Склеродермия. 1. Системная склеродермия. Синдром Рейно. Синдром Шегрена. Систе. Системная склеродермия (ссд)
 Скачать 445.46 Kb.
|
|
Опыт предыдущих исследований свидетельствует о необходимости использования программных, т.е. проводящихся на протяжении длительного периода времени, методик экстракорпоральной терапии, особенно у больных БШ с моноклональной криоглобулинемией. По достижении выраженного клинического эффекта (улучшение общего состояния, регресс полисерозита, нефрита, полиневрита, васкулита и т.д.) и снижения лабораторных показателей активности процесса больных постепенно переводят на поддерживающие дозы глюкокортикостероидов и цитостатиков. Параллельно проводят симптоматическую терапию офтальмологических, стоматологических, гастроэнтерологических и других проявлений заболевания. Местная терапия при сухом кератоконъюнктивите направлена на преодоление гиполакримии, предотвращение вторичной инфекции, ускорение процессов регенерации эпителия конъюнктивы и роговицы. Гиполакримия является показанием к назначению искусственных слез. Они восполняют дефицит водного слоя прекорнеальной слезной пленки и удерживают ее в стабильном положении. Частота применения препаратов зависит от тяжести поражения органа зрения и колеблется от 3 до 10 раз в сутки. Во многих составах искусственных слез в качестве полимерного ингредиента используются эфиры целлюлозы: гидроксилпропилцеллюлоза – lacrisert, lacril, tiarisol, гидроксилцеллюлоза – clerz, lyteers, гидроксиметилцеллюлоза – лакрисин, лакрисифи. Широко используются другие гидрофильные полимеры: поливиниловый спирт – ligufilm, поливинилпирролидон. С целью сохранения остаточной слезной секреции применяются различные способы блокирования слезных путей: прижигание, введение желатина или клейких тканей (N-бутилцианокрил) непосредственно в слезные канальцы, а также силиконовые пробки (punctum plug) для перманентной тампонады слезной точки и создания физиологического блока. С целью защиты роговицы применяются лечебные мягкие контактные линзы. Для профилактики вторичной инфекции используют растворы фурацилина (в разведении 1:5000), 0,25% раствор левомицетина, ципрофлоксацина и др. Уменьшению вязкости прекорнеального слоя способствует применение трипсина, хемотрипсина (2 мг на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида), фибринолизина и лекозима. С целью воздействия на регенерацию эпителия роговицы и конъюнктивы инстиллируют цитраль с рибофлавином, закладывают на ночь 0,5% тиаминовую, 10% метилурациловую, солкосериловую мази. Терапия хронического сиалоаденита направлена на преодоление гипосаливации, укрепление стенок протоков слюнных желез, профилактику обострений сиалоаденита, улучшение регенерации эпителия слизистой оболочки полости рта и борьбу со вторичной инфекцией. С целью нормализации трофики и секреции слюнных желез используют новокаиновые блокады. В случаях обострения хронического паротита (и для профилактики его рецидивов) применяют аппликации 10–30% раствора димексида. В случаях развития гнойного паротита в протоки слюнных желез вводят антибиотики и местно назначают противогрибковые препараты (нистатин, леворин, нистатиновую мазь). Для уменьшения проницаемости протоков внутривенно или внутримышечно вводят препараты кальция. Ускорить эпителизацию слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ при возникновении эрозий и трещин удается с помощью масел шиповника и облепихи, солкосериловой и метилурациловой мазей, а также путем обработки слизистой оболочки рта препаратом ЭНКАД (активные дериваты нуклеиновых кислот). Антибактериальными свойствами обладает также декаминовая карамель. При сухости слизистой оболочки носа применяют частые аппликации изотонического раствора натрия хлорида (с помощью турунд). Сухость влагалища уменьшается при использовании калиево-йодистого желе. При сухости трахеи и бронхов рекомендуется длительный прием бромгексина (8–16 мг 3 раза в сутки в течение 2–3 мес). При наличии симптомов хронического гастрита с секреторной недостаточностью в течение длительного времени проводят заместительную терапию (соляная кислота, натуральный желудочный сок, пепсидил). Недостаточность панкреатической секреции требует приема ферментов: панзинорма, креона, фестала курсами по 2–3 мес или постоянно, проводится также лечение солкосерилом (по 2 мл внутримышечно 2 раза в день в течение 15–30 дней). Прогноз для жизни благоприятный. При своевременно начатом лечении удается замедлить прогрессирование заболевания, восстановить трудоспособность больных. При позднем начале лечения обычно быстро развиваются тяжелые офтальмологические, стоматологические, а также системные проявления заболевания, происходит инвалидизация больного. У больного БШ с моноклональной криоглобулинемией и в случаях развития злокачественных лимфопролиферативных заболеваний прогноз менее благоприятный. Профилактика направлена на предупреждение обострений и прогрессирования заболевания. Она предусматривает раннюю диагностику и своевременное начало адекватной терапии. Некоторые больные нуждаются в ограничении физических нагрузок и нагрузок на органы зрения, в исключении аллергизирующих воздействий. Больным противопоказана вакцинация, с большой осторожностью должны применяться тепловые процедуры. Необходимы санация рта и своевременное протезирование зубов. Системная красная волчанка является одним из наиболее тяжелых системных заболеваний соединительной ткани. В соответствии с современными представлениями системная красная волчанка (СКВ) – это хроническое аутоиммунное полисиндромное заболевание неизвестной этиологии, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящих к неконтролируемой продукции аутоантител к клеткам и их компонентам, что вызывает иммуновоспалительное повреждение тканей и нарушение функции внутренних органов. СКВ является одним из наиболее тяжелых системных заболеваний соединительной ткани, чаще встречается в возрасте 20–40 лет; около 90% заболевших составляют женщины. Этиологический фактор СКВ не выявлен. Предполагается роль хронической вирусной инфекции и генетической предрасположенности в развитии заболевания. Имеются доказательства обнаружения в крови больных СКВ антител к РНК- содержащим и медленным ретровирусам. Также установлено, что семейная распространенность во много раз выше популяционной. Данные эпидемиологических исследований в последние десятилетия демонстрируют рост частоты встречаемости данного заболевания (50–250 случаев на 100 тыс. населения). Диагностика СКВ. Диагноз СКВ устанавливают на основании клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования в соответствии с классификационными критериями Американской коллегии ревматологов (АКР). Для верификации достоверного диагноза СКВ необходимо наличие 4 и более из 11 критериев. 1Скуловая сыпь Фиксированная эритема (плоская или возвышающаяся над поверхностью кожи) на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению на носогубные складки 2Дискоидная сыпь Возвышающиеся эритематозные очаги с плотно прилежащими кератозными чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы 3 Фотосенсибилизация Кожная сыпь как результат необычной реакции на солнечные лучи. Констатируется пациентом по данным анамнеза или врачом 4 Язвы слизистой оболочки рта и/или носоглотки Изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные 5 Артрит Неэрозивный артрит не менее 2 периферических суставов, проявляющийся болезненностью при пальпации, припуханием периартикулярных мягких тканей, выпотом 6 Серозит Один из следующих признаков: плеврит (плевральные боли, или шум трения плевры, или наличие плеврального выпота, или утолщение плевральных листков); перикардит (подтвержденный при ЭхоКГ или выслушивании шума трения перикарда) 7 Поражение почек Один из следующих признаков: персистирующая протеинурия >0,5 г/сут; клеточные цилиндры (эритроцитарные, гемоглобиновые, зернистые, тубулярные или смешанные) 8 Один из следующих признаков (при отсутствии приема лекарственных препаратов или таких метаболических расстройств, как уремия, кетоацидоз или электролитные нарушения): судорожные припадки; психоз 9 Один из следующих признаков (при отсутствии приема лекарственных препаратов, способных вызвать эти нарушения): гемолитическая анемия с ретикулоцитозом; лейкопения <4 ⋅ 10 9 /л (зарегистрированная ≥2 раз); лимфопения – уровень лимфоцитов <1,5 ⋅ 10 9 /л, выявляемый не менее 2 раз; тромбоцитопения – уровень тромбоцитов <100 ⋅ 10 9 /л 10 Один из следующих признаков: антитела к нативной ДНК в патологическом титре; наличие антител к Sm-ядерному антигену; положительный тест на антифосфолипидные антитела (увеличение уровня IgG или IgM антикардиолипиновых антител, или положительный тест на волчаночный антикоагулянт при использовании стандартных методов, или ЛПРВ в течение как минимум 6 мес. при подтвержденном отсутствии сифилиса с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы и теста флюоресцентной абсорбции трепонемных антител) 11 Повышение титра антинуклеарных антител, выявляемых посредством иммунофлюоресценции или других адекватных методов (при отсутствии приема лекарственных препаратов, вызывающих волчаночноподобный синдром) Клинические проявления СКВ СКВ может манифестировать с одного или двух симптомов, однако для развернутой картины болезни характерно полиорганное поражение. СКВ обычно начинается с одного или нескольких следующих симптомов: необъяснимой лихорадки, похудания, анемии, артрита, поражения кожи, феномена Рейно, серозитов, почечной патологии, неврологических нарушений (судороги или психоз), рецидивирующих тромбозов. Отличительной чертой СКВ является выраженная вариабельность признаков как у разных больных, так и у одного и того же пациента в разное время. СКВ присуще многообразие не только клинических проявлений, но и вариантов течения. Классификация СКВ включает определение варианта течения болезни в зависимости от характера ее начала (острое, подострое или первично-хроническое). Острое течение заболевания характеризуется быстрым развитием мультиорганных проявлений, включая поражение почек и ЦНС, и высокой иммунологической активностью. Сочетание специфических клинических симптомов и лабораторных маркеров позволяет с большой долей вероятности поставить достоверный диагноз уже на ранней стадии заболевания. При подостром течении в дебюте наблюдаются конституциональные симптомы, неспецифическое поражение кожи и суставов, интенсивность которых то усиливается, то уменьшается. Типичная полисиндромная картина появляется через 2–3 года, поэтому на начальных этапах верификация диагноза СКВ затруднена. При данном варианте дифференциальный диагноз в дебюте, как правило, проводится с различными ревматическими (ревматоидный артрит – РА, реактивный артрит – РеА, другие системные болезни соединительной ткани), кожными заболеваниями и др. Для первично-хронического варианта течения характерно длительное превалирование одного или нескольких симптомов: дискоидных высыпаний, феномена Рейно, артрита, судорожного синдрома, гематологических нарушений, синдрома Шѐгрена. Множественные органные поражения появляются к 5–10-му году болезни. Такие пациенты, как правило, наблюдаются врачами других специальностей – дерматологами, гематологами, нефрологами, неврологами – и попадают в поле зрения ревматологов только при появлении развернутой картины СКВ. Окончательный диагноз нередко ставится лишь в процессе длительного наблюдения. Первично-хронический вариант течения наиболее часто наблюдается при сочетании СКВ и вторичного АФС. Лабораторные исследования. При проведении лабораторных исследований выявляют: 1. Общий анализ крови: - увеличение СОЭ часто наблюдают при СКВ, но данный признак плохо коррелирует с активностью заболевания. Необъяснимое увеличение СОЭ указывает на наличие интеркуррентной инфекции. - лейкопения (обычно лимфопения) ассоциируется с активностью заболевания. - гипохромная анемия связана с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением, приемом некоторых ЛС. Часто выявляют легкую или умеренную анемию. Выраженную Кумбс-положительную аутоиммунную гемолитическую анемию наблюдают менее чем у 10% больных. - тромбоцитопению обычно выявляют у пациентов с АФС. Очень редко развивается аутоиммунная тромбоцитопения, связанная с синтезом АТ к тромбоцитам. - увеличение СРБ нехарактерно, отмечают в большинстве случаев при наличии сопутствующей инфекции. Умеренное увеличение концентрации СРБ (< 10 мг/мл) ассоциируется с атеросклеротическим поражением сосудов. 2. Общий анализ мочи: - выявляют протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, выраженность которых зависит от клинико-морфологического варианта волчаночного нефрита. 3. Биохимические исследования: - изменения биохимических показателей неспецифичны и зависят от преобладающего поражения внутренних органов в различные периоды болезни. 4. Иммунологические исследования: При СКВ наблюдается гиперпродукция широкого спектра органоспецифических аутоантител к различным компонентам ядра с формированием иммунных комплексов и развитием иммуновоспалительного повреждения внутренних органов. При обострении СКВ гиперреактивность В-лимфоцитов приводит к продукции множества аутоантител. Только у 5% больных СКВ АНА не определяются в диагностических титрах. - Антинуклеарный фактор (АНФ) определяется на первом этапе тестирования на АНА. АНФ – совокупность аутоантител к различным компонентам ядра клетки, гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра. АНФ выявляют у 95% больных СКВ (обычно в высоком титре); его отсутствие в подавляющем большинстве случаев свидетельствует против диагноза СКВ. - антинуклеарные АТ. АТ к двуспиральной (нативной) ДНК (анти-ДНК) относительно специфичны для СКВ; выявляют у 50-90% больных. АТ к гистонам, более характерны для лекарственной волчанки. АТ к Sm-антигену (анти-Sm) высокоспецифичны для СКВ, но их выявляют только у 10-30% пациентов; АТ к малым ядерным рибонуклеопротеидам чаще выявляют у больных с появлениями смешанного заболевания соединительной ткани. АТ к Ro/SS-A антигену ассоциируются с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом, лѐгочным фиброзом, синдромом Шегрѐна. АТ к Ls/SS-B антигену часто обнаруживают вместе с анти-Ro. - аФЛ, ложноположительная реакция Вассермана, волчаночный антикоагулянт и АТ к кардиолипину – лабораторные маркеры АФС [1, 7]. Другие лабораторные нарушения У многих больных обнаруживают так называемые волчаночные клетки – LE (от lupus erythematosus) клетки. LE-клетка представляет собой нейтрофил или моноцит с крупными гомогенными базофильными включениями фагоцитированных ядер разрушенных клеток. Данный феномен обусловлен образованием АНА класса IgG к ДНК-гистоновому комплексу. При окраске по Романовскому аморфные гомогенные включения овальной или округлой формы в цитоплазме LE-клетки окрашиваются в фиолетово-лиловый цвет. Кроме LE-клеток в препарате можно наблюдать свободное ядерное вещество (гематоксилиновые тельца Харгрейвса), представляющее собой нефагоцитированные обломки ядер разрушенных клеток, а также феномен розетки (скопление нейтрофилов вокруг волчаночных клеток). Также определяются циркулирующие иммунные комплексы, РФ, но клиническое значение этих лабораторных нарушений невелико. У больных с волчаночным нефритом наблюдают снижение общей гемолитической активности комплемента и его отдельных компонентов, коррелирующее с активностью нефрита. Установлено, что LE-тест отличается относительно высокой специфичностью, но достаточно низкой чувствительностью. Реакция на АНА характеризуется более высокой чувствительностью, но несколько меньшей специфичностью. В состав АНА входит несколько аутоантител, из них в диагностике СКВ наиболее важными являются анти-нДНК, имеющие диагностическое значение, в соответствии с критерием № 10 (иммунологические нарушения) СКВ, предложенным ARA (1982, 1992). Диагностическая ценность определения анти-нДНК во многом зависит от чувствительности и специфичности используемых тест-систем. В качестве скринингового метода в ранней диагностике СКВ целесообразно использовать определение анти-нДНК как более чувствительного показателя по сравнению с LE-феноменом. Какой висцеральный орган поражается при системной склеродермии чаще всего? Пищевод Укажите ведущий симптом синдрома Рейно: холодные и бледные пальцы рук Назовите характерные изменения в клиническом анализе крови при СКВ: тромбо-, лейко- и анемия |