Экзамен по детским болезням. Klin_zadacha_10 ответы. Клиническая ситуация 10 Мальчик, 2 месяца. Жалобы
 Скачать 27.63 Kb.
|
|
Клиническая ситуация №10 Мальчик, 2 месяца. Жалобы на кашель, повышение температуры тела, затрудненное дыхание. Анамнез заболевания: ребенок болен 3 дня, начало с повышения температуры тела до 38,2С, насморка. Ребенок получал симптоматическое лечение амбулаторно, однако на 3 день присоединился сух ой приступообразный кашель, появилось затрудненное дыхание со свистящим выдохом, ребенок стал беспокойным, сон нарушился. Анамнез жизни: ребенок от 1-й беременности, 1-х срочных родов. Беременность протекала с нефропатией. Закричал сразу, к груди приложен в первые часы, сосал активно. Масса тела при рождении 2700 г, рост 48 см. Находится на грудном вскармливании. Со слов матери, у ребенка периодически появляются на лице пятнисто-папулезные высыпания, которые самостоятельно исчезают. Аллергоанамнез отягощен: у мамы поллиноз, лекарственная аллергия на пенициллин. Состояние ребенка при поступлении тяжелое. Фактический вес 4100г, Рост- 53 см, Т-37,9С. Выражена одышка с втяжением грудины, покачиванием головы в такт дыханию, периоральный цианоз, оральная крепитация, затрудненный свистящий выдох. ЧД 72 в 1 мин. Над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: жесткое дыхание, обилие влажных мелкопузырчатых хрипов на вдохе и выдохе, выдох удлинен. Тоны сердца приглушены, ритмичны, учащены. ЧСС - 162 в 1 мин. Живот несколько вздут, доступен пальпации, печень +1,5 см ниже реберной дуги, мягко-эластической консистенции. Селезенка не увеличена. Задания: 1.Назовите ведущие симптомы заболевания: У данного пациента появился: А)бронхообструктивный синдром- кашель, затрудненное дыхание, одышка с втяжением грудины , покачиванием головы в такт дыханию, периоральный цианоз, оральная крепитация, затрудненный свистящий выдох Б)гипертермический синдром- повышение температуры тела до 38,2С В)синдром дыхательной недостаточности- одышка с втяжением грудины, периоральный цианоз, ЧД 72 в 1 мин(в норме 35-40), ЧСС - 162 в 1 мин- тахикардия (в норме 130-135) 2.Укажите механизм развития бронхиальной обструкции: Бронхиальная обструкция может быть результатом скопления материала в просвете, утолщения стенки, сокращения бронхиальных мышц, уменьшения силы ретракции легкого. Бронхообстуктивный синдром, который проявляется шумным дыханием со свистящим выдохом связывают либо с турбулентным движением воздуха в связи с нахождением припятствия в трахее, крупных бронхах, либо с быстрыми остиляциями просвета крупных бронхов в связи с повышением внутриплеврального давления и колебания скорости потока воздуха при этих условиях на выдохе. Воспаление слизистой оболочки бронхов вызвано действием патогенных биологических агентов, аллергенов, токсинов. Под их влиянием макрофаги синтезируют медиаторы воспаления, активируется каскад иммунных реакций, происходит выброс в системный ток крови гистамина, серотонина. Следующая стадия воспаления характеризуется синтезом простогландинов, тромбоксана, простациклина и лейкотриенов. Под их воздействием повышается проницаемость сосудов, возникает местное воспаление слизистой, она отекает, образуется вязкая слизь, развивается бронхоспазм, формируются клинические признаки болезни Звенья патогенеза синдрома бронхообструкции: Воспалительная инфильтрация слизистой бронхов, Нарушение проходимости бронхов, Спазматическое сокращения мышц, Сгущение слизи, Разрушение эпителиального покрова, Изменение нормальной структуры бронхиального дерева, Нарушение иммунной защиты, дисфункция макрофагальной системы, Нарушение легочной вентиляции, Дыхательная недостаточность. 3.Обоснуйте предварительный диагноз На основании жалоб (на кашель, повышение температуры тела, затрудненное дыхание), анамнеза заболевания (болен 3 дня, начало с повышения температуры тела до 38,2С, насморка. Ребенок получал симптоматическое лечение амбулаторно, однако на 3 день присоединился сухой приступообразный кашель, появилось затрудненное дыхание со свистящим выдохом, ребенок стал беспокойным, сон нарушился= острое начало заболевания) и данным общего осмотра (выражена одышка с втяжением грудины, покачиванием головы в такт дыханию, периоральный цианоз, оральная крепитация, затрудненный свистящий выдох. ЧД 72 в 1 мин. Над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: жесткое дыхание, обилие влажных мелкопузырчатых хрипов на вдохе и выдохе, выдох удлинен. ЧСС - 162 в 1 мин= признаки ДН2 степени), можно поставить предварительный диагноз: Обструктивный бронхит, ДН2 степени. 4.План обследования 1.Сбор жалоб и анамнеза: 1. Шумное дыхание, экспираторная одышка. 2. Навязчивый, постоянно прогрессирующий кашель, чаще возникающий ночью, связанный с простудой. 3. Повышение температуры тела. Физикальное обследование: При остром бронхите рекомендуется оценка общего состояния ребенка, характера кашля, проведение осмотра грудной клетки (обратить внимание на западение межреберных промежутков и яремной ямки на вдохе, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания); перкуссия и аускультация легких, оценка состояния верхних дыхательных путей, подсчет частоты дыхания и сердечных сокращений. Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции: аускультативно в легких– свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха. Лабораторная диагностика -ОАК: В нем будут отмечаться признаки воспаления: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Если присутствует аллергический компонент, то будет отмечаться повышение уровня эозинофилов. -Биохимический анализ крови: В нем определяется С-реактивный белок, или белок острой фазы, свидетельствующий о наличии воспаления в организме. -Бактериологический анализ мазка из зева При помощи этого анализа возможно выделить возбудитель и определить его чувствительность к антибиотику для подбора правильного лечения. -Специфические IgM-антитела появляются лишь к концу второй недели болезни, полимеразная цепная реакция (ПЦР) может выявить носительство, а нарастание IgG-антител говорит о ранее перенесенной инфекции. При подозрении на хламидийный бронхит, вызванный C. trachomatis, рекомендовано определение титр IgM-антител: выявляется положительный титр IgM-антител, обычно титр выше материнского -Инструментальные исследования Детям в обязательном порядке делается рентген органов грудной клетки. Рентгенография органов грудной клетки может проводиться детям при подозрении на: пневмонию; инородное тело (анамнез, ослабление дыхания с одной стороны, односторонние хрипы); сдавливающий процесс в средостении (упорный металлический кашель); В особо тяжелых случаях рекомендуется проведение бронхографии для исключения попадания инородного тела в бронхиальное дерево. Показания для консультации специалистов: пульмонолога (при повторных обструктивных эпизодах). Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Рентгенография органов грудной клетки. 2. Общий анализ крови. 3. Общий анализ мочи. 4. Исследования кала на я/глист. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Пикфлоуметрия. 2. Исследование функций внешнего дыхания. 3. Консультация аллерголога. 4. Анализ и посев мокроты. 5.Определите тактику лечения Общие принципы лечения детей с ООБ соответствуют таковым при ОПБ. Госпитализации подлежат дети со среднетяжелым и тяжелым течением ООБ. Немедикаментозное лечение: 1. Адекватная гидратация (обильное теплое питье). 2. Поощрение грудного вскармливания и адекватное питание соответственно возрасту. 3. Постельный режим на период лихорадки и дыхательной недостаточности. Показана кислородотерапия. Рекомендуют отвлекающие процедуры (горячие ручные и ножные ванны с постепенным повышением температуры воды с 37 °С до 41 °С в течение 10-15 мин, горячие обертывания грудной клетки по Залманову, тепловые процедуры на грудную клетку (но не горчичники, а пихтовое и другие масла, не обладающие резким запахом). Малышам рекомендуют теплую (37,5 °С) ванну. Лечебная физкультура — массаж грудной клетки (особенно вибрационный), дыхательная гимнастика — крайне желательны при нетяжелом течении и не на высоте обструкции. Медикаментозное лечение Симпатомиметики (селективные Р2-адреномиметики), холинолитики (Атровент) и комбинированный препарат Беродуал — в настоящее время наиболее популярны при обструктивных расстройствах дыхания у детей. При нетяжелой обструкции сальбутамол можно назначать внутрь (1 мг на прием в возрасте 2-4 мес и 2 мг на прием в возрасте 2-4 года 2-3 раза в день). У ряда больных удается добиться хорошего спазмолитического эффекта при использовании холинолитиков (Атровент) в дозированном ингаляторе или через небулайзер; комбинированные препараты- Беродуал, Травентол. Фитотерапия. При ООБ положительный эффект при назначении таких сборов трав: 1. Травы фиалки трехцветной и чабреца, лист мать-и-мачехи, корень солодки и корень девясила также плоды аниса, плоды шиповника. Протокол↓ Амброксол в таблетках по 30,0 мг 3 раза в день, в течение 7-10 дней; детям до 1 года – сироп 15 мг/5 мл 3 раза в день. Антибиотикотерапия назначается лишь в случае затяжной лихорадки и наличия других признаков пневмонии: амоксициллин 15 мг/кг 3 раза в день, в течение 5 дней или защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота 20-40 мг/кг 3 раза в день). Купирование лихорадки – выше 38,5 (парацетамол – 10-15 мг/кг 4 раза в день). Лечение сальбутамолом применяют только детям от 1 года в дозах: ингаляции 0,2-0,3мг/кг/сут. или по 1-2 дозы 2-4 раза в сутки, а также в капсулах 2,0 мг по 1 капс. 3 р. в день. Показания к госпитализации: 1. Астматический статус. 2. Неэффективность бронхолитиков в течение 3 дней. 3. Признаки тяжелой дыхательной недостаточности. 4. Стридор в покое. Профилактические мероприятия: - ограничение контактов с больными и вирусоносителями; - ношение масок и мытье рук членов семьи с заболеванием ОРВИ; - поддержание оптимального воздушного режима в помещении; - проведение закаливающих мероприятий. Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации: 1. Повторный осмотр участкового врача через 2 дня или раньше, если ребенку стало хуже или он не может пить или сосать грудь, появляется лихорадка, учащенное или затрудненное дыхание (научить мать, в какой ситуации необходимо срочно вновь обратиться к врачу). 2. При рецидиве обструктивного синдрома ребенок нуждается в консультации и дальнейшем лечении у пульмонолога и аллерголога. Перечень основных медикаментов: 1.Амброксол 30,0 мг табл., 15 мг/5,0 или 30 мг/5,0 сироп 2.Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг 3.Амоксициллин 500-1000 мг табл.; 250-500 мг капсула; 250 мг/5 мл пероральная суспензия 4.Парацетамол 500 мг табл. 5.Сальбутамол 100 мкг/доза; 2 мг, 4 мг капсула; 20 мл раствор для небулайзера 6.Флутиказон аэрозоль 50 мкг/120 доз, 125 мкг/60 доз, 250 мкг/120 доз 7.Сальметерол 25 мкг/120 доз 8.Сальметерол + флутиказон 25 мкг/50 мкг, 120 доз, 25/125 мкг/120 доз, 25/250 мкг/120 доз аэрозоль, 50 мкг/100 мкг 60 доз, 50/250 мкг 60 доз, 50/500 мкг 60 доз порошковый ингалятор |