задачи фак хир. Документ Microsoft Word (4). Ситуационные задачи по факультетской хирургии

• Название: Ситуационные задачи по факультетской хирургии
• Анкор: задачи фак хир
• Дата: 02.06.2022
• Размер: 365.34 Kb.
• Имя файла: Документ Microsoft Word (4).docx
• Тип: Задача; #566400
• страница: 18 из 24

 

                                     З А Д А Ч А   N   30

            Больной М., 46 лет, шофер, заболел остро: 14 декабря повысилась температура тела до 38,5⁰ С,  появились  катаральные  явления. Лечился амбулаторно без особого эффекта. 18 декабря появились неприятные ощущения за грудиной, чувство нехватки воздуха, которые нарастали. Доставлен в стационар в тяжелом состоянии. Кожные покровы синюшны, холодные на ощупь. В легких - укорочение перкуторного звука в заднебоковых отделах ниже угла лопатки, в этих областях дыхание ослаблено, влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧД - 22 в минуту. Пульс - 100 в минуту, аритмичный, слабого наполнения. АД - 90/60 мм рт. ст. Границы относительной тупости сердца: правая - на 2 см от края грудины, левая - на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца глухие, на верхушке - систолический шум. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 3 см, плотноватая.

1. 
   Поставьте диагноз.
   
2. 
   Проведите дифференциальную диагностику.
   
3. 
   Наметьте план дообследования.
   
4. 
   Назначьте лечение.
   

 

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ  ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО  ОБСЛЕДОВАНИЯ  К  ЗАДАЧЕ   N   30    :

1. 
   ЭКГ - прилагается.
   
2. 
    ЭХО-КС - снижение сердечного выброса, полость левого желудочка дилатирована.
   
3. 
   Общий анализ крови: эр. - 4,2х10^12/л,  Нв - 130  г/л,  лейк. - 15,1х10^9/л, эоз. - 4%, пал. - 5%, сегм. - 45%, лимф. - 36%,  мон- 9%, СОЭ - 6 мм/час.
   
4. 
   Сыворотка крови : СРБ ++, КФК - 3,6 ммоль/гл, ЛДГ - 320 Ед/л, АСТ - 36 Ед/л.
   
5. 
   Общий анализ мочи: уд. вес - 1016, белок - 0,06% , гиалиновые цилиндры - ед. в п/зр.
   
6. 
   Посев крови стерилен.
   
7. 
   Рентгенограмма - прилагается.
   

 

ЭТАЛОНЫ  ОТВЕТОВ  К  ЗАДАЧЕ   N   30

1. 
   Острый диффузный инфекционно-аллергический миокардит.
   
2. 
   Дифференциальный диагноз проводится с перикардитом, кардиомиопатией, ревматическим миокардитом, инфарктом миокарда, пороками.
   
3. 
   План обследования включает: ЭКГ в динамике, эхокардиоскопию, кровь на СРБ, белковые фракции, КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, кровь на противовирусные и противобактериальные антитела, рентгенографию органов грудной клетки, сцинтиграфию, кровь на ЦИК, иммуноглобулины.
   
4. 
   План лечения: глюкокортикоидные гормоны, НВПС, антибиотики, ингибиторы кининовой системы, средства, улучшающие метаболизм в миокарде, лечение НК, антиаритмическая терапия, антиагреганты, дезинтоксикационная терапия.
   

 

З А Д А Ч А    N  31

Больной С., 49 лет, шофер. На амбулаторном приеме жалуется на боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку. Боль приступообразная, возникающая во время быстрой ходьбы, сопровождается чувством страха, в покое быстро проходит. Болен в течение 2-х месяцев, лечился вначале у невропатолога с диагнозом “Межреберная невралгия”. Принимал анальгин, горчичники, физиотерапевтические процедуры, но состояние не улучшилось. Длительно много курит. Страдает гипертонической болезнью. Отец и старший брат перенесли инфаркт миокарда.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Имеет избыточный вес. Над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное. Незначительное расширение сердца влево. На верхушке сердца ослабление 1 тона, над аортой - акцент П тона. АД - 170/100 мм рт. ст. Пульс ритмичен, 88 в минуту, несколько напряжен. Органы брюшной полости без особенностей. ЭКГ в покое без особенностей.

1. 
   Установите диагноз.
   
2. 
   Наметьте план дополнительного обследования.
   
3. 
   Проведите дифференциальную диагностику.
   
4. 
   Назначьте лечение.
   

 

РЕЗУЛЬТАТЫ  ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО  ОБСЛЕДОВАНИЯ  К  ЗАДАЧЕ   N   31   :

1. 
   Велоэргометрия: выявлена депрессия сегмента ST на 2 мм в отведении  anterior по Нэбу при выполнении нагрузки мощностью 100 ватт, сопровождающаяся появлением сжимающей боли за грудиной.
   
2. 
   Холтеровское мониторирование: выявлено 4 эпизода депрессии сегмента ST на 1,5-2 мм во время подъемов по лестнице на 2-3-й этаж.
   
3. 
   Эхокардиоскопия - утолщение задней стенки левого желудочка.
   
4. 
   Общий анализ крови: эр. - 4,8х10^12/л, Нв - 135 г/л, цв.п. - 1,0; тромбоциты - 240х10^9/л, лейкоциты - 5,5х10^9/л, пал. - 2%, эоз.- 3%, сегм. - 65%,  лимф, - 28%, мон. - 2%, СОЭ - 7 мм/ час, холестерин - 8,0 ммоль/л, бета-липопротеиды - 6,6 г/л, ПТИ - 100%, время свертывания - 4 мин., сахар - 5,5 ммоль/л, натрий - 135 ммоль/л, калий - 4,0 ммоль/л, кальций - 2,4 ммоль/л, креатинин - 0,1 ммоль/л. 
   
5. 
   Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес - 1016, белка и сахара нет, лейк. - 2-4 в п/зр., эр. - 1-2 в п/зр., цилиндров нет. Проба по Зимницкому: уд. вес - 1016-1020; дневной диурез - 800,0 мл; ночной диурез - 300,0 мл; об. диурез - 1100,0 мл.
   
6. 
   Консультация окулиста: гипертоническая ангиопатия сетчатки, Salus 1-П.
   
7. 
   Консультация невропатолога: патологии не выявлено.
   

 

ЭТАЛОНЫ  ОТВЕТОВ  К  ЗАДАЧЕ   N   31

1. 
   Предварительный диагноз: ИБС - стабильная стенокардия напряжения, ФК П.
   Фоновые заболевания: гипертоническая болезнь П стадии, ожирение 1 степени.
   
2. 
   План дополнительного обследования: велоэргометрия, холтеровское мониторирование, эхокардиоскопия, общий анализ крови, анализ крови на холестерин, бета-липопротеиды, ПТИ, время свертывания, сахар, общий анализ мочи, проба по Зимницкому, анализ крови на электролититы, креатинин, консультация окулиста и невропатолога.
   
3. 
   Дифференциальную диагностику следует проводить с межреберной невралгией, синдромом Титце, плече-лопаточным периартритом, нейро-циркуляторной дистонией по кардиальному типу, миокардитом, перикардитом.
   
4. 
   Принципы лечения:
   антиангинальная терапия нитратами короткого и длительного действия, бета-адреноблокаторами, антагонистами ионов кальция;
   терапия дезагрегантами (аспирин по 0,25 на ночь);
   гиполипидемическая терапия (зокор, мевакор, мисклерон, липамид, пшеничные отруби);
   гипотензивная терапия бета-блокаторами, антагонистами кальция, ингибиторами АПФ;
   седативная терапия (реланиум, седуксен).
   

 

З А Д А Ч А   N   32

Больной С., 52 лет, инженер, поступил в стационар с жалобами на сжимающие боль за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, появляющиеся преимущественно при ходьбе, иногда в покое и купирующиеся- таблетками нитроглицерина, одышку.

Страдает болями в сердце около 10 лет. За последние 2-3 года боли стали беспокоить чаще. По этому поводу неоднократно лечился в стационаре с временным улучшением. На протяжении последних 5 месяцев в связи с частыми приступами стенокардии получал по одной таблетке 2 раза в день, обзидан по 20 мг 3 раза в день, 1-2 таблетки нитроглицерина при болях. На фоне этого лечения последние 2 недели стал отмечать одышку при ходьбе, учащение и утяжеление приступов стенокардии, которые возникали при незначительных физических нагрузках и в покое. Для их купирования принимал 3-4 таблетки нитроглицерина.

При обследовании в стационаре: температура 36,8*С, пульс - 96 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца смещены влево от срединно-ключичной линии на 1 см. Тоны глухие. АД - 130/70 мм рт. ст. В легких на фоне жесткого дыхания в нижне-боковых отделах с обеих сторон единичные влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

1. 
   Установить предварительный диагноз.
   
2. 
   Провести дифференциальную диагностику.
   
3. 
   Наметить план обследования.
   
4. 
   Назначить лечение.
   

 

РЕЗУЛЬТАТЫ  ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО  ОБСЛЕДОВАНИЯ  К  ЗАДАЧЕ   N   32   :

1. 
   Велоэргометрия: выявлена депрессия сегмента ST на 2 мм в отведении anterior по Нэбу при выполнении нагрузки мощностью 25 ватт, сопровождающаяся появлением сжимающей боли за грудиной.
   
2. 
   Эхокардиоскопия: расширение полости левого желудочка и левого предсердия; утолщение задней стенки левого желудочка, стенки аорты. Снижение фракции выброса левого желудочка до 40%.
   
3. 
   Рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента. Расширение тени сердца влево и вверх, сглаженность талии сердца. Расширение и уплотнение аорты.
   
4. 
   Общий анализ крови: эр. - 4,7х10^12/л, Нв - 135 г/л, цв.п. - 1,0; тромбоциты - 260х10^9/л, лейк. - 6,0х10^9/л, пал. - 2%, эоз. - 1%, сегм. - 65%, лимф. - 30%, мон. - 2%, СОЭ - 7 мм/час.
   
5. 
   Анализ крови на: АСТ - 0,28 ммоль/л, АЛТ - 0,3 ммоль/л, СРБ - отрицательный, КФК - 0,9 ммоль/гл, ПТИ - 105%, время свертывания - 2 мин., холестерин - 7,5 ммоль/л, бета-липопротеиды - 6,5 г/л.
   
6. 
   Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес - 1018, белка и сахара нет, лейк. - 2-4 в п/зр., эр. - 1-2 в п/зр.
   

 

ЭТАЛОНЫ    ОТВЕТОВ    К    ЗАДАЧЕ    N    32

1. 
   Предварительный диагноз: ИБС- стенокардия напряжения прогрессирующая, СН ПА стадии.
   
2. 
   План дополнительного обследования: ЭКГ, велоэргометрия (через 2 недели после госпитализации), эхокардиоскопия, рентгенография органов грудной клетки; общий анализ крови, анализ крови  на АСТ, АЛТ, СРБ, КФК, ПТИ, время свертывания, холестерин, В-липопротеиды, общий анализ мочи.
   
3. 
   Дифференциальную диагностику  следует проводить с инфарктом  миокарда , миокардитом, перикардитом.
   
4. 
   Принципы лечения:
   антиангинальная терапия нитратами короткого и длительного действия, бета-адреноблокаторами,  антагонистами ионов кальция ( за исключением дигидропиридиновых производных короткого действия);
   антикоагулянтная ( гепарин ) и дезагрегантная ( аспирин ) терапия;
   гиполипидемическая терапия ( зокор, мевакор, липамид, мисклерон);
   терапия СН ( ингибиторы АПФ,  мочегонные, дигоксин в малых дозах).
   

 

З А Д А Ч А   N   33

Больной К., 56 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку в покое преимущественно инспираторного характера, отеки ног, ноющие боли в области сердца, сердцебиение и перебои а сердце, тяжесть и ноющие боли в правом подреберье.

 Заболел 3 месяца назад без видимой причины, когда отметил появление одышки при небольшой физической нагрузке. Несмотря на проводившееся амбулаторное лечение мочегонными, сердечными гликозидами, состояние прогрессивно ухудшалось, в связи с чем госпитализирован. Выяснено, что отец и старший брат больного умерли от сердечной недостаточности, хотя не страдали гипертензией и ишемической болезнью сердца.

 Объективно: общее состояние тяжелое. Ортопное. Одышка в покое с ЧД 28 в 1 мин. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Акроцианоз, слабый диффузный цианоз лица. Отмечается набухание и пульсация шейных вен. Выраженные отеки стоп и голеней.

  Грудная клетка правильной формы. Перкуторный звук притуплен в нижних отделах легких. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные мелкопузырчатые хрипы.

   Область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок разлитой, ослаблен, определяется в У межреберье по передней подмышечной линии. Границы относительной тупости существенно расширены во все стороны: правая - на 2,0 см кнаружи от правой парастернальной линии, верхняя - во П межреберье, левая - совпадает с верхушечным толчком. Тоны сердца на верхушке приглушены, П тон акцентирован на легочной артерии. Патологический 3 тон на верхушке, здесь же мягкий систолический шум. Пульс - 104 в 1 мин., аритмичный за счет частых (до 10 в 1 мин.) экстрасистол, пониженного наполнения и напряжения. АД - 95/70 мм рт ст Живот мягкий, умеренно болезнен в правом подреберье. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотноватая, край закруглен.

 

1. 
   Установить предварительный диагноз.
   
2. 
   Наметить план дополнительного обследования с указанием ожидаемых результатов.
   
3. 
   Провести дифференциальную диагностику.
   
4. 
   Определить тактику лечения.
   

 

РЕЗУЛЬТАТЫ  ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО  ОБСЛЕДОВАНИЯ  К  ЗАДАЧЕ   N   33   :

1. 
   Эхокардиоскопия: расширение полостей сердца, незначительное утолщение задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Снижение фракции выброса левого желудочка до 40%.
   
2. 
   Общий анализ крови: эр. - 4,2х10^12/л, Нв - 120 г/л, цв.п. - 0,9; тромбоциты - 400х10^9/л, лейк. - 8,0х10^9/л, пал. - 3%, эоз. - 2%, сегм. - 60%, лимф. - 28%, мон. - 7%, СОЭ - 10 мм/час.
   
3. 
   АСТ - 0,35 ммоль/л, АЛТ - 0,4 ммоль/л, ДФА - 200 ед., СРБ - отрицательный, об. белок - 7,8 г/л, альбумины - 57%, альфа-1-глобулины - 5%, альфа-2-глобулины - 10%, бетта-глобулины - 9%, гамма-глобулины - 19%.
   
4. 
   Общий анализ мочи: уд. вес - 1018, белок - 0,099 г/л, лейк. - 2-4 в п/зр., эр. - 3-5 в п/зр., гиалиновые цилиндры.
   

 

ЭТАЛОНЫ     ОТВЕТОВ    К     ЗАДАЧЕ    N   33

1. 
   Предварительный диагноз: дилатационная (застойная) кардиомиопатия, СН ПБ стадии.
   
2. 
   План дополнительного обследования: ЭКГ, ЭХО-КС, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови, анализ крови на АСТ, АЛТ, ДФА, СРБ,  общий белок  и белковые фракции, общий анализ мочи.
   
3. 
   Дифференциальную диагностику следует проводить с миокардитом Абрамова-Фидлера, диффузным инфекционно-аллергическим миокардитом, постинфарктным кардиосклерозом, выпотным перикардитом.
   
4. 
   Принципы лечения: симптоматическая терапия, направленная на: 
   - уменьшение признаков СН ( сердечные гликозиды в малых дозах, ингибиторы АПФ, мочегонные средства, периферические вазодилататоры, бета-адреноблокаторы, средства, улучшающие метаболизм миокарда);
   - устранение экстрасистолии ( кордарон, этацизин, бета-адреноблокаторы, препараты калия);
   - улучшение реологических свойств крови ( гепарин, аспирин).
   

 

З А Д А Ч А   N   34

У больного Л., 16 лет, на мед. осмотре в военкомате выявлено повышение артериального давления до 180/120 мм рт. ст. Направлен на обследование в стационар. Предъявляет жалобы на головные боли, носовые кровотечения, боли в ногах после длительной ходьбы.

При осмотре отмечается гиперстеническая конституция больного, развитый плечевой пояс, гиперемия лица. Пульс на лучевой артерии напряжен, ритмичный с частотой 64 в мин. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, на всех точках аускультации выслушивается грубый систолический шум, проводящийся на сосуды шеи и в межлопаточное пространство. АД на плечевой артерии - 170/110 мм рт. ст., на бедренной артерии - 150/80 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень и селезенка не пальпируются. Нижние конечности холодные, бледные, пульсация сосудов слабая.

1. 
   Установить предварительный диагноз.
   
2. 
   Наметить план дополнительного обследования.
   
3. 
   Провести дифференциальную диагностику.
   
4. 
   Определить тактику лечения.
   

 

РЕЗУЛЬТАТЫ  ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО  ОБСЛЕДОВАНИЯ  К  ЗАДАЧЕ   N   34   :

1. 
   Анализ крови: эр. - 4,8х10^12/л, лейк. - 6,0х10^9/л, СОЭ - 8 мм/час, СРБ - (+), АСЛ-О - 63 ед., ДФА - 180 ед., фибриноген - 220 ед., альбумины - 60%, альфа-1-глобулины - 4%, альфа-2-глобулины - 7%, бета-глобулины - 10%, гамма-глобулины - 19%.
   
2. 
   Анализ мочи: отсутствие изменений.
   
3. 
   Глазное дно: отсутствие признаков гипертонической ангиопатии.
   
4. 
   ЭКГ - прилагается.
   
5. 
   ФКГ: изменение амплитуды 2 тона на аорте, систолический шум на аорте ромбовидной формы.
   
6. 
   ЭХО-КГ: признаки гипертрофии левого желудочка.
   
7. 
   Сфигмография: увеличение объемного кровотока и артериального давления на верхних и снижение этих показателей на нижних конечностях.
   
8. 
   Рентгенограмма - прилагается.
   
9. 
   Аортография: сужение в области перешейка аорты.
   

10. Ультразвуковое исследование почек: отсутствие патологических изменений.

 

ЭТАЛОНЫ     ОТВЕТОВ    К     ЗАДАЧЕ   N   34

1. 
   Предварительный диагноз: врожденный порок сердца. Коарктация аорты.
   
2. 
   Дополнительные методы исследования: анализ крови клинический, СРБ, ДФА, АСЛ- О, фибриноген, белковые фракции сыворотки крови, ЭКГ, ФКГ, ЭХО-КГ, сфигмография, рентгенологическое исследование, аортография, ультразвуковое исследование почек, консультация окулиста.
   
3. 
   Коарктацию аорты следует дифференцировать с аортальным стенозом, гипертонической болезнью и симптоматическими гипертензиями.
   

       Лечение хирургическое.

 

З А Д А Ч А   N   35

Больная К., 32 лет, жалуется на одышку при незначительной физической нагрузке, чувство тяжести в правом подреберье, увеличение размеров живота, отеки ног. В детстве перенесла полиартрит. Два года назад появилась мерцательная аритмия. Изредка отмечается кровохарканье.

Объективно: акроцианоз, “митральная бабочка”, положительный венный пульс на шее, эпигастральная пульсация. Дыхание жесткое, в задне-нижних отделах легких выслушиваются незвучные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД - 22 в мин. Пульс слабого наполнения и напряжения, аритмичный, 82 в мин. Дефицита пульса нет. Правая граница сердца на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя во 2 межреберье, левая по левой срединно-ключичной линии. 1 тон на верхушке усилен, выслушивается ритм перепела, 2 тон на легочной артерии акцентирован, на верхушке выслушивается диастолический шум. У основания мечевидного отростка выслушивается систолический шум с усилением на вдохе. АД - 110/90 мм рт. ст. Живот умеренно увеличен в размере за счет асцита и увеличенной печени, которая выступает на 6 см из-под реберной дуги, плотная, болезненная, отмечается систолическая пульсация. Отеки ног.