кардиомиопатия. Ситуационные задачи. Ситуационные задачи для проведения дистанционной практики Помощник врача пмсп 5 курс общая медицина на базе кафедры Общей врачебной практики 1
 Скачать 1.01 Mb.
|
|
Ситуационные задачи для проведения дистанционной практики «Помощник врача ПМСП» 5 курс общая медицина на базе кафедры Общей врачебной практики №1 Внутренние болезни в работе ВОП Ситуационная задача №1 К семейному врачу обратился мужчина 58 лет, госслужащий. Жалобы на приступообразный кашель с мокротой слизистого характера, возникающий в любое время суток, одышку при ходьбе быстрым шагом, периодически по ночам свисты в грудной клетке. Считает себя больным около 6 месяцев назад, заболел остро после перенесенной ОРВИ. Симптомы купирует сальбутамолом. Сальбутамолом пользуется ежедневно 2-3-4 раза в сутки. Из сопутствующих заболеваний страдает АГ. Последние 3 месяца по поводу АГ принимает амлодипин/валсартан 5/160 мг. Аллергоанамнез спокойный, наследственность не отягощена. В прошлом курильщик со стажем 28 лет, периодически бросал курить на 1-2 года, курил по 0,5 пачки в день. Как заболел – бросил курить. Объективно: нормального телосложения, Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. АД 130/80 мм рт ст. В легких сухие хрипы на вдохе и выдохе по всем полям. Спирометрия: до бронхолитика ОФВ1 56% от должных, ОФВ/ФЖЕЛ -0,62; ФЖЕЛ 89% от должных. После бронхолитика ОФВ1 60% от должных (прирост 4%); ОФВ/ФЖЕЛ – 0,66%, ФЖЕЛ -91%. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте. 2. Напишите план обследования 3. Назначьте лечение: какие препараты (международные наименования), дозы, кратность приема в сутки, длительность приема. Выпишете рецепт на бронхолитик. 4. Опишите алгоритм купирования бронхообструктивного синдрома Ситуационная задача №2 Пациентка 67 лет пришла к вам на прием в Клинику семейной медицины с жалобами на боли в области сердца. Со слов: когда шла с работы закружилась голова и возникло чувство нехватки воздуха. Когда дошла до дома и стала подниматься по лестнице почувствовала сжимающие боли в области сердца, на 3 этаже боли усилились, еле добралась до дома и легла в постель, но уснуть не смогла и попросила сына повезти ее на прием в поликлинику. Объективно: АД- 200/120 мм.рт.ст • Пульс – 90 уд в мин • Температура- 37,0 C • Дыхание - 28 в мин • Вес – 100 кг Состояние средней степени тяжести. Лицо отечное, бледное. Кожные покровы сухие. Вес 100 кг, рост 164см. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца: левая граница на 2,0 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык чистый, живот мягкий. Печень по краю реберной дуги. Стул склонен к запорам. Экстренно было проведено ЭКГ:  Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте. 2. Интерпретируйте данные ЭКГ 3. Опишите план обследования и лечения. 4. Опишите алгоритм оказания помощи на догоспитальном этапе при ОКС Ситуационная задача №3 Мужчина 56 лет обратился ВОП с жалобами на головокружение, головные боли, слабость и быструю утомляемость. Из анамнеза: страдает АГ в течении 3-х лет, антигипертензивные препараты принимает нерегулярно, данные жалобы беспокоят в течение последних 2-х месяцев. Дома при плохом самочувствии несколько раз измерял АД и отмечал повышение давления до 170 мм рт ст, принимал Каптоприл по совету сестры, так как отец тоже страдал АГ и умер в 45 летнем возрасте от инсульта. Курит с 15 лет, по 1 пачке в день. При осмотре: пациент повышенного питания, кожные покровы обычной окраски, отмечается гиперемия лица. ИМТ-31.0. ЧСС-100 в 1 минуту. АД 160/95 мм рт.ст. По остальным органам и системам патологии нет. 1. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте. 2. Составьте план обследования пациента согласно рекомендациям 3. Назначьте лечение: какие препараты (международные наименования), дозы, кратность приема в сутки, длительность приема. Выпишете рецепт на любой антигипертензивный препарат. 4. Опишите алгоритм применения коммуникативаных навыков при проведении интервью пациента с АГ (Какие вопросы или слова вы скажете при проведении мотивирующего интервью пациента с целью бросить курить, регулярного приема лекарств). Ситуационная задача № 4 Во время прохождения скринингового медицинского осмотра у женщины 45 лет содержание глюкозы в крови – 7,4 ммоль/л. Ранее к врачу по болезни не обращалась, на диспансерном учете не состоит. Объективно: избыточного питания, ИМТ 27. При осмотре кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, правильные. АД-120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезнен. Печень не увеличена. Отеков нет. В БАК: Гликемия натощак 7,4 ммоль/л, холестерин – 4,8 ммоль/л. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте 2. Назовите контингент подлежащий скринингу на СД 3.Тактика ведения пациента ВОП. Выпишите рецепт на сахароснижающий препарат. 4. Опишите алгоритм самоконтроля сахара крови с помощью глюкометра. Ситуационная задача №5 Больная И., 32 лет, жалуется на кашель с небольшим количеством мокроты желтоватого цвета, слабость, одышку при физической нагрузке, неприятные ощущения в правой половине грудной клетки при кашле, повышение температуры тела до 38 °С. Анамнез заболевания: Заболела остро 3 дня назад, когда после переохлаждения появились указанные жалобы. Принимала самостоятельно жаропонижающие и противовоспалительные средства,а также травяные отвары. Состояние не улучшалось и обратилась к врачу. Перенесенные заболевания: ангина, ОРВИ. Профессиональных вредностей не имеет. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: мать здорова, отец здоров. Аллергологический анамнез не отягощен. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,0 °С. Кожные покровы бледные, чистые, влажные. Форма грудной клетки нормостеническая. ЧДД 21 в минуту. Грудная клетка при пальпации эластичная, безболезненная, голосовое дрожание справа в нижних отделах грудной клетки усилено, слева - нормальное. При сравнительной перкуссии: справа ниже угла лопатки притупление, в остальных участках легкого звук ясный легочный. При аускультации легких: слева дыхание везикулярное, справа над участком притупления перкуторного звука - бронхиальное, звонкие мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ясные, акцент II тона во втором межреберье слева от грудины, ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС - 85 уд/мин, АД 120/70 мм рт.ст. По остальным органам и системам все спокойно. В анализе крови: гемоглобин - 138 г/л, лейкоциты – 11,6х109/л: палочкоядерные - 5 %, сегментоядерные - 69 %, эозинофилы - 2 %, лимфоциты - 20 %, моноциты - 4 %. СОЭ - 20 мм/ч. Анализ мокроты: мокрота слизисто-гнойная, вязкая, лейкоциты - 20-30 в поле зрения, альвеолярные макрофаги - единичные в поле зрения, выявляются цепочки грамположительных кокков. Рентгенография органов грудной полости: в проекции нижней доли правого легкого - негомогенные очагово-пятнистые тени. Сердечно-сосудистая тень - без патологии. Вопросы 1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз? Обоснуйте 2. Составьте план обследования пациента согласно рекомендациям 3. Назначьте лечение: какие препараты (международные наименования), дозы, кратность приема в сутки, длительность приема. Выпишите рецепт на антибиотик. 4. Интрепретируйте данные лабораторно-инструментального обследования больной. Детские болезни в работе ВОП Ситуационная задача №6 Айдос, 6 мес., родился от I беременности, срочных родов. Гестоз II-й половины беременности. Масса при рождении – 4000 гр, длина – 53см.; к груди ребёнок приложен сразу, Вë», БЦЖ в родильном доме. На грудном вскармливании, начато введение овощного пюре с 5 мес. Условия и уход за ребёнком хорошие, контакт с ТВС и инфекционными больными отрицается. У бабушки по линии отца бронхиальная астма, у мамы – компенсированный тонзиллит. Впервые, в возрасте 4-х месяцев – ОРВИ с обструктивным синдромом, по поводу которого ребёнок находился две недели на стационарном лечении. Об-но: правильного телосложения, повышенного питания, бледность кожи с мраморным рисунком, пастозность, повышенная гидрофильность тканей. Высыпания на коже ягодиц. Масса тела – 9400, длина тела– 68 (см.); Окружность головы – 44(см.), Окружность груди – 45(см.) На месте иньекции БЦЖ – поверхностное пятно в 2 мм. Пальпируются периферические лимфоузлы основных групп. Видимой патологии в костно-суставной системе нет, большой родничок - 1,0 х 1,0 (см.), края плотные; зубов – 2, язык влажный, слегка обложен беловатым налётом, в зеве спокойно. Грудная клетка цилиндрической формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, хрипов нет; перкуторно – ясный лёгочный звук, Ч.Д. - 24 в I мин. Грудная клетка в области сердца не изменена, границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны сердца ритмичные, ясные, средней громкости, пульс – 114 в Iмин. Живот мягкий, пальпация поверхностная и глубокая возможна; стул со слов мамы – регулярный, оформленный; мочеиспускание свободное. Сосёт хорошо; при осмотре спокоен, различает строгую и ласковую интонацию обращённой к нему речи, по-разному реагирует на своё и чужое имя; свободно берёт игрушки из разных положений, со слов мамы, подолгу занимается ими, перекладывая из одной руки в другую; переворачивается с живота на спину; сидит хорошо, передвигается, переставляя руки; произносит отдельные слоги, но плохо ест с ложки, пьёт из соски. ЗАДАНИЕ : Сформулируйте предварительный клинический диагноз Выделите симптомокомплексы, обосновывающие состояние у ребёнка Какие вопросы следует уточнить для формулировки окончательного диагноза Оцените уровень НПР. Ситуационная задача №7 Ребенок в эпикризном возрасте 5-ти лет: НПР соответствует возрасту, отставание, диспропорция в физическом развитии: отмечается чрезмерное развитие плечевого пояса, нижняя часть тела, конечности слабые, мышечная гипотония, ребенок плохо ходит, границы сердца расширены влево на 2см; сердечный толчок и I тон усиленный; систолический шум во 2-м межреберье, справа; пульс на ногах не определяется; артериальное давление - 150/90 мм. рт. ст.; печень не увеличена, селезёнка не пальпируется. ЗАДАНИЕ: Сформулируйте предварительный диагноз и дайте краткое пояснение в чем суть порока. Почему при типичном расположении порока отмечается отставание, диспропорция в физическом развитии, свидетельствующий о диагностической значимости его оценки. Какой аускультативный признак характерен для этого порока, особенно, в начальном периоде? Почему для диагностики этого порока имеет значение правильное измерение АД? Как и где следует измерять? Ситуационная задача №8 К врачу общей практики на участке обратилась мама с ребёнком в возрасте 5лет с жалобой на высокую температуру. Дополнительный расспрос доктора выявил, что у девочки на фоне высокой температуры без катаральных явлений в течение недели отмечаются боли в животе, пояснице. При обследовании в общем анализе мочи выявлены лейкоцитурия, бактериурия; в общем анализе крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ. ЗАДАНИЕ : Какой наиболее вероятный диагноз? С каким состоянием, прежде всего, следует дифференцировать в этом возрасте? Какие основные клинические симптомы при дифференцировке помогут уточнить диагноз ребёнка? В какую группу здоровья определите девочку? Ситуационная задача №9 АЛИ Д., 5 месяцев, I беременности, срочных родов. Беременность и роды протекали без особенностей; закричал сразу, оценка по шкале Апгар – 8-9 баллов, Масса при рождении – 3200.0, длина – 52см.; с 2-х месяцев ребёнок переведён на искусственное вскармливание цельным коровьим молоком. Об-но: правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные, сухие, подкожная клетчатка истончена на груди. Тонус мышц, тургор тканей снижен, выраженные лобные и теменные бугры, большой родничок – 2х2 см, края плотные. Нижняя апертура грудной клетки развёрнута, пальпируются рёберные «чётки», борозда Гаррисона. Печень на 2,5см выступает из-под рёберного края, пальпируется край селезёнки. Со стороны других органов без особенностей. Стул со слов мамы неустойчивый. На момент осмотра масса тела - 6000.0, длина тела – 65см. ЗАДАНИЕ: Проанализируйте раздел анамнез, объективную часть ситуационной задачи, выделите диагностически значимые синдромы. Сформулируйте предварительный диагноз. Назначьте специфическое лечение и назовите критерии эффективности лечения. Рекомендуйте питание. Проведите расчёт питания данному ребёнку: рассчитайте суточный и разовый объём. Ситуационная задача №10 На приеме у врача общей практики Айгерим в возрасте 2,5года. Мама жалуется на утомляемость, раздражительность, сонливость ребёнка. Девочка с удовольствием ест мел и сырой картофель. Объективно: правильного телосложения, несколько пониженного питания, отмечается бледность кожных покровов, слизистых оболочек, «заеда»; аускультативно: ослабление сердечных тонов, систолический шум на верхушке, тахикардия. Масса тела ребёнка 13кг., длина тела – 95см. ФР – нормосомия, дефицит массы Iстепени; НПР– I группа развития; уровень гемоглобина – 85г/л; в анамнезе атопический дерматит в стадии ремиссии. ЗАДАНИЕ: Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте Какие обследования и в какой последовательности следует провести ребёнку для постановки клинического диагноза. Укажите правильный принцип лечения при его подтверждении. Рассчитайте суточную дозу препарата. Акушерство и гинекология в работе ВОП Ситуационная задача №11 Повторнобеременная И. А., 24 года, 11 декабря обратилась к врачу ВОП. Анамнез: последняя менструация 3 апреля, первые движения плода 21 августа. I беременность наступила 3 года назад, закончились срочными родами, осложненными преэклампсией легкой степени. В течение 3-х лет контрацепция не применяла. 2 года назад был искусственный аборт, без осложнений. 1 год назад произошел самопроизвольный аборт в сроке 5-6 нед с выскабливанием полости матки, без осложнений. Данная беременность –IV. Во время беременности была выявлена аретриальная гипертензия-находилась под наблюдением терапевта. На учет по беременности встала в сроке12 нед. Объективно:Состояние беременной удовлетворительное. По органам и системам без особенностей. Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст. Отеков нет. Стул и диурез в норме. Акушерский статутс: матка увеличена соответственно сроку беременности, не возбудима, окружность живота 100 см, высота стояния дна матки-35 см. При пальпации большая, мягкая, небаллотирующая часть плода пальпируется в верхней области матки. Слева матки пальпируется гладкая, широкая поверхность плода, справа-мелкие части плода. В нижней части пальпируется большая, плотная, подвижная часть плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов / мин., выслушивается слева, снизу. Задание: 1.Проведите осмотр беременной в соответствии с клиническим протоколом. 2. Выделите группу риска у беременной..Поставьте диагноз. 3. Определите срок беременности по высоте стояния дна матки. 4.Опишите технику наружного акушерского исследования (методы Леопольда) - алгоритм. Ситуационная задача №12 ВОП пришел к родильнице И, 23-лет, на 3 день после выписки ее из роддома. У родильницы жалобы на лихорадку, озноб, головную боль и боли в животе. В анамнезе: половая жизнь с 16 лет, 2 искусственных аборта, хронический аднексит, трихомониаз. Брак не зарегистрирован. 3 дня назад выписана из роддома после срочных родов, осложненными дородовым излитм околоплодных вод, массой плода 3600 грамм. Безводный период 20 часов. Родостимуляция окситоцином. От антибиотикотерапии отказалась. Объективно: температура тела-38,6 , пульс – 96 уд/мин. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Матка плотная, высота стояния дна матки на 2 см ниже пупка, болезненая при пальпации. Лохии коричневый с неприятным запахом Задание: 1.оцените состояние пациента.Какие исследования Вы могли бы провести сначала? 2.поставьте Диагноз и обоснуйте его. 3.тактика врача в этом случае. 4.Напишите дневник для данной пациентке во время патронажа Ситуационная задача №13 Больная 25 лет жалуется ВОП на гнойное отделение половых путей, боль при мочеиспускании в течение 5 дней. Из анамнеза: половая жизнь нерегулярная, нет постоянного партнера. Нарушения менструального цикла нет. Последние менструации закончились 2 недели назад. Контрацепция не применяет. Беременности не было. Объективно: общее состояние удовлетворительное.По органам и системам без особенностей. Повышение температуры не наблюдалось. При пальпации живот мягкий, не болеющий. Гинекологический статус. Осмотр на зеркалах: гиперемия, обильные гнойные выделения. При влагалищном исследовании: матки и придатки не увеличены,безболезненные. Задание: 1. провести обследование пациента в соответствии с клиническим протоколом 2. сформулируйте диагноз. Какое обследование необходимо для этого больного? 3. тактика ВОП 4. напишите алгоритм взятия мазка на степень чистоты влагалища и онкоцитологию Хирургические болезни в работе ВОП Ситуационная задача №14 Женщина 34 лет обратилась в поликлинику к врачу общей практики. Жалуется на боли в области левой голени. Из анамнеза: дня 2 тому назад почувствовала необычные болевые ощущения в верхней /3 передне-внутренней поверхности левой голени, которые впоследствии распространились на бедро, по ходу варикозно расширенной вены, усиливающиеся при физической нагрузке. Женщина работает ткачихой - все время на ногах. Температура повысилась до 37,5 0С, затруднение в ходьбе. Пациент отрицает факты травм, операций, гемотрансфузий. В течение многих лет страдает варикозным расширением вен в области обеих голеней. Курение, употребление наркотических препаратов отрицает. Объективные данные: Общее состояние удовлетворительное, температура 37,2°. На передней поверхности левой голени по ходу большой подкожной вены видна припухлость, кожа над которой гиперемирована, размер участка воспаления 3x8 см, здесь же пальпируется плотный болезненный инфильтрат. Отечность голени незначительная. Больная недели две тому назад переболела ангиной. Пальпация в паховой области безболезненная. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 2. План обследования 3. Осложнения при данном заболевании? 4. Пожалуйста, проведите пальцевое исследование прямой кишки, комментируя свои действия. Ситуационная задача №15 Больная Ф., 21 лет обратилась в поликлинику к врачу общей практики. Жалуется на болезненность левой груди, повышение температуры тела, озноб и общую слабость. Из анамнеза: кормящая мать. Через 2 недели после родов появились боли в области левой груди, кормление этой грудью стало болезненным. Связывает с переохлаждением. На 3-й день заболевания у больной появился озноб, температура тела повысилась до 39 С, усилилась боль в пораженной железе. При обследовании: в больной железе пальпируется плотное без четких границ образование, размером 5*5 см, резко болезненное при пальпации. Очагов размягчения, флюктуации нет. Отмечается покраснение кожи над образованием, расширение подкожных венозных сосудов в области железы, увеличение регионарных лимфатических желез. При лабораторном исследовании выявлено: количество лейкоцитов в крови – 12,4?109/л; СОЭ – 35 мм/ч. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. План обследования 3. Лечебная тактика. Ваша рекомендация. 4. Пожалуйста, проведите осмотр молочных желез, ответьте последовательно на поставленные вопросы. Показание на осмотр молочных желез. Объяснение пациенту цели осмотра. Выбор положение для осмотра молочных желез. Произвести визуальный осмотр молочных желез. Пальпация молочных желез. Осмотр около соскового поля. Пальпация лимфатических узлов. Интерпретация данных осмотр молочных желез. |