задачи фак хир. Документ Microsoft Word (4). Ситуационные задачи по факультетской хирургии
 Скачать 365.34 Kb.
|
|
Задача 143 У больного 23 лет, около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота типа «кофейной гущи». До момента госпитализации трижды был жидкий стул черного цвета. Вопросы: 1. Из какого отдела ЖКТ возникло кровотечение? 2. Что нужно сделать для установления источника кровотечения? 3. Какие критерии степени тяжести кровотечения? 4. Что Вы можете сделать для остановки кровотечения? 5. Какие показания для экстренной операции? Задача 144 Больной 32 лет страдает язвенной болезнью ДПК в течение 6 лет. Последнюю неделю отмечает интенсивные голодные и ночные боли. Внезапно развилась резкая слабость, холодный пот, исчезновение болей. АД – 90\60 мм. рт.ст. Анализ крови Нв- 130 г\л. При пальцевом исследовании прямой кишки кал нормального цвета. Вопросы: 1. Какое осложнение развилось у больного? 2. С чем связано исчезновение болей? 3. Как объяснить нормльные показатели анализа крови? 4. Какой кал будет через сутки? 5. Как подтвердить диагноз? Задача 145 В приемное отделение доставлен больной 35 лет с жалобами на сильные боли в эпигастральной области. В течение нескольких лет отмечает боли в животе, изжогу. Во время поездки в машине внезапно почувствовал резкие боли в верхних отделах живота. Доставлен через 10 часов от начала заболевания. Язвенного анамнеза нет. При осмотре: положение больного на кушетке – лежит на правом боку, приведя колени к животу, боится шевельнуться. Язык сухой. При пальпации живот напряжен. Печеночная тупость не определяется. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие дополнительные методы исследования надо провести? 3. Ваша тактика лечения? 4. Объем хирургической операции? 5. Лечение в послеоперационном периоде? Задача 146 В стационар поступил больной с диагнозом «острый аппендицит». Больного беспокоили боли в правой подвздошной области, иррадиировавшие как в поясницу, так и в паховую область. Была тошнота, однократная рвота, отмечал учащение мочеиспускания. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 88 ударов в мин. Язык суховат. Живот в правой половине умеренно напряжен и болезнен лишь при глубокой пальпации. Симптом «псоас» положительный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпация правой поясничной области также несколько болезненна. Лейкоцитов в крови – 13∙109/л. Вопросы: 1. Имеются ли основания подозревать острый аппендицит? 2. Что означает «псоас» симптом? 3. Какими дополнительными исследованиями можно верифицировать диагноз? 4. Дифференциальный диагноз? 5. Лечебная тактика? Задача 147 У больной 73 лет, оперированной по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7-е сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, ознобы. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно нижняя граница легких несколько приподнята, определяется бо-лезненность в правом подреберье и по ходу IX-X межреберья. При рентгеноскопии грудной клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, уве-личение размеров тени печени. Лейкоцитов в крови -21∙ 109/л, температура колеблется от 37,8° до 38,5°С. Вопросы: 1. Какое заболевание следует заподозрить? 2. Основная причина его возникновения? 3. Какими дополнительными исследованиями можно уточнить диагноз? 4. Какова лечебная тактика? 5. Опишите порядок оперативных действий? Задача 148 У больной 23 лет за 12 час до поступления в клинику появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота. В последующем боли локализовались над лоном и сопровождались тенезмами. Состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 ударов в мин. Язык суховат. Живот умеренно напряжен в правой пахово-подвздошной области. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный. При ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки. Температура 37,6°С. Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать? 2. Дифференциальный диагноз? 3. Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? 4. В чем состоит особенность операции при данном варианте течения заболевания? Задача 149 У больного 58 лет 59 часов назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное. Эйфоричен. Пульс 128 ударов в мин, АД 95/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется во всех отделах. Температура 37,2°С. Лейкоцитов в крови - 18∙109/л. Вопросы: 1. Укажите наиболее вероятную причину перитонита? 2. Стадия развития перитонита? 3. Укажите факторы, определяющие быстроту развития перитонита и его клиническую картину? 4. Какие лечебные мероприятия должны предшествовать операции? 5. В чем состоит особенность оперативного вмешательства? Задача 150 Больная 56 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 72 час от начала заболевания. На операции обнаружено, что в правой подвздошной области имеется воспалительный конгломерат, состоящий из слепой кишки, петель тонкой кишки и большого сальника. Червеобразный отросток не найден. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Дальнейшая тактика? 3. Возможные исходы заболевания? Задача 151 У больного 26 лет, взятого на операцию с диагнозом «острый флегмонозный аппендицит», по вскрытии брюшной полости отмечено, что червеобразный отросток утолщен, гиперемирован. Терминальный отдел тонкого кишечника на протяжении 50-60 см резко отечен, гиперемирован, местами покрыт фибрином, на брыжейке - участки точечных кровоизлияний, определяются увеличенные лимфатические узлы. Вопросы: 1. С каким заболеванием встретился хирург? 2. Критерии достоверности диагноза? 3. Возможные осложнения этого заболевания? 4. Каковы дальнейшие действия хирурга? 5. Послеоперационное лечение? Задача 152 У больной 59 лет 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повысилась до 37,5°С. Больная принимала тетрациклин и анальгин и обратилась к врачу только на 4-й день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больной удовлетворительное. Тем-пература 37,4°С, пульс 88 ударов в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12х8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать? 2. С какими заболеваниями следует его дифференцировать? 3. Какие исследования помогут верифицировать диагноз? 4. Возможные исходы заболевания? 5. В чем состоит лечебная тактика? Задача 153 Больной 26 лет оперирован по поводу острого аппендицита через 17 час от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно-гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка. В правой подвздошной области около 50 мл гнойного экссудата. Вопросы: 1. Укажите дальнейшие действия хирурга 2. Особенности ведения больного в послеоперационном периоде 3. Возможные послеоперационные осложнения Задача 154 Больной 29 лет оперирован по поводу острого аппендицита на 2-й день от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно измененный червеобразный отросток и мутный выпот в подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеоб-разного отростка. На 6-й день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, плотное и болезненное. Температура 37,8°С. Вопросы: 1. О каком осложнении острого аппендицита можно думать? 2. Чем можно объяснить его развитие? 3. Какие исследования помогут верифицировать диагноз? 4. Какова тактика лечения больного? Задача 155 У больного 34 лет на 7-й день после операции по поводу флегмонозно-гангренозного аппендицита появились ознобы, боли в прямой кишке, тенезмы, учащенное и болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу. Через 3 дня после проведенного лечения, включавшего теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние больного не улучшилось. При повторном ректальном исследовании отмечено размягчение инфильтрата. Температура приняла гектический характер. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Как можно его верифицировать? 3. Лечебная тактика? 4. В чем состоит местное и общее лечение? Задача 156 У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При пальпации живота отмечено некоторое увеличение размеров инфильтрата и усиление его болезненности. Консистенция инфильтрата неравномерная. По вечерам наблюдалось повышение температуры до 38-39°С. Лейкоцитов в крови 17∙109/л. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Как можно его верифицировать? 3. В чем состоит лечебная тактика? 4. Факторы, определяющие выбор оперативных действий? Задача 157 Поступила больная 48 лет с клинической картиной острого флегмонозного холецистита и явлениями местного перитонита. Больной назначено консервативное лечение. Через шесть часов от поступления появились сильные боли в животе, холодный пот, пульс 120 уд. в 1 мин., живот напряжен и резко болезнен во всех отделах, положителен симптом Щеткина-Блюмберга во всех отделах. Вопросы: 1. Возможные осложнения деструктивного холецистита? 2. Какое осложнение развилось у больной? 3. Какую лечебно-диагностическую тактику следовало предпринять при поступлении? 4. Ваши действия? 5. Особенности ведения больной в послеоперационном периоде? Задача 158 У больной 49 лет, срочно оперированной по поводу острого флегмонозного холецистита и механической желтухи, на операции обнаружено расширение холедоха до 13 мм, из просвета его через культю пузырного протока поступает мутная желчь с хлопьями фибрина и желчным песком. На интероперационной холангиографии отмечена хорошая проходимость тер-минального отдела холедоха. Вопросы: 1. Возможные осложнения ЖКБ со стороны внепеченочных желчных протоков? 2. Какой патологический процесс во внепеченочных желчных протоках имеется у Больной? 3. Что следует предпринять в связи с его наличием? 4. Особенности ведения больной в послеоперационном периоде? Задача 159 У больной 57 лет при проведении лапароскопической операции по поводу острого флегмонозного холецистита выявлен плотный воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря и гепато-дуоденальной связки, в котором элементы связки не дифференцируются. Вопросы: 1. Ваши действия? 2. Каким способом лучше произвести холецистэктомию? 3. Опишите выбранный способ операции? 4. В чем заключается холецистэктомия по Прибраму? Задача 160 У больного 68 лет, 3 дня назад был приступ резких болей в правом подреберье, который быстро самостоятельно купировался. Через 10 часов вновь появились боли в правом подреберье, принявшие постоянный и нарастающий характер. Была повторная рвота желчью. Температура повысилась до 38 градусов. Ранее при УЗИ были выявлены конкременты в желчном пузыре. Состояние больного средней тяжести, пульс 98 уд. в 1 мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот умеренно напряжен и болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря Симптомы Ортнера и Мюсси положительны, симптом Щеткина-Блюмберга положителен только в правом подреберье. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Его обоснование? 3. Какие другие заболевания следует исключить? 4. Лечебная тактика? 5. Какие факторы определяют выбор тактики лечения? Задача 161 Больная, 68 лет, поступила в клинику на третий день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры до 380 С. Страдает бронхиальной астмой с явлениями дыхательной недостаточности. Состояние больной тяжелое, число дыханий 30 в минуту, пульс 110 уд. в 1 мин., язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина-Блюмберга, положительны симптомы Ортнера, Мэрфи, Мюсси. Лейкоцитоз - 18∙109 /л. На фоне консервативной терапии в течение 12 часов состояние больной не улучшилось, повысилась температура, возрос лейкоцитоз. Вопросы: 1. По поводу какого заболевания необходимо оперировать больную? 2. Обоснование диагноза? 3. Расскажите о выявленных симптомах и объясните механизм их возникновения? 4. Лечебная тактика? 5. Какие факторы определяют выбор тактики лечения? Задача 162 Во время операции по поводу острого флегмонозного холецистита, хирург отметил, что ширина холедоха -15 мм, в нем пальпаторно определяются 2 конкремента. При интраоперационной холангиографии отмечен хороший сброс контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. После удаления желчного пузыря из культи пузырного протока выделилась мутная желчь с хлопьями фибрина. Вопросы: 1. Как следует расценить имеющиеся изменения в холедохе? 2. Что в связи с этим должен предпринять хирург? 3. Какие факторы определяют выбор метода завершения операции? 4. Операция выбора в данной ситуации? 5. Ведение послеоперационного периода? Задача 163 У больной, поступившей в клинику с острым флегмонозным холециститом, в последующие 3 дня появились ознобы, температура повысилась до 380 С, стала нарастать желтуха. Боли в животе не усилились, явления перитонита не нарастали. Билирубин крови - 80 мкм/л, лейкоциты крови - 18х109 /л. Вопросы: 1. О каком осложнении можно думать? 2. Причина нарастания желтухи? 3. Какие исследования следует предпринять для уточнения диагноза? 4. Какова лечебная тактика? Задача 164 Больной 52 лет в течение трех последних месяцев отмечает умеренные боли в правой подвздошной области, вздутие живота сильное урчание кишечника, слабость, субфебрильную температуру. В последнее время появились запоры, сменяющиеся жидким стулом с примесью крови. Три дня назад боли в животе значительно усилились и приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние средней тяжести, пульс 94 удара в минуту, язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется опухолевидное образование, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости со скоплением газа над ними. Вопросы: 1. Поставьте клинический диагноз? 2. Причина заболевания? 3. В чем состоит лечебная тактика хирурга? 4. Какова последовательность лечебных мероприятий? Задача 165 Во время оперативного вмешательства по поводу хронического калькулезного холецистита, был выявлен расширенный общий желчный проток до 15 мм в диаметре. Пальпаторно холедох конкрементов не содержит, головка поджелудочной железы несколько уплотнена. В анамнезах жизни и болезни отсутствуют указания на ранее перенесенную желтуху. Вопросы: 1. Нормальная ширина общего желчного протока? 2. Что может явиться причиной расширения холедоха? 3. Какие изменения в биохимическом анализе крови можно ожидать? 4. Какие интраоперационные исследования Вы можете выполнить в данном случае? 5. Как Вы закончите операцию? Задача 166 После плановой лапароскопической операции по поводу хронического калькулезного холецистита у больной 42 лет на 2-ые сутки появилось желтушное окрашивание кожных покровов и склер, потемнела моча. Уровень лейкоцитов в крови и диастазы в моче не повышен. Вопросы: 1. Ваше мнение относительно состояния больной? 2. Развитие какого осложнения Вы можете предположить у данной больной? 3. Какие исследования Вы предполагаете выполнить для подтверждения своего предположения? 4. Какие изменения вы обнаружите в биохимическом анализе крови? 5. Что следует предпринять? Задача 167 На приеме Вы обратили внимание на больного 56 лет, предъявляющего жалобы на тупые ноющие боли в правом плечевом суставе, усиливающиеся при нагрузке, движениях конечности. При осмотре выявлена атрофия мышц правой руки, правосторонний энофтальм и птоз. Вопросы: 1. Ваше мнение о характере заболевания? 2. Какое исследование необходимо произвести для подтверждения диагноза? 3. Что Вы предполагаете увидеть в результатах этого исследования? 4. Чем обусловлен птоз и энофтальм? 5. Ваша лечебная тактика? |