История болезни СД 1 типа. Ситуационная задача 3
 Скачать 35.45 Kb.
|
|
Ситуационная задача 3 Больной Н. 30 лет обратился в поликлинику с жалобами на общую слабость, сухость во рту, полиурию, ухудшение зрения, онемения, парестезии в нижних конечностях, частые гипогликемические состояния (ночью и днем). Болен сахарным диабетом с 15 лет. Со слов пациента сначала беспокоила слабость, сонливость, стал хуже учиться, постоянно хотелось пить, носил с собой 1,5 литровые бутылки воды. Не обращались, расценивая данное состояние как «синдром хронической усталости». Через некоторое время (точно не помнит) в школе во время урока потерял сознание. Был госпитализирован в больницу, где диагностировали сахарный диабет и кетоацидоз. С тех пор на инсулинотерапии. В начале заболевания несколько раз отмечал повышение сахара крови до 21 ммоль/л после погрешностей в диете. В настоящий момент ведет активный образ жизни, обучен методике самоконтроля. Получает Хумулин НПХ - 20 ЕД утром, 18 ЕД вечером и Хумулин регулятор - 18 ЕД/сутки. Из анамнеза жизни: Лекарственной аллергии не отмечает. Отмечена аллергическая реакция на цитрусовые в виде кожного зуда, покраснения кожных покровов. Гепатиты, туберкулез, венерические заболевания – отрицает. Гемотрансфузий не было. Операций – не было. Не курит. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Телосложение, оволосение по мужскому типу. ИМТ – 19 кг/м2. Кожные покровы сухие, чистые. В углах рта заеды. Периферических отеков нет. Щитовидная железа не увеличена, в легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс - 82 удара в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Кожа голеней и стоп сухая, на стопах участки гиперкератоза, пульсация на артериях тыла стопы удовлетворительная. Результаты обследования: Общий анализ мочи: удельный вес – 1014, белок - следы; лейкоциты - 1-2 в поле зрения. Врач-офтальмолог: глазное дно – единичные микроаневризмы, твердые экссудаты, отек макулярной области. Врач-невролог: снижение вибрационной, тактильной чувствительности. ОАК: Эр – 4.2*1012/л ; Л –5.4*109/л; Нb–139 г\л; Тр -258*1012/л; ЦП -0,96; п/я 2%, С/я -52%; М -11%; Лимф – 33%,Э - 2% ; ОАМ: желтая, прозрачная, уд. вес –1025, белка нет, Л –2-3 в п/зр. эр –1-2-3 в п/зр. ИФА на сифилис, ВИЧ, ВГС, HBS-Аg отрицательные. Группа крови В( III ) Rh(+) полож. Биохимический анализ крови: холестерин общий –6,0ммоль\ л; креатинин -99мкмоль\л; мочевина –6.9ммоль\л, общий белок –72 г/л; билирубин общий- 20.4мкмоль/л; фибриноген – 4.0 г\л, АСТ –36 Е/л, АЛТ –34 Е/л, натрий –138.2ммоль\л, калий – 4.2 ммоль\л, глюкоза крови натощак - 10,4 ммоль/л, через 2 часа после еды - 14,5 ммоль/л. ФГБОУ ВО ОрГМУ МЗ РФ Кафедра факультетской терапии и эндокринологии Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Сайфутдинов Р.И. Преподаватель: Ковальчук Марина Васильевна. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ И.Н.А., 30 лет Клинический диагноз: а) Сахарный диабет 1 типа, декомпенсированный б) осложнения: диабетическая препролиферативная диабетическая ретинопатия. Диабетическая полинейропатия сенсорная форма. Диабетическая макроангиопатия. Куратор: студент 407 группы Добрынина Кристина Дмитриевна Дата курации: 22.01.2022г. 1. Паспортные данные. И. Н. А. – 3 задача. Возраст. 30 лет Пол муж Диагноз при поступлении в клинику. а) Сахарный диабет 1 типа, декомпенсированный б) осложнения: диабетическая препролиферативная ретинопатия ОИ. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей сенсорная форма. Диабетическая макроангиопатия. 2. Жалобы. А. Жалобы при поступлении в клинику. общая слабость, сухость во рту, полиурия, ухудшение зрения, онемения, парестезии в нижних конечностях, частые гипогликемические состояния (ночью и днем). Б. Жалобы на момент курации слабость, учащенное мочеиспускание, сухость во рту, онемение в нижних конечностях. 3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi) Болен сахарным диабетом с 15 лет. Со слов пациента сначала беспокоила слабость, сонливость, стал хуже учиться, постоянно хотелось пить, носил с собой 1,5 литровые бутылки воды. Не обращались, расценивая данное состояние как «синдром хронической усталости». Через некоторое время (точно не помнит) в школе во время урока потерял сознание. Был госпитализирован в больницу, где диагностировали сахарный диабет и кетоацидоз. С тех пор на инсулинотерапии. В начале заболевания несколько раз отмечал повышение сахара крови до 21 ммоль/л после погрешностей в диете. В настоящий момент ведет активный образ жизни, обучен методике самоконтроля. Получает Хумулин НПХ - 20 ЕД утром, 18 ЕД вечером и Хумулин регулятор - 18 ЕД/сутки. 4. История жизни больного (Anamnesisvitae) Пациент родился в г. Оренбург 25.10.1991 г. третьим ребенком в семье. Роды протекали без особенностей. В умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Закончил 9 классов. В 2010 году окончил «Оренбургский индустриально – педагогический колледж». Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание рациональное. Работает учителем математики в начальной школе №33. Лекарственной аллергии не отмечает. Отмечена аллергическая реакция на цитрусовые в виде кожного зуда, покраснения кожных покровов. Гепатиты, туберкулез, венерические заболевания – отрицает. Гемотрансфузий не было. Операций – не было. Не курит. 5. Настоящее состояние больного (Statuspraesens). Оценка тяжести состояния: удовлетворительное Сознание: ясное Положение больного: активное Спокойное выражение лица, осанка прямая, походка медленная Телосложение: астенический Рост 180 см; Вес 65 кг Покровы тела: Кожные покровы сухие, чистые. В углах рта заеды. Периферических отеков нет. Кожа голеней и стоп сухая, на стопах участки гиперкератоза, ногти нормальной формы, ногтевое ложе розовое Подкожно-жировая клетчатка: развита по мужскому типу. Периферических отеков нет Развитие костно-мышечной системы соответствует полу и возрасту. Кости не искривлены, без деформаций, безболезненны Температура 36.8 СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Осмотр. Форма грудной клетки: нормальная, частота дыхания в минуту 17. Ритм дыхания: правильный. Глубина дыхательных движений поверхностное. Пальпация Грудная клетка ригидная, безболезненная, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричных участках Перкуссия. Сравнительная: качество звука - ясный Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди 4 см над ключицей, границы легких в пределах физиологической нормы. Аускультация. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Добавочных дыхательных шумов нет. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ. Осмотр области сердца и сосудов. Деформации грудной клетки в предсердечной области нет. Патологическая пульсация в предсердечной области (отрицательный верхушечный толчок, сердечный толчок, пульсация во II межреберье справа и слева у края грудины) и пульсация на шее, в яремной ямке и эпигастральной области не определяется. Пальпация. верхушечный толчок на 1 см кнутри от среднеключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,0 см. Перкуссия. Правая граница относительной тупости сердца находится в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - в III межреберье по левой окологрудинной линии, левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Аускультация. Ритм сердечной деятельности правильный. Число сердечных сокращений - 90 в минуту. Выслушиваются два тона. Тоны сердца достаточной громкости: I тон громче и продолжительнее II в I и IV точках выслушивания. Акцента и раздвоения II тона нет. Сердечные шумы не выслушиваются. Исследование сосудов. Болезненности по ходу сосудов и воспалительных изменений кожи над ними нет. Величина пульса на одноименных артериях с обеих сторон достаточная. Пульсация на артериях тыла стопы удовлетворительная. Пульс. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, число пульсовых волн 90 в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины и скорости. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Полость рта: запах изо рта отсутствует. Губы: Углы рта симметричны, губы розового цвета. В углах рта заеды. Десны: розового цвета, влажные. Зубы: Все зубы присутсвуют, полость требует санации Язык: обычной формы, влажный и розовый, сосочки языка хорошо выражены. Зев: слизистые оболочки розовые, влажные. Миндалины: не увеличины; безболезнены; покраснение, припухлость, налеты, разрыхленность, наличие гнойных пробок нет Глотка: розового цвета, влажные. Осмотр живота: Живот овальной формы, симметричный, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, пупок втянут, выраженного венозного рисунка, рубцов, сыпи, телеангиоэктазий, расчесов, видимой пульсации и перистальтики желудка и кишечника нет. Пальпация живота производится в стоячем и в лежачем положении больного: Поверхностная: брюшная стенка мягкая, ненапряженная, безболезненная. Глубокая: • Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотно-эластичного цилиндра, ровная, безболезненна. • Слепая кишка пальпируется в виде мягко-эластичного образования в правой подвздошной области, безболезненна, с гладкой поверхностью, подвижная, урчащая при надавливании. • Поперечная ободочная кишка безболезненная, мягкая, легко смещающаяся вверх вниз. • Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота, мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненна. • Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненна • Желудок пальпируется в левой эпигастральной области, безболезненный, с гладкой поверхностью, плотноватой консистенции, неподвижный, перистальтирующий. • Поджелудочная железа не пальпируются, болезненности в месте проекции нет. • Печень: Нижний край печени выступает из-под правого подреберья на 3 см, мягкий, гладкий, безболезненный. Аускультация: При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, систолический шум над аортой и мезентериальными артериями отсутствуют. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Осмотр: отеков (одутловатость лица, отечность век, анасарки) нет. Гиперемии и припухлости в поясничной области не наблюдается. Пальпация Отеков в области лица, поясницы, крестца, нижних конечностей не выявлено. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются, область их проекции безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, область проекции безболезненна. Болезненности в болевых точках (верхней и средней мочеточниковых, реберно-позвоночной и реберно-поясничной) не выявлено. Перкуссия Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Притупления перкуторного звука в области проекции мочевого пузыря не выявлено. Мочевыделение и характеристика мочи Диурез: за сутки выделяется 6.5 л мочи, при относительной плотности мочи 1014 г/л. Моча: светлая, прозрачная, без примесей, без запаха. КРОВЕТВОРНАЯ СИСТЕМА. Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, эластичные, подвижные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, безболезненны, кожа над ними без изъязвлений. Постукивание и поколачивание по трубчатым костям, грудине безболезненно. Селезенка не пальпируется. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Волосяной покров развит умеренно по мужскому типу. Пигментация кожи и слизистых оболочек не нарушена. Общее развитие соответствует возрасту и полу. Лицо бледное, форма лица обычная. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Стрий и отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. Болезненности при пальпации нет. Признаков поражения гипофиза нет. НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Субъективные данные: память не нарушена. Сон спокойный. Головных болей нет. Объективное исследование: состояние спокойное, внимание не нарушено. В пространстве и во времени ориентирован. Критика окружающего мира, мимика, жесты сохранены. Умственное развитие соответствует возрасту. Расстройства речи, письма не наблюдаются. Эйфории нет. Симптомы Брудзинского, Кернига отрицательные. Активные и пассивные движения выполняются в полном объеме. Мышечный тонус в норме. Трофика без особенностей. Движения в полном объеме, соразмерны. Сухожильные, ахилловы, подошвенные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы отсутствуют. Снижение вибрационной, тактильной чувствительности. 6. Лабораторные и инструментальные исследования. Результаты анализов 22.01.22 Группа крови и резус фактор Группа крови А (III) Rh (+) полож 22.01.22 Анализ крови на RW. Отрицательно. 22.01.22 Анализ крови на ВИЧ. Отрицательно. 22.01.22 Анализ кала на яйца глистов. Отрицательно. 22.01.22 Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. Грудная клетка обычной формы. Легочные поля в объеме не изменены. Легочной рисунок обычный. Корни легких структурные, не расширены. Контуры диафрагмы четкие. Ровные. Синусы свободные. Тень сердца не расширена. Заключение: в легких без очаговых и инфильтративных изменений. 22.01.22 ЭКГ Синусовый ритм с ЧСС 90 в минуту. ЭОС нормальная. 22.01.22 Биохимический анализ крови: холестерин общий –6,0ммоль\ л; креатинин -99мкмоль\л; мочевина –6.9ммоль\л, общий белок –72 г/л; билирубин общий- 20.4мкмоль/л; фибриноген – 4.0 г\л, АСТ –36 Е/л, АЛТ –34 Е/л, натрий –138.2ммоль\л, калий – 4.2 ммоль\л, глюкоза крови натощак - 10,4 ммоль/л, через 2 часа после еды - 14,5 ммоль/л. Заключение: Гипергликемия, гиперхолестеринемия. 22.01.22 ОАК: Эр – 4.2*1012/л ; Л –5.4*109/л; Нb–139 г\л; Тр -258*1012/л; ЦП -0,96; п/я 2%, С/я -52%; М -11%; Лимф – 33%,Э - 2% ; Заключение. все показатели в рамках нормы. 22.01.22 ОАМ: желтая, прозрачная, уд. вес –1025, белка нет, Л –2-3 в п/зр. эр –1-2-3 в п/зр. 7. Лист консультаций. Врач-офтальмолог: глазное дно – единичные микроаневризмы, твердые экссудаты, отек макулярной области – препролиферативная диабетическая ретинопатия Врач-невролог: снижение вибрационной, тактильной чувствительности – диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Консультация сосудистого хирурга (с целью исключения атеросклероза и макроангиопатии) Консультация нефролог (с целью исключения диабетической нефропатии) 8. План дальнейшего обследования. 1. Гликемический профиль с целью оценки компенсации сахарного диабета и коррекции, проводимой сахароснижающей терапии. 2. Определение гликозилированного гемоглобина (оценка компенсации сахарного диабета, решение вопроса об интенсификации проводимой терапии). 3. Определение мочевины, креатинина, сывороточной кислой фосфатазы (для исключения диабетической нефропатии). 4. Определение альбумина в суточной моче (для исключения диабетической нефропатии). 5. Электрокардиограмма (с целью контроля, т.к повышен уровень холестерина может развиться ИБС) 6. Определение триглицеридов, холестерина, ЛПНП, ЛПВП. 7. Электромиография для подтверждения полинейропатии. 8. После приема статинов, через 2 мес, повторная сдача липидограммы (для определения эффективности лечения) 9. Клинический диагноз (морфологический, функциональный). Основной диагноз: Сахарный диабет 1 типа. Декомпенсация Осложнение: Диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Препролиферативная диабетическая ретинопатия. Диабетическая макроангиопатия. 10. Обоснование диагноза. Основной диагноз: Сахарный диабет 1 типа. Декомпенсация Диагноз Сахарный диабет 1 типа поставлен на основании наличии гипергликемического синдрома. (полиурия (до 10 раз в день, ночью 2 раза), максимальный уровень глюкозы в крови 10,4 ммоль/л (натощак), полидипсия (выпивает до 5 литров в день), наличие инсулинотерапии в анамнезе, а также наличие сопутствующих заболеваний характерных для сахарного диабета (полинейропатия и ретинопатия). На основании анамнеза выявлена склонность к аутоиммунным заболеваниям, о чем свидетельствует наличие СД 1 типа в наследственности. Осложнение: Диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Диагноз Диабетическая полинейропатия нижних конечностей поставлен на основании наличия в анамнезе СД I типа, онемения, парестезии в нижних конечностях. При осмотре неврологом было выявлено снижение вибрационной, тактильной чувствительности Препролиферативная диабетическая ретинопатия. Диагноз Препролиферативная диабетическая ретинопатия поставлен на основании наличия в анамнезе СД I типа, жалоб больного на ухудшение зрения, глазное дно – единичные микроаневризмы, твердые экссудаты, отек макулярной области. Диабетическая макроангиопатия. Диагноз Диабетическая макроангиопатия поставлен на основании повышенного общего холестерина – 6,0 ммоль/л, наличие в анамнезе СД I типа. 11. Лечение. А. Принципы лечения заболевания основываются на соблюдении общего режима активности, рекомендаций по диете, консервативной терапии, которая включается в себя коррекцию инсулинотерапии, целью которой является поддержание уровня глюкозы в пределах нормы; предотвратить дальнейшее развитие осложнений СД I типа. Б. Лечение курируемого больного: а) тяжелый физические нагрузки противопоказаны (плохо контролируемый СД I типа, диабетическая полинейропатия нижних конечностей) б) диета- рацион с ограничением, прежде всего, животных жиров и углеводов, при этом сохраняется физиологическая норма витаминов и минералов. Продукты и блюда, которые содержат много сахара, например, варенье или кондитерские изделия, исключаются полностью. Сахар по возможности заменяют ксилитом, сорбитом, аспартамом. Пищу рекомендуют принимать пять-шесть раз в день. Есть нужно в одно и то же время, равномерно распределяя приёмы пищи. Уменьшение соли. Употребление продукта необходимо свести к минимуму. Соль удерживает жидкость в организме, вследствие чего повышается артериальное давление и увеличивается нагрузка на почки. Подсчет хлебных единиц (ХЕ), (УЕ). Это ежедневное обязательное условие для инсулинозависимых пациентов. Один такой показатель равняется 12-15 г легкоусвояемых углеводов и увеличивает СК на 2 ммоль/л. Рацион можно менять, если известно значение ХЕ в продуктах питания. Рекомендуется замещать хлебные единицы едой, которая аналогична по скорости всасывания веществ. Все овощи помимо картофеля можно не учитывать, а вот остальные продукты с углеводами необходимо считать. Клетчатка. При сахарном диабете овощи употребляются трижды в сутки. Больше клетчатки и меньше рафинированных продуктов. Для облегчения планирования рациона существует формула: 50% — овощи, 25% — углеводы, 20% — белки, 5% — смешанные продукты. в) лекарственные препараты Учитывая молодой возраст больного 30 лет, активный образ жизни больного, наличие гипогликемических состояний на инсулинотерапии «Хумулином», целесообразно перевести больного на аналоги инсулина человека длительного действия - инсулин Гларгин «Лантус» - 1 раз в сутки + инсулин ультракороткого действия Лизпро «Хумалог» перед едой. 1. Rp: Lantus 100 ME/ml — 10 ml D.t.d: №5 in amp. S: вводить вечером в 23.00 13 Ед в сутки подкожно. 2. Rp. Susp. "Humalog Mix 25" 100 ME/ml - 3 ml D.S. Вводить подкожно за мин 15 перед едой. 3. Rp.: Tabl. Pentoxifyllini 0,6 N.20 D.S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день (утром и вечером) Принимать с целью улучшения микроциркуляции в зонах нарушенного кровоснабжения. Оценена эффективность применения пентоскифиллина при диабетической полинейропатии. 4. Rp.: Atorvastatini 0,02 D.t.d №30 in tab S.: По 1 таблетке вечером. Принимать с целью снижения концентрации холестерина и липопротеинов в плазме крови. 5. Лазерная фотокоагуляция сетчатки. Целью лазерной фотокоагуляции является прекращение функционирования новообразованных сосудов, которые представляют основную угрозу развития таких тяжелых осложнений, как гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки, рубеоз радужки и вторичная глаукома. 12. Прогноз. Прогноз относительно жизни благоприятный, так как пациент на данный момент находится в не угрожающем жизни состоянии. Прогноз относительно выздоровления неблагоприятный, так как сахарный диабет - хроническое заболевание, неподдающееся радикальному лечению, к тому же можно сделать вывод о том, что развиваются осложнения болезни. 13. Профилактика - постоянный контроль уровня гликемии, глюкозурии, АД, ЭКГ; - определение гликолизированного гемоглобина 1 раз в 3 мес; - УЗДГ - сосудов нижних конечностей 1 раз в 6 мес; - осмотр окулиста, невропатолога, сосудистого хирурга 1 раз в год. 14. Трудоспособность. Трудоспособен (при соответствующем лечении и соблюдении диеты). Указать использованную литературу. 1. Воробьев В. И. Организация диетотерапии в лечебно-профилактических учреждениях. М. : Медицина, 1983. 2. Гольдберг Е. Д. , Ещенко В. А. , Бовт В. Д. Сахарный диабет. Томск, 1993. 3. Дедов И.И. Эндокринология.М: «Гэотар-медиа»,2007. 4. Потемкин В.В. Эндокринология. - М.: Медицина, 1986. 5. Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика: Справочник для врачей / Под ред. В.А. Яковлева. - СПб.: Гиппократ, 1995. 16. Дата сдачи истории болезни 17. Подпись куратора. |