Склеродермия. 1. Системная склеродермия. Синдром Рейно. Синдром Шегрена. Систе. Системная склеродермия (ссд)
 Скачать 445.46 Kb.
|
|
Системная склеродермия (ССД) — аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные проявления которого связаны с ишемией и фиброзом органов и тканей. Заболеваемость ССД составляет примерно 20 человек на 1 млн в год. Среди больных преобладают женщины (приблизительное соотношение женщин и мужчин — 6:1). Пик заболеваемости приходится на 4–6-ю декады жизни. Этиология заболевания неизвестна. Считается, что ССД развивается под влиянием некоторых экзогенных факторов у людей с определенными генетическими нарушениями. К экзогенным факторам, способным индуцировать развитие ССД, относятся ретровирусы (в первую очередь цитомегаловирусы), кварцевая и каменноугольная пыль, органические растворители, винилхлорид, некоторые лекарственные средства (блеомицин и ряд других препаратов, применяемых для химиотерапии). Патогенез ССД представляет собой сочетание многих факторов, среди которых ключевую роль играют иммунная активация, повреждение сосудистого эндотелия и повышение синтетической функции фибробластов. Выраженность каждого из указанных факторов патогенеза различается у отдельных больных. Характеризуется одновременным поражением кожи, сосудов, костно-мышечной системы и внутренних органов, включая сердце, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт. В дебюте ССД до появления специфичных признаков заболевания часто наблюдаются конституциональные проявления: потеря веса, субфебрильная лихорадка, слабость. Характерным ранним признаком ССД является синдром Рейно (СР) — преходящие эпизоды спазма сосудов кожи дистальных отделов конечностей и дигитальных артерий под воздействием холода или при эмоциональном стрессе. Клинически СР проявляется четко очерченными участками изменения окраски пальцев кистей. В начале приступа вазоспазма пальцы кистей приобретают бледную окраску, которая в течение нескольких минут сменяется на синевато-фиолетовый оттенок. После разрешения спазма и восстановления кровотока наступает реактивная гиперемия и кожа становится интенсивно розового цвета. У некоторых больных приступы вазоспазма сопровождаются ощущением замерзания кистей, онемением или парестезией. В фазе реактивной гиперемии пациенты могут чувствовать боль в пальцах кистей. На ранних этапах заболевания указанные признаки могут наблюдаться на дистальной фаланге одного или нескольких пальцев кистей. В дальнейшем область поражения распространяется на все пальцы кистей и, возможно, стоп, при этом большие пальцы обычно остаются интактными. Вазоспазму могут подвергаться также сосуды кожи лица и других участков. В этих случаях наблюдаются характерные изменения окраски кончика носа, губ и ушных раковин, над коленными суставами. У отдельных больных в процесс вовлекаются и сосуды языка, что проявляется дизартрией во время приступа вазоспазма. Интенсивность СР колеблется как у разных больных, так и у одних и тех же людей в разное время года (зимой более интенсивнее, чем летом). Трехфазная смена окраски кожи (побеление–посинение–покраснение) выявляется не во всех случаях: у части больных наблюдается двухфазное или однофазное изменение цвета. В зависимости от числа фаз изменения цвета кожи выделяют трехфазный, двухфазный и однофазный СР. Такие признаки СР, как чувство замерзания конечностей, онемение и покалывание, могут наблюдаться при заболеваниях периферических сосудов, сопровождающихся снижением кровотока и ишемией. При СР, в отличие от заболеваний периферических сосудов, указанные симптомы наблюдаются только во время вазоспазма и полностью проходят после восстановления исходного кровотока. Наиболее специфичным признаком ССД является поражение кожи в виде ее утолщения и уплотнения, которые наблюдаются у подавляющего большинства больных ССД. Выраженность и распространенность уплотнения кожи различаются у отдельных больных, но уплотнение кожи при ССД всегда начинается с пальцев кистей, а в дальнейшем может распространяться на проксимальные отделы конечностей и туловище. Одновременно с пальцами кистей часто наблюдается поражение кожи лица, в результате которого сглаживаются носогубные и лобные складки, истончается красная кайма губ, вокруг которых появляются радиальные морщинки, уменьшается ротовая апертура (симптом кисета). При длительном наблюдении отмечается стадийность поражения кожи: отек, индурация, атрофия. Уплотнение кожи имеет тенденцию к прогрессированию в первые 3–5 лет болезни. В более поздние сроки болезни кожа становится менее плотной и уплотнение остается только на пальцах кистей. Часто признаком ССД служит гиперпигментация, ограниченная или диффузная, с участками гипо- или депигментации («соль с перцем»). Характерным симптомом являются ишемические дигитальные язвы (названные так из-за типичной локализации на дистальных фалангах кистей), которые могут быть резко болезненными, отличаются торпидностью в процессе лечения и рецидивирующим течением. Язвенные поражения кожи наблюдаются и на других участках, подвергающихся механическим воздействиям: над локтевыми и коленными суставами, в области лодыжек и пяток. Как результат ишемических нарушений появляются дигитальные рубчики, точечные участки атрофии кожи («крысиный укус»). Дигитальные рубчики могут возникать и после заживления дигитальных язв. Вследствие атрофии волосяных фолликулов, потовых и сальных желез кожа в местах уплотнения становится сухой и шершавой, лишается волосяного покрова. Телеангиэктазии с характерной локализацией на пальцах кистей и лице, в том числе на губах, являются поздним признаком болезни. Подкожные кальцинаты небольших размеров обычно появляются на поздних стадиях болезни на участках, часто подвергающихся микротравмам. Кальцинаты обычно безболезненные, но могут вызывать локальное воспаление и вскрываться с выделением творожистой массы. Артралгии и утренняя скованность являются частым проявлением ССД, особенно на ранних этапах болезни, но артриты выявляются у небольшого числа больных. Вследствие уплотнения кожи пальцев развиваются сгибательные контрактуры мелких суставов кистей, а при распространенном уплотнении кожи — и крупных суставов. Иногда полиартрит может напоминать поражение суставов при ревматоидном артрите (РА), но в отличие от последнего он характеризуется преобладанием фиброзных периартикулярных изменений. Теносиновит может приводить к синдрому запястного канала и своеобразному, определяемому пальпаторно при активных движениях кистей симптому трения сухожилий дистальных отделов предплечий. Результатом ишемии является остеолиз ногтевых фаланг, проявляющийся укорочением и деформацией пальцев рук. В некоторых случаях наблюдается остеолиз дистальных отделов лучевой и локтевой костей и отростков ветвей нижней челюсти. Поражение мышц может приводить к развитию клинических проявлений воспалительной миопатии (проксимальная мышечная слабость, увеличение креатинкиназы, характерные изменения при электромиографии и в мышечных биоптатах). Более распространенной формой поражения мышц при ССД является невоспалительная, непрогрессирующая фиброзная миопатия. Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) развивается у 90% больных ССД и является клинически манифестным у половины из них. Дисфункция дистальных отделов пищевода — наиболее часто встречающееся проявление поражения ЖКТ — наблюдается у 80–90% больных и нередко служит одним из первых симптомов заболевания. Вовлечение пищевода проявляется дисфагией, стойкой изжогой, которая усиливается после приема пищи. Дисфагия может быть следствием как гипотонии, так и стриктуры пищевода. Наиболее чувствительным методом выявления гипотонии пищевода является манометрия. При ССД отмечается снижение амплитуды перистальтических волн и давления нижнего пищеводного сфинктера. Гипотония пищевода проявляется расширением просвета и увеличением времени пассажа бариевой массы по пищеводу при рентгенологическом исследовании. Хронический эзофагит часто осложняется эрозивным поражением слизистой пищевода. При эндоскопическом исследовании возможно выявление метаплазии Баретта. Замедление эвакуации пищи из желудка также усугубляет явления рефлюкса, часто вызывает тошноту и рвоту. Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется болями в животе, метеоризмом. Поражение тонкого кишечника чаще протекает бессимптомно, но при выраженных изменениях развивается синдром мальабсорбции с диареей, метеоризмом и потерей веса, а также возникают явления псевдообструкции. Следствием поражения толстого кишечника становятся запоры и несостоятельность анального сфинктера. Поражение легких развивается более чем у 70% больных ССД и проявляется в двух клинико-морфологических вариантах: интерстициальным фиброзом легких и легочной гипертензией (первичной или вторичной). Фиброз легких развивается на ранних стадиях ССД у большинства больных и обычно ограничивается базальными отделами (базальный пневмофиброз). У части пациентов фиброз легких имеет распространенный характер, приводит к значительному уменьшению легочных объемов, развитию выраженной дыхательной недостаточности и фиброзирующего альвеолита. Как фиброз легких, так и легочная гипертензия проявляются нарастающей одышкой и стойким непродуктивным кашлем. Высокочувствительным методом выявления фиброза легких является компьютерная томография в режиме высокого разрешения. На ранней, экссудативной, стадии фиброза легких определяются изменения так называемого типа матового стекла, а на поздней фиброзной стадии выявляются изменения ретикулярного типа. При рентгенологическом исследовании определяются изменения легочного рисунка за счет интерстициальных фиброзных изменений базальных и параплевральных отделов легких. Исследование функции внешнего дыхания показывает изолированное снижение форсированной жизненной емкости легких, т. е. рестриктивный тип нарушений, который сопровождается снижением диффузионной способности легких вследствие утолщения межальвеолярных перегородок. Характерным аускультативным феноменом при фиброзе легких служит крепитация, прослушиваемая на высоте вдоха и напоминающая похрустывание целлофана. Легочная гипертензия выявляется приблизительно у 10% больных и может быть первичной или вторичной. Первичная легочная гипертензия развивается на поздних стадиях болезни (через 10–15 лет) без клинических и инструментальных признаков выраженного фиброза легких. Вторичная легочная гипертензия ассоциируется с выраженным фиброзом легких, появляется в первые годы болезни и по своему генезу отличается от первичной. Единственной жалобой больных является одышка, выраженность которой коррелирует со степенью повышения давления в легочной артерии. Вместе с тем приблизительно у 1/3 больных легочная гипертензия протекает бессимптомно, особенно на ранних стадиях. Скрининговым методом выявления легочной гипертензии служит ЭхоКГ. Достоверным способом диагностики легочной гипертензии является катетеризация правых отделов сердца и измерение давления в легочной артерии. О наличии легочной гипертензии свидетельствует снижение диффузионной способности легких при неизмененной форсированной жизненной емкости легких, т. е. в отсутствии рестриктивных нарушений. На ЭКГ выявляются признаки перегрузки правых отделов сердца. При рентгенографии грудной клетки видны расширение легочной артерии и ослабление сосудистого компонента легочного рисунка. В редких случаях развития плеврита у больных ССД наблюдаются боли при дыхании, иногда выслушивается шум трения плевры. В настоящее время поражение легких выступает в качестве основной причины летальных исходов при ССД. Клинические признаки поражения сердца в виде дисфункции левого желудочка, нарушения проводимости и ритма, адгезивного или экссудативного перикардита при целенаправленном исследовании выявляются у большинства больных. Приблизительно у 10% больных на ЭКГ определяется очаговый фиброз миокарда, который не связан с коронарной болезнью и является следствием вазоспазма малых сосудов (так называемого висцерального синдрома Рейно). На ЭКГ также могут определяться признаки очаговой ишемии, которые имеют устойчивый характер и часто протекают без клинических симптомов. Поражения сердца проявляются жалобами на дискомфорт или длительные тупые боли в прекордиальной области, сердцебиение и аритмии. Признаки миокардита наблюдаются почти исключительно у больных с симптоматикой полимиозита. Сердечная недостаточность развивается редко, отличается рефрактерностью к терапии и неблагоприятным прогнозом. К редким проявлениям поражения сердца относят эндокардит с формированием пороков сердца. Наряду с поражением легких поражение сердца занимает значительное место в структуре смертности больных ССД. Заболевание почек в виде острой склеродермической почки в европейской популяции встречается у 4-5% больных. Характерными проявлениями склеродермической почки являются внезапное развитие и быстрое прогрессирование олигоурической почечной недостаточности, злокачественной гипертензии с высоким уровнем ренина, тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией. Этот вид поражения развивается обычно в первые пять лет болезни. Чаще встречается латентная нефропатия, проявляющаяся нарушением концентрационной функции почек, умеренной протеинурией и снижением почечного функционального резерва. При морфологическом исследовании поражение почек выявляется у более чем 80% больных и характеризуется в первую очередь изменениями почечных сосудов. Примерно у 10% пациентов почечный криз развивается на фоне нормального артериального давления. В последнее время появились описания случаев нормотензивной нефропатии, ассоциированной с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами, индуцированной D-пеницилламином. Несмотря на определенные успехи в лечении этого заболевания, острая склеродермическая почка остается потенциально фатальным осложнением ССД, отличающимся высокой летальностью (до 50% в течение первого года). Поражение нервной системы проявляется у больных ССД преимущественно полиневритическим синдромом, который может быть связан с феноменом Рейно или первичным поражением периферических нервов. У 10% больных наблюдается тригеминальная сенсорная невропатия, которая проявляется одно- или двусторонним онемением лица, часто в сочетании с болью или парестезиями. В редких случаях возникает поражение лицевого, языкоглоточного или слухового нервов. При выраженном уплотнении кожи предплечий часто развивается синдром запястного канала. К другим распространенным проявлениям ССД относятся синдром Шегрена (20%) и поражение щитовидной железы (тиреоидит Хасимото или тиреодит Де Кервена), ведущее к развитию гипотиреоза. Основу классификации ССД составляет распространенность поражения кожи, которая коррелирует с течением болезни и характером висцеральной патологии. Согласно данной классификации, выделяют две основные клинические формы ССД — лимитированную и диффузную. Лимитированная форма характеризуется следующими признаками: синдром Рейно в течение многих лет предшествует появлению других признаков заболевания; поражение кожи ограничивается областью лица и дистальных отделов конечностей; позднее развитие легочной гипертензии с/без интерстициального фиброза легких; высокая частота выявления антицентромерных антител (у 70–80% больных); дилятация капилляров без значительных аваскулярных участков. Диффузная форма имеет свои особенности: развитие кожных изменений в течение первого года после появления синдрома Рейно; вовлечение кожи всех отделов конечностей и туловища; пальпаторное выявление трения сухожилий; раннее развитие интерстициального фиброза легких, поражения ЖКТ, почек и миокарда; расширение и редукция капилляров; антитела к топоизомеразе-1 (Scl-70) и РНК-полимеразам. При обеих формах наблюдается уплотнение кожи лица. Обычно в течение первого года болезни можно определить тип поражения кожи. Клинические наблюдения показали, что течение болезни, частота и выраженность висцеральных поражений при ССД коррелируют с распространенностью поражения кожи. Диффузное поражение кожи сопровождается прогрессирующим течением с ранним и значительным поражением внутренних органов в течение первых пяти лет болезни и выраженными конституциональными проявлениями. Для лимитированной формы ССД, наоборот, характерна медленная прогрессия с поздним развитием висцеральных поражений. В некоторых случаях при очевидных признаках, специфических для ССД висцеральных поражений, уплотнение кожи отсутствует, т. е. наблюдается так называемая склеродермия без склеродермы. Для этой формы заболевания характерны: клинические признаки фиброза легких, поражения почек, сердца и ЖКТ; отсутствие поражения кожи; возможность проявления синдрома Рейно; возможное выявление антинуклеарных антител к топоизомеразе-1 (Scl-70) и РНК-полимеразам. Некоторые авторы выделяют как особую клиническую форму пресклеродермию, диагностируемую на основании капилляроскопических изменений, выявления аутоантител к топоизомеразе-1, центромерным протеинам и РНК-полимеразам, у больных с изолированным синдромом Рейно. Возможны клинические признаки ССД в сочетании с признаками других аутоиммунных ревматических заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит, васкулиты). Обычные лабораторные показатели малоинформативны и их изменения неспецифичны для ССД. Приблизительно в половине случаев наблюдается повышение СОЭ более 20 мм/ч. С такой же частотой выявляются признаки воспалительной активности при ССД: повышение содержания фибриногена и серомукоида; реже наблюдается повышение показателей С-реактивного белка. У 10–20% больных выявляется анемия, причиной которой могут быть дефицит железа и витамина В12, поражение почек (микроангиопатическая гемолитическая анемия) или непосредственно костного мозга (гипопластическая анемия). Большое значение имеет выявление специфичных для ССД аутоантител. Среди множества инструментальных методов исследования, использующихся для ранней и дифференциальной диагностики ССД, трудно переоценить роль капилляроскопии ногтевого ложа. Характерные структурные изменения в виде дилятации и редукции капилляров выявляются на начальных этапах заболевания, до развития основных клинических признаков, что позволяет четко дифференцировать ССД и многие другие системные заболевания соединительной ткани. Методы исследования микроциркуляции, такие, как лазер-допплер-флоуметрия, плетизмография и другие, имеют второстепенное значение в диагностике ССД ввиду значительной вариабельности результатов. |