Синдром. Синдром Гудпасчера.. Синдром Гудпасчера

Название	Синдром Гудпасчера
Анкор	Синдром
Дата	10.05.2023
Размер	0.93 Mb.
Формат файла
Имя файла	Синдром Гудпасчера..pptx
Тип	Документы #1120439

Синдром Гудпасчера

Синдром Гудпасчера (СГ) — редкое заболевание, в основе которого лежит аутоиммунная реакция с выработкой организмом аутоантител главным образом к базальным мембранам клубочковых капилляров почек и альвеол легких.

Определение

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология СГ до настоящего времени не известна. Сам Гудпасчер связывал развитие заболевания с небактериальным воспалением. Большинство авторов считают, что возникновение его связано с вирусными и бактериальными инфекциями. СГ может развиваться на фоне различных заболеваний, под воздействием физических и химических факторов внешней среды (действие органических растворителей, паров бензина, лаков, введение D-пеницилламина). Предполагается генетическая предрасположенность к синдрому Гудпасчера, ее маркером считают наличие HLA-DRW2.

ПАТОГЕНЕЗ

В настоящее время основной теорией патогенеза СГ является аутоиммунная.

Под воздействием этиологических факторов базальные мембраны легочных альвеол и почечных клубочков либо подвергаются антигенной трансформации, либо в результате срыва толерантности иммунной системы стимулируют выработку антител к неизмененным структурным элементам (антигены) базальных мембран легочных альвеол и почек (Е.J. Lewis и соавт., 1971).

Клиническая картина

Симптомы поражения легких:

Кровохаркание
Легочное кровотечение
Одышка
Кашель
Боль в груди

Эти признаки возникают на фоне общей слабости, повышенной температуры, похудения.

Как правило, поражение почек проявляется позже, спустя определенное время после развития легочной симптоматики. Характерные клинические признаки почечной патологии:

гематурия (иногда макрогематурия),
быстро прогрессирующая почечная недостаточность,
олигоанурия,
артериальная гипертензия.

Объективное исследование

При осмотре больного - резкая бледность кожных покровов без признаков цианоза.
При аускультации в легких выслушиваются сухие и влажные (особенно в период легочного кровотечения) хрипы на фоне жесткого дыхания, преимущественно в прикорневой зоне.
При перкуссии - легочный звук не изменен.
При исследовании сердечно-сосудистой системы возможно увеличение границы относительной тупости сердца влево, приглушенность сердечных тонов, негромкий систолический шум, при развитии тяжелой почечной недостаточности появляется шум трения перикарда.

Лабораторные исследования

ОАК. Характерны железодефицитная гипохромная анемия, гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов. Наблюдается также лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
ОАМ. В моче обнаруживаются белок, цилиндры,эритроциты. По мере прогрессирования ХПН снижается относительная плотность мочи, в пробе по Зимницкому развивается изогипостенурия.
БХ крови. Наблюдается повышение содержания в крови мочевины, креатинина, гаптоглобина, серомукоида, а2 и гамма-глобулинов, снижение содержания железа.
Иммунологические исследования. Может обнаруживаться снижение количества Т-лимфоцитов-супрессоров, выявляются циркулирующие иммунные комплексы. Антитела к базальной мембране капилляров клубочков и альвеол выявляются методом непрямой иммунофлюоресценции или радиоиммунологическим методом.
Анализ мокроты. Много эритроцитов, обнаруживается гемосидерин, сидерофаги.

Инструментальное исследование

При рентгенографии легких чаще всего отмечаются диффузные двусторонние облаковидные затемнения, преимущественно в нижних долях или прикорневой и срединной локализации, которые имеют преходящий характер и могут исчезать спонтанно. В редких случаях они могут сливаться или развиваются с одной стороны. Диффузное «пылеобразное» затемнение в легких отмечается во время легочного кровотечения и связано с интраальвеолярной геморрагией.
Спирография выявляет рестриктивный тип дыхательной недостаточности (снижение ЖЕЛ), по мере прогрессирования заболевания присоединяется обструктивный тип дыхательной недостаточности (снижение ОФВ1, индекса Тиффно).

ЭКГ. Выявляются признаки выраженной миокардиодистрофии анемического и гипоксического генеза. При выраженной артериальной гипертензии появляются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
Исследование газового состава крови. Выявляется артериальная гипоксемия.
Исследование биоптатов легких и почек. Биопсия легочной ткани (открытая биопсия) и почек производится для окончательной верификации диагноза, если невозможно точно диагностировать заболевание неинвазивными методами. Выполняется гистологическое и иммунологическое исследование биоптатов.

ЛЕЧЕНИЕ

Протокол лечения СГ предложен еще в 1976 г. и является основой терапии, применяемой при этом заболевании во всем мире (Н.А. Мухин и соавт., 2002).

• Метилпреднизолон 1 г в течение не менее 20 мин через день 3 раза + преднизолон по 1 мг/кг ежедневно в теч. 6-12 месяцев.

• Циклофосфамид — мг/кг 1 раз в сутки.

• Плазмаферез — ежедневно в течение 14 дней (обмен 4 л плазмы крови на 5% раствор альбумина или свежезамороженной одногруппной плазмы крови).

• При легочном кровотечении — трансфузия 300-400 мл свежезамороженной плазмы крови.

Клинический случай

Пациентка, 23 года, 20.08.2021 поступила в ревматологическое с жалобами на общую слабость, отеки лица и нижних конечностей, отсутствие мочи. Из анамнеза известно, что 04.08.2021 появились симптомы ОРВИ. Обратилась в поликлинику. При обследовании выявлен положительный результат ПЦР-теста на новую коронавирусную инфекцию COVID-19. Лечилась амбулаторно: проводилась противовирусная и антибактериальная терапия, назначенная участковым терапевтом. Состояние было удовлетворительным. 11.08.2021 возникли выраженные боли в животе, тошнота, многократная рвота, субфебрилитет. Бригадой скорой помощи с подозрением на «острый живот» пациентка доставлена в стационар. При поступлении исключена острая хирургическая патология, но выявлена выраженная азотемия (креатинин 2258 мкмоль/л, мочевина 51,3 ммоль/л, калий 6,05 ммоль/л). С предварительным диагнозом «Острая почечная недостаточность неуточненная » госпитализирована в реанимационное отделение, назначена заместительная терапия в виде гемодиафильтрации. При дополнительном обследовании выявлено: тромбоциты 720×109/л, лейкоциты 29×109/л, анемия тяжелой степени (эритроциты 2,8×1012/л, Hb 61 г/л), потребовавшая переливания эритроцитарной массы, С-реактивный белок (СРБ) 154 мг/л. 15.08.2021 на КТ органов грудной клетки выявлены двухсторонние инфильтративные изменения, сливные периваскулярные очаги, двухсторонний гидроторакс. Из областного ревматологического центра был приглашен врач-ревматолог, который по результатам обследования заподозрил системный васкулит и назначил дообследование на иммунологические маркеры, в результате которого обнаружены высокие титры специфических антител к БМК и отрицательные антитела к цитоплазме нейтрофилов. 17.08.2021 (через 2 нед. от дебюта болезни) на основании клинических, лабораторных и инструментальных критериев установлен клинический диагноз: «Синдром Гудпасчера. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит с исходом в острую почечную недостаточность. Геморрагический альвеолит. Антитела к базальной мембране клубочков. Анемия тяжелой степени».Пациентке была назначена интенсивная терапия с применением пульс-терапии метилпреднизолоном (1 г в/в 3 дня подряд). На фоне лечения отмечалось улучшение общего самочувствия и положительная динамика лабораторных показателей: эритроциты 3,26×1012/л, Нb 94 г/л, тромбоциты 170×109/л, лейкоциты 29,8×109/л, СРБ 24 г/л, мочевина 51,3 ммоль/л, креатинин 711 мкмоль/л, калий 4,4 ммоль/л.Пациентку 20.08.2021 перевели в ревматологическое отделение 21.08.2021 был проведен очередной сеанс гемодиафильтрации. В ночь с 21 на 22 августа 2021 г. регистрировалось появление и нарастание одышки, сухого кашля, слабости, появление крепитирующих хрипов в нижних отделах легких, SpO2 до 89%, тахикардия 100 уд/мин, АД 90–85/60 мм рт. ст., повышение температуры до субфебрильных цифр и признаки легочного кровоизлияния по данным КТ легких.

Данная ситуация была расценена как прогрессирование болезни, в связи с чем назначены повторные курсы интенсивной терапии: плазмаферез аппаратом MultiFiltrate (3 сеанса с интервалом в 2 дня) с восполнением объема свежезамороженной плазмой. После каждого сеанса плазмафереза вводился 1 г метилпреднизолона, иммуноглобулин человеческий 0,5 г/кг массы тела, а также 800 мг циклофосфамида после 2-й процедуры плазмафереза. На фоне лечения состояние стабилизировалось: SpO2 100%, АД 140/90 мм рт. ст., ЧСС 80 в минуту. Лечебная доза преднизолона — 60 мг/сут, запланировано повторное введение циклофосфамида.На фоне проводимой терапии 03.09.2021 отмечено резкое ухудшение состояния с острой, нарастающей по интенсивности головной болью, рвотой, повышением АД до 185/120 мм рт. ст., психомоторным возбуждением и последующим развитием комы. Отмечена отрицательная динамика рентгенологических изменений в легких (рис. 3). По экстренным показаниям проведена КТ головного мозга, выявлен обширный геморрагический инсульт, множественные паренхиматозные кровоизлияния в обоих полушариях, отек и аксиальная дислокация головного мозга (рис. 4). Пациентка переведена в отделение анестезиологии и реанимации, где до 07.09.2021 продолжалось динамическое наблюдение профильными специалистами (ревматологом и неврологом), в/в введение метилпреднизолона и симптоматическое лечение. На 28-й день от первых проявлений болезни (07.09.2021) в 12:20 диагностированы клинические признаки смерти мозга, в 22:45 на фоне нарастающих явлений полиорганной недостаточности произошла остановка кровообращения, в 23:15 констатирована биологическая смерть.Патологоанатомический диагноз: «Основное заболевание: синдром Гудпасчера — геморрагический пневморенальный синдром с некротическим васкулитом. Диффузные альвеолярные кровоизлияния, легочной капиллярит, геморрагический альвеолит; гломерулонефрит с формированием полулуний, субтотальный склероз почек.Осложнения основного заболевания: состоявшееся легочное кровотечение. Почечная артериальная гипертензия. Внутримозговое кровоизлияние в правую височно-теменно-затылочную область (7×6×4 см), левую лобно-теменную область (3×1,5×1,5 см), ствол мозга (0,5×1×1 см) с перифокальным ишемическим размягчением вещества головного мозга. Мозговая кома (клинически). Двусторонний гидроторакс (по 1000 мл). Острое венозное полнокровие внутренних органов. Тяжелая белковая дистрофия эпителия проксимальных канальцев нефрона с переходом в нефронекроз».

Данная ситуация была расценена как прогрессирование болезни, в связи с чем назначены повторные курсы интенсивной терапии: плазмаферез аппаратом MultiFiltrate (3 сеанса с интервалом в 2 дня) с восполнением объема свежезамороженной плазмой. После каждого сеанса плазмафереза вводился 1 г метилпреднизолона, иммуноглобулин человеческий 0,5 г/кг массы тела, а также 800 мг циклофосфамида после 2-й процедуры плазмафереза. На фоне лечения состояние стабилизировалось: SpO2 100%, АД 140/90 мм рт. ст., ЧСС 80 в минуту. Лечебная доза преднизолона — 60 мг/сут, запланировано повторное введение циклофосфамида.На фоне проводимой терапии 03.09.2021 отмечено резкое ухудшение состояния с острой, нарастающей по интенсивности головной болью, рвотой, повышением АД до 185/120 мм рт. ст., психомоторным возбуждением и последующим развитием комы. Отмечена отрицательная динамика рентгенологических изменений в легких (рис. 3). По экстренным показаниям проведена КТ головного мозга, выявлен обширный геморрагический инсульт, множественные паренхиматозные кровоизлияния в обоих полушариях, отек и аксиальная дислокация головного мозга (рис. 4). Пациентка переведена в отделение анестезиологии и реанимации, где до 07.09.2021 продолжалось динамическое наблюдение профильными специалистами (ревматологом и неврологом), в/в введение метилпреднизолона и симптоматическое лечение. На 28-й день от первых проявлений болезни (07.09.2021) в 12:20 диагностированы клинические признаки смерти мозга, в 22:45 на фоне нарастающих явлений полиорганной недостаточности произошла остановка кровообращения, в 23:15 констатирована биологическая смерть.Патологоанатомический диагноз: «Основное заболевание: синдром Гудпасчера — геморрагический пневморенальный синдром с некротическим васкулитом. Диффузные альвеолярные кровоизлияния, легочной капиллярит, геморрагический альвеолит; гломерулонефрит с формированием полулуний, субтотальный склероз почек.Осложнения основного заболевания: состоявшееся легочное кровотечение. Почечная артериальная гипертензия. Внутримозговое кровоизлияние в правую височно-теменно-затылочную область (7×6×4 см), левую лобно-теменную область (3×1,5×1,5 см), ствол мозга (0,5×1×1 см) с перифокальным ишемическим размягчением вещества головного мозга. Мозговая кома (клинически). Двусторонний гидроторакс (по 1000 мл). Острое венозное полнокровие внутренних органов. Тяжелая белковая дистрофия эпителия проксимальных канальцев нефрона с переходом в нефронекроз».