тема 8. Система органов пищеварения

Название	Система органов пищеварения
Дата	22.10.2020
Размер	249.5 Kb.
Формат файла
Имя файла	тема 8.doc
Тип	Документы #144914
страница	3 из 3

1 2 3

Положение больного.

Больные с обострением язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и сильными болями в животе нередко занимают положение лежа на спине или боку, прижимая руками болезненную область живота и сгибая в коленях ноги, что несколько уменьшает напряжение брюшного пресса.

При резких болях в животе, обусловленных язвой желудка с локализацией на задней стенке, больные предпочитают лежать на животе, подкладывая подушку и подтягивая под себя согнутые ноги. Такое положение уменьшает давление воспаленного органа на солнечное сплетение и несколько облегчает страдание больного.

При перфорации язвы больные лежат на спине, не двигаясь, так как малейшее движение приводит к усилению боли.

При осмотре кожных покровов можно выявить бледность (при кровотечении, анемии), а также землистый оттенок (при раке желудка).

При осмотре лимфатической системы у больных с раком желудка можно обнаружить в левой надключичной области между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы плотный лимфатический узел — Вирховский метастаз.

Похудание, вплоть до кахексии, можно выявить при язвенной болезни, раке желудка, стенозе привратника.

Осмотр полости рта. В норме слизистая языка бледно-розового цвета, влажная, имеет своеобразный бархатистый вид вследствие наличия на ее поверхности многочисленных сосочков: грибовидных (1), желобовидных (2), листовидных (3), нитевидных и конических. При осмотре языка у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта следует обращать внимание на следующие возможные изменения:

1) значительный налет на языке (обложенный язык) от беловатого до желтоватого оттенка, который встречается при многих заболеваниях желудка и кишечника;

2) сухость языка, которая может быть обусловлена значительной потерей жидкости (диарея, неукротимая рвота), а также развитием у больного перитонита;

3) состояние сосочкового слоя и цвет языка. При атрофии сосочкового слоя язык становится гладким («полированным»), иногда ярко-красным. Такой язык встречается при заболеваниях системы пищеварения, сопровождающихся дефицитом железа, витамина В12 и некоторых других витаминов (хронические колиты, энтериты, ахилические гастриты, рак желудка). При значительном разрастании и ороговении сосочкового слоя на поверхности языка образуются обильные складки, морщины (так называемый «волосатый» язык), который встречается при гипертрофическом гастрите.

При осмотре полости рта важно также обращать внимание на окраску слизистой (бледная при анемиях), состояние десен (рыхлые отечные, слегка кровоточащие при гиповитаминозе С), наличие язвочек в углах рта (ангулярный стоматит), а также на состояние зубов (кариес). Для рака желудка характерен зловонный запах изо рта.

Осмотр живота. Для точной диагностики заболеваний органов брюшной полости необходимо хорошо знать топографию этих органов и условное деление живота на несколько областей. Для определения последних проводят две горизонтальные и две вертикальные линии. Одна из горизонтальных линий (1) соединяет реберные дуги (на уровне X ребер), другая (2) проходит через верхние ости подвздошных костей. Две параллельные вертикальные линия проходят по наружным краям прямых мышц живота (3). В результате передняя брюшная стенка делится на 9 областей: области левого и правого подреберий (1 и 3) и собственно надчревная (эпигастральная) область (2), правый и левый фланки живота (4 и 6), околопупочная область (5), правая и левая подвздошная области (7 и 9) и надлобковая область (8).

Осмотр живота необходимо проводить в горизонтальном и, если позволяет состояние больного, в вертикальном положениях. Например, грыжи брюшной стенки, расширение подкожных вен на животе обычно лучше выявляются в вертикальном положении больного.

При осмотре живота следует обращать внимание на форму живота, состояние кожных покровов, наличие равномерных или неравномерных выпячиваний или втяжений, состояние пупка, а также участие живота в дыхании.

Равномерное выпячивание живота наблюдается у гиперстеников, у пациентов с ожирением, при метеоризме, при наличии свободной жидкости в брюшной полости (асците).

При асците наряду с равномерным увеличением живота часто наблюдается выпячивание пупка за счет значительного увеличения внутри- брюшного давления. При скоплении в брюшной полости небольшого количества жидкости живот в горизонтальном положении больного приобретает своеобразную форму: уплощается околопупочная область и выпячиваются фланки живота («лягушачий живот»).

Неравномерное (асимметричное) выпячивание различных отделов живота встречается при значительном увеличении отдельных органов (печени, селезенки, почек и др.), а также при развитии опухолей и кист, исходящих из этих органов.

Равномерно втянутый живот встречается при общем истощении больного (например, при раковой кахексии).

При осмотре кожных покровов можно обнаружить беловатые или красные полоски (стрии), обычно выявляемые в боковых отделах живота и на бедрах. Они встречаются у многорожавших женщин, у лиц, страдающих ожирением, у пациентов с длительно существующим асцитом и выраженными отеками различного генеза, а также у больных с заболеваниями эндокринных органов (например, болезнью Иценко — Кушинга).

Расширение подкожных вен на брюшной стенке свидетельствует о наличии коллатерального венозного кровообращения у пациентов с затруднением тока крови по системе воротной вены (при синдроме портальной гипертензии) или, реже, в системе нижней полой вены (при ее сдавлении опухолью, увеличенными лимфоузлами или тромбозе полой вены).

При осмотре живота следует обращать внимание на возможное наличие грыж пупочного кольца и белой линии живота.

Обычно при осмотре живота можно обнаружить движения брюшной стенки, синхронные с дыханием пациента (независимо от преобладающего типа дыхания — брюшного или грудного).

Отсутствие подвижности брюшной стенки при дыхании является важнейшим признаком разлитого перитонита.

Местное локальное ограничение дыхательных движений брюшной стенки может быть связано либо с развитием пери- висцерита (переход воспаления на серозную оболочку того или иного органа), либо с возникновением местного перитонита.

Пальпация живота. Поверхностная пальпация. Диагностическое значение. Глубокая скользящая пальпация по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско. Четыре правила пальпации. Аускультация живота.

Пальпация живота — наиболее информативный физический метод исследования органов брюшной полости. Техника пальпации живота очень сложная. Ее проведение требует тщательного соблюдения определенных условий.

Правила для пациента:

1) положение горизонтальное, на спине, с низким изголовьем, с вытянутыми вдоль туловища руками;

2) пациент должен глубоко дышать, по возможности в дыхании должна принимать участие мускулатура живота.

Правила для врача:

1) врач садится справа от больного лицом к нему, сиденье стула на одном уровне с кроватью;

2) руки врача должны быть теплыми;

3) выполнять пальпацию живота в положении лежа и стоя.

Трудности врач испытывает при пальпации живота у больных с наличием асцита, метеоризма, ожирения.

Различают два вида пальпации: поверхностная ориентировочная пальпация живота и методическая глубокая скользящая пальпация по В. П. Образцову и Н. Д. Стражеско.

Поверхностную ориентировочную пальпацию живота проводят следующим образом.

Врач кладет правую руку плашмя на живот больного и производит ею легкие, осторожные надавливания в симметричных участках живота. Прежде всего обращают внимание на наличие или отсутствие болезненности, а также резистентности (незначительного напряжения) мышц брюшной стенки. При отсутствии у больного жалоб на боли в животе исследование начинают с левой подвздошной области, переходя затем в правую подвздошную область, а потом и выше, заканчивая поверхностную пальпацию исследованием эпигастральной области. При наличии у пациента болей в левой подвздошной области поверхностную пальпацию начинают с наименее болезненного участка живота (например, с эпигастрия), а заканчивают, наоборот, исследованием левой подвздошной области.

Обнаружение резистентности, а также более выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки (симптом мышечной защиты) свидетельствует о реакции брюшины и возможном вовлечении ее в воспалительный процесс. Так, при остром аппендиците при поверхностной пальпации отмечают локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области, при остром холецистите — в области правого подреберья.

О развитии перитонита говорит появление положительного симптома Щеткина—Блюмберга, который заключается в резком усилении болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки. В ряде случаев (резко положительный симптом Щеткина—Блюмберга) больные могут даже вскрикивать в момент отнятия руки.

При поверхностной ориентировочной пальпации, кроме того, обращают внимание на состояние кожных покровов и подкожной клетчатки живота, а также «слабых мест» передней брюшной стенки. К ним, в частности, относятся апоневроз белой линии живота в эпигастральной области, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала. При этом наличие грыжевых выпячиваний лучше всего удается определить при натуживании больного.

Так, для выявления диастаза (расхождение) прямых мышц живота в области белой линии располагают слегка согнутые пальцы по средней линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного приподнять голову от подушки без помощи рук. При наличии расхождения прямых мышц живота пальпирующие пальцы свободно уйдут в образовавшийся между прямыми мышцами живота «желоб». При поверхностной пальпации иногда можно обнаружить некоторые органы брюшной полости (печень, селезенку) при их значительном увеличении, опухоли и кисты больших размеров. Однако для их более детальной оценки существуют специальные методические приемы.

Глубокая пальпация по Образцову—Стражеско отличается от поверхностной тем, что пальпирующая рука проникает в глубь брюшной полости. Этот вид пальпации носит также название скользящей, поскольку с помощью ее оценивают свойства органов, скользя пальцами по их поверхности, и методической, так как она проводится по строгому плану и в определенной последовательности. Обычно при этом пальпацию проводят в порядке, предложенном Н. Д. Стражеско: сигмовидная кишка, слепая кишка и червеобразный отросток, конечная часть подвздошной кишки, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, поперечная ободочная кишка, желудок, печень, селезенка, поджелудочная железа и почки.

Проведение глубокой пальпации включает в себя четыре этапа. Первым из них является правильная постановка рук. Правую руку с несколько согнутыми пальцами кладут на переднюю брюшную стенку больного таким образом, чтобы согнутые пальцы располагались параллельно пальпируемому участку кишки. Этот момент пальпации предполагает хорошее знание топографии органов брюшной полости. Второй этап включает в себя некоторое смещение кожи и образование кожной складки, которая позволит в дальнейшем избежать натяжения кожи при движении руки. Третьим этапом глубокой пальпации является погружение пальцев правой руки в глубь брюшной полости, которое осуществляется при выдохе больного, способствующем расслаблению мышц передней брюшной стенки. Наконец, четвертый этап глубокой пальпации представляет собой скольжение пальцев правой руки по поверхности кишки, прижатой к задней брюшной стенке. Рука при этом как бы «перекатывается» через кишку, попутно оценивая ее свойства: локализацию соответствующего отдела толстой кишки и протяженность пальпируемого участка, форму, диаметр (в см), консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (гладкая, бугристая), подвижность (смещаемость), наличие при пальпации болезненности и урчания.

Ахилия, ахлоргидрия, абсолютная ахлоргидрия, гипоацидитас, гиперацидитас. Беззондовые методы изучения желудочной секреции.

Ахилия— состояние, характеризующееся временным угнетением желудочной секреции без органического поражения секреторного аппарата желудка. Причина ахилии — значительное снижение или прекращение секреторной функции желудка вследствие депрессии, интоксикации, тяжелых инфекционных заболеваний, нервного и физического переутомления. При длительном торможении нервно-железистого аппарата желудка в нем развиваются органические изменения.

Протекает бессимптомно или проявляется снижением аппетита, реже – диспепсическими явлениями, плохой переносимостью некоторых видов пищи, наклонностью к поносам.

Ахлоргидрия – патологический процесс, при котором в желудке отсутствует соляная кислота.

При данном заболевании наблюдается значительное расстройство пищеварения и резкое ухудшение самочувствия, но в некоторых случаях заболевание протекает без особых симптомов (человека могут беспокоить отрыжка, тяжесть после еды, расстройство стула).

Абсолютная, называемая также целлюлярной или действительной. В этом случае секреция фермента стопроцентно остановлена.

Гипоацидитас и гипохлоргидрия – уменьшение или отсутствие общей кислотности и содержания свободной соляной кислоты в желудочном соке;

Гиперацидитас и гиперхлоргидрия – увеличение общей кислотности и содержания свободной соляной кислоты в желудочном соке;

Беззондовые методы изучения желудочной секреции. К беззондовым методам относятся: десмоидная проба по Сали, метод ионообменных смол, ацидотест, гастротест.

Десмоидная проба по Сали. Метиленовый синий помещают в мешочек из тонкой эластичной резины. Этот мешочек завязывают кетгутовой нитью. В процессе исследования больной натощак проглатывает мешочек, а затем завтракает. В желудке соляная кислота и пепсин переваривают кетгут и мешочек открывается. Метиленовый синий всасывается в кровь и выводится с мочой. За время исследования собирают порции мочи через 3, 5 и 20 ч. Отмечают время появления и интенсивность окраски мочи. При нормальной секреции 1-я порция мочи не окрашена, 2-я — бледно-зеленого цвета, 3-я — сине-зеленого цвета.

Метод ионообменных смол. Основан на приеме внутрь ионообменных смол, связанных с каким-нибудь низкомолекулярным соединением — хинином, парааминосалициловой кислотой и т.д. В желудке при наличии свободной соляной кислоты ионы индикаторов обмениваются на такое же количество водородных ионов соляной кислоты, при этом индикатор освобождается из смолы, всасывается в кишечнике и выделяется с мочой. Для проведения исследования серийно выпускаются ионообменные смолы в виде драже под названием “Гастротест”, “Диагнес-блю”, “Ацидотест”. К каждой пробе прилагается инструкция по применению и цветная шкала для сравнения окраски.

Эзофагогастродуоденоскопия. Какие показатели состояния пищевода, желудка и 12- пёрстной кишки можно оценить с помощью этого метода. Диагностические и лечебные процедуры, выполняемые с помощью гастроскопа.

ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) — диагностическая процедура, позволяющая оценить состояние верхних отделов пищеварительного тракта. Этот метод позволяет визуально оценить состояние таких отделов ЖКТ, как пищевод, желудок и 12-перстная кишка, и выявить доброкачественные и злокачественные изменения, воспалительные процессы, дистрофические и другие заболевания слизистых оболочек. Во время ее проведения врач использует специальный визуализирующий инструмент – гастроскоп с видеокамерой на конце, который вводят через ротовую полость. В процессе осмотра можно установить причину недомогания пациента, выявить патологии двенадцатиперстной кишки, желудка, пищевода, произвести некоторые медицинские манипуляции.

Эзофагогастродуоденоскопия показывает практически любые изменения в состоянии слизистых оболочек пищеварительного тракта:

изменения структуры слизистых оболочек — эрозии, язвы желудка, эрозивный бульбит и другие;
очаги воспаления, раздражения слизистых пищевода и желудка;
выпячивания на стенках пищевода (дивертикулы);
варикозное расширение вен пищевода;
воспалительные процессы на слизистых оболочках — холецистит, бульбодуоденит, антральный гастрит и другие;
изменения в работе клапанов и сфинктеров — рефлюксы и их последствия;
новообразования — полипы, злокачественные опухоли;
инородные предметы;
источники кровотечений.

К диагностической эзофагогастродуоденоскопии, относятся:
• биопсия - взятие материала на цитологическое и/или гистологическое исследование;

• эндоскопическая пристеночная рН-метрия (определение кислотности желудочного сока);

• хромогастроскопия (определение границ кислотопродуцирующей зоны желудка).
Лечебная:
- лигирование варикозно расширенных вен пищевода, желудка;

- эндоскопическое бужирование стриктур пищевода, желудка, бужирование стриктур анастомозов;

- электроэксцизию (фотокоагуляцию) доброкачественных новообразований (полипов) пищевода, желудка;

- лечение длительно не рубцующихся язв желудка и ДПК и др.

Микроскопические показатели кала. Перечислить. Их диагностическое значение.

Микроскопическое исследование кала. Производится для выявления остатков пищи, клеток, отделяемой кишечной стенкой слизи, яиц гельминтов, простейших. Большинство элементов кала можно обнаружить в нативном препарате, который готовят из эмульсии кала с небольшим количеством воды. Покрытый покровным стеклом препарат рассматривают в затемненном поле при малом и большом увеличении. Больше всего в нормальном кале детрита, т. е. не поддающихся распознаванию мельчайших частиц пищи, клеточного распада и микробов. Из остатков белковой пищи могут быть распознаны только мышечные волокна и соединительная ткань.

Мышечные волокна отличаются цилиндрической формой, желтым цветом и поперечной исчерченностью, которая сохраняется при кулинарной обработке мяса, но исчезает под действием пищеварительных ферментов. У здорового человека после приема мясной пищи в кале обнаруживаются единичные обрывки потерявших исчерченность волокон. Большое количество мышечных волокон (креаторея) можно встретить при ускорении пассажа кишечного содержимого; появление же сохранивших исчерченность волокон говорит о ферментативной недостаточности.

Наличие соединительной ткани свидетельствует о недостаточности желудочного переваривания. Соединительная ткань обнаруживается в виде полупрозрачных волокнистых тяжей с нечеткими контурами.

Из остатков углеводной пищи в кале можно распознать крахмал и растительную клетчатку. Клетки растений легко узнаются в нативном препарате по толстым оболочкам, растительная ткань — по толстым межклеточным перегородкам. Количество клетчатки зависит от характера пищи и от времени прохождения кала по толстой кишке, где клетчатка частично расщепляется микробами. Для выявления крахмала к эмульсии кала прибавляют каплю раствора Люголя. Крахмальные зерна окрашиваются в синий или фиолетовый цвет. Крахмал усваивается хорошо, в нормальном кале его совсем или почти нет. Увеличение количества крахмала (амилорея) чаще всего связано с заболеванием тонкой кишки, когда вследствие ускоренной перистальтики он не успевает расщепиться.

Нейтральный жир и продукты его расщепления отыскиваются как в нативных, так и в окрашенных Суданом красным препаратах. Нейтральный жир при нормальном пищеварении усваивается на 90—98%. Неусвоенная часть жира выделяется преимущественно в виде мыл. При недостатке липаз в кале в большом количестве появляются нейтральный жир (стеаторея), при недостатке желчи — жирные кислоты. Нейтральный жир окрашивается Суданом красным в яркий оранжево-красный цвет. Кристаллы жирных кислот встречаются в виде бесцветных игл с заостренными концами либо капель и глыбок, окрашивающихся Суданом. Мыла образуют мелкие ромбические кристаллы и глыбки, не воспринимающие Судана.

К элементам, отделяемым кишечной стенкой, относятся, кроме слизи, лейкоциты, эритроциты, макрофаги, клетки кишечного эпителия и злокачественных опухолей.

В норме в кале встречаются единичные лейкоциты; большие их скопления, чаще со слизью и эритроцитами, обнаруживаются при язвенных поражениях толстой кишки (дизентерия, туберкулез, язвенный колит, рак). Среди них преобладают нейтрофилы, при амебной дизентерии и некоторых гельминтозах появляются эозинофилы.

Эритроциты обнаруживаются при язвенных поражениях толстой кишки, трещинах заднего прохода, геморрое. При более высоком расположении поражений эритроциты успевают разрушиться, и вопрос о наличии крови решается с помощью химической реакции. Макрофаги появляются при воспалительных процессах, особенно при бактериальной дизентерии. Они крупнее лейкоцитов, в цитоплазме содержат много включений — продуктов фагоцитоза. Единичные клетки цилиндрического кишечного эпителия могут встретиться в нормальном кале; большие их скопления, обычно расположенные в слизи, являются признаками колита. Они часто деформированы вследствие начавшегося переваривания и пропитывания мылами. Клетки злокачественных опухолей могут быть обнаружены только при расположении новообразования в дистальном отделе толстой кишки.

Из кристаллических образований в кале встречаются трипельфосфаты простейших и яиц гельминтов. Последние можно найти и в нативных препаратах (при обилии яиц); однако для более успешных поисков прибегают к их концентрации во время всплывания при растирании кала с жидкостью большого удельного веса (насыщенный раствор хлорида или сульфата натрия). Яйца более легкие, чем жидкость, всплывают на поверхность эмульсии, откуда их снимают вместе с поверхностной пленкой металлической петлей и переносят на предметное стекло.

В случае применения способа осаждения водную эмульсию кала процеживают через ситечко, чтобы освободить ее от крупных частиц, дают жидкости отстояться, фильтруют, повторно взбалтывают с водой и фильтруют. Из осадка готовят препараты для микроскопии.

Более эффективен метод Телемана, при котором для аналогичной обработки воду заменяют хлористоводородной кислотой и эфиром, где растворяется большая часть остатков пищи.

Осаждают яйца центрифугированием. Чтобы получить материал для поисков яиц острицы, делают соскоб с перианальных складок шпателем или ватным тампоном, смоченным глицерином. Яйца различных видов гельминтов отличаются величиной, структурой оболочки, характером содержимого. Яйца аскариды отличаются от всех других бугристой оболочкой. Они овальной формы, с зернистым содержимым, у оплодотворенных яиц оно отстает от оболочки. Яйца острицы имеют гладкие контуры, асимметричную овальную форму, бесцветное содержимое. Яйца цепней (вооруженного и невооруженного) одинаковы. Они круглые, оболочка широкая с радиальной исчерченностью, внутри видны три пары крючьев. Яйца широкого лентеца овальные, оболочка тонкая, на одном полюсе очерчен ее сегмент — крышечка, на противоположном — бугорок. Яйца власоглава имеют форму вытянутого бочонка, толстую коричневую оболочку, на полюсах светлые пробочки.

Для обнаружения простейших наиболее эффективен просмотр нативных препаратов из свежих, еще не остывших испражнений. Методы окраски сложны. Цисты простейших хорошо дифференцируются при окраске раствором Люголя. Наибольшее значение в патологии человека имеют амебы, лямблии, балантидии.

Методы изучения всасывательной функции кишечника.

В клинической практике в основном применяют косвенные (непрямые) методы определения всасывательной функции тонкой кишки. Они позволяют судить о всасывании по скорости и количеству появления в крови, слюне, моче и кале различных веществ, принятых внутрь или введенных через зонд.

В зависимости от методических особенностей абсорбционные тесты подразделяются на нагрузочные, балластные и прямые.

Нагрузочные пробы предназначены для определения в крови или моче предварительно принятого внутрь тестового вещества. Наиболее распространены пробы с нагрузкой сахарами (глюкозой, лактозой, мальтозой) и йод-калиевая проба.

Низкий прирост сахара крови после нагрузки 50 г лактозы или мальтозы (менее 1 ммоль/л) указывает на нарушение мембранного гидролиза дисахарида. В этом случае целесообразно провести и пробу с глюкозой. Достаточно высокий прирост сахара крови подтверждает вывод о нарушении мембранного пищеварения, а низкий - о нарушении всасывания глюкозы.

Для исследования всасывания йодида калия определяют время появления йода в слюне после приема внутрь 0,25 г йодида калия в 250 мл воды. Слюну собирают через каждые 2 мин в пробирки, содержащие 10% раствор крахмала. В присутствии йода раствор крахмала становится синим. В норме йод появляется в слюне не позднее 12 мин.

Балластные методы основаны на определении разницы между количеством вещества, принятого внутрь, и выделенного с калом. Наиболее известен метод Ван-де-Камера - биохимическое определение в суточном количестве кала нейтрального жира и жирных кислот. В норме количество общего жира не превышает 5-6 г/сут. У больных с нарушением переваривания жиров наблюдается стеаторея преимущественно за счет нейтрального жира. При нарушениях всасывания стеаторея обусловлена преимущественно свободными жирными кислотами.

Диагностическая ценность непрямых абсорбционных тестов примерно равнозначна. Общим недостатком этих методик является зависимость результатов от состояния эвакуаторной функции желудка, печени, почек, внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Все они выявляют снижение всасывания лишь у больных с синдромом нарушенного всасывания II и III степени тяжести.

Прямые методы означают непосредственное определение скорости всасывания веществ, вводимых в кишечный сегмент с помощью специального четырехканального зонда. Зонд вводят больному таким образом, чтобы перфузионный раствор поступал в тощую кишку дистальнее дуоденоеюнального изгиба.

С помощью перфузии тонкой кишки специальными углеводно-солевыми растворами в клинических условиях можно диагностировать изолированные и комбинированные формы нарушений мембранного, полостного пищеварения и всасывания.

Анализ кала у больных хроническим панкреатитом и энтеритом.

Анализ кала при панкреатите. При панкреатите можно наблюдать недостаточность ферментной секреции, то процесс переработки пищевых масс в кишечнике становится проблематичным. В большей степени это относится к перевариванию жирной пищи.

Во-первых, внешне уже можно отличить кал при нарушенном пищеварении от кала при здоровом состоянии желудочно-кишечного тракта. Например, для панкреатита характерны такие особенности каловых масс:

кашеобразная консистенция;
наличие частиц жиров;
наличие непереваренной пищи;
резкий неприятный запах;
светлый цвет, ближе к серому оттенку.

Перечисленные особенности являются следствием гнилостных процессов, которые затрагивают, в первую очередь, частицы белковой пищи. Кроме этого, сами пациенты отмечают, что стул участился, вплоть до появления поноса. Особенно это становится заметным после употребления трудноперевариваемых продуктов: жареной и жирной пищи, сладостей, копченостей.

Копрологический анализ: для хронического энтерита характерны следующие изменения кала (копроцитограммы):

полифекалия (количество кала увеличено до 300 г и более за сутки);
цвет кала соломенно-желтый или зеленовато-желтый;
встречаются кусочки непереваренной пищи;
слизь (в небольшом количестве);
стеаторея (в большом количестве определяются жирные кислоты и мыла - кишечный тип стеатореи);
креаторея (в кале определяются непереваренные мышечные волокна);
амилорея (непереваренный крахмал);
пузырьки газа, пенистый кал при бродильной диспепсии;
кислая реакция кала (рН ниже 5.5) указывает на нарушение переваривания углеводов;
увеличение выделения с калом энтерокиназы и щелочной фосфатазы..

Какие изменения в строении поджелудочной железы может выявить рентгенологическое исследование, УЗИ, КТ. Исследование ферментов.

Физиологические функции печени. Участие в обмене углеводов, белков, липидов.
Физиологические функции печени. Участие в пигментном обмене и в обмене биологически активных веществ.
Симптоматология желудочно-кишечного кровотечения. Отличие от кровохарканья.
Жалобы больных с заболеваниями печени и желчных путей.

Боли локализуются в области правого подреберья, иногда в области надчревья и в зависимости от вызывающих их причин имеют различный характер.

Длительные боли чаще ноющие или носят характер тяжести, давления, распирания в области правого подреберья. Они могут иррадиировать в правое плечо, лопатку и межлопаточное пространство (при хроническом холецистите, перигепатите, а также при быстром и значительном увеличении печени).

Приступообразные боли (желчная или печеночная колика) возникают внезапно и быстро

приобретают чрезвычайно резкий характер. Вначале они ограничены областью правого

подреберья, но постепенно распространяются по всему животу. Длительность приступа от нескольких часов до нескольких дней, в течение которых боли то прекращаются, то усиливаются; приступ заканчивается так же внезапно, как и начинается, или постепенно. Приступообразные боли чаще всего наблюдаются при желчнокаменной болезни, гипермоторной дискинезии желчного пузыря и желчных путей.

Диспепсические жалобы — понижение аппетита, неприятный, часто горький вкус во рту,

отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, запоры или поносы. Причинами служат расстройства секреции желчи (следовательно, переваривания жиров в кишечнике) и нарушения обезвреживающей функции печени.

Лихорадка наблюдается при остром воспалительном процессе в желчном пузыре и желчных путях, при абсцессе и раке печени, гепатите, активном циррозе.

Кожный зуд чаще сопутствует печеночной или подпеченочной желтухе, но в отдельных случаях являясь ранним предвестником заболевания печени. Причиной зуда является накопление в крови желчных кислот, в норме выделяемых с желчью, и раздражение находящихся в коже чувствительных нервных окончаний. Зуд обычно носит упорный характер и сильно беспокоит больных ночью.

Желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек обусловлено накоплением желчных пигментов в крови и тканях. В других случаях желтуха развивается внезапно, вслед за приступом печеночной колики (при закупорке общего желчного протока камнем в случае желчнокаменной болезни). Желтуха может быть постоянной на протяжении многих месяцев или даже лет, лишь несколько меняясь в своей интенсивности (хронические гепатиты и циррозы печени, доброкачественные гипербилирубинемии).

Увеличение размеров живота может быть следствием накопления асцитической жидкости в брюшной полости в результате затруднения оттока крови от кишечника по воротной вене, значительного метеоризма.

Диагностические значение желтухи и кожного зуда при заболеваниях печени и желчных путей.
Значение anamnesis vitae в диагностике заболеваний печени.
Данные осмотра при заболеваниях печени.
Пальпаторные изменения печени при гепатитах и циррозах. Перкуторные размеры печени и селезенки.
Происхождение прямого и непрямого билирубина и уробилиногена. Нормы. Механизм повышения билирубина в крови и появления уробилиногена в моче.
Показатели белкового и липидного метаболизма при заболеваниях печени. Нормы.
Ферменты печени (5). Нормативы ( в МЕ/л). Диагностическое и дифференциально диагностическое значение.

Дуоденальное зондирование.

Дуоденальное зондирование – это лечебно-диагностическая процедура для выведения и исследования желчи. Надежный метод позволяет провести точную диагностику, а заодно оценить работоспособность желчного и его протоков.

Цель: получение дуоденального содержимого для лабораторного исследования.

Показания: заболевания печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей.

Противопоказания. Острый холецистит; обострение хронического холецистита; варикозное расширение вен пищевода; коронарная недостаточность.

Алгоритм дуоденального зондирования:

Процедура проводится в стационарных условиях. Перед введением зонда специалист определяет длину (от губ до точки ниже пупка на 6 см), на которую нужно ввести трубку, чтобы она оказалась в желудке. Обычно эта длина равна 45 см.
Один конец зонда оснащен металлической оливой с отверстиями по бокам, через которые содержимое 12-перстной кишки попадает в зонд.
Оливу кладут на корень языка, после чего пациент делает глотательные движения, а специалист медленно продвигает трубку в пищевод.
Во время заглатывания зонда разрешается сидеть или ходить.
Для контроля продвижения, медсестра присоединяет к свободному концу зонда шприц Жане и слегка тянет поршень на себя.
Если в него поступает мутная желтая жидкость, олива находится в желудке. Пациента укладывают на правый бок, подложив теплую грелку.
Человек продолжает делать глотающие движения, пока олива не окажется в дуоденальном пространстве, после чего свободный конец зонда медицинский работник опускает в пробирку.

Процесс дуоденального зондирования продолжается в течение 1 часа. В дальнейшем пациенту предстоит спокойно полежать, пока будут получены все порции желчного секрета. По окончании процедуры зонд медленно вынимают.

Рентгенологические методы в диагностике заболеваний печени и желчных путей.

Обзорная рентгеноскопия и рентгенография печени и желчного пузыря не имеют

большого диагностического значения, так как затемнение, обусловленное плотной тканью

печени, трудно отграничить от теней других органов живота.

Спленопортография — контрастирование селезеночной и воротной вены с ее внутрипеченочными разветвлениями с последующей серийной рентгенографией. Для этого под местной анестезией производят пункцию селезенки в восьмом—девятом межреберье по левой средней подмышечной линии и вводят 40—50 мл контрастного вещества (60% раствор триомбраста). Через 2, 5, 10, 20, 35 и 45 с после этого делают серию рентгеновских снимков с целью комбинированного исследования портальной циркуляции и состояния желчевыделительной системы. На полученных спленопортограммах можно отчетливо видеть изображение разветвлений вен, а по их сечению и рисунку судить о наличии внепеченочных и внутрипеченочных причин портальной гипертензии, степени развития коллатерального кровообращения, характера распространенности и выраженности патологического процесса в печени (цирроз, первичные и метастатические опухоли, кисты). Целиакография — метод исследования артериальной системы печени, основанный на введении контрастного вещества в чревную артерию через катетер. Последний обычно проводится в нее через бедренную артерию и затем брюшную часть аорты. Это исследование позволяет выявить очаговые поражения печени (первичные и метастатические опухоли, кисты, абсцессы).

Для исследования желчного пузыря и желчных путей широко применяются методы пероральной холецистографии и внутривенной холеграфии.

Пероральная холецистография основана на пероральном введении йодсодержащего контрастного вещества — билитраста в дозе 3—3,5 г или йопаноевой кислоты (холевида) в дозе 3—6 г на исследование. Контрастное вещество больному дают накануне вечером после легкого раннего ужина. Всасываясь в кишечнике, контрастное вещество улавливается печенью и выделяется с желчью, затем попадает в желчный пузырь, где благодаря его концентрационной функции накапливается и содержание йода в желчном пузыре постепенно нарастает. На следующий день утром натощак больному производят рентгенографию желчного пузыря. В норме спустя 10—15 ч после приема одного из указанных препаратов на рентгенограммах выявляется отчетливая тень желчного пузыря, что свидетельствует о сохранении его концентрационной функции. При нарушении концентрационной способности желчного пузыря или непроходимости пузырного протока тень желчного пузыря на снимке отсутствует.

При наличии камней тень желчного пузыря выглядит неоднородной, в ней определяются

участки просветления соответственно числу и величине камней (рис. 118). Если выявляется

тень желчного пузыря и камни в нем отсутствуют, переходят ко второму этапу исследования: больному дают холецистокинетик (обычно 10 мл сырого яичного желтка), вызывающий

сокращение и опорожнение желчного пузыря.

На серии снимков, сделанных через определенные интервалы времени после этого, изучают двигательную способность желчного пузыря по общей продолжительности периода опорожнения и величине желчного пузыря при его максимальном сокращении. Внутривенная холеграфия основана на внутривенном медленном введении контрастного вещества (билигност) (30—40 мл 20% раствора). Через 5—10 мин после его введения при нормальном состоянии печени на рентгенограммах видно изображение крупных внутри- и внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря (при проходимости желчного протока). Холеграфию применяют для исследования внутри- и внепеченочных желчных протоков (например, у больных после удаления

желчного пузыря), а также желчного пузыря у больных, у которых при холецистографии

тень желчного пузыря не определяется.

Эндоскопическая (ретроградная) холангиопанкреатография — метод, при котором йодированное контрастное вещество вводят в общий желчный и панкреатический протоки посредством катетеризации большого дуоденального сосочка при дуоденофиброскопии, а затем производят рентгенографию. Этот метод позволяет определить наличие стриктуры (сужение) общего желчного протока, его сдавление извне, обнаружить задержавшиеся в нем желчные камни.

1 2 3