маркова д.а. Синусовый ритм, правильный Эос отклонена вправо
 Скачать 22.75 Kb.
|
|
Синусовый ритм, правильный Эос отклонена вправо Гипертрофия левого желудочка 2.язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией на передней стенки луковицы, средних размеров (1,5х2см), острая, впервые выявленная, в фазе обострения, НР-ассоциированная? ( узнать надо при диагностике) , осложнившаяся кровотечением,кровопотеря средней степени тяжести 3.избыточное количество слизи может говорить об излишней выработки муцина в качестве защиты в ответ на недавнее курение, может быть повышена в ответ на повышение соляной кислоты в желудке, чтобы ее нейтрализовать, коричневая жидкость может означать заброс крови из дпк, в дпк мы видим на луковице одиночную язву F2A v- (часовой тромб без жемчужного ободка) 4 1. Дыхательный тест на мочевину – определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов С-13, которые выделяются в результате расщепления в желудке меченой мочевины под действием уреазы Helicobacter pylori (А, 1b, NICE 2004). Используется как для диагностики, так и для контроля эффективности эрадикации (должен проводиться не менее чем спустя 4 недели после окончания лечения). 2. Выявление антигенов Helicobacter Pylori (HpSA) в кале. Новый тест, характеризуется сравнимой достоверностью с дыхательным тестом на мочевину. Применяется как для диагностики Helicobacter Pylori, так и для контроля эффективности эрадикационной терапии. 3. Серологический тест (определение JgG к Helicobacter Pylori). Характеризуется меньшей чувствительностью и специфичностью, по сравнению с дыхательным тестом на мочевину и выявлением антигенов к Helicobacter Pylori в кале. Однако, поскольку первые 2 теста характеризуются высокой стоимостью, то использование серологического теста может быть оправданно при высокой распространенности Helicobacter Pylori, особенно при первичной диагностике Helicobacter Pylori. 4. Инвазивные диагностические вмешательства необходимо проводить всем пациентам с симптомами кровотечения, обструкции, пенетрации и перфорации. До завершения диагностических мероприятий эмпирическую терапию начинать нельзя. 5. Биопсийный уреазный тест. Чувствительность данного теста увеличивается, если биопсию берут из тела и антральной части желудка. Однако, по сравнению с неинвазивными мероприятиями, он более дорог и травматичен. 6. Биопсия + бактериоскопия. Тест считается позитивным, если число организмов не менее 100 в поле зрения. Гистологическое исследование может быть полезным, если биопсийный уреазный тест негативен. Для окраски гистологических материалов необходимо использовать гематоксилин и эозин. 7. Посев культуры не следует использовать для диагностики Helicobacter Pylori, поскольку существуют более простые и высокочувствительные специфичные методы установления диагноза. Использование посева культуры оправданно только в случае выявления антибиотикочувствительности и резистентности у пациентов с двумя и более случаями неудачной эрадикационной терапии. В данный момент наиболее доступен экспресс-метод определения НР в слюне с последующим подтверждением биопсии. 5. в качестве терапии первой линии единую тройную схему эрадикации, включающую ИПП (в стандартных дозах 2 раза в сутки), кларитромицин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки). Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль эффективности, который проводится через 4-6 недель после ее окончания (в этот период больной не принимает никаких антибактериальных препаратов и ИПП). При обнаружении Н. pylori в слизистой оболочке показано проведение повторного курса эрадикационной терапии с применением терапии второй линии с последующим контролем его эффективности также через 4 недели. Только строгое соблюдение такого протокола дает возможность надлежащим образом провести санацию слизистой оболочки желудка и предотвратить риск возникновения рецидивов язв. В качестве терапии второй линии применяется схема из 4 препаратов, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), препараты висмута в обычной дозировке (например, коллоидный субцитрат висмута по 0,24 г 2 раза в сутки), метронидазол (по 0,5 г 3 раза в сутки) и тетрациклин (в суточной дозе 2 г). Схема квадротерапии сохраняет свою эффективность и в случаях устойчивости штаммов Н.pylori к метронидазолу. В случае неэффективности схем эрадикации первой и второй линии консенсус "Маастрихт-III" предлагает несколько вариантов дальнейшей терапии. Поскольку к амоксициллину в процессе его применения не вырабатывается устойчивости штаммов Н.pylori, возможно назначение его высоких доз (по 0,75 г 4 раза в сутки, в течение 14 дней) в комбинации с высокими (4-кратными) дозами ИПП. Другим вариантом может рассматриваться замена метронидазола в схеме квадротерапии фуразолидоном (по 100-200 мг 2 раза в сутки). Альтернативой служит применение комбинации ИПП с амоксициллином и рифабутином (в дозе 300 мг/сут) или левофлоксацином (в дозе 500 мг/сут). Оптимальным путем преодоления резистентности остается подбор антибиотиков с учетом определения индивидуальной чувствительности данного штамма H.pylori. Для больного Трехкомпонентная терапия, включающая перечисленные ниже препараты, которые принимаются в течение 10-14 дней: - один из ИПН в "стандартной дозировке" 2 раза в день + - амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) + - кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день) или нифурател (400 мг 2 раза в день). ИТТ при средней степени кровопотери: Кровопотеря 15-30% ОЦК (750-1500 мл): в/в кристаллоидов (декстроза , натрия хлорида 0,9%, натрия ацетат, натрия лактат) и коллоидов (сукцинилированный желатин, раствор декстрана, гидроксиэтилкрахмал, аминоплазмаль, повидон, комплекс аминокислот для парентерального питания) в соотношении 3:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (2,5-4,5 литров Переливание плазмозаменителей (реополиглюкин 500,0) Переливание эр массы 500,0 Задача 2 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофаготом( при эндоскопии уточним) стадия обострения, стадия …? 2. Повышение внутрибрюшного и интрагастрального давления (ожирение, переедание, заглатывания воздуха, запоры, объемные процессы в брюшной полости, бандаж, ношение тугих корсетов и поясов). Снижение тонуса нижнепищеводного сфинктера (НПС) (сахарный диабет, прогестерон, пожилой возраст, лекарственные препараты (холинолитики, β-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, седативные, транквилизаторы, теофиллин, простагландины и др.); пищевые продукты (жиры, шоколад, цитрусовые, томаты, кофе), а также алкоголь и курение. Снижение клиренса пищевода (химического, объемного) и нарушение в нем микроциркуляции .Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД): нарушается клапанный механизм кардии; нивелируется запирающее действие ножек диафрагмы на пищевод У нашей больной избыточная масса тела, так же она принимала непонятные лекарственные средства, которые могли снизить тонус нижнерищеводного сфинктера, грыжа пищеводного отверстия? 3. ЭКГ – синусовый ритм , ЧСС -75 уд\мин , ЭОС –нормальное положение 4) Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозе в течение 7–10 дней (чувствительность 80 %, специфичность 57 %). Устранение симптомов подтверждает связь с рефлюксом и является критерием диагноза. Однако сохранение симптома не позволяет отказаться от диагноза ГЭРБ. Альгинатный тест – оценка эффекта однократного приёма разовой дозы альгината при изжоге (чувствительность – до 97 %, специфичность – до 88 %). Купирование изжоги при однократном приёме альгината является дополнительным критерием диагноза ГЭРБ. Инструментальные методы диагностики ГЭРБ Инструментальные методы диагностики ГЭРБ: ЭГДС с биопсией пищевода и гистологическим исследованием биоптатов для исключения Пищевода Баррета И аденокарциномы а также эозинофильного эзофагита; внутрипищеводная суточная рН-метрия или рН-импедансометрия; пищеводная манометрия высокого разрешения для исключения ахлазии кардии рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастированием(барий) УЗИ обп 5. Применяем ипп При степени а ипри эндоскопической негативной гэрб ,- омерразол 20мг*2р в день курс в четыре недели за 30 минут до еды, затем по требованию Прокинетик: итоприда гидрохлорид 50мг 3р сутки за 30 минут до еды 4 недели Антациды по требованию альмагель При B-D изменение жизненного режима; омепразол (лосек, омез ) 20 мг три раза за пол часа до еды ; 4-8 недель, затем – поддерживающая терапия в половинной дозе до 4-5 месяцев. Прокинетик Антацид |