Синдром острой бронхиальной обструкции у детей раннего возраста диагностика и принципы терапии
 Скачать 239.98 Kb.
|
|
Синдром острой бронхиальной обструкции у детей раннего возраста: диагностика и принципы терапии Т.Н. Самаль, Т. Г. Маскаленко Заболевания органов дыхания являются одной из наиболее важных проблем в педиатрии, занимая ведущее место в структуре детской заболеваемости. На их долю приходится от 70% до 90% всех случаев обращения за медицинской помощью, в зависимости от сезона года и возраста пациентов. В последние годы во всем мире отмечается рост числа заболеваний легких, протекающих с синдромом бронхиальной обструкции (СБО), хотя четких данных о его распространенности нет. По данным В. К. Таточенко, каждый четвертый ребенок в возрасте до 6 лет переносит СБО, причем у более половины из них СБО имеет рецидивирующее течение (9). Среди детей раннего возраста, госпитализированных по поводу ОРИ, бронхиальная обструкция наблюдается у 5 - 40 % (7). Столь широкий диапазон встречаемости СБО обусловлен отсутствием единого подхода к его диагностике, трактовке этиологии и патогенеза. Комитетом ВОЗ бронхиальная обструкция определена как «сужение или окклюзия дыхательных путей, которая может быть результатом скопления материала в просвете, утолщения стенки бронхов, сокращения бронхиальных мышц, уменьшения силы ретракции легкого, разрушения бронхов без потери альвеолярной ткани и/или компрессии дыхательных путей» (Nomenclature and definitions, WNO, 1975), иными словами, причиной СБО является сужение или окклюзия дыхательных путей, которые могут быть следствием разнообразных причин, как острых, так и хронических. При этом клинически нарушение проходимости бронхов проявляется однотипно – экспираторной одышкой в виде шумного дыхания с форсированным удлиненным выдохом, вздутием грудной клетки и втяжением ее уступчивых мест, навязчивым кашлем, диффузными экспираторными, чаще свистящими, а также вариабельными влажными и сухими хрипами (2). Обструкция особенно легко возникает у детей первых 3-х лет жизни в связи с анатомо-физиологическими особенностями 2 легких (6). Все основные объемы, емкости и параметры вентиляции легких у детей и взрослых в расчете на единицу длины тела одинаковы. Однако абсолютная узость мелких воздушных путей (терминальные бронхиолы новорожденных имеют всего 0,1 мм в диаметре, у взрослых – 0,5 мм), рыхлая слизистая оболочка, слабый мышечный и эластический каркас бронхов объясняют склонность детей первых лет жизни к развитию обструкции на фоне бронхитов любой этиологии (табл.1) (4,6). Таблица 1. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей раннего возраста и их значение для развития бронхиальной обструкции (6) Особенности Значение Малое количество гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева Снижение механической поддержки, повышение риска развития ателектазj Гиперплазия слизистых желез бронхов Увеличение продукции жидкого секрета, риска обструкции легких Малый радиус периферических, после 15 генерации, бронхов (в 2-4 раза меньше, чем у взрослых) Уменьшение проходимости дыхательных путей, повышение риска обструкции, ателектаза Увеличенная податливость грудной клетки Увеличение работы дыхательных мышц Горизонтальное крепление диафрагмы к ребрам; меньшая устойчивость скелетных мышц к утомлению Увеличение работы дыхательных мышц Ограничение коллатеральной вентиляции (недоразвитие межальвеолярных коммуникаций) Увеличение риска развития ателектазов У детей раннего и особенно грудного возраста СБО рассматривается как один из важнейших факторов защиты легких на фоне физиологической незрелости мерцательного эпителия и секреторной функции бронхов. Резкое увеличение скорости воздуха в бронхах обеспечивает их лучшее очищение от слизи и микроорганизмов, что проявляется крайне низкой частотой развития пневмонии на его фоне (менее 5 %). В генезе СБО в этой группе детей преобладают воспалительный отек и гиперсекреция вязкой слизи и незначительна роль бронхоспазма (7). 3 Для правильной диагностики СБО необходимо понимание патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития его клинической и аускультативной картины (3,4). Гладкие мышцы бронхов иннервируются парасимпатическими бронхоконстриторными нервными волокнами из системы n.vagus. Расширение дыхательных путей происходит при взаимодействии расположенных в бронхах β 2 -адренорецепторов с циркулирующими в крови катехоламинами, либо препаратами β 2 -адренамиметического действия, например, сальбутамолом. Симпатическая нервная система в легких скудная и практически не участвует в бронходилатации. Повреждение эпителия дыхательных путей пневмотропными бактериями и вирусами, биологически активных вещества, выделяемые при инфекционном или аллергическом воспалении, стимулируют парасимпатические рецепторы, приводя к развитию бронхоспазма, отеку слизистой оболочки, гиперсекреции слизи, перекрывающей просвет мелких бронхов и слущиванию эпителия. Это приводит к повышению сопротивления дыхательных путей. По физическим законам сопротивление потоку воздушной струи возрастает пропорционально четвертой степени уменьшения просвета бронха, т.е. при сужении бронха в 2 раза сопротивление увеличивается в 16 раз. Скорость движения воздуха в суженном бронхе возрастает, что также увеличивает сопротивление воздушному потоку (пропорционально квадрату увеличения скорости движения воздуха). В норме вдох осуществляется за счет сокращения диафрагмы, при этом внутриплевральное давление падает ниже атмосферного и воздух устремляется в расправляющиеся альвеолы. Выдох осуществляется пассивно при расслаблении диафрагмы до выравнивания внутриплеврального давления с атмосферным. При повышении сопротивления в дыхательных путях резко увеличивается работа дыхательных мышц, особенно во время выдоха, который теперь должен быть активный. При активном выдохе внутриплевральное давление увеличивается, соответственно на выдохе увеличивается сила, действующая на бронхи снаружи. Стенки бронхов, особенно мелких, не имеющих хрящевого каркаса, постепенно 4 спадаются (экспираторный коллапс) и наступает такой момент, когда дальнейший выдох становится невозможным. Таким образом, стенки мелких бронхов играют роль клапана, который во время выдоха закрывается и воздух оказывается пойманным, как в ловушке, альвеолы остаются постоянно раздутыми. В этих случаях, когда выдох с высокой объемной скоростью невозможен, кашель становится неэффективным, вязкий секрет в бронхах накапливается. Это приводит к развитию порочного круга. Экспираторные хрипы, возникающие при СБО, образуются, главным образом, в результате колебаний стенок дыхательных путей, расположенных друг против друга в момент их почти полного смыкания при выдохе, наподобие язычка гобоя, причем максимальное количество экспираторных шумов генерируется в трахее и крупных бронхах, так как они не прикрыты легочной тканью и именно на них непосредственно воздействует высокое внутриплевральное давление. Таким образом, ошибочно считать, что свистящие хрипы на выдохе, часто выслушиваемые при СБО, являются только следствием прохождения воздуха через суженные мелкие дыхательные пути. Любые экспираторные шумы, независимо от их тембра, указывают на обструкцию, локализованную внутри замкнутого пространства грудной клетки, что принципиально отличается от респираторных шумов, возникающих при внегрудной локализации обструкции, например, при стенозах гортани, носящих инспираторный характер (табл. 2). Таблица 2. Клинические различия обструкции, локализованной вне и внутри грудной клетки (9) Признак Обструкция Вне грудной клетки В грудной клетке Частота дыхания ↓ Норма или ↑ Длительность вдоха ↑ Норма Длительность выдоха Норма ↑ Участие дыхательных мышц На вдохе На вдохе и выдохе (мышцы живота) Втяжения грудной клетки ++ Может быть незначительное Аускультативные симптомы Шумный Шумный выдох, 5 вдох, стридор экспираторные хрипы Рентгенологические данные Норма Увеличение воздушности Основными причинами БОС у детей являются так называемые «болезни реактивных бронхов»: обструктивные бронхиты, бронхиальная астма (БА) и гастроэзофагальная рефлюкс. Дифференциальная диагностика этих заболеваний у детей раннего возраста вызывает наибольшие затруднения, поскольку при астме, как и при обструктивном бронхите, на первое место выступают гиперсекреция слизи и отек бронхиальной стенки, а не бронхоспазм, как у более старших детей, обуславливая своеобразную клинику «влажной астмы» или астматического бронхита в старой терминологии. По данным Ю.Л. Мизерницкого (19), спустя 4-8 лет после госпитализации в связи с выраженным БОС на фоне ОРВИ, более половины таких детей страдали бронхиальной астмой, не распознанной в раннем детстве. Между тем диагностировать астму можно по характерным признакам (8,19,20). В первую очередь, необходимо учесть возраст пациента с острой бронхиальной обструкцией на фоне ОРВИ – вероятность диагноза БА будет весьма высока в возрасте старше 1,5 лет, в возрасте до 1 года – намного выше вероятность обструктивного бронхита. Высокую диагностическую ценность имеет повторяемость. У ребенка старше 4-5 лет инфекционный генез повторной обструкции является казуистикой. С другой стороны, диагностировать астму по принципу «три эпизода обструкции в анамнезе» = бронхиальная астма слишком примитивно. Важно оценить и другие клинические параметры (табл.3) . Наличие любых 5 из 14 перечисленных признаков с вероятностью более 95 % свидетельствуют БА (20). Частой причиной БОС у детей раннего возраста является гастроэзофа- гальный рефлюкс (ГЭР) (1). Недостаточность кардиального сфинктера пищевода относится к функциональной особенности грудных детей. Развитие бронхиальной обструкции при ГЭР связано с двумя механизмами. Как результат заброс желудочного содержимого в просвет бронхиального дерева Таблица 3. Клинические параметры дифференциального диагноза острой бронхиальной обструкции на фоне ОРИ у детей раннего возраста Признак Значения, диагностически высокозначимые для диагноза БА Значения, диагностически высокозначимые для диагноза обструктивного бронхита 1. Возраст Старше 1,5 лет До 1 года I. Клинические особенности БОС 2. Начало БОС В 1-е сутки ОРВИ На 3-й день и позднее 3. Длительность БОС Менее 2 суток 4 суток и более 4. Повторяемость БОС (сколько раз наблюдался ранее) 2 и более раз 1 раз или впервые II. Наследственная предрасположенность к аллергии и атопический анамнез 5. Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями Да Нет 6. Наличие бронхиальной астмы по материнской линии Да Нет 7. Наличие в анамнезе острых аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки Да Нет Наличие факторов анте- и постнатальной сенсибилизации 8. Наличие в анамнезе нефропатии в период беременности у матери Да Нет 9. Инфекционные заболевания матери в период беременности Да Нет 10. Избыточная бытовая антигенная нагрузка, наличие сырости, плесени в жилом помещении Да Нет Наличие любых 4 из 10 вышеперечисленных диагностически высокозначимых для бронхиальной астмы признаков с вероятностью более 95 % свидетельствует об этом диагнозе. IV. Лабораторные показатели 11. Абсолютное число эозинофилов, х 10 9 /л 0,350 0,350 12. Относительное число нейтрофилов, % 45 45 13. Относительное число лимфоцитов, % 45 45 14. Абсолютное число лимфоцитов, х 10 9 /л 3,0 3,0 Наличие любых 5 из всех 14 диагностически высокозначимых для бронхиальной астмы признаков с вероятностью более 95 % свидетельствует об этом диагнозе. при выраженном рефлюксе, или у детей с поражением нервной системы (синдром хронической аспирации пищи). Индуцирование приступа удушья в результате стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода, даже при малой степени ГЭР, и рефлекторная индукция бронхоконстрикторного эффекта. Второй механизм ГЭР-индуцированной бронхиальной обструкции считается наиболее значимым. Вагусные рецепторы пищевода относятся к ноцицепторам, т.е. их возбуждение происходит при наличии воспаления - гастроэзофагальной рефлюксной болезни. Это объясняет, почему физиологический рефлюкс не приводит к кашлю и приступам удушья (1,4). Таблица 4. Поражение дыхательных путей при ОРВИ у детей в зависимости от возраста Возбудители Дети грудного возраста Старшие дети, подростки Вирус гриппа Пневмонии, бронхиолит, обструктивный ларингит Трахеит Вирус парагриппа Ларинготрахеобронхит, обструктивный ларингит, бронхит, бронхиолит, пневмония Ринофарингит, ларингит RS-вирус Бронхиолит, пневмония, отит Ринофарингит Метапневмовирус Бронхиолит Бронхит Аденовирусы Ринофарингит, бронхит, бронхиолит, пневмония Ринофарингит Риновирусы Бронхит, пневмония Ринофарингит Наиболее сложна дифдиагностика ГЭР и БА (1). Выработка соляной кислоты является вагозависимым процессом и ее максимум приходится на период от 0 до 4 часов утра, когда содержимое желудка особенно агрессивно и приступы удушья и приступообразного сухого кашля чаще возникают по ночам, как и при БА. Как показано в последнее время, около 50 % случаев ГЭР у детей раннего возраста связано с непереносимостью белков коровьего молока, и у значительной части таких детей имеются признаки атопического дерматита. Таким образом, формально у ребенка имеются неоспоримые признаки БА: наличие БОС и/или симптомы приступообразного кашля рецидивирующего характера, возникающие преимущественно по ночам, без признаков респираторной инфекции, плюс внелегочные признаки атопии, 8 часто эозинофилия, повышение уровня общих и специфических IgE, и дифдиагностика возможна только при использовании транспищеводной рН- метрии, ФЭГДС, эффективны антирефлюксные мероприятия. Косвенным признаком ГЭР может быть постоянный высев кишечных бактерий в мазках с задней стенки глотки. ОРВИ – самые частые острые заболевания человека. Однако одни и те же вирусы в разном возрасте могут иметь разные клинические проявления, что объясняется особенностями строения и рецепции органов дыхания у детей (табл.4). СБО, как защитная реакция у детей раннего возраста, сопровождает любой бронхит, однако клинически выявляется, как уже говорилось, не у всех. Степень выраженности обструкции связана с особенностями провоцирующего вируса, но в большей степени с наличием исходной гиперреактивности бронхов – повышенной чувствительностью к неспецифическим бронхоспастическим стимулам. Бронхиальная гиперреактивность может носить наследственный характер, например, у детей с отягощенной наследственностью по бронхиальной астме, либо быть следствием перенесенных в период новорожденности пневмопатий, особенно бронхолегочной дисплазии, либо, что отмечается чаще, следствием неблагоприятных экологических воздействий, пассивного курения. Как и любая защитная реакция, БОС может стать источником серьезных расстройств (болезни адаптации). В Классификации болезней органов дыхания острый обструктивный бронхит и острый бронхиолит (J 21) являются вариантами течения острого бронхита – «острого воспаления слизистой оболочки бронхов, вызываемого различными инфекционными, реже – химическими и физическими факторами»(7). Острый обструктивный бронхит - острый бронхит, протекающий с синдромом диффузной бронхиальной обструкции, клиническими критериями которого являются экспираторная одышка, шумное свистящее дыхание на фоне ОРИ, рассеянные сухие и разнокалиберные 9 влажные хрипы, у 10 % детей, в том числе и мелкопузырчатые хрипы (9). Степень дыхательной недостаточности легкая либо умеренная. Частота дыханий соответствует норме или незначительно увеличена. Перкуторный звук равномерный, с коробочным оттенком. Рентгенологически для обструктивного бронхита характерно усиление легочного рисунка на фоне повышения прозрачности легочных полей, отсутствие инфильтративных и очаговых теней. Острый обструктивный бронхит встречается в основном первые 4 года жизни. Этиология острого обструктивного бронхита имеет возрастные особенности (17)(табл. 5). Таблица 5. Инфекционные факторы в развитии острого обструктивного бронхита Этиология Возрастные особенности RS-вирус 2-х лет 50-60 %; >2-х лет – 3 % Риновирус 2-х лет 10 %; > 2-х лет – 30 % Парагрипп, 3 тип 10 % во всех возрастах Метапневмовирус* 8-10 %, ранний возраст Аденовирус Ранний дошкольный возраст Энтеровирусы 2-х лет 10 %; > 2-х лет – 27 % Коронавирус Ранний возраст Вирус гриппа Ранний возраст – 5 % Chl. pneumonia 3-х лет - 18 % ЦМВ Ранний возраст Бокавирусы* Ранний дошкольный возраст *Метапневмовирусы (семейства Paramухoviridae) и *Бокавирусы (семейство Adenoviridae) относят к новым респираторным вирусам. Часто встречаются и ассоциации патогенов: мультиинфекция – 11 %, тройная – 2,5 %, двойная – 9 %, RS-вирус выделяется в 10,5 % ассоциированных инфекций (20). Острый бронхиолит – воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол. Заболевание, как правило, вирусной этиологии (табл. 6), причем на долю RS- вирусов приходится до 90 % случаев (22). Считается, что антитела к RS- вирусам к двум годам имеют все дети, однако лишь у незначительной части из них развивается клиника бронхиолита. Причины этого не известны, имеются данные о чрезмерном врожденном иммунитете, наличии у таких 10 детей мутантных генов муковисцидоза, которых в настоящее время выявлено более 1000. Далеко не все мутации приводят к развитию муковисцидоза, но очевидно могут влиять на реактивность бронхов (6,15). Острый бронхиолит относится к наиболее частым инфекциям нижних дыхательных путей, его переносят около 10 % детей 1 года жизни. У больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями (БЛД), врожденными пороками сердца острый бронхиолит сопровождается высокой летальностью (10-20 %). При бронхиолите происходит, главным образом, механическая закупорка бронхиол некротизированным эпителием и клетками воспаления. Клиническими критериями острого бронхиолита являются выраженная одышка экспираторного или смешанного характера, периоральный цианоз, раздувание крыльев носа, малопродуктивный кашель часто со статическим обертоном, диффузные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы при аускультации. Максимальные проявления острого бронхиолита развиваются на 3-4 день ОРВИ. Температура обычно нормальная или субфебрильная (11,15). Лихорадка, сопровождающая острый бронхиолит, является плохим симптомом, указывающим на высокую вероятность облитерирующего бронхиолита (10). Таблица 6. Этиология острого бронхиолита у детей грудного возраста (15) Возбудитель % от общего числа случаев бронхиолита RS-вирус 70-90 % Вирус парагриппа (тип 1,3) 5-15 % Метапневмовирусы 3-6 % Аденовирусы 3-8 % Риновирусы 3-8 % Вирус гриппа 5-8 % Mycoplasma pneumonia 1-7 % Энтеровирусы 1-5 % RS-вирус является наиболее частой причиной острого бронхиолита. К двум годам все дети имеют антитела к RS-вирусу и только у 1 % из них имеются кинические признаки бронхиолита, требующие госпитализации (12). 11 Гипоксия – наиболее важный симптом бронхиолита, РаО2 нередко снижается до 55-60 мм рт.ст., Ра СО2 часто снижено (гипервентиляция), что препятствует развитию ацидоза. Дыхательные расстройства при бронхиолите могут не сопровождаться учащением дыхания, ведущим является участие дыхательных мышц, выраженность втяжений надключичных областей, межреберий, мечевидного отростка грудины, инспираторные шумы или их отсутствие (немое легкое). Наиболее точно оценить тяжесть бронхиолита в начале заболеваний позволяет насыщение крови кислородом (сатурация SaО2) при дыхании атмосферным воздухом (14). Его определяют с помощью пульс- оксиметрии. SaО2 менее 95 % указывает на тяжелое течение бронхиолита и необходимость госпитализации в ОИТР (табл.7). Таблица 7. Шкала прогноза тяжелого бронхиолита у детей грудного возраста (6,14) Признаки Число 0 1 2 Возраст больного > 3 мес 3 мес - Срок гестации к моменту рождения > 37 нед 34-36 нед 34 нед Общее состояние Удовлетвор. Средней тяжести Тяжелое Частота дыхания 60 в мин 60-69 в мин ≥ 70 в мин SaО2 ≥ 97 % 95-96 % 95 % Ателектазы на рентгенограмме грудной клетки Отсутствуют Имеются - Количество баллов 3 и более на 80 % прогнозирует тяжелое течение и требует интенсивного наблюдения и терапии. При положительной динамике в первую очередь уменьшаются втяжения, полностью обструкция купируется на 10-14 день, но может появляться при беспокойстве до 3 недель. Острый бронхиолит у новорожденных и особенно у недоношенных часто сопровождается эпизодами апноэ, причем остановка дыхания может предшествовать развитию других респираторных симптомов. В группу высокого риска смерти от апноэ входят младенцы с концептуальным возрастом менее 44 нед (6,11). Рентгенологически для бронхиолита характерно 12 вздутие легких, усиление сосудистого рисунка, могут определяться микроателектазы. Однако у 10-20 % больных изменений на рентгенограмме не выявляется (11,16),. Сохранение дыхательных расстройств, мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов более двух недель на фоне нормализации температуры указывает на хронизацию процесса и развитие постинфекционного бронхиолита с облитерацией (2,10). Он развивается как осложнение тяжелых респираторно-вирусных инфекций, среди которых у больных первых двух лет жизни наиболее неблагоприятную роль играют респираторно-синцитиальная и аденовирусная инфекция (особенно 3, 7 и 21 типов), а у более старших детей – легионелезная и микоплазменная инфекции . Описаны случаи развития у больных с ВИЧ-инфекцией, как вариант течения инфекции, вызванной Aspergillus fumigates (2,10,21). Для облитерирующего бронхиолита характерны организация экссудата, пролиферация соединительной ткани в стенке мелких бронхов и бронхиол сужение их просвета и обструкция периферических дыхательных путей. Нарушение проходимости этих отделов и распространение воспаления в дистальном направлении обуславливает вздутие легочной ткани, нарушение кровотока с развитием легочной гипертензии, деструкцию альвеолярных стенок и эмфизему. Воспаление распространяется и промаксимально на хрящевые бронхи, что способствует образованию бронхоэктазов (2,10). В зависимости от распространенности процесса различают четыре варианта болезни: «тотальный» - синдром Маклеода (31 %), при котором облитерировано большинство бронхиол одного легкого, «очаговый» односторонний (55 %) и двусторонний (8 %), а также «долевой» (6 %) – с признаками облитерации в отдельных сегментах. Степень выраженности клинических симптомов при разных формах отличается. Обострение болезни возникает, как правило, на фоне ОРИ и проявляется нарастанием БОС. 13 Рентенологически при облитерирующем бронхиолите может отмечаться обеднение легочного сосудистого рисунка, вплоть до односторонней легочной «сверхпрозрачности» (синдром Маклеода), при, как правило, уменьшенных размерах легкого, выявление у большинства больных «тотальным» и односторонним «очаговым» вариантами положительного симптома «воздушной ловушки», при котором на выдохе сердце смещается в сторону здорового легкого, и усиливается различие прозрачности легких. Характерны стойкие вентиляционные нарушения с преобладанием обструктивной формы (75 %), нарушена проходимость бронхов всех уровней. Нарушение легочной перфузии – одна из основных характеристик облитерирующего бронхиолита. При пневмостинциграфии у всех больных отмечено 2-3-х кратное снижение легочного кровотока. При допплеркардиографии более у половины детей с облитерирующим бронхиолитом выявлены признаки легочной гипертензии, а при эхокардиографии – морфометрические изменения правого желудочка в виде изолированной дилатации его полости (26 %) или в виде сочетания дилатации полости правого желудочка и гипертрофии миокарда свободной стенки правого желудочка, свидетельствующие о формирующемся или уже сформировавшемся хроническом легочном сердце. У половины детей эти изменения развиваются в течение первых трех-четырех лет заболевания. На ЭКГ признаки хронического легочного сердца отмечены лишь у каждого шестого ребенка (2.10,17). 14 Список литературы 1. Аршба, С.К. Современные аспекты сочетанной патологии: бронхиальная астма и заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей // Педиатрическая фармакология. 2008, т.5, № 4, с. 70-75. 2. Бойцова, Е.В. Новые методы диагностики хронического бронхиолита у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2001, № 3, с. 36-40. 3. Гриппи, М.А. Патофизиология легких, изд.2-е испр. // М.-С-Пб.: ЗАО Издательство Бином, 2000, 344 с. 4. Дамианов, И. Секреты патологии перевод с англ. // М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006, с. 366-405. 5. Зосимов А.Н. Детская пульмонология. Принципы терапии // М.: Эксмо, 2008, 736 с. (Профессиональная медицина). 6. Овсянников, Д.Ю. Острый бронхиолит у детей. Вопросы практической педиатрии // 2010, т.5, № 2, с. 75-84. 7. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика Пособие для врачей // М., 2002, 70 с. 8. Полин, Р.А., Дитмар М.Ф. Секреты педиатрии перевод с англ. // М.-С-Пб.: изд-во Бином – «Невский диалект», 1999, с. 709-747. 9. Практическая пульмонология детского возраста (справочник – 3-е изд.) под ред. Таточенко В.К. 10. Спичак, Т.В. Постинфекционный облитерирующий бронхиолит у детей // М.: Научный мир, 2005, 80 с. 11. Царькова, С.А. Современные аспекты диагностики и лечения острого бронхиолита у детей // Вопросы практической педиатрии, 2006, т.1, № 6, с.50-55. 12. Hall C.B. Respiratory Syncytial virus, what we know now. Contemp. Ptdiatr., 1994, 10, p. 92-110. 13. Acute viral Bronchiolitis: to Treat or not to Treat – That Is the Question // The Journal of pediatrics, 2007, 123, sept., p. 235-237. 15 14. Mallory M.D.,Shay D.K., Garrett J., Bordley W.C. Bronchiolitis management preferences and the influence of pulse eximetry and respiratory rate on the decision to admit/pediatrics, 2003, 111, p. 45-51. 15. Smyth R., Openshow P.M. Bronchiolitis // The Lancet, 2006, v. 368, july 22, p.312-322. 16. Swingler G.H., Hussey G.D., Swarenstein M. Randomised controlled trial of clinical after chest radiograph in ambulatory acute lower – respiratory infection in children // Lancet, 1998, 351, p. 404-408. 17. Wennergren G. Epidemiology of respiratory infection associated with wheezing in children // ERS Copenghagen 2005 congress. PG-S-pediatrics: respiratory infection in children, p. 5-31. 18. Zhang L., Mendoza-Sassi R.A., Wainwright C., Klassen T.P. Nebulized hypertonic salin solution for acute bronchiolitis in infants // The journal of pediatrics, 2007, sept., p. 266-270. |