Синдромы поражения почек Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Название	Синдромы поражения почек Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Дата	20.01.2023
Размер	251.03 Kb.
Формат файла
Имя файла	sindromam_pochek_ABR_19.pptx
Тип	Документы #896423

Синдромы поражения почек

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

ГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России

к.м.н. Абрашкина Е.Д.

2019г

Почечная колика -

симптомокомплекс, характеризующийся, в первую очередь, острым болевым приступом обусловленным внезапным нарушением пассажа мочи, повышением внутрилоханочного давления и почечной ишемией.

Почечная колика характеризуется выраженными схваткообразными болями в пояснице, распространяющимися по ходу мочеточника вниз, учащенным и болезненным мочеиспусканием, тошнотой и рвотой, психо-моторным возбуждением (рефлекторные явления).

Колика – интенсивная боль, отражающая повышенную моторику полого органа, который стремится преодолеть препятствие к опорожнению путем спастических сокращений.

Морфо-функциональная сущность синдрома почечной колики

Закупорка мочеточника конкременом, сгустком

гноя, новообразование почки и мочеточника, нефропатоз

Растяжение гладкой мускулатуры мочеточника с последующим спазмом и ростом внутрилоханочного давления (гидронефроз)

Прекращение экскреции

Рост патогенной флоры

Выраженная боль

Камнеобразующие компоненты мочи

Оксалаты кальция
Фосфаты кальция
Фосфаты магния-аммония
Уратные камни
Цистиновые камни

Локализация камней: чашечно-лоханочная система, мочеточник, мочевой пузырь, предстательная железа

Клинические симптомы (субъективные)

Боль интенсивная в поясничной области приступообразная или постоянная (растяжение мочевыводящих путей и спазм), иррадиация болей по ходу мочеточника, в промежность, бедро, часто с тошнотой и рвотой, не приносящей облегчение (стимуляция триггерной зоны продолговатого мозга рвотного центра)
Дизурия (учащенное и болезненное мочеиспускание)
Гематурия (повреждение эпителия мочевых путей)

Локализация болей

Анамнестические данные

Обстоятельства появления колики - нередко возникает после физического напряжения, тряской езды, длительной ходьбы, бега, возникновение болей после обильного питья или, наоборот, резкого ограничения питьевого режима, перегревания, употребления в пищу большого количества соленых продуктов, мяса, шоколада, молочно-растительных продуктов.

При сборе анамнеза обращают внимание: на неоднократные почечные колики в прошлом вследствие нефролитиаза с отхождением конкрементов.

Объективное исследование: поведение больного беспокойное. Обычно больной старается согнуться, кладя руки на поясничную область. Бледен, потливость (рефлекторные явления)
Сердечно-сосудистая система: брадикардия, повышение АД.
ЖКТ: язык густо обложен белым налетом, тошнота и рвота, не приносящая облегчение (раздражение триггерных зон-рефлекторные явления), развитием пареза кишечника разной выраженности и задержка газов
МВП: при пальпации проекции мочеточников - локальная болезненность соответственно месту расположения конкремента. Положительный симптом поколачивания (Пастернацкого) поясничной области на пораженной стороне.

Параклинические симптомы

Микро или макрогематурия
Лейкоцитурия, пиурия
Бактериурия (присоединение инфекции)
Кристаллурия (соли)
Изменение РН мочи
Посев мочи с выявление конкретного возбудителя
Конкременты на рентгенограмме
При УЗИ – признаки конкремента, определенной локализации, размера, расширение чашечек, лоханок, мочеточника

Неотложная помощь при почечной колике

Тепловые процедуры (теплая ванна, грелка)
Обезболивающие , спазмолитики
Госпитализация в стационар

Мочевой синдром (МС)

МС- лабораторный синдром, включающий какой-либо один или сочетание следующих симптомов:

Протеинурию

Гематурию (эритроцитурию)

Лейкоцитуию(пиурию)

Цилиндрурию

Клинических признаков заболевания при этом может не быть –изолированный мочевой синдром

МС может сочетаться с АГ, тубулярными дисфункциями, нефролитиазом, обструкцией мочевых путей, инфекцией мочевых путей, острой и хронической почечной недостаточностью.

Наиболее частыми причинами изолированного МС могут быть гломерулонефрит, диабетическая или подагрическая нефропатия, туберкулез мочевыводящей системы, амилоидоз почек, пиелонефрит и моче-каменная болезнь.
Протеинурия по происхождению бывает: 1) внепочечной / экстраренальной (обычно не более 1 г/л): а) преренальная/надпочечная протеинурия может быть следствием увеличения концентрации белка в плазме крови в результате его чрезмерной продукции или избыточного потребления (например, белковые коктейли), при усиленном распаде белка в тканях и гемолизе, протеинурия переполнения (миеломная болезнь); б) постренальная протеинурия — связанна с патологией мочевыводящей системы (белок попадает в мочу из мочевых и половых путей как примесь воспалительного экссудата) и 2) почечной/ренальной (белок попадает в мочу из нефронов): а) селективной (потеря низкомолекулярных белков) – при минимальном (чаще обратимом) повреждении гломерулярного фильтра и представлена белками с молекулярной массой не более 6800: альбумином, церулоплазмином, трансферрином; б) неселективной (потеря низко- и крупно- молекулярных белков) – при тяжелом повреждении гломерулярного фильтра, отличается выходом высокомолекулярных белков (γ-глобулинов, α2-глобулинов, β- липопротеинов) [2].

Протеинурия

Протеинурия— выделение с мочой белка более 150 мг/сут (0,15г/сут), а альбуминов более 30 мг/сут у взрослых, это самый частый признак поражения почек; имеет
либо клубочковое происхождение (гломерулонефрит, гипертоническая нефропатия, диабетическая нефропатия, амилоидоз почек),
либо канальцевое (интерстициальные нефропатии, пиелонефрит, поликистоз почек, подагрическая нефропатия и др.),
либо смешанное (гломернонефрит с тубулоинтерстициальным компонентом).

1.Функциональные:

1.1 Ортостатическая(длительное пребывание в положении стоя)

1.2 Протеинурия напряжения (маршевая) (тубулярное происхождение)

1.3 Лихорадочная протеинурия (гломерулярное происхождение)

2. Поражение почек

2.1 повышенная фильтрация (поражение клубочков)

2.2 сниженная реабсорбция (поражение канальцев)

Длительная, постоянная протеинурия как правило органического происхождения !

Микроальбуминурия – повышенная экскреция с мочой альбумина

Маркер поражения микрососудистого русла почек, сердца, головного мозга

Ранний индикатор поражения почек при сахарном диабете, гипертонической болезни
Фактор риска сердечно-сосудистых катастроф

Патогенетическое действие протеина – повреждение почечной ткани прогрессирование почечной недостаточности

Эритроцитурия обнаружение более 2 эритроцитов в поле зрения в общем анализе моче Гематурия -

Эритроцитурия является следствием нарушений:

целостности сосудистой стенки при инфекционных (инфекция мочевых путей, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, инфекционный эндокардит), иммунных (гломерулонефрит, геморрагический васкулит) и токсических повреждениях;
свертываемости крови (гемофилия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, терапия антикоагулянтами) либо повышенной проницаемости базальных мембран клубочков и канальцев (узелковый периартериит, волчаночный нефрит);
сосудистой стенки (рак, травма почки, моче-каменная болезнь, туберкулез, гидронефроз, варикозное расширение вен, разрыв кист).

Лейкоцитурия – обнаружение более 5 лейк. в поле зрения в общем анализе мочи. Пиурия – макроскопическое обнаружение гноя в моче.

Лейкоцитурия нейтрофильная обусловлена миграцией лейкоцитов в очаг инфекции,
лимфоцитарная— имеет иммунный генез (первичный гломерулонефрит, трансплантат почки, вторичные нефропатии при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах).

Бактериурия – обнаружение бактерий в моче более 100 000 в 1 мл

обусловленая попаданием микробов в мочу чаще восходящим путем и реже гематогенным путем из отдаленных очагов инфекции.

Кристаллурия — выпадение солей в осадок при

канальцевых дисфункциях, характеризующихся избыточным подкислением или ощелачиванием мочи, или при экстраренальных заболеваниях.

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) – синдром, включающий в себя клинически манифестные (острые) инфекции верхних и нижних мочевых путей, мужских половых органов и бессимптомную бактериурию.

Пиелонефрит – неспецифическое инфекционное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы. Женщина болеют чаще. У мужчин заболеваемость возрастает в пожилом возрасте (доброкач. гиперплазия предстательной железы)
Цистит – воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря (30% населения переносит острый приступ в течение жизни).
Уретрит – воспаление мочеиспускательного канала.
Бессимптомная бактериурия (ББУ) – обнаружение бактерий в моче 105 КОЕ в 1 мл или БУ при микроскопии без клинико-лабораторных признаков заболевания мочевой системы. (Распространенность зависит от пола и возраста, половой активности, функциональных и структурных нарушений, сопутствующей патологии.

Классификация ИМП

По локализации :

инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит, пиелит, уретерит)
инфекции нижних мочевых путей (цистит, уретрит)
инфекции мужских половых органов (простатит, орхит, эпидидимит)

По наличию осложнений

осложненные ИМП (абсцесс, карбункул, паранефрит, уросепсис, шок, ОПН)
неосложненные

По месту возникновения

внебольничные (амбулаторные) – ИМП, развившиеся в амбулаторных условиях или в течение 48 ч после поступления в стационар
нозокомиальные (внутрибольничные) – ИМП, развившиеся после 48 ч пребывания в стационаре или в течение 48 ч после выписки

По течению

острые (первый эпизод, рецидив, новая инфекция)
хронические (обострение, ремиссия)
бессимптомная бактериурия

Возбудители ИМП

Неосложенная ИМП
Осложненная ИМП

E. coli, выявляемая у 65-90% пациентов [7,8]. Реже возбудителями НИМП могут быть S. saprophyticus, P. mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp.
Широкий спектр возбудителей: E. coli, Klebsiella pneumonia, P. mirabilis, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Ps. aeruginosa, S. aureus и грибы рода Candida.

В 20% случаев выявляют

ассоциации микроорганизмов.

Клинические симптомы ИМП(субъективные)

Учащенное болезненное мочеиспускание (дизурия), тенезмы (поражение нижних мочевых путей – цистит, уретрит)
Боль в поясничной области или животе (поражение почки- дистензионного механизма боли), боль в надлобковой области (поражение мочевого пузыря)
Распирание в надлонной области, отсутствие возможности опорожнения (обструкция мочевого пузыря)(ДГПЖ)
Помутнение мочи (лейкоциты, белок)
Лихорадка и озноб(признак воспаления)
Слабость

Данные анамнеза

Выяснить наличие или отсутствие эпизодов ИМП в прошлом
Факторы риска развития ИМП
Сексуальная активность, смена партнеров (ЗППП)
Использование контрацептивных средств
Низкий уровень эстрогенов в постменопаузе
Сахарный диабет
Беременность
Иммуносупрессия
Почечная недостаточность
Поликистоз почек
Постановка мочевого катетера
Обструкция мочевых путей
Использование лекарственных препаратов (антибиотики), аллергия на них

Поражение почек (пиелонефрит)

Болезненность и напряжение мышц в косто-вертебральном углу, в животе при пальпации в проекции почек
Положительный сим-м Пастернацкого
Температура тела субфебрильная, фебрильная

Поражение нижних мочевых путей (цистит, уретрит)

температура чаще нормальная;
пальпация в надлобковой области несколько болезненна;
обследований гениталий – в норме при цистите, напряжение и болезненность при вальвулите, цервиците, аднексите, вагините, сальпингите;

Экспресс-диагностика тест-полосками как альтернатива общему анализу мочи в диагностике неосложненной острой инфекции мочевых путей:

эстеразный тест на лейкоцитурию (чувствительность 74-96%; специфичность 94-98%);
нитритный тест на бактериури (БУ) (чувствительность 35-85%; специфичность 92-100%): положительный результат подтверждает БУ, отрицательный – не исключает её, так как при кокковой флоре (Staphylococcus spp., Enterococcus spp.) нитритный тест всегда отрицательный;
объединенный эстеразный и нитритный тест более точен (чувствительность 88-92%; специфичность 66-76%).

Общий анализ мочи или анализ мочи по Нечипоренко:

количественная оценка числа лейкоцитов (чувствительность 91%; специфичность 50%): лейкоцитурия более 3-4 лейкоцитов в поле зрения или более 4 тыс. лейкоцитов в 1 мл средней порции мочи;
обнаружение бактериурии (знак +) соответствует 105 КОЕ в 1 мл мочи;
окраска осадка мочи по Граму с выявлением грамотрицательной или грамположительной культуры микроорганизмов после положительного результата скрининга БУ (или одновременно с ним) до получения результатов посева (чувствительность 83-94%; специфичность 79-99%);
протеинурия минимальна или выражена умеренно;
гипостенурия может быть следствием нарушения концентрационной функции канальцев, при олигурии возможна гиперстенурия;
микрогематурия (редко макрогематурия – при некрозе почечных сосочков);
лейкоцитарные цилиндры при ОЦ неспецифичны;
щелочная реакция мочи при инфицировании видами Klebsiella, Proteus и Pseudomonas.

Бактериологическое исследование (посев мочи):
подсчет числа микроорганизмов в моче:
пороговая величина для обнаружения БУ – 102 КОЕ/мл мочи;
уровень БУ для диагностики ИМП – 103 КОЕ/мл мочи;

Общий анализ крови

При ИМП с поражением на уровне почки (почек) в крови отмечают

-увеличение скорости оседания эритроцитов,

-нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, иногда лейкопению,

-анемию у некоторых пациентов.

Биохимический анализ крови и дополнительные исследования проводят только по показаниям (при подозрении на наличие осложнений, рецидив ИМП, альтернативный диагноз):

электролиты, мочевина, креатинин сыворотки крови назначают при рецидивирующем и/или осложненном течении ИМП, нозокомиальной ИМП и обструкции мочевых путей;
глюкоза плазмы крови – больным сахарным диабетом или при подозрении на него;
тесты для исключения ИППП;
тест на беременность;
бактериологическое исследование крови (проводят при наличии лихорадки с лейкопенией, отдалённых очагах инфекции, иммунодефицитных состояниях) у трети пациентов позволяет выявить возбудителя, в сочетании с посевом мочи увеличивает процент идентификации возбудителя.

УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы проводится для исключения обструкции мочевых путей или мочекаменной болезни, а также для исключения других заболеваний почек (опухоль, туберкулез, гематома):
при остром пиелонефрите – увеличение размеров, снижение эхогенности, контуры почек ровные;
при рецидивирующем пиелонефрите – уменьшение размеров, повышение эхогенности, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, бугристость контуров почки, асимметрия размеров и контуров;
при обструкции мочевых путей – гидронефроз, конкременты, наличие остаточной мочи в мочевом пузыре.

При сохранении у пациента лихорадки более 72 ч от начала терапии для исключения камней, структурных изменений, абсцессов почки или паранефрального пространства проводится мультиспиральная компьютерная томография, экскреторная урография или радиоизотопная реносцинтиграфия (4,C). Рутинное выполнение экскреторной урографии и цистоскопии (уточнение причины обструкции) у женщин с рецидивирующей ИМП не рекомендуется (1b,B). При подозрении на осложненную ИМП при беременности предпочтительнее выполнять УЗИ и магнитно-резонансную томографию, во избежание радиационного риска у плода (4,В).

Радиоизотопная реносцинтиграфия:

при рецидивирующем пиелонефрите – функциональные размеры почек нормальные или могут уменьшаться; снижено накопление радиоизотопа, секреторная и экскреторная фазы ренографических кривых удлинены.

Обзорная рентгеноурография

Экскреторная урография проводится у небеременных при подозрении на конкременты в неактивную фазу пиелонефрита, в активную фазу – только по жизненным показаниям при необходимости урологического вмешательства:

при ОП – позднее контрастирование, снижение интенсивности контрастирования, замедление выведения контраста;
при рецидивирующем пиелонефрите – деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, бугристость контуров почки, асимметрия размеров и контуров;
метод противопоказан при ОПН и ХБП 4-5 стадий.

Магнитно-резонансная томография

Цистоуретерография

Нефротический синдром

Нефротический синдром - симптомокомплекс, включающий протеинурию более 3,0 г/сут, гипоальбуминемию и отеки, нередко достигающие степени анасарки.

• Протеинурия более 3,0 г/сут (у детей более 50 мг/кг в сутки, или более 1000 мг/м2, отношение белка к креатинину мочи более 2,0 мг/мл).

• Гипоальбуминемия.

• Отеки (от латентных до анасарки).

• Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия более 5,1 ммоль/л), гипертриглицеридемия.

Обязательные признаки нефротического синдрома - протеинурия и гипоальбуминемия, выраженность отеков может быть различной; гиперлипидемия очень характерна для нефротического синдрома, но не является его обязательным признаком.

Морфо-функциональная сущность

Утрата селективности базальной мембраны клубочков, дисфункция подоцитов
Потери альбумина с мочой определяют также и снижение онкотического давления крови, обусловливающее нарастание отеков.
Неадекватная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, приводит к усугубляющей отек ретенции натрия и осмотически связанной воды, дополняется резистентностью соответствующих сегментов нефрона к натрийуретическим пептидам.
Гиперкоагуляция, определяемая активацией, в первую очередь сывороточного и эндотелиального звена гемостаза, обусловливает увеличение риска венозных тромбозов и тромбоэмболий.

протеинурия

Классификация нефротического синдрома

Первичный НС – идиопатический (мутация генов, кодирующих белки подоцитов мембран)
Вторичный НС (большинство) – связанный с различными заболеваниями.

Основные причины НС

Гломерулонефриты - первичный и при системных заболеваниях, Диабетическая нефропатия,

Амилоидоз почек

Может быть ассоциирован со злокачественными опухолями (паранеопластический нефротический синдром, возможный как при солидных опухолях, так и при лимфопролиферативных заболеваниях)

Прием некоторых лекарственных препаратов (соли золота, D-пеницилламин), наркотиков (героин), аллергическими реакциями (пищевые аллергены, укусы насекомых, змей)

Клинические симптомы (субъективные)

Отеки вплоть до анасарки, сопровождающиеся олигурией, а также симптомы, характерные для заболеваний, являющихся причинами НС и ассоциированными с НС.

Анамнестические данные

Предполагать нефротический синдром следует у всех пациентов с впервые выявленными отеками и протеинурией, прежде всего у тех, кто страдает заболеваниями, являющимися потенциальными причинами нефротического синдрома.

Клинические симптомы (объективные)

При обследовании уточняют локализацию, распространенность и выраженность отеков (нижние конечности, лицо, спина, живот, полости);
при осмотре кожи целенаправленно выявляют возможные местные признаки венозных тромбозов и эритему - признак нефротического криза (внезапно развивающаяся кожная эритема с болями в животе, снижении АД- коллапс, обусловленными накоплением кининоподобных субстанций в крови).

Общий анализ мочи:
суточная протеинурия (>3,0 г/сут),
цилиндры - гиалиновые, жировые, восковидные и эпителиальные,
лейкоцитурия.
Общий анализ крови:

- повышена СОЭ,

- возможны анемия,

- лейкоцитоз.

Биохимический анализ крови

Общий белок и протеинограмма (гипоальбуминемия, снижение концентрации γ-глобулинов).
Глюкоза крови (гипергликемия при сахарном диабете), тест на толерантность к глюкозе, гликозилированный гемоглобин.
Нарушения электролитного состава (гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия).
Холестерин крови или липидограмма (гиперлипидемия); снижение концентрации железа, кобальта, цинка.
Креатинин крови (может быть нормальным и повышенным) (СКФ).
Иммунологические исследования: LE-клетки и антинуклеарные антитела, антитела к ДНК, АНЦА, криоглобулины.
Сывороточные маркеры HBV- и HCV-инфекции, ВИЧ.
При предположении об амилоидозе - иммуноэлектрофорез сыворотки и мочи, определение в крови белков острофазового ответа (С-реактивный белок).
Коагулограмма (гиперкоагуляция)

Инструментальное обследование

• УЗИ для выявления структурных нарушений почек и мочевых путей (уточнение размеров, эхогенность, симметричность изменений).

• Биопсия почки (позволяет уточнить этиологию нефротического синдрома и определить тактику ведения).

Нефритический синдром Синонимы Остронефритический синдром, мочевой синдром с артериальной гипертонией и отеками, циклическая форма гломерулонефрита.

Синдром нефритический - триада клинических проявлений: отеки, изменения в моче (преобладает гематурия) и артериальная гипертензия, чаще развивающаяся остро.

В зависимости от осложнений:

неосложненный;
осложненный [гипертонический криз, острая недостаточность мозгового кровообращения (ОНМК), острая почечная недостаточность (ОПН), острая левожелудочковая недостаточность].

Клинические симптомы (субъективные и объективные)

-Макрогематурия (моча приобретает вид мясных помоев),

-снижение диуреза, вплоть до анурии,

-резкую головную боль,

-отеки разной степени выраженности (развиваются быстро, в течение часов, дней),

- повышение АД.

Температура тела обычно нормальная, боль в пояснице не характерна.

В моче выявляют протеинурию менее чем 3-5 г/сут (ниже нефротического уровня).
Гематурия характеризуется наличием измененных (дисморфных) эритроцитов, лучше различимых в фазово-контрастном микроскопе, формирующих эритроцитарные (кровяные) цилиндры в свежеприготовленном осадке мочи.
Возможно появление асептической лейкоцитурии, лимфоцитурии (более 20% всех лейкоцитов в осадке мочи).

При позднем обращении больного к врачу (через 1-3 нед от появления гематурии) отеки и артериальная гипертензия могут отсутствовать, и нефритический синдром протекает только с мочевым синдромом.

Механизмы развития симптомов при нефритическом синдроме

Нефритический синдром всегда свидетельствует об активности гломерулонефрита (острого, дебюта или обострения ХГН).
Мочевой синдром (протеинурия, преобладающая гематурия, асептическая лейкоцитурия) обусловлен повышенной проницаемостью клубочковой базальной мембраны вследствие активного иммунного воспаления. Эритроциты, размер которых больше пор базальной мембраны, проникают через эти поры благодаря способности деформироваться, вытягиваться, принимать змеевидную форму. Наличие дисморфных эритроцитов в осадке мочи помогает в дифференциальной диагностике так называемых нефрологических и урологических гематурий. Лейкоцитурия также имеет сывороточное происхождение. При нефритическом синдроме лейкоцитурия, чаще умеренная (не более 30-40 в поле зрения), представленная в основном лимфоцитами, не сопровождаемая бактериурией, свидетельствует об активности нефрита.
Артериальная гипертензия обусловлена активацией РААС вследствие иммунного воспаления в клубочках.
Отеки при нефритическом синдроме имеют сложный генез, в большей степени они обусловлены задержкой (ретенцией) натрия почками, чем гипоальбуминемией.

Анамнестические данные

При первичном гломерулонефрите в анамнезе могут быть указания на перенесенную 1-3 нед назад острую стрептококковую инфекцию, переохлаждение (при обострении ХГН причины обострений выявляются редко), аналогичные клинические проявления в прошлом.

Клинические симптомы (физикальные)

Отеки - от минимальных (пастозность лица) до массивных.
АД (систолическое и диастолическое) повышено.
Температура тела при первичных ХГН нормальная. При вторичных гломерулонефритах выявляют признаки системных заболеваний соединительной ткани, системных васкулитов (лихорадка, похудание, боли в мышцах и суставах, кардит, артрит, дерматит, геморрагические высыпания, гепатолиенальный синдром, боли в животе).
При позднем обращении больного к врачу повышение АД и отеки могут отсутствовать (имеется мочевой синдром).

Параклинические симптомы

• Общий анализ мочи (эритроциты преобладают, лейкоциты, протеинурия <3г/сут ).

• Анализ мочи по Нечипоренко (количество эритроцитов и лейкоцитов выше нормы, соотношение эритроциты/лейкоциты повышено).

• Трехстаканная проба (гематурия - во всех порциях, суточная протеинурия - менее 3 г/сут, при протеинурии выше 3 г/сут развивается нефротический синдром).

Параклинические симтомы

Общий анализ крови без патологических изменений;

возможна анемия при активном ХГН с хронической почечной недостаточностью;

при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах - анемия, лейкоцитопения, тромбоцитопения, эритроцитопения, повышение СОЭ).

Б/х исследование сыворотки крови

Альбумины (снижены до нижней границы нормы, большая степень снижения свидетельствует о нефротическом синдроме).
Протеинограмма (гипер-альфа-1,2-глобулинемия, при СЗСТ - гипергаммаглобулинемия).
С-реактивный белок и сиаловые кислоты (обычно повышены).
Креатинин сыворотки крови (в норме или повышен).
СКФ (снижается, темпы снижения кореллируют с активностью гломерулонефрита).
Уровень глюкозы сыворотки крови (для исключения диабетической нефропатии).
Иммунограмма [количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) часто увеличено, общая гемолитическая активность комплемента, СН50, С3 снижены, изменения иммуноглобулинов неоднозначны, при СЗСТ уровень IgG повышен].
При подозрении на СЗСТ или васкулит: LE-клетки, антинейтрофильные антитела, криоглобулины и др.

Инструментальные исследования

• УЗИ почек и обзорная урография (для уточнения размеров почек, исключения мочекаменной болезни (МКБ), опухоли, гидронефроза, туберкулеза и других заболеваний).

• Экскреторная урография (проводится только при подозрении на урологическую патологию для уточнения причины гематурии, локализации очагов, выявления асимметрии функции почек и изменений мочевых путей).

• КТ (для уточнения диагноза при подозрении на опухоли почки).

• Нефробиопсия (в большинстве случаев нефритического синдрома необходима для уточнения морфологической формы, степени активности гломерулонефрита, потенциальной обратимости патологического процесса).

Синдром почечной артериальной гипертонии

У 7% лиц с артериальной гипертонией прослеживается связь с заболеваниями почек. Почки играют существенную роль в развитии и течении гипертонической болезни.
АГ - синдром, характеризующийся стойким повышением АД выше 140 мм рт ст систолического и 90 мм рт ст диастолического , при этом отсутствует прием средств как повышающих, так и снижающих АД

Ишемия почки. Развитие гипертензии не зависит от того в каком участке нарушен кровоток:

- внутри почки (заболевание паренхимы)(гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз почек ),

- в почечной артерии (стеноз почечной артерии)

- в аорте выше места отхождения почечной артерии (коарктация)

- продуцирующая ренин опухоль почки

Ишемия

Стимуляция ренин-ангиотензинового механизма

Ангиотензин II

Стимуляция выброса альдостерона и АДГ

Задержка Na и воды

АД

Синдромы глобальной дисфункции почек(почечной недостаточности)

Острая дисфункция – острое повреждение почек (остра почечная недостаточность - ОПН)
Хроническая дисфункция - хроническая болезнь почек ( включает хроническую почечную недостаточность- ХПН)

ХБП- хроническое повреждение органа с той или иной степенью его функциональных нарушений вследствие влияния различных этиологических факторов

Основные функции почек

Гомеостатическая

-дезинтоксикационная

-волюморегулирующая

-осморегулирующая

-ионорегулирующая

-кислоторегулирующая

Метаболическая

-белковый/аминокислотный обмен

-глюконеогенез

-метаболизм липопротеидов

Эндокринная

-биосинтез ренина, эритропоэтина, активных форм вит. D, ПРОСТОГЛАНДИНОВ

Острая почечная недостаточность (ОПН)-

внезапно возникшее нарушение функций почек с задержкой выведения продуктов азотистого обмена, расстройством водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса.

Острое нарушение функции почек может быть обусловлено причинами

- преренальными (шоковая почка: шок кардиогенный, бактериальный, травматический, гемолиз, миолиз, потеря большого количества жидкостио)

-осаждение в канальцах и их закупорка- в результате нарушается образование мочи. Внутрипочечное осаждение мочевой кислоты и оксалата кальция)

- интраренальными (гломерулонефрит, токсическое поражение почки)

- постренальными (обструкция мочевыводящего тракта уратами, оксалатами кальция останавливает образование и выведение мочи)

Стадии течения ОПН

1 стадия- начальная. Не имеет специфических клинических проявлений, клинические симптомы основного патологического процесса

2 стадия – олигурическая или анурическая

3 стадия- восстановления диуреза

4 стадия – полное восстановление гомеостаза

Азотемия –креатинина крови

Ка

>5,5 ммоль/л

Na

<135 ммоль/л

Р

>5,5МГ%

2 ст. СНИЖЕНИЕ ДИУРЕЗА

Са

>10,5

<8,5 мг%

РН <7,35

адинамия

тошнота

рвота

Нарушение ритма

Остановка сердца

Гипергидратация

> Сердечная аритмия

< Мышечные подергивания

Стадия восстановления диуреза

3 ст. Полиурия – снижение азотемии, возможна гипокалиемия

4 ст. Стадия восстановления гомеостаза – нормализация в крови азотистых шлаков и электролитов

Морфо-функциональная сущность ХБП

Фиброз сосудов

интерстиция

атрофия канальцев

гломерулосклероз

Терминальная почечная недостаточность

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)

СКФ- интегральный показатель, отражающий «благополучие всех структур органа»
СКФ тесно коррелирует с парциальными функциями

- экскрецией

- метаболизмом

- эндокринной

Хроническое поражение любой структуры органа (клубочков, канальцев, сосудов, интерстиция) в конечном итоге приводит к глобальной дисфункции органа и снижению СКФ

СКФ зависит

от эффективности образования почечного ультрафильтрата в отдельном нефроне

(системная гемодинамика, гломерулярное кровообращение, состояние структуры клубочка)

- количества действующих нефронов

Патологические процессы, вызывающие ХБП

Сосудистые заболевания – АГ, ишемическая болезнь почек и др.
Инфекционные заболевания
Аутоиммунные заболевания

Критерии ХБП

Под ХБП следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.
Под маркерами повреждения почек следует понимать любые изменения, выявляющиеся при клинико‐лабораторном обследовании, которые отражают патологический процесс в почечной ткани.

Критерии снижения функции почек

уровень скорости клубочковой фильтрации, стандартизированной на поверхность тела, находящийся ниже нормальных значений, т.е. ниже 90мл/мин/1,73 м2. СКФ в пределах 60–89 мл/мин/1,73 м2 расценивают как начальное или незначительное ее снижение. Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие также и маркеров почечного повреждения. При их отсутствии ХБП не диагностируется.
для лиц 65 лет и старше это расценивают как вариант возрастной нормы.
СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2, наличие ХБП устанавливается даже при отсутствии каких‐либо маркеров почечного повреждения

Маркер ХБП	примечание
Повышенная альбуминурия/протеинурия	Рекомендация 2.4
Стойкие изменения в анализах мочи	Эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндурия
Изменения электролитного состава крови и мочи	Измененния концентрации электролитов в сыворотке крови и моче, кислотно-щелочного равновесия
Изменения почек по данным лучевых методов исследования	Аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменения размеров почки (почек)
Патоморфологические изменения в тканях почек по данным нефробиопсии	Признаки активного повреждения почечных структур, нефросклероза
Стойкое снижение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2	Указывает на ХБП даже в отсутствии других маркеров

Рекомендация 2.4. У каждого больного с ХБП следует выполнять исследование уровня альбуминурии/протеинурии ,поскольку этот показатель имеет важное значение для диагностики ХБП, оценки прогноза ее течения, риска сердечно‐сосудистых осложнений, а также выбора тактики лечения.

Рекомендация 2.4.1 Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень в суточной моче или отношение альбумин/креатинин, или общий белок/креатинин в разовой, предпочтительно утренней порции мочи.

Рекомендация 2.4.2 Исследование экскреции альбумина с мочой следует проводить с целью диагностики и мониторинга ХБП при отсутствии протеинурии в разовых порциях мочи или уровне протеинурии <0,5 г/сут (или ее эквивалента по определению отношения общий белок мочи/креатинин мочи

Классификация стадий ХБП по СКФ

Стадии по СКФ	Стадии ХБП		Уровень СКФ мл/мин/1,73 м2
	С1	Высокая или оптимальная	> 90
	С2	Незначительно сниженная	60-89
	С3а	Умеренно сниженная	45-59
	С3б	Существенно сниженная	30-44
	С4	Резко сниженная	15-29
	С5	Терминальная почечная недостаточность	< 15

Основные функции почек и симптомы их нарушений (поздние)

Функции почек	Симптомы нарушений
Экскреторная	Азотемия, уремия
Волюморегуляция Осморегуляция	Артериальная гипертензия Отеки
Электролитный обмен	Нарушение электролитного баланса
Регуляция КОС	Метаболический ацидоз
Эндокринная	Анемия Остеодистрофия

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - синдром, возникающий вследствие необратимого прогрессирующего снижения функций почек, обусловленного уменьшением массы их функционирующей паренхимы, характеризуется сдвигом регулируемых почками параметров гомеостаза с расстройствами метаболизма и развитием патологии ряда органов и систем.
Соответственно классификации KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative - Инициативная группа по изучению положения людей с заболеванием почек) ХПН может быть обозначена как: ХБП стадии 3 при снижении СКФ до 30-59 мл/мин; ХБП стадии 4 при СКФ 15-29 мл/мин; ХБП стадии 5, если СКФ ниже 15 мл/мин. В последнем случае применим термин «терминальная ХПН»

Морфо-функциональная сущность ХПН

Вследствие значительного повреждения гомеостатических почечных функций почек развиваются
азотемия,
дисэлектролитемия,
гиперволемия/гипергидратация
и ацидоз/ацидемия.
Нарушения эндокринных функций приводят к анемии
и вторичному гиперпаратиреозу,
а также способствуют развитию артериальной гипертензии, присущей большинству заболеваний почек и часто предшествующей азотемии.

Клиническая классификация тяжести хронической почечной недостаточности (KDOQI, 2002)

Стадия ХПН	Клиническая оценка тяжести ХПН	СКФ, мл/мин	Основные клинические симптомы и синдромы	Лечебные мероприятия
III	Начальная (легкая) ХПН	30-59	Артериальная гипертензия	Нефропротекция, лечение артериальной гипертензии, коррекция анемии и гиперфосфатемии, назначение аналогов витамина D. Ограничение белка до 0,8-0,6 г/кг в сутки, при показаниях- с кетоаналогами незаменимых аминокислот
IV	Умеренная ХПН	15-29	То же + анемия, вторичный гиперпаратиреоз	Коррекция артериальной гипертензии, анемии и гиперфосфатемии; лечение аналогами витамина D. Ограничение содержания в рационе К+ и Na+ до 60 ммоль/сут, белка - 0,7-0,3 г/кг в сутки + кетоаналоги незаменимых аминокислот. Подготовка к ЗПТ
V	Тяжелая ХПН	<15	То же + задержка жидкости, анорексия, тошнота, рвота, снижение ментальных функций	Плановое начало ЗПТ (чаще диализа; при возможности проводят трансплантацию почки без предварительного диализа)
	Терминальная ХПН	<5	То же + отек легких, кома, метаболический ацидоз, гиперкалиемия	Экстренный диализ, паллиативная ургентная помощь

Этиология
Структура основных причин ХПН на протяжении последних десятилетий претерпела существенные изменения, что обусловлено общим постарением населения, ростом заболеваемости сахарным диабетом, артериальной гипертензией и атеросклерозом.

Факторы риска

Индивидуальные особенности больного могут влиять как на развитие, так и на прогрессирование ХПН. Все факторы можно разделить на три категории. К первой категории относят немодифицируемые факторы: возраст, пол, генетические и расовые особенности. Вторая категория включает инициирующие факторы, определяющие развитие заболевания у предрасположенных пациентов: иммунные (гломерулонефрит), гемодинамические (гипертоническая нефроангиопатия) и метаболические нарушения (сахарный диабет, дислипидемия, гиперурикемия, высокое потребление белка). Наконец, третья категория включает уже упомянутые выше модифицируемые факторы, влияющие на прогноз и скорость прогрессирования ХПН: артериальная гипертензия, протеинурия, гипергликемия, дислипидемия, курение.
Среди характеризующих индивидуальные особенности больного модифицируемых факторов, наряду с уже отмеченными выше артериальной гипертензией и протеинурией, значимы также дислипидемия, ожирение, гиперурикемия.

Диагностика

ХПН констатируют, если у пациента с изостенурией и никтурией концентрация креатинина в плазме крови повышена. У женщин за верхнюю границу нормы в настоящее время принимают значение 110 мкмоль/л, у мужчин - 130 мкмоль/л.
Показатель концентрации мочевины в плазме крови в этом отношении менее надежен, так как его повышение может быть следствием не только снижения функции почек, но и усиления процессов катаболизма или алиментарной перегрузки белками.