Ситуационные задачи к экзамену по фармакологии
 Скачать 92.54 Kb.
|
|
38. Больному многократно вводили препарат для лечения упорной рвоты. У больного возникли явления паркинсонизма. 1.Какой препарат получал больной? метоклопрамид Препарат, регулирующий моторную функцию в ЖКТ. Механизм действия обусловлен блокадой допаминовых Rи ↑ порога возбудимости хемоRтриггерной зоны. Полагают, что препарат ингибирует расслабление гладкой мускулатуры желудка, вызываемое допамином, усиливая таким образом холинергические реакции гладкой мускулатуры ЖКТ. Способствует ↓ тошноты, икоты; стимулирует перистальтику ЖКТ. Фармакодинамика Метоклопрамид является производным бензамида и структурно очень похож на антиаритмический препарат прокаинамид.Прокинетическая активность метоклопрамида направлена на верхние отделы ЖКТ - он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает двигательную активность желудка, ускоряет пассаж содержимого по тонкой кишке, обладает противорвотным действием. На моторику толстой кишки метоклопрамид практически не влияет. Механизм действия связан с непосредственным влиянием на хеморецепторы триггерной зоны в area postrema дна IV желудочка, физиологически находящегося вне зоны гематоэнцефалического барьера. Проникая через гематоэнцефалический барьер, метоклопрамид воздействует на допаминергические рецепторы substantia nigra и гипофиза, с чем связано возникновение экстрапирамидных расстройств и гиперпролактинемии у некоторых пациентов, принимающих метоклопрамид. Прокинетическая активность также осуществляется за счет блокады допаминергических рецепторов в кишечнике и усиления высвобождения ацетилхолина посредством стимуляции 5НТ4 и блокады 5НТ3 серотониновых рецепторов [5НТ - 5-гидрокситриптамин (серотонин)]. увеличивает чувствительность тканей к ацетилхолину (действие не зависит от вагусной иннервации, но устраняется холиноблокаторами). 2.Как объяснить данный побочный эффект? Паркинсонические симптомы: брадикинезия, тремор, мышечная ригидность — проявление дофамин-блокирующего действия. Метоклопрамид является специфическим блокатором дофаминовых рецепторов, также серотониновых рецепторов. В механизме этих побочных явлений играет, по-видимому, роль антагонистическое действие метоклопрамида на дофаминовые рецепторы мозга. Для снятия этих явлений вводят парентерально кофеин. Фармакологическое действие Метоклопрамид является антагонистом дофаминовых рецепторов. Проявляет также антагонистическое действие в отношении 5-HT3рецепторов и слабое возбуждающее действие на ганглии. Блокирует пресинаптические дофаминовые рецепторы и способствует высвобождению ацетилхолина из холинергическихмотонейронов в стенке кишечника. Благодаря этому, Метоклопрамид повышает высвобождение из нейронов ацетилхолина, который индуцирует спазм путем возбуждения мускариновых M2 рецепторов в клетках гладких мышц пищеварительного тракта. Повышая физиологическую проводимость в холинергических нейронах, Метоклопрамид ингибирует расслабление гладкой мускулатуры желудка, вызываемое допамином, усиливая таким образом холинергические реакции гладкой мускулатуры ЖКТ. Метоклопрамид проникает через гематоэнцефалический барьер, оказывая на центральную нервную систему (ЦНС) действие, типичное для блокатора дофаминовых рецепторов. Оказывает седативное и противорвотное действие, устраняет тошноту. Нежелательные реакции Наиболее часто (до 20-30%) - сонливость и повышенная утомляемость. Экстрапирамидные расстройства (тремор, дискинезии, гиперкинезы, тортиколлис, опистотонус и др.) - обусловлены центральным антидопаминергическим действием. При длительной терапии риск возникновения двигательных нарушений возрастает более чем в полтора раза, а риск паркинсонизма - в 4 раза. Часто возникают как острые явления - в течение 36 ч после приема первой дозы препарата. Меры помощи при гиперкинезах: введение диазепама (сибазон, реланиум). Гиперпролактинемия, сопровождающаяся галактореей, гинекомастией и аменореей. Могут также отмечаться сухость во рту, гиперемия слизистой оболочки носа, кожные высыпания. 39. Больному с хроническим запором врач назначил солевые слабительные. Правильна ли тактика врача?Какие препараты нужно назначить этому больному и почему? Нет; Сольові послаблювальні засоби застосовують для швидкого спорожнення кишеч¬ нику одноразовим прийомом. Повторний прийом протягом найближчих днів при¬ значати не можна (виражена подразнювальна дія). Оскільки після прийому сольових послаблювальних затримується всмоктування в кишечнику не тільки води, але іі харчових, лікарських, отруйних речовин, основни¬ ми показаннями для їх застосування є гострі отруєння різноманітними речовинами, вжитими всередину. Сольові послаблювальні в комбінації з протигельмінтними за¬ собами застосовують для прискорення виведення гельмінтів і гіротигельмінтних препаратів з організму. Показання до призначення сольових послаблювальних: за¬ грозакрововиливу в мозок, набряк мозку, дегідратація організму. У такому разі для виведення з організму максимальної кількості рідини використовують концентро¬ вані розчини натрію сульфату(20-30г па'А склянки води). Протипоказання до призначення як сольових, так і інших послаблювальних - го¬ стрі захворювання органів черевної порожнини (апендицит, перитоніт, холецистит, механічна перешкода для просування вмісту кишечнику, защемлена грижа, крово¬ течі з матки, травного тракту і т. ін.). Солевые слабительные магния сульфат и натрия сульфат в желудочно-кишечном тракте диссоциируют с образованием ионов, которые плохо всасываются (Mg2+, SO42-). Происходит повышение осмотического давления в просвете кишечника, что препятствует абсорбции жидкой части химуса и пищеварительных соков. Объем содержимого кишечника увеличивается, что приводит к возбуждению механорецепторов. При этом перистальтика кишечника усиливается. Действуют солевые слабительные на протяжении всего кишечника. Применяют солевые слабительные при остро наступающем запоре, а также при отравлениях химическими веществами (солевые слабительные задерживают их всасывание). Послабляющее действие наступает через 4-6 ч. Для ускорения эффекта солевые слабительные запивают 1-2 стаканами воды. Какие препараты нужно назначить этому больному и почему? препараты содержащие антрагликозиды (экстракт крушины, таблетки ревеня, настой листьев сены), фенолфталеин, изафенин, так как они действуют преим на толстую кишку и не нарушают пищеварение и всасывание питательных средств. Большое практическое значение имеют слабительные, действующие преимущественно на толстую кишку (препараты, содержащие антрагликозиды, фенолфталеин, изафенин). Основное показание к применению таких препаратов - хронический запор. Нередко к ним приходится прибегать длительное время, иногда годами. Поэтому использовать для этих целей слабительные, действующие на протяжении всего кишечника, нельзя, так как они нарушают пищеварение и всасывание питательных веществ. Из препаратов растительного происхождения, содержащих антрагликозиды (состоят из сахаров и производных антрацена, например эмодина, хризофановой кислоты), применяют препараты коры крушины (из коры крушины ольховидной - Frangula alnus Mill.), корня ревеня (из корневища ревеня тангутского - Rheum palmatum), листьев сенны (folium Sennae), полученных из растений Cassia acutifolia Del. и Cassia angustifolia Vahl По эффективности препараты располагаются: препараты листьев сенны > плодов сенны > коры крушины, плодов жостера > корня ревеня. Действующие начала этих препаратов частично всасываются в тонкой кишке и выделяются в толстой, а частично освобождаются непосредственно в толстой кишке под влиянием бактериальной флоры. Стимулируя рецепторные образования толстой кишки, а также задерживая всасывание электролитов и воды, производные антрацена усиливают его перистальтику. Послабляющее действие наступает через 8-12 ч. Обычно такие препараты дают перед сном; эффект наступает на следующий день. При хроническом запоре применяют также синтетические средства фенолфталеин в виде таблеток (пурген) и изафенин (эулаксин, фенизан). Фенолфталеин всасывается в тонкой кишке и затем выделяется в толстой, где оказывает раздражающее действие на рецепторные образования и, по-видимому, задерживает абсорбцию электролитов и воды. Послабляющий эффект развивается через 6-8 ч. Фенолфталеин хорошо переносится. Однако следует учитывать, что при длительном применении препарат кумулирует и может неблагоприятно влиять на почки. Возможны аллергические реакции. В щелочной среде фенолфталеин окрашивает мочу и экскременты в красный цвет. Слабительный эффект изафенина связан с высвобождением в кишечнике диоксифенилизатина. Изафенин аналогичен по характеру действия фенолфталеину, но менее токсичен. Листья сенны (folia Sennae) содержат диантроновые гликозиды (сеннозиды A–G) и антрахиноновые гликозиды. Настой или сухой экстракт листьев сенны назначают при хронической констипации внутрь на ночь; действие наступает через 8–10 ч. Сеннозиды А + В (Sennosides А + В; сенналакс, глаксена) при назначении внутрь расщепляются микрофлорой толстого кишечника с образованием веществ, которые в толстом кишечнике стимулируют рецепторы кишечника, нарушают всасывание натрия и воды, увеличивают секрецию и таким образом увеличивают объём содержимого толстой кишки. Слабительный эффект наступает через 8–10 ч. Препарат назначают на ночь при хронических запорах. Крушины кора (cortex Frangulae) содержит антрагликозиды, близкие к антрагликозидам ревеня, сапонины, дубильные вещества. В качестве слабительных средств назначают внутрь отвар 1 : 10, жидкий экстракт крушины. Жостера слабительного плоды (fructus Rhamni catharticae) содержат антрагликозиды. Отвар или настой плодов жостера 1:10 назначают в качестве слабительного внутрь на ночь. Ревеня корень (radix Rhei; radix Rhubarb) содержит антрагликозиды, таногликозиды, хризофановую кислоту, смолистые вещества. После расщепления антрагликозидов в кишечнике образуются эмодин и другие производные антрацена. Эмодин и хризофановая кислота раздражают в основном слизистую оболочку толстой кишки. Таблетки ревеня или порошок корня ревеня в качестве слабительного средств назначают на ночь (действие через 8–10 ч). В малых дозах препараты корня ревеня за счёт содержания таногликозидов оказывают защитное (вяжущее) действие на слизистую оболочку толстого кишечника. Кроме того, препараты корня ревеня обладают желчегонными свойствами. К препаратам, содержащим антрагликозиды, развивается привыкание: через 5 лет препараты эффективны только у каждого второго пациента. 40. Однократное парентеральное введение препарата для купирования острого психоза вызвало у больного опасную гипотонию. 1.Какой препарат был введен больному? 2.Причина гипотонии, меры ее устранения. Больному был введен аминазин. Причины гипотонии -угнетение центров гипоталамуса, альфа-адреноблокируещие(на фоне аминазина прессорная реакция на адреналин резко снижается или наступает «извращение» эффекта адреналина и артериальное давление падает) и спазмолитические свойствами аминазина,подавлением компенсаторных сосудосуживающих рефлексов, снижение силы сердечных сокращений. Гипотензии обычно сопутствует рефлекторная тахикардия. препарат снижает АД особенно сильно при первых приемах. Это действие носит характер ортостатической гипотонии, поэтому правилом должно быть горизонтальное положение больного не менее чем на 2 часа после приема препарата. Антигипертензивное действие аминазина со временем снижается, поэтому для лечения гипертонической болезни он не показан, но может использоваться для снятия гипертонических кризов. •При гипотонии — гипотензию устранить инфузией 10% раствора глюкозы внутривенно и 1% раствором мезатона подкожно, 0,2% раствором норадреналин гидротартрат внутривенно, преднизолона гемисукцината (при длительной гипотонии); адреналина гидрохлорид и эфедрина гидрохлорид при этом не используют из-за возможного искажения их прессорного эффекта; При отсутствии эффекта от гидротартрата норадреналина — питуитрин Р или гипертензин. 41. Больному паркинсонизмом для уменьшения мышечной ригидности был назначен лекарственный препарат, послеприёмакоторого у больного ослабла мышечная скованность. Однако больной обратил внимание на сухость во рту, учащение сердцебиения и ухудшение ближнего видения. Какой препарат принимал больной? Какой механизм вызванных им осложнений? Больному был введен циклодол. Циклодол – Противопаркинсонический препарат, Антихолинэргическое средство. Механизм действия –является антагонистом М-холинорецепторов центрального и периферического действия. Центральное действие преобладает над периферическим и способствует уменьшению выраженности или устранению двигательных расстройств, обусловленных экстрапирамидными нарушениями.Наиболее эффективно уменьшает тремор и в меньшей степени ригидность ,мало влияя на гипокинезию. Препарат оказывает выраженное центральное Н-холиноблокирующее, а также периферическое М-холиноблокирующее действие. Угнетение периферических м-холинорецепторов является причиной ряда нежелательных эффектов :сухость слизистой оболочки полости рта, нарушения зрения, повышение внутриглазного давления, запор, затруднение мочеиспускания, тахикардия, кожная сыпь, гиперемия кожи. ПЕРЕДОЗИРОВКА: Симптомы: большие дозы Циклодола вызывают блокаду постганглионарных окончаний парасимпатической нервной системы, картина отравления соответствует, в принципе, отравлению атропином (мидриаз, сухие слизистые оболочки, тахикардия, атония кишечника и желчных путей, повышенная температура тела и т.д.). Циклодол вызывает также нарушения со стороны центральной нервной системы (раздражительность, нарушения сознания, дереализацию и другие нарушения психики). При более тяжелом отравлении может возникнуть кома или паралич дыхательного центра. Лечение – симптоматическое: холодные компрессы, обильное питье. Можно применять ингибиторы холинэстеразы (например, физостигмин), для лечения сердечных осложнений успешно использовались натрия бикарбонат или натрия лактат, при судорогах – диазепам, при делирии – физостигмин. Специфический антидот отсутствует. Необходимо проводить промывание желудка и использовать другие возможные способы для уменьшения всасывания лекарственного препарата (назначение рвотных средств и высокой клизмы). 42. Больному, перенесшему инфаркт миокарда, назначили ацетилсалициловую кислоту. Однако спустя некоторое время у больного появились боли в эпигастрии, дегтеобразный стул. С какой целью больному назначили ацетилсалициловую кислоту? Причина возникших осложнений? больному назначили ацетилсалициловую кислоту с целью улучшения реологических свойств крови, а также в качестве ингибитора склеивания тромбоцитов. МД:АСК ингибирует циклооксигеназу-1 и блокирует образование тромбоксана А2. Таким образом, подавляется агрегация тромбоцитов, индуци¬руемая через этот путь.Синтез тромбоксана подавляется в большей степени,чем простациклина. Преобладает антигрегантный эффект,который может сохраняться несколько дней,что объясняет необратимость ингибируещего действия АСК на циклооксигеназу тромбоцитов. Причиной инфаркта миокарда (ИМ) является тромбоз коронарных артерий, возникающий, как правило, на месте имеющейся атеросклеротической бляшки с поврежденной поверхностью. Поэтому антитромботическая терапия при ИМ должна быть направлена на скорейшее восстановление проходимости пораженной инфарктсвязанной артерии (ИСА), а также на борьбу сее реокклюзией. Для растворения тромба, окклюзирующего артерию, используют тромболитические препараты, для поддержания проходимости коронарной артерии – различные классы антитромботических средств: препараты, влияющие на функцию тромбоцитов и ингибирующие ключевой фермент свертывания тромбин. Причина возникших осложнений- подавлением синтеза простагаландинов (уменьшается синтез слизи,бикарбонатов,увеличивается синтез соляной кислоты,уменьшается устойчивость к повреждающему воздействию,ухудшается микроципкуляция,)из-за ингибирования фосфолипазы А2 . Гастротоксичность - диспептические расстройства, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнение их кровотечениями и перфорациями. Пути профилактики Одновременное назначение препаратов, защищающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Наилучшим эффектом обладают препараты мизопростол и блокаторы протонного насоса (омепразол), могут быть эффективны высокие дозы Н2-блокаторов (фамотидин 40 мг 2 раза в сутки). 43. Больной, страдающий гипертонической болезнью, длительно принимающий анксиолитик наряду с антигипертензивными средствами, впоследствии стал отмечать ухудшение памяти. Объясните причину. Дительный приём антигипертензивных лекарственных средств может привести к ухудшению памяти. Это связано с тем, что наряду с антигипертензивным эффектом антигипертензивные препараты влияют и на когнитивные функции (память, внимание, психомоторная координация, речь, гнозис, праксис, счет, мышление и т.д.) В данном случае влияют на память. Анксиолитики при одновременном приёме их с антигипертензивными ЛС усиливают угнетающее влияние на ЦНС, т.е. потенцируют эти эффекты. 43. Больной, страдающий гипертонической болезнью, длительно принимающий анксиолитик наряду с антигипертензивными средствами, впоследствии стал отмечать ухудшение памяти. Объясните причину. Дительный приём антигипертензивных лекарственных средств может привести к ухудшению памяти. Это связано с тем, что наряду с антигипертензивным эффектом антигипертензивные препараты влияют и на когнитивные функции (память, внимание, психомоторная координация, речь, гнозис, праксис, счет, мышление и т.д.) В данном случае влияют на память. Антигипертензивное- анаприлин (бета-блокатор), который облаает липофильными свойствами. С чем собственно связано его действие на ЦНС (ухудш. когн. ф-ций). Анксиолитики при одновременном приёме их с антигипертензивными ЛС усиливают угнетающее влияние на ЦНС, т.е. потенцируют эти эффекты. |