задачи фак хир. Документ Microsoft Word (4). Ситуационные задачи по факультетской хирургии
 Скачать 365.34 Kb.
|
|
Задача 168 Больной 44 лет жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки в конце акта дефекации, которые наблюдаются в течение 7 лет. Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледноваты. При исследовании брюшной полости патологии не выявлено. При осмотре анальной области и пальцевом исследовании каких-либо образований не обнаружено. При аноскопии выше гребешковой линии на 3, 7 и 11 часах выявлены геморроидальные узлы, спадающиеся, с гиперемированной и отечной слизистой над ними. Гемоглобин 107 Г/л. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Стадия заболевания? 3. Какие дополнительные исследования необходимы? 4. В чем состоит лечебная тактика? Задача 169 Больной 42 лет поступил с жалобами на резкие боли в заднем проходе, которые усиливаются при ходьбе и акте дефекации. Боли возникли 3 суток назад. Ранее периодически отмечал небольшие кровотечения алой кровью из прямой кишки. Состояние больного удо-влетворительное. Пульс 92 уд. в мин, температура нормальная. Кожные покровы анальной области гиперемированы, по всей окружности анального отверстия выступают крупные, размерами до 3х2 см геморроидальные узлы, багрово-синюшного цвета. Узлы напряжены, плотные на ощупь, резко болезненны. Вопросы: 1. Каков диагноз заболевания? 2. Стадия заболевания? 3. Нуждается ли больной в дополнительных исследованиях для уточнения диагноза? 4. В чем состоит лечебная тактика? Задача 170 Больной 45 лет обратился с жалобами на наличие геморроидальных узлов, зуд в области анального отверстия. В течение 8 лет страдает периодическими кровотечениями из заднего прохода после акта дефекации. В последние годы стал отмечать выпадение геморроидальных узлов при небольшом натуживании, кашле и чихании, практически постоянно испытывает зуд. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. В проведении каких исследований нуждается больной в целях постановки диагноза? 3. Стадия заболевания? 4. Дифференциальный диагноз? 5. В чем состоит лечебная тактика? Задача 171 У больного 66 лет, перенесшего два месяца назад острый инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую гемостатическую терапию кровотечение продолжается в течение 7 дней. При аноскопии и ректороманоскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один из которых изъязвлен и кровоточит. Гемоглобин крови 76 г/л. Вопросы: 1. Каков диагноз заболевания? 2. Где располагаются внутренние геморроидальные узлы? 3. В чем состоит лечебная тактика? 4. Аргументируйте избранную тактику лечения? Задача 172 У больного 39 лет, страдающего запорами, в течение последнего месяца стали появляться сильные боли после дефекации, кожный зуд в анальной области. При осмотре внешних изменений пери анальной области не выявлено. При аноскопии и ректоскопии, произвести которые удалось только после перианальной новокаиновой блокады, на задней стенке анального канала выявлена поверхностная рана 1,0х0,8 см, покрытая пленкой фибрина. Вопросы: 1. Поставьте диагноз? 2. Какое лечение будете рекомендовать больному? 3. Первоочередные задачи избранного лечения? 4. Подробный план лечения? Задача 173 Больной 49 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области заднего прохода, возникающие во время акта дефекации и продолжающиеся длительное время после его завершения, выделения слизисто-гнойного характера из прямой кишки, периодически появляющуюся примесь крови в кале, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации. Указанные жалобы беспокоят в течение последних 4 месяцев. Вопросы: 1. Какое заболевание следует заподозрить? 2. Какими исследованиями можно уточнить диагноз? 3. Дифференциальный диагноз? 4. Какое лечение показано больному? 5. Какой тип операции возможно предстоит больному? Задача 174 У больной 50 лет, предъявляющей жалобы на задержки стула, сменяющиеся поносами, примесь крови в кале, при ректороманоскопии выявлена циркулярная опухоль прямой кишки на расстоянии 12 см от анального отверстия, суживающая ее просвет. При гистологическом исследовании биопсийного материала обнаружена аденокарцинома. Вопросы: 1. Какими дополнительными исследованиями можно установить операбильность опухоли и стадию заболевания? 2. Какая операция возможно предстоит больной? 3. Обязательное условие радикальности планируемой операции? 4. Принципы предоперационной подготовки? 5. Показания к проведению послеоперационной химиолучевой терапии? Задача 175 У больной 45 лет, много лет страдающей варикозной болезнью нижних конечностей, за неделю до поступления в клинику появились боли, покраснение и уплотнение по ходу поверхностных вен в верхней трети левой голени, повышение температуры. Лечилась амбулаторно. Были назначены постельный режим, антибиотики, местно – повязка с мазью Вишневского. В связи с неэффектив ностью амбулаторного лечения госпитализирована. Общее состояние больной удовлетворительное. Отека и цианоза левой нижней конечности нет. На внутренней ее поверхности по ходу варикозно-расширенных поверхностных вен определяется гиперемия, пальпируется болезненный тяж до средней трети бедра. Пальпация сосудистого пучка выше этой зоны болезненна. При исследовании с меченным фибриногеном обнаружено накопление радиоиндикатора на всем протяжении большой подкожной вены вплоть до паховой складки. Вопросы: 1. Какое осложнение варикозной болезни вен нижних конечностей развилось у больной? 2. Как Вы оцениваете лечение, проведенное больной амбулаторно? 3. О чем свидетельствуют результаты радиоиндикации с меченным фибриногеном? 4. Как следует лечить больную? Задача 176 У больной 47 лет на 6-й день после резекции желудка по поводу опухоли появились боли в правой голени. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Пульс 88 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий и болезненный по ходу операционной раны. Левая нижняя конечность не изменена. Кожные покровы правой нижней конечности - обычной окраски, отмечается незначительный отек стопы и окололодыжечной области. Движения в суставах конечности сохранены, чувствительность не нарушена. Артериальная пульсация на всем протяжении конечности отчетлива. При тыльном сгибании стопы отмечается появление резких болей в икроножных мышцах. Вопросы: 1. Какое послеоперационное осложнение можно заподозрить? 2. С помощью каких специальных методов исследования можно уточнить диагноз? 3. Какова должна быть лечебная тактика? 4. С помощью каких мер можно было попытаться предотвратить развитие данного послеоперационного осложнения? Задача 177 У больного 50 лет на 7-й день после резекции сигмовидной кишки по поводу опухоли во время подъема с постели внезапно появились боли за грудиной, одышка, сердцебиение. С помощью перфузионного сканирования легких установлен диагноз эмболии мелких ветвей легочной артерии. Состояние больного средней тяжести. При осмотре признаков тромбоза вен нижних конечностей нет. При флебографии в правой бедренной вене на протяжении 5 см обнаружен пристеночный дефект контрастирования. Бедренная вена проходима. Вопросы: 1. Каков источник легочной эмболии? 2. Почему у больного отсутствуют клинические признаки венозного тромбоза? 3. Характер и степень тяжести эмболии? 4. Какое лечение показано больному? 5. Меры профилактики эмболии легочной артерии? Задача 178 У больною 68 лет, перенесшего месяц назад обширный траисмуральпый инфаркт миокарда, за 3 дня до поступления к хирургическую клинику появились боли в левой нижней конечности. При осмотре состояние больного тяжелое. Одышка в покое, пульс 96 ударов в 1 минуту, мерцательная аритмия; печень выступает из-под реберного края на 5 см. Правая нижняя конечность пастозна. Отмечается значительный отек левой нижней конечности вплоть до паховой складки. Кожные покровы конечности цианотичны. На бедре усилен венозный рисунок. Пальпация левой паховой области и зоны проекции сосудистого пучка на бедре болезненна. Положительный симптом Хоманса. При ретроградной илиокавографии получено изображение нижней полой вены и правой подвздошной вены. Левая подвздошная вена не конграстирована. В инфраренальном отделе нижней полой вены имеется центрально расположенный дефект контрастирования, связанный с устьем левой общей подвздошной вены. Вопросы: 1. Какое заболевание развилось у больного? 2. Что такое симптом Хоманса? 3. На что указывают данные флебографии? 4. Почему необходимо оперировать больного? 5. Какое оперативное вмешательство должно быть выполнено? Задача 179 У больного 65 лет на 8-е сутки после простатэктомии появилась одышка, боли за грудиной, кровохарканье. При рентгенологическом исследовании грудной клетки патологических изменений найдено не было, на ЭКГ зарегистрирована острая блокада правой ножки пучка Гисса. Состояние больного средней тяжести. В легких дыхание проводится во всех отделах, хрипов нет. Пульс 100 ударов в минуту, АД 115/75 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, определяется акцент II тона на легочной артерии. Живот при пальпации во всех отделах мягкий, болезненный. Печень не увеличена. Нижние конечности не изменены. При перфузионном сканировании легких обнаружено значительное снижение перфузии в верхней доле левого легкого и умеренное снижение перфузии в нижней доле правого легкого. Вопросы: 1. Какое осложнение развилось у больного в послеоперационном периоде? 2. Какова наиболее вероятная причина этого осложнения? 3. Следует ли в данном случае предпринять какие-либо дополнительные ди- агностические исследования 4. Как лечить больного? 5. С помощью каких мер можно было попытаться предотвратить развитие данного послеоперационного осложнения? Задача 180 У больной 32 лет на 9-е сучки после кесарева сечения появилось удушье, боли за грудиной, потеря сознания. Через 5 минут зарегистрирована остановка сердца. Реанимационные мероприятия были эффективны, сердечная деятельность и сознание восстановлены. Состояние больной крайне тяжелое. Определяется цианоз лица и верхней половины туло-вища. В легких дыхание проводится с обеих сторон. Пульс 120 ударов в 1 минуту, АД 80/50 мм рт. ст. Определяется умеренный отек всей правой нижней конечности, усиление сосудистого рисунка в паховой области, болезненность при пальпации зоны проекции сосудистого пучка на бедре. При ангиопульмонографии контрастирования левой легочной артерии не получено. В устье правой легочной артерии обнаружен пристеночный дефект контрастирования. Вопросы: 1. Развитие какого заболевания осложнило течение послеоперационного периода? 2. Что явилось его причиной? 3. Какое хирургическое вмешательство должно быть предпринято в данном случае? 4. С помощью каких мер можно было попытаться предотвратить развитие данного послеоперационного осложнения? Задача 181 Больной 26 лет поступил с жалобами на отек, боли и чувство тяжести в правой руке. Заболел 3 дня назад после значительной физической нагрузки. При осмотре обращает на себя внимание хорошее развитие мышц плечевого пояса. Определяется отек всей правой верхней конечности. Разность периметров на плече - 4 см, на предплечье - 2см. Кисть и предплечье синюшной окраски. Цианоз значительно усиливается при опускании руки. На плече и в подключичной области выражен венозный рисунок. Поверхностные вены предплечья напряжены. Артериальная пульсация на всем протяжении конечности отчетливая. Венозное давление на левой руке 130 мм вод. столба, на правой - 400 мм вод. ст. Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать? 2. С помощью какого специального метода исследования можно уточнить диагноз? 3. Способствующие причины заболевания? 4. Какие оперативные или консервативные методы лечения следует применить у дан-ного больного? Задача 182 На поликлинический прием к хирургу обратилась больная 27 лет, у которой около года назад появились умеренно расширенные поверхностные вены на левой голени в стороне от основных магистралей. Пробы Троянова-Тределенбурга и Пратта отрицательные. Вопросы: 1. О чем свидетельствует отрицательный результат проведенных функциональных проб? 2. Какая стадия варикозной болезни имеется у больной? 3. Какое лечение ей можно предложить? Задача 183 Больной Н., 37 лет, поступил в клинику с жалобами на отек левой нижней конечности, наличие трофической язвы левой голени. Из анамнеза известно, что 3 года назад после аппендэктомии развился отек и цианоз левой нижней конечности, боли в паховой области. Проводилось лечение антикоагулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако появились варикозно расширенные поверхностные вены в левой паховой области и нижней части живота. Год назад на медиальной поверхности голени открылась трофическая язва. Несмотря на проводимое консервативное лечение язва постепенно рецидивирует. При УЗДГ глубокие вены правой нижней конечности реканализованы, определяется сброс крови из глубоких в поверхностные вены на уровне голени и стопы. Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать? 2. Причина его развития? 3. Оцените результаты УЗДГ ? 4. Какая операция может предупредить рецидив трофической язвы? Задача 184 У больной 34 лет, страдающей ревматическим митральным пороком сердца, мерцательной аритмией, за сутки до поступления в клинику внезапно появились резкие боли в правой руке, чувство онемения, похолодания в предплечье, кисти. Через 3 часа боли стихли, исчезло чувство онемения, похолодания в покое, но при нагрузке на конечность они вновь появлялись. При осмотре кожные покровы правой верхней конечности обычной окраски, но при сжимании и разжимании пальцев кисти в течение 1 минуты отмечается ее побледнение, похолодание, появляются боли в пальцах. Активные движения в суставах в полном объеме, расстройства чувствительности нет. Пульсация плечевой артерии обрывается в средней трети плеча, на лучевой и локтевой артериях не определяется. Вопросы: 1. Какое заболевание развилось у больной? 2. Какова его причина? 3. Какое лечение показано больной, по поводу этого заболевания? 4. Какое лечение следует рекомендовать больной для профилактики повторных подобных заболеваний? Задача 185 Больной 50 лет, год назад перенесший инфаркт миокарда, поступил с жалобами на резкие боли в левой ноге; появившиеся внезапно за сутки до поступления. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы левой стопы и голени до верхней трети бледные, с "мраморным рисунком", холодные на ощупь. Отека голени нет. Активные движения в суставах пальцев, голеностопном отсутствуют, пассивные - сохранены. Пульсация определяется на бедренной артерии под паховой складкой, на подколенной и артериях стопы - отсутствует. Вопросы: 1. Какой развернутый диагноз заболевания? 2. Какие исследования следует предпринять для уточнения диагноза? 3. Какая степень ишемии мягких тканей конечности имеется у больного? 4. Факторы, определяющие степень выраженности ишемии? 5. Как лечить больного? Задача 186 У больной 71 года, страдающей ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией, за 8 час. до поступления внезапно появились резкие боли в обеих конечностях. Общее состояние тяжелое. Число дыханий 42 в минуту. В легких большое количество влажных хрипов. Число сердечных сокращений 144 в минуту, дефицит пульса 32 в минуту, АД - 240/120 мм рт. ст. Кожные покровы обеих нижних конечностей, передней брюшной стенки, ягодиц бледные, "мраморного рисунка", холодные на ощупь. Отеков конечностей нет. Активные движения в суставах отсутствуют, пассивные сохранены. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей. Вопросы: 1. Какой диагноз вы поставите? 2. Какие исследования следует предпринять для уточнения диагноза? 3. Какая степень ишемии мягких тканей конечностей имеется у больной? 4. Как будете лечить больную? Задача 187 В кардиореаниматологическом отделении больной 48 лет находится вторые сутки по поводу обширного трансмурального инфаркта миокарда, кардиогенного шока. К моменту осмотра боли стихли, но беспокоит чувство онемения, похолодания в стопе, голени. Общее состояние больного тяжелое. Число дыханий 44 в минуту. В легких большое количество влажных хрипов. Тоны сердца глухие, аритмичные. Число сердечных сокращений 102 в минуту, дефицит пульса 16 в мин. АД - 90/60 мм рт. ст. Кожные покровы левой стопы бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в суставах в полном объеме. Пульсация бедренной, подколенной артерий четкая, на передней и задней берцовых отсутствует. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какое лечение показано больному? Задача 188 У больной 69 лет за 2 суток до поступления в клинику внезапно появились резкие боли в правой нижней конечности. При обследовании диагностирована эмболия левой подвздошной артерии, ишемия III Б. Вопросы: 1. Нужно ли проводить дополнительные исследования для уточнения диагноза? 2.Какие проявления имеет ишемия III Б степени? 3. Какие факторы определяют степень выраженности ишемии? 4. Как лечить больную? |