задачи фак хир. Документ Microsoft Word (4). Ситуационные задачи по факультетской хирургии

• Название: Ситуационные задачи по факультетской хирургии
• Анкор: задачи фак хир
• Дата: 02.06.2022
• Размер: 365.34 Kb.
• Имя файла: Документ Microsoft Word (4).docx
• Тип: Задача; #566400
• страница: 2 из 24

Вопросы:

1. Какой вид желтухи следует преположить?

2. Каковы наиболее вероятные причины желтухи?

3. Какой метод позволит точно установить причину желтухи?

4. Что возможно предпринять для ликвидации желтухи?

5. Укажите возможные нехирургические методы коррекции гипербилирубинемии.
Задача 17.

У больного 48 лет на третьи сутки после резекции желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрировавшей в поджелудочную железу, отмечено ухудшение состояния. Появились сильные боли в верхних отделах живота с иррациацией в спину, рвота. Пульс 116 ударов в мин. АД 100/60 мм рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут, болезненный в верхних отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтические шумы ослабленные. Газы отходят, был стул. Гемоглобин 112 г/л. Лейкоциты: 8,4 х 109 /л; б – 3%, п – 4%;с – 76%; м – 8%; л – 9%. Амилаза крови 86 мг/(ч мл).

Вопросы:

1. О каком осложнении послеоперационного периода можно думать?

2. Какие неинвазивные дополнительные методы исследования можно использовать для уточнения диагноза?

3. Назначьте консервативное лечение.

4. Ваши действия при неэффективности консервативной терапии и ухудшении состояния больного.

5. Что возможно было предпринять с целью профилактики подобного осложнения?
Задача 18.

Больной 52 лет оперирован по поводу перитонита неясной этиологии. На операции обнаружено, что в брюшной полости около 1,2 л серозного выпота, на малом и большом сальнике пятна стеатонекроза. После вскрытия желудочно–ободочной связки установлено, что поджелудочная железа резко отечна, дольчатый рисунок железы отсутствует. Желчный пузырь резко напряжен, при надавливании плохо опорожняется, конкрементов не содержит, серозный покров его не изменен.

Вопросы:

1. С каким заболеванием встретился хирург?

2. О какой форме заболевания свидетельствуют выявленные бляшки стеатонекроза и характер выпота?

3. Каковы причины изменений, выявленных при осмотре желчного пузыря?

4. Что должен предпринять хирург?

5. Назначьте комплекс консервативной послеоперационной терапии.
Задача 19.

Больной 54 лет, поступившей с клинической картиной перитонита неясной этиологии, с диагностической целью выполнена лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружен геморрагический выпот, на сальнике - пятна стеатонекроза, имбибиция кровью брыжейки поперечно-ободочной кишки.

Вопросы:

1. Ваш диагноз

2. Что можно предпринять во время лапароскопии для уточнения диагноза?

3. Чем надо завершить лапароскопию?

4. Какие дополнительные методы исследования позволят уточнить локализацию и распространенность процесса в пораженном органе?

5. Назначьте консервативное лечение.
Задача 20.

У больной 66 лет через 1,5 часа после приема жирной пищи появились сильные боли в верхних отделах живота с иррадиацией в спину. Несколько раз была рвота дуоденальным содержимым. При осмотре в отделении через 6 час от начала заболевания состояние больной средней тяжести. Температура 36,90С. Больная стонет от болей в животе. Пульс 96 ударов в 1 мин. АД 115 – 70 мм рт. ст. Язык влажный. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется выраженная болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Перистальтические шумы выслушиваются. Положительный симптом Мейо – Робсона. Лейкоциты крови 8,8 х 109 /л.

Вопросы:

1. Какое заболевание следует заподозрить?

2. Опишите симптом Мейо – Робсона и укажите причину его появления.

3. Какими лабораторными исследованиями крови и мочи можно подтвердить диагноз?

4. Какие неинвазионные методы исследования помогут уточнить диагноз?

5. Что можно предпринять с целью обезболивания у этой больной?
Задача 21.

Больной 54 лет оперирован в экстренном порядке по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита. На операции помимо острого флегмонозного калькулезного холецистита отмечено наличие бляшек стеатонекроза по большому и малому сальнику, поджелудочная железа отечная, увеличена, дольчатость ее не выражена. Была выполнена холецистэктомия, операция закончена дренированием подпеченочного пространства. На пятые сутки после операции состояние больного ухудшилось, развилась механическая желтуха.

Вопросы:

1. С каким заболеванием встретился хирург на операции?

2. Насколько полон, с Вашей точки зрения, объем хирургичского вмешательства?

3. Каковы вероятные причины развития механической желтухи?

4. С помощью какого исследования можно уточнить причину желтухи?

5. Что возможно выполнить для разрешения желтухи?
Задача № 22.

Больной 28 лет, страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 4 лет, находящейся в настоящее время в стадии ремиссии, предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области живота первоначально возникшие эпигастральной области живота после погрешности в диете 9 часов назад, сопровождавшиеся тошнотой и однократной рвотой, не принесшей облегчения состояния, учащенное мочеиспускание. Т - 37,8о С.

Вопросы:

1. Какие симптомы из данной клинической ситуации характерны для аппендицита?

2. Как называется симптом перемещения болей из эпигастрия в правую подвздошную область живота?

3. Рвота, не приносящая облегчения при остром аппендиците характерна при?

4. Какие данные анамнеза могут быть использованы для подтверждения диагноза - острый аппендицит?

5. Какие методы исследования необходимо использовать в обследовании больного?
Задача № 23

Больной 28 лет, страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области живота, первоначально возникшие эпигастральной области живота после погрешности в диете 9 часов

назад, сопровождавшиеся тошнотой и однократной рвотой, не принесшей облегчения состояния, учащенное мочеиспускание. Т - 37,8о С. При объективном исследовании больного выявлены симптомы Кохера-Волковича, Ситковского, Бартомье- Михельсона, Образцова, Блюмберга. При исследовании per rectum выявлена болезненность и нависание передней стенки rectum с симптомом флюктуации.

Вопросы:

1. Какие симптомы характерны в данной ситуации для острого аппендицита?

2. Как называется симптом болезненности и флюктуации в области передней стенки прямой кишки?

3. Объясните патогенетическую сущность болезненности и нависания передней стенки rectum с симптомом флюктуации.

4. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

5. Перечислите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику в данной ситуации.
Задача № 24.

Больной 28 лет, страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области живота, первоначально возникшие эпигастральной области живота после погрешности в диете 9 часов назад, сопровождавшиеся тошнотой и однократной рвотой, не принесшей облегчения состояния, учащенное мочеиспускание. Т - 37,8о С. При объективном исследовании больного выявлены симптомы Кохера-Волковича, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Блюмберга. При мануальном исследовании per rectum выявлена болезненность и нависание передней стенки rectum с симптомом флюктуации.

Вопросы:

1. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

2. Какие изменения могут быть выявлены при анализе крови?

3. Какие изменения могут быть выявлены при анализе мочи?

4. Какие симптомы могут быть выявлены при лапароскопии?

5. Какие изменения могут быть выявлены при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости?
Задача 25

У женщины 42 лет при профилактическом осмотре в правой молочной железе обнаружено плотное образование, безболезненное, с нечеткими контурами, диаметром около 4-х см. Определяется втяжение кожи над образованием.

Вопросы:

1. О каком заболевании следует прежде всего думать?

2. Как называется «кожный» симптом, выявленный у больной?

3. Какое исследование позволит цитологически подтвердить диагноз?

4. Что необходимо сделать для более точного определения стадии заболевания?

5. В каких органах наиболее часто выявляются отдаленные метастазы при раке молочной железы?
Задача 26.

Женщина 35 лет. Около 2-х месяцев назад в левой молочной железе обнаружила уплотнение размерами 2,5 см. Подвижное, с кожей не связанное. В середине менструального цикла и перед менструацией появляется боль в молочных железах. Лимфатические узлы не увеличены.

Вопросы:

1. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

2. Проведение маммограммы у больной позволит ли полностью исключить злокачественную опухоль?

3. Какое лечение следует назначить больной – консервативное или оперативное?

4. Какой объем оперативного вмешательства показан больной?

5. В каких случаях допустимо проведением резекции квадранта молочной железы при раке?
Задача 27.

У женщины 60 лет выявлена опухоль левой молочной железы размерами до 4 см в диаметре, увеличенные лимфатические узлы в подмышечной области (плотные, малоподвижные). При цитологическом исследовании (при пункции опухоли) – обнаружены злокачественные клетки.

Вопросы:

1. Укажите стадию заболевания по отечественной классификации?

2. Укажите стадию заболевания по международной классификации?

3. Какие исследования следует назначить для выявления отдаленных метастазов?

4. Какой основной метод лечения показан больной – оперативный, гормональный, химиотерапия, лучевая терапия?

5. Допустимо ли проведение органосохраняющей операции у этой больной?
Задача 29.

Больная 36 лет, страдающая упорными запорами, обратилась к врачу с жалобами на сильные боли в области заднего прохода, которые появляются после акта дефекации и длятся около 1,5 ч после акта дефекации. Периодически отмечает прожилки алой крови на каловых массах. В возрасте 28 лет перенесла дизентерию.

Вопросы:

1. Какому заболеванию в большей степени соответствует указанная клиническая картина?

2. С каким заболеванием, прежде всего, следует дифференцировать данное заболевание?

3. Какой метод исследования с целью уточнения диагноза следует провести в первую очередь?

4. Показана ли данной больной фиброколоноскопия?

5. Какой фактор лежит в основе данного заболевания?
Задача 30.

Больной 61 года обратился к врачу с жалобами на боли в области заднего прохода, зуд в области промежности, выпадение из заднего прохода узлов во время акта дефекации, которые затем постепенно вправляются в прямую кишку.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. Стадия заболевания.

3. С каким фактором могут быть связаны боли.

4. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза.

5. Какое лечение показано больному.
Задача 31.

Четыре месяца назад больному произведена операция по поводу острого парапроктита. Операция проводилась без предварительного введения в гнойную полость красящего препарата. В настоящее время имеется параректальный свищ с постоянным гнойным отделяемым.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. В чем состоит причина образования свища?

3. Необходимые методы исследования?

4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

5. Какое лечение показано.
Задача 32.

Женщина 40 лет поступила в клинику с жалобами на наличие болезненного воспалительного инфильтрата слева от заднего прохода. Отмечаются признаки общей интоксикации, температура при поступлении 39,30С. При осмотре в области заднего прохода имеется воспалительный инфильтрат 6X5 см с участком размягчения в центре.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. Наиболее вероятная причина.

3. Необходимые методы исследования.

4. Какое лечение показано больному?

5. Что является основным этапом операции?
Задача 33.

У больного 48 лет имеется выпадение всех слоев прямой кишки, которая самостоятельно вправляется после дефекации. Длина выпадающего участка около 15 см. Имеются анамнестические указания на перенесенный неспецифический язвенный колит.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. С каким заболеванием следует дифференцировать данное заболевание?

3. Какие методы дополнительного исследования необходимы?

4. Какое значение имеет анамнез заболевания?

5. Какое лечение показано больному?
Задача 34.

У мужчины 32 лет, который 2 года страдает геморроем, после погрешности в диете возникли острые боли в области заднего прохода. Выпавшие геморроидальные узлы перестали вправляться в прямую кишку, отмечаются явления воспаления и отека в области выпавших узлов. Температура тела повысилась до 38,10С.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Почему заболевание обострилось после погрешности в диете?

4. Какие методы инструментального обследования показаны больному?

5. В каком лечении нуждается данный больной?
Задача 35.

Женщина 72 лет, страдающая циррозом печени с наличием асцита, жалуется на постоянные кровотечения из прямой кишки в момент акта дефекации. Гемоглобин крови 92 г/л. При осмотре прямой кишки с помощью ректальных зеркал обнаружено три внутренних геморроидальных узла.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Какое лечение показано больному?

4. Что лежит в основе данной патологии?

5. Как оценить данные осмотра прямой кишки ректальным зеркалом?
Задача 36.

Мужчина 72 лет жалуется на слабость, потерю аппетита, похудание на 12 кг за последние два года, частые ложные позывы на стул.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз?

3. От каких факторов зависит выбор радикального метода лечения?

4. Какой метод является основным в постановке диагноза?

5. Какие методы дополнительного исследования необходимы?
Задача 37.

У мужчины 50 лет при пальцевом исследовании прямой кишки обнаружено плотное бугристое подвижное образование, расположенное на высоте 5 см от заднего прохода, с выделением незначительного количества крови. При гистологическом исследовании - аденокарцинома. Отдаленных метастазов не выявлено.

Вопросы:

1. Какие дополнительные методы исследования необходимы?

2. В каком объеме должно быть выполнено радикальное лечение?

3. Следует ли проводить больному предоперационную лучевую терапию?

4. Больному показана временная или постоянная колостома?

5. Проводят ли в послеоперационном периоде лучевую терапию?
Задача 38.

У больного 52 лет, поступившего в стационар с картиной острой кишечной непроходимости на 4 сутки от начала заболевания, во время операции обнаружена опухоль ректосигмоидного отдела, полностью обтурирующая просвет кишки. При ревизии органов брюшной полости установлено, что опухоль подвижна, отдаленных метастазов не обнаружено.

Вопросы:

1. Какую операцию необходимо выполнить больному?

2. Какой метод исследования позволяет определить наличие кишечной непроходимости?

3. Поражение какого отдела толстой кишки чаще осложняется кишечной непроходимостью?

4. Как проводить декомпрессию кишки у данного больного?

5. Операцию следует провести одномоментно или поэтапно?
Задача 39.

При осмотре врачом выездной бригады «скорой помощи» у пациентки 96 лет в области пупка определяется округлое выпячивание диаметром до 8 см, резко болезненное при пальпации, плотно-эластическое, не вправляемое в брюшную полость, кожа над ним слегка гиперемирована. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Давность заболевания - 1 час.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Каковы должны быть действия врача?

4. Применение каких обезболивающих препаратов допустимо при этой патологии?

5. Возможно ли, учитывая старческий возраст пациентки и небольшую давность заболевания, попытаться «вправить» это образование в брюшную полость?
Задача 40.

У пациента 65 лет в течение 5 лет имела место правосторонняя паховая грыжа, свободно вправляющаяся в брюшную полость. Последние 2 месяца грыжа перестала вправляться в брюшную полость. Болевого синдрома не было. При осмотре в правой паховой области определяется грыжевидное выпячивание 7 х 8 см, мяго-эластическое, не вправляемое в брюшную полость, симптом кашлевого толчка положительный.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. О чем свидетельствует положительный симптом кашлевого толчка?

3. Необходимо ли вправить грыжу в брюшную полость?

4. Ваши рекомендации по лечению.

5. Ваше отношение к использованию грыжевого бандажа в данной ситуации.
Задача 41.

У пациента 63 лет, находящегося в кардиологическом отделении по поводу острого инфаркта миокарда, развилось ущемление левосторонней бедренной грыжи. Состояние пациента тяжелое, кожные покровы бледные, пульс - 100 ударов в 1 минуту, АД = 90 - 55 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный.

Вопросы:

1. Какие специальные методы исследования следует применить для подтверждения диагноза ущемленной бедренной грыжи?

2. Возможно ли, учитывая наличие острого инфаркта миокарда и тяжесть состояния больного, попытаться вправить ущемленную грыжу в брюшную полость?

3. Назовите методы консервативного лечения ущемленной бедренной грыжи.

4. Какова должна быть лечебная тактика?

5. Какой вид обезболивания целесообразно применить в случае оперативного лечения?
Задача 42.

Больная 63 лет, предъявляет жалобы на схваткообразные боли в животе, возникшие 6 часов назад, многократную рвоту, не приносящую облегчения (сначала съеденной пищей, а затем слизью). Стула не было, газы отходят скудно. Из анамнеза известно, что больная длительное время страдает хроническим рецидивирующим калькулезным холециститом. В желчном пузыре диагностировано наличие конкремента диаметром до 4 см (по данным УЗИ). Последнее обострение холецистита, которое отмечено больной 6 дней назад, характеризовалось выраженным болевым синдромом, повышением температуры и интоксикацией.

Состояние больной средней тяжести.Кожные покровы обычной окраски. Пульс 104 удара в минуту, слабого наполнения, ритмичен. АД - 160/100 мм. рт. ст. Живот вздут неравномерно, асимметричен. Временами видна видимая перистальтика, во время которой больная стонет от боли. В области правого подреберья отмечается дефанс и нечеткие симптомы раздражения брюшины. Кроме этого, в брюшной полости определяется инфильтрат размером 20 х 15 см малоподвижный и болезненный.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительного исследования больного.

3. Назовите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать патологическое состояние больной.

4. Назовите эпонимные транскрипции симптомов, приведенных в ситуации.

5. Составьте план лечения.
Задача 43.

Мужчина 41 года голодал в течение суток, а затем очень плотно пообедал. Через 30 минут появились сильные боли в животе, постоянного характера, сопровождающиеся многократной рвотой. Госпитализирован через 6 часов от начала заболевания. Состояние при поступлении тяжелое. Черты лица заострены, кожные покровы цианотичные. Пульс – 112 ударов в 1 минуту слабого наполнения и напряжения, АД – 85 - 60 мм. рт. ст., температура тела - 37оС, лейкоциты крови - 21х109/л. Стула нет, газы не отходят, язык сухой. Живот асимметрично вздут в правой половине. В отлогих местах живота определяется притупление перкуторного. Симптомы раздражения брюшины положительные. Определяется шум плеска. При мануальном ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, сфинктер зияет.

Влпросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте план дополнительного исследования.

3. Назовите эпонимные транскрипции описанных в ситуации симптомов.

4. Составьте план лечения больного.

5. Опишите действия во время операции.
Задача 44.

Больная поступила в хирургическое отделение с жалобами на периодические схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Больна более суток. Из анамнеза известно, что ранее оперирована по поводу спаечной кишечной непроходимости. Состояние средней тяжести, язык суховат. Пульс - 100 ударов в минуту, ритмичный. АД-100/70 мм рт. ст. Живот вздут, перистальтика вялая, газы не отходят. Перитонеальные симптомы отрицательные.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?

4. Определите тактику лечения больной.

5. Какой вид оперативного вмешательства, при необходимости такового, предпочтителен в данном случае, и почему?
Задача 45.

У больного 58 лет, перенесшего 4 дня назад субтотальную резекцию желудка в модификации Бильрот – 2 по поводу рака желудка, внезапно появились резкие боли в животе схваткообразного характера, сопровождающиеся рвотой «застойным» содержимым.

Состояние средней тяжести, живот вздут неравномерно, перистальтические шумы ослабленные, газы не отходят, хотя до этого наблюдалось отхождение газов и был скудный стул. Ампула прямой кишки расширена, пуста, тонус анального сфинктера снижен. Температура - 37,8оС, лейкоциты крови – 14х109/л.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Назовите эпонимные транскрипции симптомов, приведенных в ситуации.

3. Укажите необходимые лабораторные исследования.

4. Перечислите дополнительные неинвазивные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.

5. Что позволит не только уточнить диагноз, но в ряде случаев выполнить необходимые вмешательства в полном объеме без повторного чревосечения.
Задача 46.

Больная 32 лет предъявляет жалобы на появляющиеся к концу дня ощущение тяжести и полноты в левой ноге, пастозность в области голеностопного сустава и стопы, а также боли по ходу расширенных вен. Все эти проявления исчезают после ночного отдыха. Начальные признаки заболевания появились 6 лет назад во время беременности и постепенно нарастают.

При осмотре в положении стоя отмечается варикозное расширение вен в системе большой подкожной вены в нижней трети левого бедра и голени по магистральному типу. В горизонтальном положении вены спадаются. Трофические изменения со стороны кожи отсутствуют.

Вопросы:

1. Каким по происхождению является варикозное расширение вен у этой больной?

2. Каким является данное расширение вен по направлению?

3. Ваш предварительный диагноз?

4. Укажите степень (стадию) хронической венозной недостаточности и назовите проявления характерные для этой степени.

5. Достаточно ли имеющейся информации для постановки окончательного диагноза и определения лечебной тактики? Если нет, то какую дополнительную информацию Вы хотели бы иметь?
Задача 47.

Больная 32 лет предъявляет жалобы на появляющиеся к концу дня ощущение тяжести и полноты в левой ноге, пастозность в области голеностопного сустава и стопы, а также боли по ходу расширенных вен. Все эти проявления исчезают после ночного отдыха. Начальные признаки заболевания появились 6 лет назад во время беременности и постепенно нарастают.

При осмотре в положении стоя отмечается варикозное расширение вен в системе большой подкожной вены в нижней трети левого бедра и голени по магистральному типу. В горизонтальном положении вены спадаются. Трофические изменения со стороны кожи отсутствуют.

Диагноз при поступлении: варикозная болезнь левой нижней конечности. I стадия хронической венозной недостаточности.

Вопросы:

1. Какие вопросы необходимо решить, прежде всего, для определения лечебной тактики?

2. Назовите основные методы исследования венозной системы нижних конечностей при варикозной болезни?

3. Назовите функциональные пробы, используемые при исследовании поверхностных вен.

4. Назовите пробы, используемые для определения проходимости глубоких вен.

5. Какие пробы используются для оценки функционального состояния перфорантных вен?
Задача 48.

Больная 32 лет предъявляет жалобы на появляющиеся к концу дня ощущение тяжести и полноты в левой ноге, пастозность в области голеностопного сустава и стопы, а также боли по ходу расширенных вен. Все эти проявления исчезают после ночного отдыха. Начальные признаки заболевания появились 6 лет назад во время беременности и постепенно нарастают.

При осмотре в положении стоя отмечается варикозное расширение вен в системе большой подкожной вены в нижней трети левого бедра и голени по магистральному типу. В горизонтальном положении вены спадаются. Трофические изменения со стороны кожи отсутствуют.

Диагноз при поступлении: варикозная болезнь левой нижней конечности, I стадия хронической венозной недостаточности.

По данным проведенного исследования имеет место несостоятельность остиального и нижележащих клапанов большой подкожной вены, глубокие вены проходимы, перфорантные состоятельны. Больной предложено операция – типичная флебэктомия, на которую она дала согласие.

Вопросы:

1. Назовите основные виды операций, применяемых в повседневной практике при (магистральном типе) варикозной болезни в ситуациях, подобных нашей.

2. Назовите основные проксимальные притоки большой подкожной вены.

3. Чем отличается операция Троянова-Тренделенбурга-Дитерихса от операции Троянова-Тренделенбурга?

4. Есть ли альтернатива операции Бебкокка?

5. Есть ли альтернативы операции Нарата?
Задача 49

Больная 32 лет предъявляет жалобы на появляющиеся к концу дня ощущение тяжести и полноты в левой ноге, пастозность в области голеностопного сустава и стопы, а также боли по ходу расширенных вен. Все эти проявления исчезают после ночного отдыха. Начальные признаки заболевания появились 6 лет назад во время беременности и постепенно нарастают.

При осмотре в положении стоя отмечается варикозное расширение вен в системе большой подкожной вены в нижней трети левого бедра и голени по магистральному типу. В горизонтальном положении вены спадаются. Трофические изменения со стороны кожи отсутствуют.

Диагноз при поступлении: варикозная болезнь левой нижней конечности, I стадия хронической венозной недостаточности.

По данным проведенного исследования имеет место несостоятельность остиального и нижележащих клапанов большой подкожной вены, глубокие вены проходимы, перфорантные состоятельны. Больной предложено операция – типичная флебэктомия, на которую она дала согласие.

Вопросы:

1. С какой операции обычно начинается типичная флебэктомия при варикозной болезни и какое основное назначение этой операции?

2. Что необходимо сделать при проведении этой операции, чтобы она выполнила свое назначение?

3. Назовите наиболее опасные осложнения, наблюдаемые при проведении этой операции.

4. Назовите возможные осложнения раннего и отдаленного послеоперационного периода этой операции.

5. Какое осложнение очень часто наблюдается в раннем послеоперационном периоде после операции Бебкокка и какова причина его развития?
Задача 50

Больная 32 лет предъявляет жалобы на появляющиеся к концу дня ощущение тяжести и полноты в левой ноге, пастозность в области голеностопного сустава и стопы, а также боли по

ходу расширенных вен. Все эти проявления исчезают после ночного отдыха. Начальные признаки заболевания появились 6 лет назад во время беременности и постепенно нарастают.

При осмотре в положении стоя отмечается варикозное расширение вен в системе большой подкожной вены в нижней трети левого бедра и голени по магистральному типу. В горизонтальном положении вены спадаются. Трофические изменения со стороны кожи отсутствуют.

Диагноз при поступлении: варикозная болезнь левой нижней конечности, I стадия хронической венозной недостаточности.

По данным проведенного исследования имеет место несостоятельность остиального и нижележащих клапанов большой подкожной вены, глубокие вены проходимы, перфорантные состоятельны. Больной предложено операция – типичная флебэктомия, от которой больная отказалась.

Вопросы:

1. Назовите возможные альтернативы типичной флебэктомии и хирургическому лечению варикозной болезни вообще.

2. В чем смысл склерохирургического метода лечения варикозной болезни?

3. Что включается в понятие «комплексная консервативная терапия» варикозной болезни и чем определяется ее объем?

4. Что является основным компонентом консервативного лечения варикозной болезни?

5. Назовите наиболее эффективные и безопасные флебосклерозирующие препараты, используемые в настоящее время.
Задача 51.

Больной 30 лет доставлен в приемное отделение с жалобами на сильные постоянные боли в животе. Заболел около двух часов назад, когда вскоре после ужина внезапно почувствовал острую резкую боль в эпигастральной области. Была однократная рвота съеденной накануне пищей.

В прошлом ничем, кроме детских инфекций, не болел.

Объективно: положение больного вынужденное на правом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Перемена положения резко усиливает боли. Пульс 70 в минуту, ритмичный, АД 100\60. Со стороны сердца и легких отклонений от нормы не выявлено. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации резко напряжен и болезненный, больше справа. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Перкуторно – сглаженность печеночной тупости.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. В чем основное сходство и основное отличие между клиническими проявлениями в представленной ситуации и наблюдаемыми при почечной и печеночной коликах, остром панкреатите, инфаркте миокарда, тромбозе и эмболии сосудов брыжейки, базальной пневмонии и спонтанном пневмотораксе?

3. В чем сходство и различие между перфорацией опухоли и перфорацией язвы?

4. Имеются ли различия в клинических проявлениях при перфорации дуоденальной язвы и язвы желудка?

5. Чем объясняются нередко возникающие ошибки в диагностике перфорации гастродуоденальной язвы и острого аппендицита?
Задача 52.

Больной 30 лет доставлен в приемное отделение с жалобами на сильные постоянные боли в животе. Заболел около двух часов назад, когда вскоре после ужина внезапно почувствовал острую резкую боль в эпигастральной области. Была однократная рвота съеденной накануне пищей.

В прошлом ничем, кроме детских инфекций, не болел.

Объективно: положение больного вынужденное на правом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Перемена положения резко усиливает боли. Пульс 70 в минуту, ритмичный, АД 100\60. Со стороны сердца и легких отклонений от нормы не выявлено. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации резко напряжен и

болезненный, больше справа. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Перкуторно – нечеткая сглаженность печеночной тупости.

Вопросы:

1. Сформулируйте Ваш предварительный и по возможности более полный (развернутый) диагноз.

2. Назовите метод диагностики, который обычно используется первым в подобных ситуациях. Из какого принципа Вы исходите, определяя последовательность применения специальных методов диагностики?

3. Какие методы исследования должны быть следующими, исходя из Вашего принципа определения последовательности их применения, если первый не подтвердит Вашего диагноза?

4. Какой метод диагностики может быть использован, если ни одним из применяемых в современной клинике Вы не располагаете?

5. Назовите последний метод диагностики, который используют хирурги при клинике острого живота.
Задача 53.

Больной 30 лет доставлен в приемное отделение с жалобами на сильные, постоянные боли в животе. Заболел около двух часов назад, когда вскоре после ужина внезапно почувствовал острую резкую боль в эпигастральной области. Была однократная рвота съеденной накануне пищей.

В прошлом ничем, кроме детских инфекций, не болел.

Объективно: положение больного вынужденное на правом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Перемена положения резко усиливает боли. Пульс 70 в минуту, ритмичный, АД 100\60. Со стороны сердца и легких отклонений от нормы не выявлено. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации резко напряжен и болезненный, больше справа. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Перкуторно – нечеткая сглаженность печеночной тупости.

При обзорной рентгенографии живота выявлен пневмоперитонеум (свободный газ под правым куполом диафрагмы), что позволяет предположить наличие перфорации полого органа.

Вопросы:

1. Перфорацию какого органа Вы предполагаете? Обоснуйте свое предположение.

2. Назовите главные симптомы перфорации язвы в свободную брюшную полость.

3. О какой перфорации по классификации клинических форм данного осложнения может идти речь?

4. Какой период клинического течения осложнения наблюдается в данном случае?

5. Какой метод исследования позволит на данном этапе сформулировать окончательный предоперационный диагноз?
Задание 54.

Больной 30 лет доставлен в приемное отделение с жалобами на сильные постоянные боли в животе. Заболел около двух часов назад, когда вскоре после ужина внезапно почувствовал острую резкую боль в эпигастральной области. Была однократная рвота съеденной накануне пищей.

В прошлом ничем, кроме детских инфекций, не болел.

Объективно: положение больного вынужденное на правом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Перемена положения резко усиливает боли. Пульс 70 в минуту, ритмичный, АД 100\60. Со стороны сердца и легких отклонений от нормы не выявлено. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации резко напряжен и болезненный, больше справа. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Перкуторно – нечеткая сглаженность печеночной тупости.

При обзорной рентгенографии живота выявлен пневмоперитонеум. Заподозрена перфорация гастродуоденальной язвы. При эзофагогастродуоденоскопии выявлена свежая язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

Вопросы:

1. Определите лечебную тактику у этого больного.

2. К какой группе показаний к хирургическому лечению относится данная ситуация?

3. Основная цель операции при перфорации гастродуоденальной язвы?

4. Чем определяется успех хирургического лечения гастродуоденальной язвенной перфорации?

5. Назовите факторы, определяющие объем операции при перфорации.
Задача 55.

Больной 30 лет доставлен в приемное в приемное отделение с жалобами на сильные, постоянные боли в животе. Заболел около двух часов назад, когда вскоре после ужина внезапно почувствовал острую резкую боль в эпигастральной области. Была однократная рвота съеденной накануне пищей.

В прошлом ничем кроме детских инфекций не болел.

Объективно: положение больного вынужденное на правом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Перемена положения резко усиливает боли. Пульс 70 в минуту, ритмичный, АД 100\60. Со стороны сердца и легких отклонений от нормы не выявлено. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации резко напряжен и болезненный больше справа. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Перкуторно – нечеткая сглаженность печеночной тупости.

При обзорной рентгенографии живота выявлен пневмоперитонеум. Заподозрена перфорация гастродуоденальной язвы. При эзофагогастродуоденоскопии выявлена свежая язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

Вопросы:

1. Назовите основные методы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв.

2. Назовите показания к ушиванию перфорировавшей язвы.

3. Назовите показания к резекции желудка при перфорации и условия для ее выполнения.

4. Какая частота рецидива гастродуоденальных язв после ушивания?

5. Наиболее вероятный объем операции у нашего больного?
Задача 56.

Пациент 51 года поступил в стационар с жалобами на ощущение тяжести в эпигастральной области, чувство быстрого насыщения, отрыжку тухлым, резкое похудание.

Из анамнеза известно, что в течение 7 лет страдает язвенной болезнью желудка с ежегодными обострениями. За три недели до госпитализации появились вышеописанные жалобы, лечился амбулаторно теми же лекарственными средствами, которые ранее принимал при обострении заболевания. Однако эффекта не было, периодически стала возникать обильная рвота остатками пищи, съеденной накануне.

Объективно: Сознание ясное. Кожа сухая, дряблая, собирается в складки. Отмечается бледность кожных покровов и слизистых. Истощен. В левой надключичной области пальпируется безболезненное неоднородное плотное образование 1,0х1,6 см.

Пульс 100 в мин., ритмичный, слабого наполнения. Тоны седца приглушены. АД 90/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, определяется “шум плеска” натощак ниже уровня пупка. Диурез 500 мл.

Анализ крови: гемоглобин – 96 г/л, гематокрит - 35%, эритроциты – 3,2х1012/л, лейкоциты – 9,2х109/л. К+ - 2,3 ммоль/л, Na+ - 139,0 ммоль/л, мочевина 12,3 ммоль/л, креатинин 145 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Обоснуйте предварительный диагноз. Причина значительной потери массы тела.

2. Дайте интерпретацию клинико-лабораторным и инструментальным методам обследования

3. План обследования, ожидаемые изменения при инструментальных исследованиях

4. План лечебных мероприятий. Коррекция вводно-электролитных нарушений.

5. Оцените прогноз
Задача 57.

В приемное отделение доставлена беременная 28 лет с жалобами на боли в правых отделах живота, тошноту, однократную рвоту. Больна в течение 12 часов. Боли появились в

эпигастральной области, затем сместились в правую половину живота, была однократно рвота, температура 37,5 С.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, пульс 94 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в правой мезогастральной области. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные в правой мезогастральной области.

Матка в нормальном тонусе увеличена до 30 недель беременности. Положение плода продольное, предлежание тазовое, сердцебиение плода 150 уд/мин, ясное, ритмичное, шевеление плода активое. Выделения из половых путей светлые слизистые.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз

2. Необходимые дополнительные методы исследования

3. Лечебная тактика

4. Оцените состояние плода

5. Возможные осложнения беременности при данной патологии
Задача 58.

Родильница 20 лет, 11-е сутки после родов. Роды первые, срочные, в головном предлежании. Выписана на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии. С 9-х суток отметила повышение температуры до 38,50С, озноб, слабость, боль в молочных железах.

Объективно: состояние средней тяжести, температура 38,80С, пульс 100 ударов в 1мин. Матка соответствует срокам послеродового периода, плотная, лохи серозно-геморрагические. При осмотре молочных желез – в верхнее-наружном квадранте левой молочной железы имеется инфильтрат размером 6х5 см, резко болезненный при пальпации с участком флюктуации в центре. Кожа отечна гиперемирована. Пальпируются увеличенные, умеренно болезненные регионарные лимфоузлы.

Вопросы:

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Необходимые дополнительные методы исследования

3. Входные ворота инфекции

4. Лечебная тактика

5. Ваши действия по отношению к лактации.
Задача 59.

У пациентки в гинекологическом отделении на 3-е сутки после операции ампутации матки появилась локальная гиперемия и болезненность при пальпации в средней трети левого бедра по медиальной поверхности. Болезненность отмечается и по медиальной поверхности голени. Температура тела 38,00С. Отека конечности нет. Пульсация на периферических сосудах сохранена.

Вопросы:

1. Какой диагноз у больной?

2. Какие симптомы позволяют установить данный диагноз?

3. Какое исследование подтверждает диагноз?

4. Какова профилактика данного заболевания?

5. Какова тактика лечения данного заболевания?
Задача 60.

На приеме в поликлинике к Вам обратился больной 68 лет с жалобами на резкие боли в левой голени, онемение стопы. 5 лет пациент страдает ишемической болещнью сердца, около года отмечает нарушение сердечного ритма. При осмотре левая голень и стопа бледные, отека нет, холодные на ощупь. Пульсация на передней и задней больше берцовых артериях не определяется. Трофических нарушений на коже нет.

Вопрос:

1. Ваш диагноз?

2. Какие симптомы заболевания подтверждают Ваш диагноз?

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

4. Какой метод исследования подтверждает Ваш диагноз?

5. Какое лечение показано больному?
Задача 61.

В клинику доставлена женщина 47 лет через 2 часа после возникновения острых болей в левой ноге. Страдает митральным пороком сердца, мерцательной аритмией. При осмотре: больная стонет, беспокойна. Левая стопа и голень мраморной окраски, наступать на ногу не может, стопа холодная. Пульс на артерии голени не определяется, на бедренной артерии усилен. Тактильная и болевая чувствительность снижены.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие симптомы подтверждают Ваш диагноз?

3. С помощью применения, какого метода можно подтвердить диагноз?

4. Каковы особенности комплексной терапии?

5. Какую операцию по экстренным показаниям показано выполнить больному?
Задача 62

Больная 56 лет, поступила с подозрением на аппендицит с жалобами на боли в правой подвздошной области с иррадиацией в поясницу, гипертермию до 38,2, учащенное мочеиспускание через 10 часов от начала заболевания. Заболевание началось остро, перемещения болей не отмечала. Живот не вздут, симметричен, мягкий, незначительно болезненный в правой подвздошной области. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Раздольского, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Симптом поколачивания слабоположительный справа.

Вопросы:

1. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

2. Какие дополнительные анамнестические данные необходимо выявить?

3. Какие лабораторные методы обследования надо назначить?

4. Какие инструментальные методы обследования надо провести?

5. Консультация каких специалистов необходима?
Задача 63

Больная Н., 20 лет, поступила с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, субфебрильную гипертермию через 2 часа от начала заболевания. У больной беременность сроком 20-21 неделя. Живот увеличен в объеме за счет матки, в акте дыхания равномерно участвует всеми отделами, при пальпации мягкий, слегка болезненный в правой подвздошной области. . Симптомы Ровзинга, Ситковского, Раздольского, Щеткина-Блюмберга отрицательные.

Вопросы:

1. Ваш дифференциальный диагноз?

2. Ваша тактика лечения на ближайшие 6 часов?

3. Какие дополнительные лабораторные методы обследования надо назначить?

4. Какие дополнительные инструментальные методы обследования надо провести?

5. .Консультация каких специалистов необходима?
Задача 64

Больной 41 года, поступил через неделю от начала заболевания с жалобами на незначительные боли в правой подвздошной области, субфебрильную гипертермию. Заболевание началось с болей в эпигастральной области, которые спустя несколько часов переместились в правую подвздошную область, была 1-кратная рвота. За мед. помощью не обращался, лечился самостоятельно анальгетиками. Спустя 3 дня интенсивность болей уменьшилась, появилась субфебрильная гипертермия. В связи с сохраняющимися болями в животе, обратился в приемный покой. Живот не вздут, мягкий, слегка болезненный в правой

подвздошной области, где пальпируется опухолевидное образование без четких размеров и границ. Симптом Щеткина отрицательный.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие исходы данного заболевания вам известны?

3. Какие дополнительные методы исследования надо провести?

4. Дифференциальный диагноз?

5. Ваша тактика лечения?
Задача 65

Больной 34 лет, поступил с клинической картиной аппендикулярного инфильтрата через неделю от начала заболевания. Диагноз подтвержден при УЗИ. При пальпации в правой подвздошной области определялось плотное, умеренно болезненное, малоподвижное образование без четких границ, отмечалась субфебрильная гипертермия. Начата консервативная антибактериальная, противовоспалительная терапия. Однако, спустя трое суток, состояние больного ухудшилось, боли в правой подвздошной области усилились, гипертермия приобрела гектический характер, отмечено нарастание лейкоцитоза.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. Ваша тактика лечения?

4. Характер операции?

5. Дальнейшая тактика лечения больного?
Задача 66

Больной Б., 57 лет, поступил с подозрением на о. аппендицит с жалобами на периодически возникающие незначительные боли в правой подвздошной области, тошноту, слабость, потерю аппетита, похудание. Отмечает указанные жалобы в течение полугода. За мед. помощью не обращался. При глубокой пальпации в правой подвздошной области определяется плотное, неподвижное, безболезненное опухолевидное образование около 5 см в диаметре. В клиническом анализе крови гемоглобин- 86 г/л, лейкоциты – 8000.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Дифференциальный диагноз?

3. Какие дополнительные методы обследования надо провести?

4. Какие осложнения данного заболевания возможны?

5. Ваша тактика лечения?
Задача 67

Больной 68 лет обратился к врачу с жалобами на чувство неудобства и болевые ощущения внизу живота, запоры. При осмотре в паховой области справа выше пупартовой связки выявляется припухлость округлой формы размером 4 х 6 см, мягкой консистенции, вправимое в брюшную полость.

Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2. С какой целью проводят перкуссию и аускультацию грыжевого образования?

3. Что такое симптом кашлевого толчка?

4. Какие дополнительные исследования необходимы для определения дальнейшей тактики лечения?

5. Показано ли оперативное лечение?

Задача 68

Больной 46 лет обратился с жалобами на болевые ощущения в левом паху. При осмотре выше паховой связки выявлена припухлость овальной формы размером 5 х 3 х 3 см, увеличивающаяся в положении стоя и при натуживании. При осмотре и пальпации

установлено косое направление пахового канала. Симптом «кашлевого толчка» положительный, элементы семенного канатика располагаются медиальнее грыжевого выпячивания.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие методы консервативного лечения?

4. Какие методы хирургического лечения?

5. Опишите пластику по Лихтенштейну.

Задача 69

У больного 30 лет внезапно появились сильные боли в правой паховой области, многократная рвота. В анамнезе у больного в течение 20 лет имеется паховая грыжа. Самостоятельно вправить содержимое грыжи в брюшную полость, что ранее с легкостью выполнялось больным, на этот раз не удалось. Грыжевое выпячивание увеличилось в размерах, стало напряженным и болезненным при пальпации.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. С какой целью проводят перкуссию и аускультацию грыжевого образования?

3. Какие осложнения встречаются при наружных грыжах живота?

4. Какие дополнительные методы обследования необходимы для определения дальнейшей тактики лечения?

5. Какие виды натяжной пластики при паховых косых грыжах проводятся?

Задача 70

У больной 30 лет во время операции по поводу ущемленной пупочной грыжи обнаружено ущемление двух петель тонкой кишки, которые имели жизнеспособный вид.

Вопросы:

1. Как называется этот вид ущемления?

2. Что должен сделать хирург во время операции?

3. Что называется ложным ущемлением?

4. Что такое скользящая грыжа?

5. Опишите этапы лечения ущемленных грыж.
Задача 71

Больной 22 лет обратился к врачу по поводу болезненного овоидного образования, расположенного в правой половине мошонки. Верхний полюс этого образования хорошо прощупывается. Оно не вправляется в брюшную полость и при натуживании и кашле не меняется в размерах. Перкуссия его выявляет тупой звук, а пальпация – тугую эластичность.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие органы брюшной полости могут быть содержимым мешка при ущемленной паховой грыже?

3. От чего зависит невправимость грыжи?

4. Какие дополнительные исследования необходимы для определения дальнейшей тактики лечения?

5. Ваш план лечения?

Задача 72

Больная, 56 лет, доставлена в клинику с жалобами на сильные боли в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, многократную рвоту, озноб, повышение температуры тела. Болеет сутки, приступ начался постепенно, через 2 часа после приёма жирной пищи. Ранее у больной дважды были аналогичные приступы болей. При осмотре: больная повышенного питания, кожа и слизистые оболочки розового цвета. Частота дыхания 20/мин, АД 130/80 мм рт. ст., пульс 92/ мин, температура тела 37,80 С. Язык суховат, обложен желтым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье, где определяется опухолевидное образование

5х8 см, резко болезненное. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Симптомов раздражения брюшины нет.

Вопросы:

1, Какие заболевания приводят к возникновению острых болей в правом подреберье?

2. Что следует исключить в первую очередь?

3. Какие данные объективного осмотра кажутся Вам наиболее значимыми?

4. Какие методы обследования следует провести?

5. Дальнейшая тактика хирурга?

Задача 73

Женщина 58 лет. В течение 15 лет периодически после приема жирной пищи отмечает сильные боли в правом подреберье с последующем повышением температуры, тошнотой, рвотой. В последние 3 года стала отмечать желтуху, кожный зуд, длительный субфебрилитет, осталгии, артралгии. Печень на 4 см выступает из подреберья, болезненная, уплотнена, край закруглен. Селезенка не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Анализ крови: лейкоциты – 9,5 х 109 /л, СОЭ – 36 мм/час. Связанный билирубин – 88 мкмоль/л, свободный - 30 мкмоль/л. АСТ – 160 мкмоль/л, АЛТ – 178 мкмоль/л, ЩФ – 204 мкмоль/л, протромбин – 52%, холестерин – 8,7 ммоль/л. При УЗИ – камень в расширенном гепатикохоледохе.

Вопросы:

1. Какой ведущий синдром имеется у больной?

2. Форма желтухи?

3. Как объяснить гиперферментэмию?

4. Что является причиной заболевания?

5. Ваш диагноз? Лечение?

Задача 74

У больного 62 лет, в течение 5 лет страдающего приступообраными болями в правом подреберье, очередной приступ болей сопровождался рвотой, повышением температуры до 38,50 C, напряжением мышц в правом подреберье, небольшой иктеричностью склер. Проводимые консервативные мероприятия не дают в течение суток каких-либо положительных результатов. Лейкоцитоз крови колеблется от 15,0*109 /л до 18,0*109 /л.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие методы обследования следует провести?

3. Тактика лечении?

4. Дайте обоснование избранной тактики лечения?

5.Какие варианты хирургического лечения возможны?

Задача 75

У больной 48 лет, после жирной пищи впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Поднялась температура до 38,30С, была однократная рвота. При пальпации правого подреберья определялась болезненность и напряжение мышц, положительный симптом Ортнера. Лейкоцитов в крови 12,0*109 /л. После назначения спазмолитиков, инфузионной терапии состояние улучшилось. Температура снизилась до нормы, боли уменьшились, напряжение мышц стало меньше и к концу 3-х суток полностью исчезло. Небольшая болезненность осталась в точке желчного пузыря. Лейкоцитов в крови стало 6,0*109 /л.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2 Какие дополнительные методы обследования надо провести?

3. Дальнейшая тактика?

4. Какие варианты хирургического лечения возможны?

5. В чем состоят назначения в послеоперационном периоде?

Задача 76

Больная 47 лет поступила в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 38,30 С. Заболела 3 дня назад после приема жирной пищи. Пульс 112 в мин. Язык сухой, Кожа и склеры субиктеричны. В правом подреберье в точке Кера определяется резко болезненное напряженное округлое образование 12х8х6 см. Положительные симптомы Ортнера. Мерфи, Мюсси и симптом Щеткина-Блюмберга по всему животу.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?.

2. Что представляет собой определяемое образование в правом подреберье?

3. Расскажите об имеющихся симптомах?

4. Какие методы дополнительного обследования необходимо провести?

5. Тактика хирурга?

Задача 77

У больного 43 лет 5 часов назад появились выраженные схваткообразные боли, преимущественно в верхних отделах живота, многократная рвота «дуоденального характера». Два года назад больному произведена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни. Год назад находился на обследовании с подозрением на холедохолитиаз, хронический панкреатит. При осмотре: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела – 36,80 С. ЧД – 20 в минуту, пульс – 92 в минуту. АД – 120/70 мм рт. ст. Язык влажный. Отмечается умеренное вздутие верхних отделов живота, живот мягкий, болезненный в эпигастрии и в подреберьях. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтические шумы выслушиваются отчетливо. Симптомы Склярова и Валя – отрицательные, симптом Кёртэ – положительный. Печеночная тупость сохранена. Анализ крови: Hb – 138 г/л, лейкоциты – 8,8х109/л.

Вопросы:

1. Какие заболевания следует предполагать при такой клинической картине?

2. Какова тактика лечения предполагаемых заболеваний?

3. Расскажите об определяемых симптомах

4. Какие методы исследования следует применить для проведения дифференциальной диагностики?

5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз острого панкреатита?

Задача 78

У больного, перенесшего 8 месяцев назад панкреонекроз, появились умеренные боли в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет. Температура тела – нормальная. При осмотре: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс – 72 в минуту, АД – 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, над пупком пальпируется слегка болезненное с четкими контурами несмещаемое опухолевидное образование размерами 10×10 см. Перитонеальных симптомов нет. Выслушиваются шумы обычной перистальтики. В анализах крови и мочи изменений нет.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

3. Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?

4. Ваша тактика лечения?

5. Какие варианты возможны в лечении кист поджелудочной железы?

Задача 79

У больного с панкреонекрозом на 14-е сутки от начала заболевания усилились боли в животе и поясничной области слева, появилась гектическая температура до 39,50 С. При осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс 108 в минуту. Язык сухой. Живот слегка вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и в левом подреберье,

перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. Отмечается гиперемия кожи и отечность в поясничной области слева. Симптом Мейо-Робсона резко положительный. Лейкоциты крови 20х109 /л.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз?

3. Ваша тактика лечения?

4. Методы лечения?

5. Что такое симптом Мейо-Робсона?

Задача 80

У больного 37 лет после употребления алкоголя и жареного мяса появились сильные опоясывающие боли в верхней части живота, многократная рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения. Поступил через сутки от начала заболевания. При осмотре часто меняет положение, стонет. Имеются синюшно-багровые пятна на коже брюшной стенки, ригидность брюшных мышц в эпигастрии, симптом Щеткина сомнительный, печеночная тупость сохранена. При обзорной рентгенографии в брюшной полости свободного газа нет, поперечно-ободочная кишка умеренно вздута газами, лейкоцитоз 12х109 /л, активность уроамилазы 1024 ЕД. В анамнезе 3 подобных приступа, указания на гастродуоденит, язвенную болезнь.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

3. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз?

4. Ваша тактика лечения?

5.Основные направления лечения?

Задача 81

Больная 45 лет, страдающая калькулезным холециститом, поступила в клинику с болями в правом подреберье и эпигастрии опоясывающего характера. Отмечает повторную рвоту. Состояние средней тяжести, иктеричность склер и кожного покрова. Тахикардия, напряжение мышц передней брюшной стенки, парез кишечника. Из лабораторных данных обращает на себя внимание лейкоцитоз и высокий уровень амилазы крови.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие методы инструментального исследования следует применить в первую очередь?

3. Ваша тактика лечения?

4. Рациональный способ лечения?

5. Дальнейшее ведение больной?

Задача 82

Больную 30 лет беспокоят выраженные боли, тяжесть в левой ноге, ее быстрая утомляемость, особенно при вертикальном положении без движения. Около года назад появилось расширение поверхностных вен на левой голени, которое вскоре стало сопровождаться названными симптомам.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Стадия заболевания?

3. Методы обследования?

4. Тактика лечения?

5. Назначения в послеоперационном периоде?

Задача 83

Больную 35 лет беспокоит чувство тяжести в левой ноге, особенно к концу рабочего дня, а также наличие варикозно расширенных вен на этой ноге. Варикоз появился около 10 лет

назад и начался с бедра и верхней 1/3 голени, чувство тяжести появилось около года назад. При объективном обследовании обнаружили магистральный тип варикозного расширения большой п/к вены на бедре и голени.

Вопросы:

1. Ваш диагноз? . 2. Причина заболевания?

3. Методы обследования? 4.Тактика лечения? 5. Расскажите о выбранном методе лечения?

Задача 84

Больной 43 лет, перенес 3 года назад тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента справа. В настоящее время беспокоят тяжесть, отек правой ноги. При обследовании выявлен умеренный отек голени, бурая индурация кожи в нижней 1/3 голени, варикозно расширенные поверхностные вены на голени.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Стадия и форма заболевания?

3. Методы обследования?

4. Тактика лечения?

5.Суть операции ?

Задача 85

Больной, 72 лет, страдающий в течение многих лет варикозной болезнью вен нижних конечностей, предъявляет жалобы на повышение температуры и боли в правом бедре. Три года назад перенес трансмуральный инфаркт миокарда и с тех пор у больного отмечается мерцательная аритмия. Общее состояние тяжелое, имеются признаки выраженной сердечной недостаточности. На правой нижней конечности определяется варикозное расширение поверхностных вен. На медиальной поверхности правого бедра от уровня коленного сустава до верхней трети его видна полоса гиперемии, пальпируется плотный, болезненный шнуровидный тяж. Отека конечности нет. Симптомы Хоманса и Мозеса отрицательные.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Причина заболевания?

3. Методы обследования?

4. Тактика лечения?

5. Расскажите о выбранном методе лечения?

Задача 86

У больной 40 лет на 4 день после аборта появились резкие боли в левой ноге, ее массивный отек и цианоз кожных покровов при вертикальном положении. При обследовании обнаружен резкий отек на бедре и голени слева, цианоз кожи, болезненность по ходу магистрального сосудистого пучка на голени, бедре, подвздошной области слева. Симптом Хоманса - положительный

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Что такое симптом Хоманса?

3. Дифференциальная диагностика?

4. Тактика лечения?

5. Суть лечения?

Задача 87

В кардиохирургическом отделении проводится подготовка больного 28 лет к митральной комиссуротомии по поводу ревматического митрального порока сердца с преобладанием стеноза с наличием мерцательной аритмии. На фоне относительно удовлетворительного общего состояния больного внезапно появились резчайшие боли в левой поясничной области

локализованного характера. Поведение больного беспокойное, мечется в постели, не-однократно наблюдалась рвота, отмечено вздутие живота. После инъекции 2 мл 2% промедола и 2 мл димедрола болевой синдром удалось купировать, несколько повысилось артериальное давление до 150/90 мм рт. ст. (исходное: 125/85 мм рт. ст.), через 3 часа наблюдения за больным отмечена макрогематурия. При обзорной рентгенографии брюшной полости теней конкрементов в проекции левой почки и мочевыводящих путей не обнаружено.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?
2. Методы обследования?

3. Лечебная тактика?

4. Что необходимо предпринять для предупреждения вазоренальной гипертонии?

Задача 88

В приемное отделение больницы обратился больной 68 лет с жалобами на резкие боли в левой голени и онемение стопы. При осмотре левая голень и стопа бледные, отека нет, холодные на ощупь. Пульсация на передней и задней большеберцовых артериях стопы отсутствует.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Методы обследования?

3. Нужна ли госпитализация.

4. Тактика лечения?

5. Принципы лечения?
Задача 89

Больной 36 лет поступил с жалобами на перемежающуюся хромоту через 150 метров, похолодание конечностей, парестезии стоп, облысение голеней. Болен в течение 6 месяцев, много курит, отмечает переохлаждение. При обследовании пульс на бедренной и подколенной артериях ослаблен, шум не выслушивается. Проба Оппеля 30 секунд. На теплограммах отмечается тепловая ампутация пальцев стоп.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Стадия заболевания?

3. Круг дифференциальной диагностики?

4. Методы дополнительного обследования?

5. Тактика лечения?
Задача 90

Больной 60 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на постоянные боли в стопах и голенях, усиливающиеся при ходьбе. Из анамнеза известно, что больной страдает гипертонической болезнью и ИБС. При осмотре пульс на бедренной артерии справа не определяется, слева резкий систолический шум. Проба Оппеля справа 30 секунд, слева 1 минута и 30 секунд. Реографический индекс справа 0.22, слева 0.3. На правой нижней конечности имеется участок в области 1 пальца некротизированных тканей.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Стадия заболевания?

3. С какими заболеваниями будете дифференцировать?

4. Методы дополнительных исследований?

5. Тактика лечения?
Задача 91

Больной К., 42 лет, поступил с жалобами на боли по всему животу, тошноту. Заболел накануне, когда после злоупотребления алкоголем появились опоясывающие боли в эпигастрии, многократная рвота. Сегодня боли распространились по всему животу. При осмотре выявляется напряжение мышц и болезненность по всему животу, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Мейо-Робсона. При обзорной ренгеноскопии отмечается пневматоз поперечно-ободочной кишки, свободного газа, кишечных уровней не выявлено.

Вопросы:

1.Ваш клинический диагноз?

2. Какие лабораторные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

3. Какие дополнительные инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

4. Дифференциальный диагноз?

5. Ваша тактика лечения?

Задача 92

Больная Н.,80 лет, поступила с жалобами на интенсивные боли по всему животу. При осмотре живот вздут, в акте дыхания не участвует, напряженный и болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Из анамнеза известно, что накануне больная поступала в стационар с клинической картиной правосторонней ущемленной бедренной грыжи через 10 часов от начала заболевания. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлены тонкокишечные уровни. В процессе транспортировки из приемного отделения грыжевое выпячивание самостоятельно вправилось. Больная была осмотрена повторно и отпущена домой.

Вопросы:

1 Ваш диагноз?

2. Какие тактические ошибки были допущены?

3. Какого осложнения следует опасаться в первую очередь при состоянии после ущемления?

4.Какими исследованиями можно подтвердить диагноз?

5.Ваше лечение?

Задача 93

Больной Р., 88 лет, поступил с клиникой перитонита через неделю от начала заболевания и экстренно оперирован. На операции во всех отделах брюшной полости гнойный выпот с примесью толстокишечного содержимого. На париетальной и висцеральной брюшине во всех отделах грубые массивные наложения фибрина. Тонкая кишка раздута до 3-4 диаметров. В средней трети сигмовидной кишки плотная бугристая опухоль, прорастающая все слои стенки кишки с перфорацией в центре до 1 см в диаметре. В обеих долях печени множественные метастазы.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какое лечение показано больному , учитывая стадию заболевания и осложнение ( радикальное или паллиативное)?

3. Оптимальный объем оперативного вмешательства

4. Какие меры профилактики пареза кишечника следует предпринять на операции?

5. Какую тактику дальнейшего ведения больного следует предпринять, учитывая сроки, характер и распространенность перитонита?
Задача 94

У больного В. , 56 лет, на 6-е сутки после резекции желудка по Ру по поводу язвенной болезни, осложненной кровотечением, состояние внезапно ухудшилось. Появились боли по всему животу. Пульс 120 в минуту. АД-120/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот в акте дыхания не участвует, отмечается резкое напряжение мышц, болезненность во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный по всему животу. Кишечные шумы не выслушиваются. Лейкоцитоз -14000, сдвиг формулы влево.

Вопросы

1. Ваш диагноз?

2. Какое осложнение послеоперационного периода произошло у данного больного?

3. Ваша тактика?

4. Характер операции?

5. Принципы послеоперационной терапии?
Задача 95

Больной Н., 46 лет, поступил через 12 часов от начала заболевания с жалобами на интенсивные боли по всему животу. Заболевание началось остро с резких болей в эпигастрии. Страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 20 лет, неоднократно проходил курсы стационарного и санаторно-курортного лечения, в анамнезе трижды эпизоды желудочно-кишечного кровотечения. При осмотре отмечается вынужденное положение с приведенными к животу коленями, живот в акте дыхания участие не принимает, резко напряжен и болезнен во всех отделах. При перкуссии печеночная тупость не определяется.

Вопросы

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования надо провести?

3. Ваша тактика лечения?

4. Характер операции?

5. Принципы послеоперационной терапии?
Задача 96

У больного 48 лет с диагнозом “рак желудка” во время лапаротомии обнаружена опухоль, прорастающая все слои передней стенки тела желудка и распространяющаяся до кардии. В большой кривизне определяются плотные увеличенные лимфатические узлы. На соседние органы опухоль не распространяется, отдаленные метастазы не обнаружены.

Вопросы:

1. Стадия заболевания по международной классификации?

2. Что такое метастаз Вирхова?

3. Какого объема операцию надлежит выполнить у больного?

4. Какие полиативные операции выполняются при раке желудка?

5. Кто должен наблюдать больного после выписки из стационара?