ЗАДАЧА 4. Ситуационная задача 4

• Название: Ситуационная задача 4
• Дата: 23.06.2022
• Размер: 24.38 Kb.
• Имя файла: ЗАДАЧА 4.docx
• Тип: Задача; #612140

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4

Мужчине в возрасте 73 лет была произведена операция удаления аневризмы брюшного отдела аорты. Из сопутствующей патологии у него следует отметить гипертоническую болезнь, по поводу которой он принимал атенолол по 50 мг и гидрохортиазид по 25 мг, стенокардию, купируемую нитроглицерином, атеросклероз сосудов головного мозга, осложнённый гемипарезом, хроническое обструктивное заболевание лёгких, обусловленное бронхитом курильщика, инфекцию мочевых путей. Наркоз фентанилом и панкуронием на фоне вентиляции кислородом, введения нитроглицерина и диуретиков прошёл без осложнений. Во время поперечного пережатия аорты в течение 70 мин количество мочи уменьшилось до 30 мл/ч. В послеоперационном периоде развились симптомы почечной недостаточности с повышением уровня креатинфосфокиназы с положительной МВ фракцией. Гемодиализ проводился между 10-м и 22-м днём после операции.

- Какие факторы предрасполагают к развитию почечной недостаточности после операции по поводу аневризмы брюшного отдела аорты?

Почечная недостаточность занимает второе место по частоте среди причин смерти больных после операции по поводу аневризмы брюшного отдела аорты. Скрининговые тесты, например определение мочевины, креатинина и электролитов в крови, весьма часто позволяют обнаружить нарушение функции почек, развившееся еще в предоперацион­ном периоде. Почки закономерно вовлекаются в патологичес­кий процесс при атеросклерозе и гипертонической болезни. Обострение болезни почек, кроме того, может быть спровоци­ровано контрастными веществами, используемыми при артериографии. Подобные осложнения могут развиться из-за крово-потери при операции, неизбежного при ней прекращения пер-фузии почек и, наконец, непосредственной их травмы. Кон­трастные вещества для ангиографии могут оказаться опасными для почечной паренхимы. Большие количества, аллергия к ним, гиповолемия и повторные инъекции значительно увеличи­вают риск последующего развития почечной недостаточности. Большинство контрастных веществ обладает свойствами осмо­тических диуретиков. Они уменьшают объем внутрисосудистой жидкости, что создает предпосылки к развитию дегидратации, снижению сердечного выброса и перфузии почек. Почечная не­достаточность, развившаяся под влиянием сосудисто-контраст­ных веществ, корригируется методами гидратации и стимуля­ции диуреза. Для достижения диуретического эффекта приме­няют либо петлевые (фуросемид), либо осмотические диуретики (маннитол).

Кровопотеря во время операции создает предпосылки для гипотензии и, следовательно, для недостаточной перфузии и развивающейся на ее фоне гипоксии почек. Гемолитические ре­акции на переливание крови также создают опасность наруше­ния функции почек. Сами хирургические манипуляции сопря­жены с определенной степенью риска. Так, при лапаротомии почки иногда случайно травмируются. Наиболее важным фак­тором нарушения почечного кровотока является пережатие аорты. Если зажим накладывают на аорту выше места отхождения почечных артерий, то кровоток в почках прекращается. Пережатие аорты ниже отхождения почечных артерий приво­дит к расширению сосудов почек и повышению давления в них.

- Как вести больного, прооперированного по поводу аневризмы брюшного отдела аорты, в послеоперационном периоде?

Подготовка к ведению больного в послеоперацион­ном периоде начинается уже во время операции. Больного, опе­рированного в срочном порядке, выводят из наркоза, имея в виду повышенную опасность осложнений со стороны сердечно­сосудистой системы, легких и почек (табл. 15). Прекращение действия анестезирующих средств и экстубация после операции сопряжены с возможностью осложнений. Больной после опера­ции по поводу аневризмы брюшного отдела аорты находится в состоянии более или менее выраженной гипотермии из-за поте­ри тепла в результате испарения, конвенции, теплопроведения и излучения. Ингаляционные смеси обычно подогреваются, од­нако температура воздуха в операционной обычно бывает невы­сокой, что необходимо для удобства работы хирургов и меди­цинских сестер, специально одетых. Следовательно, к концу операции организм больного обычно охлаждается и реагирует на это естественно: дрожью. Она обусловлена множественным сокращением крупных скелетных мышц, в результате чего уси­ливается метаболизм и выделяется тепло с последующим по­вышением температуры тела. Усиление процессов метаболизма в этих условиях подразумевает резкое увеличение потребности в кислороде. Продолжающаяся нейромышечная блокада, а также введение хлорпромазина или мепередина помогают уменьшить дрожь и связанное с ней повышение потребности в кислороде.

Таблица 15. Проблемы, с которыми сталкивается врач у больного в послеоперационном периоде

Гипотермия Дрожь, вызывающая усиление ме­таболизма	Мышечная релаксация, хлорпромазин или меперидин
Боль	Внутривенно, субарахноидальное или эпидуральное введение наркотиков
Гиповентиляция Наложение повязки при разрезе верхней половины брюшной стенки Повышение внутрибрюшного давле­ния из-за вздутия кишечника	Контролируемая вентиляция
Гипоксемия Снижение функционального резерв­ного объема Закрытие конечных отделов дыха­тельных путей Ателектаз Пневмония Шунтирование Угнетение дыхания из-за остаточно­го действия анестетиков	Вентиляция под положительным давлением
Повышение общего сосудистого сопротивления Боль Гипотермия Гиповолемия из-за продолжающего­ся выхода жидкости в ткани	Внутривенное или эпидуральное введение наркотиков Согревание больного, введение жидкостей, увлажнение Восстановление объема жидкости
Нарушение равновесия электролитов Гипонатриемия, повышение уровня антидиуретического гормона, избы­точный прием жидкости, диурез	Задержка жидкости, введение изотони­ческого раствора солей натрия
Гипокалиемия	Коррекция алкалоза, внутривенное вве­дение до 20 мЭкв хлорида калия, наблю­дение за изменениями на ЭКГ (уплоще­ние зубцов Г и U, аритмия), постоянный контроль за уровнем калия
Гиперкалиемия	Постоянное наблюдение за изменениями на ЭКГ (высокий зубец Т, удлинение интервала P—R, расширение комплекса QRS, фибрилляция желудочков) Диализ Катионообменные смолы внутрь или ректально Гидрокарбонат натрия при сопутствую­щем ацидозе Инсулин с глюкозой (1 ЕД/2 г, т.е. 20 ЕД/40 г глюкозы), медленное введение препаратов кальция при аритмии

Боль, особенно при большом разрезе в верхнем отделе брюшной стенки, ограничивает дыхательные движения и может вызвать гиповентиляцию. Традиционное внутривенное и внут­римышечное введение наркотиков купирует болевые ощуще­ния, но одновременно нарушает центральную регуляцию дыха­ния. Эпидуральная и интратекальная анестезия обеспечивает более глубокое обезболивание и в меньшей степени нарушает регуляцию дыхания. Повышение внутрибрюшного давления из-за

вздутия петель кишечника служит одной из причин наруше­ния вентиляции и оксигенации. Исключение закиси азота из наркотической смеси обычно устраняет эту проблему. Однако большинство анестезиологов все же предпочитают использовать закись азота, расплачиваясь за это транзиторным повышением у больного внутрибрюшного давления. Соответственно в после­операционном периоде у него значительно повышается опас­ность гипоксемии из-за снижения функциональной остаточной емкости легких. При этом могут закрыться конечные отделы дыхательных путей, усиливается шунтирование, развиваются пневмонии, угнетаются дыхательные движения и увеличивается потребность в кислороде.

Увеличение общего сосудистого сопротивления обусловлено болевыми факторами, гипотермией и гиповолемией. Гипотер­мия может усугубиться в связи с продолжающимся накоплени­ем жидкости в тканях и геморрагией. Даже в послеоперацион­ном периоде значительные количества жидкости продолжают поступать в забрюшинное пространство, накапливаться в стен­ках и просвете кишечника. Купирование боли и перегревание больного в конечном результате могут способствовать расшире­нию периферических сосудов и депонированию крови. Все это иногда приводит к гипотензии, при которой требуется введение достаточного количества жидкости для поддержания внутрисосудистого объема. Нередко нарушается и электролитный со­став. Гипонатриемия развивается под воздействием антидиуре­тических гормонов, приеме больших количеств воды или в результате обильного диуреза. Лечение больного в подобном состоянии заключается в ограничении диуреза и инфузии изо­тонического раствора солей натрия.

Усиленный диурез или метаболический алкалоз предраспо­лагает к гипокалиемии. Она распознается при исследовании сыворотки крови, а также по характерным изменениям на ЭКГ. Последние проявляются нарушениями ритма, уплощением зуб­цов Т и U и снижением сегмента ST. Лечение при гипокалие­мии заключается во внутривенном введении хлористого калия в количестве 20 мЭкв/ч или несколько менее. Гиперкалиемия может стать результатом почечной недостаточности. Ее диа­гностируют по результатам исследования сыворотки. К типич­ным признакам относятся удлинение интервала P—R, уплоще­ние или отсутствие зубца Р, широкий комплекс QRS, асисто­лия, желудочковая аритмия или заостренный зубец Т. Сниже­ние уровня калия достигается с помощью диализа и катионообменных смол, но для этого требуется продолжительное время. Лечение при гиперкалиемии, непосредственно угрожающей жизни больного, состоит во внутривенном введении раствора гидрокарбоната натрия или кальция с целью устранения арит­мии. В экстренных ситуациях снизить уровень калия можно путем внутривенного вливания глюкозы и простого инсулина из расчета 1 ЕД в 2 г глюкозы. Нестабильное течение послеопе­рационного периода чаще всего бывает при болезнях легких, дыхательной и почечной недостаточности и значительных изме­нениях массы тела до операции.

Вопрос об экстубации можно обсуждать после стабилизации функций сердечно-сосудистой, легочной и почечной системы. Больной должен быть в состоянии поддерживать в пределах нормы уровень Расо; на фоне спонтанного дыхания. Дыхатель­ный объем, по данным спирометрии у постели больного, дол­жен быть не менее 8 мл/кг, а жизненная емкость легких — 15 мл/кг. Усилие, затрачиваемое больным при вдохе, должно составлять 20 см вод. ст. или более. У больного с этими пара­метрами экстубация может быть проведена без особого риска.