при этом не должен нарушаться артериальный кровоток). * При систолическом артериальном давлении не ниже 90 мм рт. ст. -- нитроглицерин в таблетках под язык повторять каждые 3 мин (всего 3--4 таблетки при условии переносимости нитратов). * Опустить ноги в горячую воду. Врачебная помощь на догоспитальном этапе и в стационаре * Нейролептаналгезия. В качестве наркотического анальгетика лучше вводить морфий. * Ингаляция кислорода через носовой катетер. При интенсивном пенообразовании -- кислород, увлажненный парами спирта или специальных пеногасителей. Длительность вдыхания паров спирта -- 30--40 мин, затем 10--15 мин -- кислород и вновь -- кислород-спиртовая смесь. * Введение мочегонных: Sol. Lasicis 1% -- 4--8 мл внутривенно струйно. Далее, если артериальное давление нормальное или повышенное: * Введение Sol. Nitroglycerini 1% -- 1 мл в 100 мл физиологического раствора внутривенно капельно со скоростью 20--25 капель в минуту, снижая исходное артериальное давление на 20% (действие начинается через 2--3 мин, прекращается через 3 ч). * Если артериальная гипертензия значительна и не поддается коррекции с помощью нитроглицерина, показано введение гипотензивных препаратов, в частности нитропруссида натрия. Нитропруссид натрия вводится внутривенно капельно с начальной скоростью 0,5 мкг/(кг•мин). Затем темп инфузии постепенно увеличивают до снижения систолического давления на 20% от исходного, но не ниже 90 мм рт. ст. систолического и 60 мм рт. ст. диастолического. Раствор защищают от действия света (иначе возможно разложение препарата с образованием цианидов). Введение препарата должно быть по возможности непродолжительным. Если артериальное давление низкое: * Введение дофамина внутривенно капельно с начальной скоростью 5 мкг/(кг•мин). 200 мг дофамина разводят в 400 мл реополиглюкина или 5% раствора глюкозы, что соответствует 500 мкг/мл. Далее скорость инфузии увеличивают до достижения эффекта. Если систолическое артериальное давление остается ниже 80 мм рт. ст., добавляют введение норадреналина (0.5 мкг/мин и выше). Систолическое давление не следует поднимать выше 90--95 мм рт. ст. При достижении систолического артериального давления выше 80 мм рт. ст. дозу вводимого дофамина следует снизить до 2 мкг/(кгх мин), а норадреналин (если он использовался) отменить. * Если артериальное давление удается регулировать, а застойные явления остаются выраженными, следует параллельно присоединить внутривенную инфузию нитроглицерина. Другие препараты: * Всем больным с острой сердечной недостаточностью показано внутривенное введение гепарина. Обычно вводят по 5000 ЕД подкожно каждые 6 ч под контролем времени свертывания крови. * Введение сердечных гликозидов при острой сердечной недостаточности чаще всего не показано. При острых состояниях их положительное инотропное действие не может реализоваться в полной мере, а токсические эффекты проявляются рано, даже при минимальных дозах. Сердечные гликозиды целесообразно вводить лишь при наличии тахисистолической формы фибрилляции или трепетания предсердий. * Эуфиллин вводят при наличии признаков бронхоспазма или выраженной брадикардии. При острой коронарной недостаточности и электрической нестабильности миокарда применять его не следует (или с большой осторожностью). Необходимо учитывать, что нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны больным с аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией и экссудативным перикардитом с признаками тампонады сердца. ИБ СКВОбщие сведения о больном (паспортные данные) Ф.И.О. Ельцова Лариса Сергеевна Возраст: 44 года Профессия и место работы преподаватель русского языка, ДМО лицей-предуниверсарий Адрес пр. Ильча д.9, кв 15 Время поступления 04.12.2022 Диагноз при направлении СКВ с кожными проявлениями, синдромом Рейно и нефротическим синдромом Окончательны диагноз: а) основное заболевание: Системная красная волчанка, подострое течение, степень активности II с поражением кожи (эритема-бабочка), фотодерматозом, сердечно-сосудистый синдром (синдром Рейно), нефрит с нефротическим синдромом. б) осложнения: в) сопутствующие заболевания: хронический эрозивный гастрит, стадия ремиссии АНАМНЕЗ (РАССПРОС) I. Основные жалобы: Пациентка предъявляет жалобы на появившиеся высыпания в области носа и скуловыг дуг, отмечает усиление шелушения при длительном нахождении на солнце. Боли в обоих коленных суставах и лучезапястных, возникающие в покое, припухлость. Быструю утомляемость, слабость в мышцах верхних и нижних конечностей при незначительных физ нагрузках и в покое. Скованность движений. Повышение температуры без видимых причин. 1а. Расспрос о состоянии отдельных органов и систем: Общее состояние. Общая слабость: особенно выражена к концу дня, проявляется в неспособности выполнять домашние дела, подниматься на третий этаж домой. Похудение: не наблюдается. Повышение температуры тела: повышение до 38 градусов, приступообразное, как правило, в вечернее время суток Костно-мышечная система: А)боли в коленных суставах, постоянные ноющие, усиливаются ночью б) боли в мышцах нижних конечностей, усиливаются при надавливании на них и в вечернее время суток. Общее снижение мышечной силы. 3. Система дыхания: а) нос: дыхание через нос свободное, выделений нет, кровотечений нет. б) кашель: отсутствует г) кровохарканье: отсутствует д) боли в грудной клетке: отсутствуют е) одышка: постоянная, в покое, усиливается при физических нагрузках 4. Сердечно-сосудистая система: а) сердцебиения: приступообразные, в покое и при выполнении физ нагрузок б) перебои сердца: в виде приступов, при эмоциональном и физическом перенапряжении в) боли в области сердца: сжимающая боль по типу стенокардии, наблюдается после поднятий на третий этаж и после длительных прогулок. г) одышка: постоянная, в покое, усиливается при физических нагрузках, для облегчения принимает сидячее положение и откидывается на спинку стула д) ощущение пульсации: отсутствует е) отеки: присутствуют в области коленных суставов, наблюдаются в течении всего дня 5. Система пищеварения: а) аппетит: снижен, извращения вкусовых рецепторов нет б) насыщаемость: нормальная в) жажда: повышена г) вкус во рту: не изменен д) жевание: в норме е) глотание и прохождение пищи по пищеводу не затруднено ж) изжога: отсутствует з) отрыжка: на момент опроса отсутствует и) боли в животе: на момент опроса отсутствуют 6. Система мочеотделения: а) частота мочеиспускания: снижена, 1-2 раза в сутки с незначительным выделением мочи б) дизурические явления: болезненности не наблюдается в) боли: отсутствуют г) нарушения мочеотделения: задержка мочи д) цвет мочи: обычный 7. Половая система: Половая жизнь: жената с 26 лет, половое влечение снижено 8. Нервная система: а) сон: в норме б) настроение подавленное II. История развития настоящего заболевания (анамнез заболевания): Первые признаки заболевания были обнаружены в марте 2012 года, когда после сильного эмоционального перенапряжения пациентка обнаружила у себя на теле несколько гиперемированных подвижных узелков. Спустя две недели образования не исчезли и она обратилась к терапевту в районную поликлинику с этими жалобами. Ее перенаправили в отделение ревматологии, где после пункции узелков был поставлен диагноз очаговая склеродермия. Назначенное лечение состояло в приеме лонгидазы, плаквинила и прохождении курса физиотерапии. В течении года количество узелков увеличилось до 12-15. Пациентку отправили на обследование повторно и после анализа на наличие ауто-антител ей был поставлен диагноз системной склеродермии. Очаги восплаения начали уменьшаться и пропадать с образованием атрофичных участков депигментации и формированием рубцов. В июле 2013 года после длительного пребывания на солнце у пациентки впервые появились высыпания эритематозного характера в области носогубного треугольника с переходом на область щек и скулы в виде «бабочки». К врачам пациентка не обращалась, самостоятельно купировала кожные проявления гормональными мазями (фуузидерм, тридерм, дипросалик), приемом тавегила и диклофенака, все с незначительным эффектом. Тогда же пациентка стала отмечать появление болей в кистях и коленных суставах в покое, без признаков воспаления, и проксимальной мышечной слабости. В августе 2013 после длительного пребывания на солнце, эритематозные высыпания появились на шее, груди, верхних и нижних конечностях в области лучезапястных и голеностопных суставов, предплечий, голеней. На участках, наиболее подвергшихся инсоляции образовались возвышающиеся над поверхностью кожи папулосквамозные очаги. После чего пациентка обратилась в поликлинику и была направлена в отделение ревматологии основной диагноз был пересмотрен и вставлен новый: Системная красная волчанка, серопозитивная по SS-A, Ro 52, Активность 2 степени. Было назначено лечение (преднизолон 10мг, азатиоприн 150 мг/сут., плазмоферез), на фоне которого состояние пациентки улучшилось, были устранены кожные проявления. Впоследствии заболевание протекало с периодами обострений и ремиссии (с интервалом в 2-3 мес.), последнее обострение было 17.06.2022 отмечалось появление эритематозных высыпаний на лице, с возникновением папулосквамозных шелушащихся очагов, проксимальной мышечной слабости. III. Анамнез жизни: 1. Детство: родилась 12.декабря 1978 года в городе Донецк, росла и развивалась нормально, ходить и говорить начала вовремя, задержки умственного развития не было, условия были хорошие, в семье был средний достаток, питание было полноценное 2. Школьные и юношеские годы: в 7 лет пошла в школу, развивалась согласно нормам, болела часто 3-4 раза в год простудными заболеваниями. После 11 класса поступила в педагогический университет. Условия питания ухудшились в связи с проживанием в общежитии. После окончания университета пошла работать в школу, вышла замуж. В 28 лет родила дочь. На данный момент жилищные условия хорошие. Питание регулярное (3 раза в день), употребляемая пища качественная. Условия труда нормальные, присутствует фактор эмоционального перенапряжения в связи со спецификой работы с детьми. Отпуск используется регулярно. 4. Часто болела простудными заболеваниями, бронхитом в детском и юношеском возрасте; в 2001 году был выставлен диагноз хронический пиелонефрит; в 2012 году - эрозивный гастрит. 5. Курит с 1 курса университета ( с 18 лет) по 5-6 сигарет в день, спиртные напитки употребляет только на праздники. 6. Наследственность не отягощена 7. Сведения о непереносимости лекарственных препаратов: аллергические реакции на лек препараты не отмечает ОБЪЕКТИВНОЕ (ФИЗ ИЧЕСКОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ I.Положение больного Активное, пассивное, вынужденное, (какое именно). Выражение лица. Принадлежность к тому или иному типу телосложения (астеник, нормостеник, гиперстеник). Степень общего питания (хорошее, чрезмерное, пониженное, кахексия). II. Сознание больного Сохранено (ясное), помрачено, утрачено (прострация, ступорозное, сопорозное, кома). Возможность контакта с больным. III. Покровы тела Цвет кожи и видимых слизистых, кожные высыпания (характер, локализация, количество элементов), рубцы, пигментации, кровоизлияния. Энантема. Влажность и эластичность кожи. Волосы: развитие на голове, лице, в подмышечной области, на лобке, ломкость их и т.п., ногти (ломкость). Состояние подкожной клетчатки и степень ее развития. Наличие отеков в подкожной клетчатке, степень их выраженности (значительная пастозность) и распространение, слизистые отеки. Подкожная эмфизема (указать, где). IV. Голова и шея Форма головы: микро- и макроцефалия, наличие асимметрии и пр. Нос: форма его, западения, дефекты (наличие седловидного носа). Глаза: форма глазных щелей, блеск, тусклость глазных яблок, западение их, пучеглазие. Симптомы Грефе, Штельвага, Мебиуса и др. Состояние зрачков (мидриаз, миоз, анизокория), нистагм. Ротовая полость: состояние слизистой и цвет ее (бледный, красный), наличие пигментаций (какого цвета) и энантемы, кровоизлияний, изъявлений, рубцов, других дефектов. Запах изо рта: гнилостный, зловонный, тухлых яиц, фруктовый, запах мочи т.п. Язык: величина, нет ли отпечатков зубов по краям. Цвет языка, налеты, выраженность сосочков или атрофия их (лакированный язык). Зубы: состояние их, отсутствие (каких и в каком количестве), форма зубов (особое внимание обратить, нет ли т.н. Гутчинсоновских зубов). Состояние десен, разрыхленность, кровоточивость, покраснение, наличие серой (свинцовой) каймы. Глотка: состояние и цвет слизистой (покраснение, побледнение, отечность, наличие пленчатых наложений, дефекты, изъявления, рубцы). Миндалины: размеры и форма их, окраска (покраснение), разрыхленность, наличие гнойных пробочек или гнойников в лакунах, налеты (характер последних). Шея: форма ее (длинная, короткая, тонкая, толстая). Нет ли увеличения щитовидной железы, степень ее увеличения, форма и консистенция. V. Лимфатические узлы Размеры, форма, консистенция, болезненность, подвижность, не спаяны ли с кожей, не изъявлены ли. VI. Мышечная система Степень развития произвольной мускулатуры. Наличие болезненности при ощупывании мышц (каких именно), мышечная сила, тонус, дрожание, судороги. VII. Костная система, суставы Отклонение в развитии костей, наличие искривлений, деформаций, костных выступов, неровности костной поверхности, болезненность при ощупывании и поколачивании костей. Наличие деформации кончиков пальцев в виде барабанных палочек. Деформация позвоночника. Состояние суставов: внешний вид, деформация, активная и пассивная подвижность (ограничение движений), болезненность при движениях, хруст при движении и изменение в окраске и температуре кожи над суставами. VIII. Система дыхания Осмотр грудной клетки: определение ее формы (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, плоская, паралитическая, бочкообразная, воронкообразная, ладьевидная, куриная, грудь сапожника и т.п.). Деформация грудной клетки вследствие искривления позвоночника. Наличие асимметрий, выпячивания и западения. Дыхательные движения грудной клетки: типы дыхания: верхнереберные (грудной), нижнереберный (брюшной), смешанный; частота дыхательных движений в одну минуту. Ритмы дыхания (ритмичное, неритмичное дыхание); патологические типы дыхания (Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля). Глубина дыхательных движений (глубокое, поверхностное). Одышка, степень ее выраженности и характер (экспираторная, инспираторная, смешанная). Отставание одной стороны грудной клетки при дыхании. Ощупывание грудной клетки: наличие ригидности или вялости мышц грудной клетки, местная болезненность, пальпация голосового дрожания (усиление или ослабление его, в каких именно участках). Ощущение трения плевры. Изменения окружности груди при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе. Перкуссия: а) топографическая: определение нижних границ легких по всем опознавательным линиям с отметкой границ. Величина активной и пассивной подвижности нижних легочных краев по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям, ограничение и отсутствие подвижности легочных краев (где, по каким линиям). Определение верхних границ легких: высота стояния верхушек легких спереди над ключицей в сантиметрах, сзади относительно остистого отростка VII шейного позвонка. Определение ширины проекции верхушек методом перкуссии полей Кренига. Границы измененных перкуторных звуков: наличие линии Дамуазо, полулунное пространство Траубе (занято, свободно). Изменение верхней границы тупости в зависимости от перемены положения тела больного. б) сравнительная (качественная) перкуссия: качество перкуторного звука над легкими (ясный – легочный, тупой, притупленный, тимпанический, коробочный). Наличие изменений в качестве перкуторного звука в отдельных местах (указать точно, где). 4. Аускультация: выслушивание дыхания: сила и характер дыхательных шумов в разных областях легких. Везикулярное дыхание (ослабленное, усиленное, жесткое с удлиненным выдохом). Бронхиальное дыхание (амфорическое), смешанное (неопределенное) дыхание. Отсутствие дыхательных шумов. Выслушивание побочных дыхательных шумов. Выслушивание побочных дыхательных звуков, хрипов (где и каких – свистящих и жужжащих, влажных – мелко-, средне- и крупнопузырчатых); крепитация, шум трения плевры, звук плеска Гиппократа. Бронхофония (выслушивание шепотной речи). |