Клайнфельтер. Синдром Клайнфельтера
 Скачать 12.99 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО ОрГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ КАФЕДРА МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ Доклад Тема: Синдром Клайнфельтера Выполнила: студентка педиатрического факультета 403п группы Безручко Н.В. Проверила: доц. к.б.н Нефедова Е.М. г.Оренбург, 2023г. Синдром Клайнфельтера (СК) — врожденное генетическое заболевание лиц мужского пола, обусловленное наличием в мужском кариотипе дополнительной половой Х-хромосомы (одной или нескольких). Данный синдром характеризуется многообразием цитогенетических вариантов: 47,XXY, 48,XXXY, 48,XXYY, 49, XXXXY, 49,XXXYY, 46,XY/47,XXY. «Классическим» кариотипом при СК является 47,XXY, который встречается примерно в 90% случаев; мозаичные формы составляют 7%, остальные варианты полисомий — около 3% [1]. Распространенность СК крайне высока: колеблясь от 1:500 до 1:1000 (0,1—0,2%) новорожденных мальчиков [1, 2]. В 3% случаев СК выявляется у мужчин с бесплодием, в 11% — при азооспермии. Присутствие в кариотипе дополнительной Х-хромосомы приводит к клинико-лабораторным проявлениям, из которых самыу частые бесплодие (91— 99%) и азооспермия (>95%), малый (<6 мл) объем тестикул в зрелом возрасте (>95%), высокий уровень гонадотропинов (>95%) и низкий уровень тестостерона в крови (63—85%), скудное оволосение лица и тела (60—80%), трудности обучения (>75%), легастения (затруднение приобретения навыков чтения и письма 50—70%), гинекомастия (38—75%), высокорослость (30%). Этиология Количественное нарушение хромосомного набора, приводящее к СК, является следствием нерасхождения хромосом в процессе родительского гаметогенеза. Дополнительная Х-хромосома с равной вероятностью имеет отцовское и материнское происхождение. В ходе сперматогенеза ошибка расхождения хромосом происходит только в процессе первого мейотического деления (при формировании сперматоцитов второго порядка), тогда как в ходе овогенеза ошибки мо гут происходить на разных уровнях клеточного деления: 1) в процессе мейоза I (при формировании ооцитов второго порядка) — частота нерасхождения хромосом на данном этапе составляет примерно 48% в структуре материнского наследования; 2) в процессе мейоза II вследствие ошибки разделения сестринских хроматид при формировании яйцеклетки — 29%; 3) в процессе постзиготического митотического деления —16%; 4) на этапе мейотического деления, стадия которого не определена — 7% (см. рисунок). Среди факторов риска хромосомных нарушений в процессе деления клеток выделяют возраст матери старше 40 лет, особенно для этапа дробления зиготы. Влияние возраста отца остается спорным. Патологоанатомически яички больных с синдромом Клайнфельтера уменьшены в размерах, отмечается избыток фиброзной ткани. Гистологически выявляется атрофия яичек со склерозирующей гиалинизацией семенных канальцев, гипоплазией интерстициальных клеток Лейдига. Гиалинизация яичек и дегенерация клеток Лейдига больше выражена у хроматин положительных больных по сравнению с хроматин отрицательными. В редких случаях удается обнаружить единичные семенные канальцы с начальными стадиями сперматогенеза. Эпителий семенных канальцев содержит только сертолиевы клетки. При изучении морфологии семенников в препубертатном периоде отмечается отсутствие гиперплазии клеток Лейдига. В период полового созревания начинается потеря зародышевого эпителия с гиалинизирующим склерозом извитых канальцев. Гиперплазия клеток Лейдига ставится в связь с повышенным уровнем гонадотропинов с начала периода полового созревания. Клиническая картина Несмотря на высокую распространенность СК в популяции, заболевание только в 10% случаев диагностируется до начала пубертата и только в 25% — в течение жизни мужчины. Клинико-лабораторные признаки СК в детском возрасте У большинства детей с СК определяются антропометрические показатели, не отличающиеся от нормы. Среди признаков, позволяющих заподозрить СК у новорожденных, описывают неправильно развитые гениталии, крипторхизм (с частотой встречаемости 27—37%), маленький объем яичек и микропенис (частота 10—25%). В течение первых 2 лет жизни могут иметь место задержка речевого развития (появление первых слов только в 18—24 мес) и более позднее начало самостоятельной ходьбы (≈18 мес). Описаны также дискоординация движений, умеренно выраженная гипермобильность суставов, плоскостопие с пронацией голеностопного сустава и вальгусная деформация коленных суставов, искривление дистальной фаланги V пальца кисти. Ускорение роста — один из характерных признаков СК — у большинства детей начинает обращать на себя внимание между 5-ю и 8-ю годами жизни. У детей младшего школьного возраста в 40% выявляются нарушения речевого развития, включающие трудности выражения мыслей и проблемы вербальной коммуникации. Более 75% детей испытывают затруднения в приобретении навыков чтения и письма. У многих пациентов с СК при кариотипе 47,ХХY значительные нарушения интеллектуального развития отсутствуют (IQ варьирует от 90 до 100 баллов). Однако с присутствием в кариотипе каждой следующей дополнительной Х-хромосомы выраженность нарушений речевого развития возрастает, а IQ снижается примерно на 15—16 баллов. Среди особенностей психического развития у детей с СК выделяют эмоциональную лабильность, высокую тревожность, склонность к депрессивным состояниям, низкую мотивацию к деятельности и заниженную самооценку. У большинства мальчиков с СК в допубертатном возрасте определяются нормальные уровни тестостерона, ЛГ, ФСГ, ингибина В, АМГ, СССГ. Повышенный уровень ФСГ и сниженный уровень ингибина В (отражающий нарушение функции клеток Сертоли) регистрируются только у 10—20% больных. Клинико-лабораторные признаки СК в периоде пубертата Среди клинических признаков СК в подростковом возрасте могут отчетливо проявляться диспропорции тела (длина ног начинает превышать длину туловища), снижение мышечной массы, скудное оволосение лица и груди, маленький объем тестикул, гинекомастия. Рост увеличивается преимущественно за счет длины ног, которая при СК в среднем на 5,7 см превышает аналогичный показатель у детей контрольной группы. Пропорции тела при СК несколько отличаются от характерных для других видов гипогонадизма, поскольку размах рук в большинстве случаев не превышает длины тела. Увеличение грудных желез определяется примерно у трети взрослых мужчин с СК; В отличие от физиологической юношеской гинекомастии, часто развивающейся в период полового созревания и имеющей транзиторный характер, гинекомастия у подростков с СК, как правило, постоянна. Возраст начала пубертата и раннее его течение у большинства мальчиков с СК существенно не отличаются от нормы: в период с 11 до 14 лет объем тестикул увеличивается примерно до 6—8 мл, уровень тестостерона в крови превышает 10 нмоль/л, обеспечивая увеличение длины полового члена и лобковое оволосение. Половое развитие по Таннеру достигает IV—V стадии. Однако в дальнейшем объем тестикул уменьшается (до <4 мл) вследствие быстрой дегенерации тестикулярной ткани. В среднем через 1 год от начала пубертата начинает возрастать уровень ФСГ, а через 2 года и уровень ЛГ. К концу пубертатного периода концентрация ингибина В у больных часто остается низкой, тогда как в норме наблюдается его повышение. В норме уровень АМГ, высокий на протяжении всего детства, при начале полового созревания (активации сперматогенеза) снижается одновременно с повышением уровня тестостерона. При СК уровень АМГ снижается медленнее, чем у здоровых мальчиков, а содержание тестостерона после начала пубертата становится низконормальным или низким. Клетки Лейдига, помимо тестостерона, продуцируют и инсулиноподобный фактор роста-3 (ИФР-3), уровень которого отражает их функцию и дифференцировку. В норме концентрация ИФР-3 в течение пубертата возрастает, а у подростков с СК остается низкой. Уровень эстрадиола в крови пациентов с СК в пубертатном и взрослом возрасте может быть повышенным независимо от наличия гинекомастии. Клинико-лабораторные признаки СК в зрелом возрасте Зрелые мужчины с СК чаще всего обращаются с жалобами на бесплодие, эректильную дисфункцию и снижение либидо. Типичными проявлениями, характерными для синдрома, считаются гипоплазия тестикул и плотная их консистенция при пальпации, однако плотная структура яичек не является обязательным признаком. Следует отметить нормальные размеры полового член у большинства мужчин с СК. Могут обращать на себя внимание высокий рост, длинные ноги, узкие плечи и широкие бедра, скудное оволосение лица и тела, лобковое оволосение по женскому типу, гинекомастия. В отсутствие заместительной терапии тестостероном, а также при поздней диагностике проявляются последствия дефицита андрогенов — ожирение и метаболический синдром, остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания. У пациентов определяются высокие уровни ЛГ и особенно ФСГ, низкие/низконормальные уровни тестостерона и ИФР-3 [27] и низкие/неопределяемые уровни ингибина В и АМГ. Концентрации эстрадиола и СССГ часто превышают норму. Лечение Поскольку более чем у 80 % пациентов с СК имеется гипогонадизм, они нуждаются в пожизненной заместительной терапии препаратами ТС. Заместительную терапию следует начинать как можно раньше, чтобы предотвратить появление симптомов и последствий андрогенной недостаточности. Гормональная терапия обычно не приводит к исчезновению гинекомастии. Если это состояние беспокоит больного, можно прибегнуть к мастэктомии, выполняемой опытным специалистом в клинике пластической хирургии. Как показано, в частности, Nielsen J. И соавт. (1988), ранняя заместительная терапия ТС не только снимает такие симптомы, как анемия, остеопороз, мышечная слабость и нарушение половой функции, но и способствует социальной адаптации больных и их интеграции в общественную жизнь. При СК лучше использовать препараты ТС длительного действия. Мониторинг пациентов с синдромом Клайнфельтера, находящихся на заместительной андрогенотерапии Мониторинг пациентов с СК долженосуществляться не реже 1 раза в 6–12 месяцев и включать следующие методыобследования: • общий анализ крови; • биохимический анализ крови; • гормональный анализ крови, включающий определение уровней ТС и ЛГ (наличие повышенного уровня ЛГ на фоне андрогенотерапии свидетельствует о недостаточной дозе вводимого андрогенного препарата). Гормональный анализ должен проводитьсяза 1–2 дня до планируемой инъекцииандрогенного препарата; • денситометрия (для пациентов, у которых на момент постановки диагноза были диагностированы остеопения или остеопороз). В 2005 г. для больных с андрогенной недостаточностью стал доступен новый препарат ТС с по-настоящему длительным действием – тестостерона ундеканоат (Небидо) в виде масляного раствора,который во всем мире признан препаратом выбора для проведения длительной заместительной гормональной терапии гипогонадизма любого генеза, в т. ч. при СК. Небидо– препарат-депо с замедленным высвобождением действующего вещества; инъекции делают 1 раз в 3 месяца, т. е. всего 4 раза в год. Такой режим терапии является значительным преимуществом перед Сустаноном-250 или Омнадреном-250, при лечении которыми требуется от 12 до 36 инъекций в год в зависимости от метаболизма данных препаратов у конкретного пациента. Небидо длительно поддерживает уровень ТС в сыворотке крови на физиологическом уровне, что позволяет надежно и эффективно ликвидировать и предотвращать симптомы недостаточности ТС. Он значительно лучше переносится пациентами, чем ранее известные препараты для внутримышечного введения, поскольку после инъекции Небидо уровень ТС в течение 12 недель поддерживается в физиологических пределах без патологических повышений и снижений. Важным преимуществом препарата является и быстрое наступление эффекта. После введения Небидо, тестостерона ундеканоат, постепенно высвобождается из депо и расщепляется эстеразами сыворотки крови на ТС и ундеканоат. Повышение уровня ТС в сыворотке крови до физиологических значений по сравнению с исходным отмечается уже на следующий день после инъекции. В результате его применения отмечено достоверное увеличение мышечной массы и силы, снижение количества жировой ткани, повышение сексуального влечения и улучшение эректильной функции. Кроме того, Небидо положительно влияет на липидный спектр: при длительной терапии отмечается снижение уровня общего холестерина, а также холестерина липопротеидов низкой плотности. Небидо хорошо переносится: побочные эффекты (диарея, головная боль, боли в суставах, потливость, акне, боли в груди) встречаются редко. Побочные эффекты андрогенотерапии Лечение андрогенами при СК является заместительной терапией, которая обеспечивает нормальный физиологический уровень ТС, поэтому при правильно подобранной дозе никаких побочных эффектов от проводимой терапии быть не может. При превышении дозы возможно развитие следующих побочных эффектов, связанных с передозировкой андрогенов: • полицитемия; • резкое усиление полового влечения; • приапизм; • задержка жидкости, отеки; • акне, себорея, облысение. |