фак пед. Ситуационные задачи по курсу факультетской педиатрии Ситуационная задача 1
 Скачать 67.22 Kb.
|
|
Ситуационные задачи по курсу факультетской педиатрии Ситуационная задача №1 Ребенок К., 7 лет поступил в клинику с жалобами на многократную рвоту, приступообразные боли в животе, повышение температуры тела до 37,5. Из анамнеза установлено, что подобные приступы наблюдаются с 4-х летнего возраста. Родился массой 4,7 кг. Отмечаются частые респираторные заболевания. Объективно: состояние тяжелое за счет симптомов интоксикации, вялый, адинамичный. Изо рта запах ацетона. Ребенок пониженного питания (масса – 17 кг), кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом. Тоны сердца приглушены, пульс – 110 в минуту. Живот при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Диурез снижен, менингеальные знаки отрицательные. Общий анализ крови: Эр.-4,6х1012, Нв-126 г/л, ЦП – 0,9, L – 6,4х109, Э – 2, П – 4, С – 68, Л – 22, М – 4%, СОЭ – 11 мм/ч. Общий анализ мочи: ацетон ++++, L – ед. в п/зр, эпит. Плоский – ед. в п/зр. Вопрос: Ваш диагноз? Назначте план лечения Ситуационная задача №2 Ребенок М., 1 года поступил в отделение с жалобами на частые респираторные инфекции, субфебрилитет. Из анамнеза известно, что ребенок родился от 2 беременности, протекавшей с токсикозом 1 половины, 3 срочных родов с массой 3400 г. С 6-ти месячного возраста отмечаются частые вирусные инфекции, бронхиты. У матери – ожирение 1-2 степени. Объективно: правильного телосложения, повышенного питания (масса 12.100 г). Подкожно-жировая клетчатка рыхлая, пастозная. Кожные покровы бледные, с «мраморным» рисунком. Пальпируются подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы до 0,5-0,7 см в диаметре, безболезненные, эластичные. Миндалины гипертрофированы. Носовое дыхание затруднено. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания патологии не выявлено. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Общий анализ крови: Эр.- 3,5х1012, Нв – 106 г/л, ЦП – 0,7, L – 6,5х109, Э – 4, П – 3, С – 12, Л – 80, М – 1%, СОЭ – 10 мм/ч. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля прозрачны, без очаговых и инфильтративных теней, увеличены обе доли вилочковой железы. Осмотр ЛОР-врача: аденоиды IIстепени. Вопрос: 1. Ваш диагноз? 2. Назначте план лечения. Ситуационная задача №3 Ребенок М., 5 месяцев, поступил в отделение с жалобами на беспокойство, сыпь на туловище и конечностях, выраженный зуд. Из анамнеза: родился от второй нормально протекавшей беременности, срочных родов с массой 3400г. С рождения на искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями. С 3-х недельного возраста у мальчика отмечаются стойкие опрелости, гиперемия и мокнутие на щеках, корочки на голове, позже присоединились кожные высыпания на туловище и конечностях. Бабушка по линии матери страдает бронхиальной астмой. Объективно: ребенок повышенного питания (масса – 8800 г), мышечный тонус снижен. Кожа щек и заушной области отечна, гиперемирована с элементами мокнутия, на щеках crusta lacta, на волосистой части головы гнейс. На туловище, конечностях кожа гиперемирована, имеются папулезные высыпания, очаги мокнутия. В зеве умеренная гиперемия. Пальпируются подчелюстные, шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы до 0,3-0,5 см в диаметре, эластичные, подвижные, безболезненные. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания патологии не выявлено. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Общий анализ крови: Эр.- 4,2х1012, Нв – 110 г/л, ЦП – 0,8, L – 9,6 х 109, П – 2%, С – 32%, Л – 56%, М – 10%, СОЭ – 9 мм/ч Общий анализ мочи: L – ед в п/зр, эпит.клетки в большом количестве Вопрос: 1. Ваш диагноз? 2. Назначьте план лечения. Ситуационная задача №4 Ребенок 5-х лет поступил в клинику с жалобами на повышение температуры до 38,8 С, покраснение, зуд кожи, отечность век, мочек ушей, губ, стоп и кистей. Из анамнеза известно,что 6 часов назад ел рыбу, шоколадные конфеты. На 1-ом году жизни отмечались выраженные проявления ЭКД; у отца ребенка – поллиноз. При осмотре – ребенок беспокойный, t- 38,7 С, на гиперемированной коже лица, туловища, конечностей уртикарные множественные элементы, отечность век, стоп, губ и кистей. В зеве – умеренная гиперемия. Дыхание пуэрильное, тоны срдца ритмичные, тахикардия. Живот мягкий. Вопрос: 1. Ваш диагноз 2. Назначте план лечения Ситуационная задача №5 Слава Т., 5 лет, на выходные дни вместе со своими родителями ездил в гости к своей тете в деревню, где ел пельмени с «деревенской» сметаной, шашлык из свинины, фрукты, овощи. Когда они вернулись домой, вечером появилась тошнота, боли в животе, затем отмечалась однократная рвота, съеденной пищей, с примесью желчи, запах ацетона изо рта. Кожные покровы бледные, умеренная тахикардия, живот при пальпации болезненный в правом подреберье, проекции поджелудочной железы. Из анамнеза известно, что у мальчика имеется наследственная отягощенность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта: у бабушки желчнокаменная болезнь, у брата- дисметаболическая нефропатия. У ребенка отмечался нервно-артритический диатез. Машиной скорой помощи мальчик был доставлен в больницу, где были сделаны анализы крови, мочи и кала.В общем анализе крови умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ – 15 мм/ч. В моче – ацетон ++++, в крови – ацетон, сахар крови на нижней границе нормы.В копрограмме слизи нет, лейкоциты 2-3 в поле зрения, нейтральные жиры – в большом количестве. Вопрос: 1. Ваш диагноз, 2. План лечебных мероприятий. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6 Мальчик 3-х лет поступил в клинику в состоянии средней тяжести с жалобами на кашель, затрудненное дыхание, повышение температуры до фебрильных цифр. Из анамнеза установлено, что впервые синдром обструкции отмечен в возрасте 1 года и в течение последних 2-х лет носит рецидивирующий характер, чаще провоцируется вирусной инфекцией. К педиатрам не обращались, приступы удушья снимали самостоятельно парентеральным введение папаверина, но-шпы и эуфиллина в/м, так как бабушка ребенка врач скорой помощи. Последние 2 месяца синдром обструкции отмечалс 1-2 раза в неделю. У матери ребенка – поллиноз. У ребенка с 2-х месяцев проявления эксудативно-катарального диатеза. Объективно при поступлении в стационар: одышка экспираторного характера до 50 в минуту, с участием вспомогательной мускулатуры. Кашель частый, сухой. Носовое дыхание затруднено из-за отека слизистой. Перкуторно – коробочный звук. При аускультации на фоне пуэрильного дыхания определялись рассеянные сухие свистящие хрипы и диффузные влажные в умеренном количестве. Общи анализ крови: Эр. – 5,04 * 1012/л, Нв – 155 г/л, ЦП – 0,9, Лейк. 7,7 * 109/л, э- 7%, п – 1%, с – 33%, л – 50%, м – 9%, СОЭ – 8 мм/ч. Рентгенограмма органов грудной клетки – эмфизема легочной ткани, умеренная инфильтрация корней. ВОПРОСЫ: 1. Поставьте диагноз. 2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? 3. Составьте план обследования для подтвердения основного клинического диагноза. 4. Неотложная помощь при приступе. 5. Базисная терапия (в межприступный период) бронхиальной астмы. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7. Ребенок 10 лет поступил в соматический стационар с жалобами на одышку, приступы больше по ночам. Мальчик в течение 5 лет болеет бронхиальной астмой. Обострения связывают с ОРВИ. Страдает с первого года жизни атопическим дерматитом. При осмотре: телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Кожа на локтях, коленях в экссудативных мокнущих корочках. Склерит. В зеве – гиперемия, зернистость задней стенки глотки. Грудная клетка несколько вздута. В легких сухие свистящие и средне-пузырчатые хрипы. Перкуторно – звук с коробочным оттенком. Выдох удлинен. Число дыханий 32 в 1’. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 96 в 1’. Живот мягкий. ВОПРОС: 1. Ваш диагноз? 2. План терапии Ситуационная задача № 8. В приемный покой детской больницы поступил ребенок В., 10 лет, в тяжелом состоянии с жалобами на выраженную одышку, нарушение общего состояния. Из анамнеза известно, что ребенок болен бронхиальной астмой в течение 5 лет, приступы удушья провоцируют: домашняя пыль, пыльца, респираторные вирусные инфекции. Получает плановую базисную терапию – тайлед, альдецин. Приступы у ребенка возникают 2 раза в день. Объективно: состояние ребенка тяжелое, самочувствие нарушено. Ребенок занимает выраженное положение сидя в кровати, в акте дыхания учавствует вспомогательная мускулатура. Отмечается бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника. В легких перкуторно – коробочный оттенок перкуторного звука, аускультативно – обилие сухих свистящих хрипов, влажные средне – пузырчатые хрипы. Отмечается тахикардия, повышение АД. ВОПРОС: Ваш диагноз. Какова тактика оказания неотложной помощи. Ситуационная задача 9 Ребенок 10 лет. Давность заболевания 2 года. Жалобы на боли в эпигастральной области тупые, ноющие, начинаются после еды, при приеме соленой и острой пищи. Иногда тошнота, редко рвота пищей, дающая облегчение. Питание понижено. Кожа чистая. Живот болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень, селезенка не пальпируются. Стул оформленный, регулярный. При фракционном исследовании желудочного сока дебит соляной кислоты натощак 50 мг, в базальную фазу секреции за 30 минут – 37 мг, в фазу часового напряжения секреции – 109 мг, объем желудочного сока натощак – 32 мл, базального секрета – 39 мл, часовое напряжение секреции – 72 мл. Рентгеноскопия желудка: пищевод и кардиа свободно проходимы, желудок гипотоничен, натощак содержит значительное количество жидкоси, которое увеличивается в хоте исследования, перистальтика его вялая, складки слизистой извитые. Контуры ровные. Луковица и петля 12 – перстной кишки правильной формы, дуодено – юенальный переход расположен обычно. Поставьте диагноз: Язвенная болезнь желудка. Дуодено – гастральный рефлюкс. Гастрит. Гастродуоденит. Какой из показателей отражает межпищеварительную гиперсекрецию по результатам проведенного исследования желудочного сока? Дебит соляной кислоты натощак Дебит соляной кислоты в базальную фазу часового напряжения секреции. Дебит соляной кислоты в фазу часового напряжения секреции. Объем желудочного сока натощак. В лечении больного следует предусмотреть все перечисленное, кроме: 1. Ацидин – пепсин 2. Обволакивающие и антацидные средства. 3. Реаранты слизистой оболочки. 4. Антибактериальную терапию. 5. Ферментные препараты. Ситуационная задача 10 Больной К., 13 лет, поступил в клинику с жалобами на головную боль, тошноту, рвоту, нарастающие отеки, уменьшение количества выделяемой мочи, вялость, отсутствие аппетита, беспокойство, раздражительность, Мальчик страдает хроническим гломерулонефритом в течение 5 лет, обострение заболеывания отмечается 2 – 3 раза в год. Дядя ребенка по линии отца погиб от хронической почечной недостаточности, развившейся в результате хронического гломерулонефрита в молодом возрасте. Настоящее обострение заболевания у мальчика развилось после перенесенной ОРВИ. При поступлении состояние ребенка тяжелое, на осмотр реагирует плачем, кожные покровы бледно – желтого цвета, покрыты кристаллическим налетом. Анасарка. Границы сердца расширены влево, сердечные тоны глухие, ЧСС – 64 в 1 минуту, АД 175 и 110 мм.рт.ст. Определяется свободная жидкость в брюшной полости. Гепатоспленомегалия. Бимануальная пальпация почек затруднена из – за выраженных отеков. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Мочеиспускание болезненное, редкое (1-2 раза в сутки), моча мутная. В общем анализе крови – СОЭ 27 мм/час. В общем анализе мочи – белок – 9.99 г/л, выщелочные эритроциты покрывают сплошь п/зр, гиалиновые и зернистые цилиндры – 10 – 15 в п/зр. В пробе Зимницкого - соотношение дневного к ночному диурезу – 150/80 мл (ребенок за сутки получил 500 мл жидкости), колебание удельной плотности – 1000 – 1005. В биохимическом анализе крови: мочевина – 17.5 ммоль/л, креатинин – 1,98 ммоль/л, холестерин – 11.2 ммоль/л, протеины – 49 г/л, калий 7.6 ммоль/л, натрий – 86 ммоль/л. Клиренс по эндогенному креатинину – 40 мл в минуту Вопрос: Ваш диагноз. Определите план лечения. Ситуационная задача 11. Сергей К., 13 лет поступил в стационар с жалобами на приступообразные боли в животе после приема жирной пищи, тошноту, отрыжку, слабость, головные боли. Из анамнеза известно, что мальчик болен в течение 5 лет, впервые вышеуказанные жалобы появились после отравления уксусной эссенцией. Последнее обострение началось 7 дней назад. При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, язык обложен густым белым налетом, суховат. Дыхательная и сердечно – сосудистые системы без патологии. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в правом подреберье и эпигастральной области. Положительный симптом Керра, Ортнера, Мюсси. Печень на 2 см выступает из – под края реберной дуги, край ее острый, болезненный при пальпации, селезенка неувеличена. Общий анализ крови: Эр. – 4.1 х 10, Нв – 130 г/л, ЦП – 0.9 , L – 7.2 х 10, С – 71, Л – 24, М – 5%, СОЭ- 18 мм/ч. Биохимия крови: мочевина 4.9 ммоль/л, холестерин – 3.8 ммоль/л, общий белок – 58 г/л, альбумины – 28 г/л, глобулины – 29 г/л, а/г – 1.0, альфа - амилаза – 105.4 ЕД/Л, сахар 4.6 ммоль/л, пр. Гесса – 210 ед., билирубин – 19.8 мкмоль/л, реакция непрямая, щелочная фосфатаза – 1.1 ммоль/л. Общий анализ мочи: уд.вес. – 1015, лейк. – 0-1 в п/зр, желчные пигменты отр. УЗИ: в паренхиме печени сигналы высокой эхоплотности, стенка желчного пузыря 4 мм, на дне густая желчь. Холецистография: через 30 минут после введения желчегонного завтрака объем желчного пузыря уменьшился на 20%, контуры пузыря размытые. Вопросы: 1. Ваш диагноз. 2. Какие дополнительные методы исследования помогут уточнить диагноз? 3. Проведите дифференциальный диагноз основного заболевания. 4. Принципы лечения представленного патологического сотояния. Ситуационная задача № 12. К участковому врачу обратилась мать с ребенком 4 месяца. Жалобы матери на повышение температуры у ребенка (до 38 С), влажный кашель, беспокойный сон, снижение аппетита. Болен 8 – ой день. Общее состояние ребенка средней тяжести, при осмотре – беспокойный, умеренная бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, раздувание крыльев носа, частота дыхания 60 в минуту, в легких перкуторно звук с коробочным оттенком, аускультативно – мелкие влажные хрипы при глубоком вдохе в нижних отделах грудной клетки, тоны сердца приглушены, пульс – 140 в минуту; живот мягкий, безболезненный, печень на 2 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул – оформленный. Вопросы: Поставьте диагноз согласно клинической классификации. Какие дополнительные методы обследования нужны для окончательного диагноза? Тактика в лечении больного. Ситуационная задача № 13 Со слов матери, ребенок 5 лет болен в течение 2 месяцев. Жалобы на недомогание, кашель, субфебрильную температуру. В поликлинике участковым педиатром был поставлен диагноз: острая респираторная вирусная инфекция. Получала лечение бисептол, микстуру от кашля, горчичники на грудную клетку, состояние не улучшилось. Направлен на стационарное лечение. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и зев чистые. В легких перкуторно по передней поверхности грудной клетки между IV и VI ребрами – притупление перкуторного звука, там же при глубоком вдохе прослушиваются мелкие влажные звучные хрипы в небольшом количестве. На рентгеногорамме органов грудной клетки выявлено: расширение и инфильтрация корней легких, в легочной ткани в области 5 сегмента справа гиповентиляция, инфильтративная тень. Со стороны других органов без выраженных изменений. Вопросы: 1. В чем ошибка участкового врача? 2. Поставьте диагноз согласно клинической классификации. 3. С каким специалистом следует проконсультировать ребенка для дифференциального диагноза? Ситуационная задача №14 Ребенок 10 месяцев поступил в стационар с диагнозом острой очаговой бронхопневмонии. На 3 день пребывания его в стационаре состояние резко ухудшилось: ребенок беспокоен, выражение лица страдальческое, отмечается цианоз кожных покровов, дыхание стонущее, выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры до 80-100 в минуту, изо рта выделяется пенистая розового цвета жидкость, тоны сердца глухие, тахикардия, в легких масса разнокалиберных хрипов. Печень не увеличена, видимых отеков нет. На рентгенограмме инфильтрация корня легких, ателектаз 3-5 сегментов справа. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз. 2. Назначить план неотложных мероприятий. Ситуационная задача №15 У ребенка 7 месяцев на фоне ОРВИ на 4-й день заболевания состояние ухудшилось, вновь поднялась температура до 27,5 градусов, появилась одышка в виде шумного, хрипящего дыхания. При аускультации – удлиненный вдох, разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон. Вопросы: Ваш предположительный диагноз? 1. Бронхиолит 2. Обструктивный синдром 3. Рецидивирующий бронхит 4. Пневмония В лечении больного следует предусмотреть назначение: 1. Спазмолитических средств 2. Антибактериальной терапии 3. Ингаляции муколитиками 4. Кислородотерапию Ситуационная задача №16 Ребенок 2-х месяцев заболел остро с повышения температуры до 38 градусов, кашля, насморка. В течение следующих трех дней состояние ухудшилось, кашель стал приступообразный, снизился аппетит, больной стал беспокойным. Наблюдался периорбитальный цианоз, акроцианоз, «оральная» крепитация, втяжение уступчивых мест грудной клетки. Дыхание составляло 72 в минуту. Перкуторный звук с коробочным оттенком, масса мелких влажных хрипов с обеих сторон. Вопросы: Ваш предположительный диагноз? 1. Обструктивный бронхит 2. Острый простой бронхит 3. Пневмония 4. Бронхиолит Для уточнения диагноза необходимы: 1. Общий анализ крови 2. Исследование кислотно-щелочного состояния крови 3. Рентгенограмма легких |