фак пед. Ситуационные задачи по курсу факультетской педиатрии Ситуационная задача 1
 Скачать 67.22 Kb.
|
|
Ситуационная задача №17 Вызов врача на дом к ребенку 1 года. Заболел за три дня до обращения. Температура 37,2 градуса, кашель, насморк. У заболевшего был контакт с родным братом, болевшим ОРЗ. У матери и деда по материнской линии – хронический тонзиллит. Ночью, накануне вызова, поднялась температура тела до 38 градусов, усилился кашель, но самочувствие страдало незначительно, ребенок продолжал играть, аппетит не уменьшился. При осмотре: состояние удовлетворительное. Ребенок макросомичной конституции. Число дыхательных движений – 27 в минуту. Кожа чистая, бледная, легкий цианоз носогубного треугольника, мраморный рисунок на нижних конечностях. В зеве – гиперемия. Из носа – слизистые выделения. При перкуссии – ясный легочный звук над всеми легочными полями. При аускультации – пуэрильное дыхание, единичные сухие хрипы. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести? 4. Где следует лечить такого больного? 5. Показаны ли антибиотики? Ситуационная задача №18 Ребенок 10 лет, в прошлом практически здоровый, жалуется на насморк и кашель. Заболел остро, 2 дня назад, после переохлаждения повысилась температура тела до 37,8 градусов, появилось жжение за грудиной. На 3-й день болезни температура снизилась до 37,1 градуса, появился влажный кашель со скудной слизистой мокротой. При объективном обследовании состояние удовлетворительное. Частота дыхания 20 в минуту, пульс 80 ударов в минуту. Кожа чистая, зев гиперемирован, налетов нет, слизистые выделения из носа. Над легкими при перкуссии ясный легочный звук. Аускультативно жесткое дыхание, выслушиваются сухие хрипы в межлопаточной области, а на высоте вдоха – единичные влажные крупнопузырчатые непостоянные хрипы. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. Критерии диагностики. 3. Предположительная этиология заболевания. 4. Лечебная тактика. Показаны ли больному антибиотики? Ситуационная задача №19 К педиатру обратилась мама с ребенком 9 лет, предъявляющим жалобы на головную боль, учащенное мочеиспускание, боль в животе, пояснице, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. При осмотре обращает внимание выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек, периорбитальный цианоз, пастозность век. Отмечается болезненность при бимануальной пальпации почек с обеих сторон, положительный симптом поколачивания. Генеалогический анамнез отягощен: мама страдает мочекаменной болезнью, бабушка по линии отца – хроническим пиелонефритом. В общем анализе крови: эритроциты – 3,3х10*12 /л, Нв – 112 г/л, лейкоциты – 10,7х10*9/л, палочкоядерные – 12%, сегментоядерные – 72%, лимфоциты – 12%, моноциты – 4%, СОЭ – 25 мм/ч. В общем анализе мочи: белок – 0,066%, лейкоциты – до 60 в п/з, единичные эритроциты, эпителий – сплошь все п/зрения. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование. 2. Предложите план дополнительного обследования и назначьте лечение. Ситуационная задача №20 На профилактический осмотр в поликлинику пришла мать с 4-х месячным ребенком. Масса при рождении 3300 г, в настоящее время 6000г. Малыш находится на искусственном вскармливании коровьим молоком с 3-х месячного возраста. Мама кормит ребенка «по требованию». Семья живет на 6 этаже многоэтажного дома и ребенка редко выносят на улицу. Мама предъявляет жалобы на беспокойство ребенка, вздрагивание, потливость, облысение затылка. При осмотре отмечена податливость и мягкость краев большого родничка, участки размягчения в области боковых швов, и затылочной кости (краниотабес). Со стороны внутренних органов патологии нет. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие причины способствовали развитию заболевания? 3. Какая терапия показана ребенку? Ситуационная задача №21 Девочке 2 месяца. Мать отмечает, что ребенок недавно стал «вздрагивать», сон беспокойный, часто вскрикивает и просыпается. После сна на подушке остается №мокрое пятно», пот ребенка приобрел своеобразный кислый запах. Девочка осмотрена педиатром поликлиники: состояние ребенка расценено как удовлетворительное, температура в пределах нормы, кожные покровы без особенностей, зев чистый. Неврологический статус без особенностей. Тонус мышц конечностей не снижен, рефлексы в норме. На затылке – «облысение», края большого родничка податливы. ЧСС 132 в мин., границы сердца не расширены, тоны сердца громкие ясные. Дыхательная система без изменений. Живот умеренно вздут, пальпируется край печени. Стул кашицеобразный, 3 раза в день. Девочка находится на грудном вскармливании, молока у матери достаточно. Мочится часто. Масса тела ребенка 4800. Из анамнеза известно, что девочка родилась от благополучно протекавшей беременности, здоровых родителей, масса тела при рождении 3300г, длина 50 см. Период новорожденности протекал благополучно. До настоящего времени не болела. Вопрос: Ваш клинический диагноз? Какова схема обследования ребенка? Назначте план лечения данному ребенку. Ситуационная задача №22 Осмотрен мальчик 9 лет. Родители обращались к педиатру с жалобами на то, что за последние 3 недели у ребенка нарушился сон, появилась плаксивость, раздражительность, рассеяность, ухудшилась успеваемость в школе, изменился почерк (небрежность, затруднения при письме). Движения стали размашистыми, прорывистыми, особенно при волнении. 1,5 месяца назад перенес лакунарную ангину, после которой периодически наблюдается субфибрилитет. Ребенок бледный, при разговоре с врачом «прищелкивает» языком, гримасничает. Движения рук размашистые. Отмечены мышечная гипотония, симптом «дряблых плеч», нарушение координации движений при выполнении коленно-пяточной пробы и противопоставлении пальцев руки большому пальцу, промахивание при пальценосовой пробе. Невропатолог поликлиники выявил нарушение сухожильных рефлексов – ассиметрия, неравномерность, рефлекс Гордона (тоническое сокращение четырехглавой мышцы при вызывании коленного рефлекса). При выслушивании сердца небольшое приглушение 1 тона. Вопросы: Ваш диагноз План дополнительного обследования Тактика врача Ситуационная задача №23 Девочка 11 лет, находилась на лечении в местном санатории, куда была переведена через 1,5 месяцев от начала 1 атаки ревматизма, протекавшей с миокардитом и полиартритом, самочувствие было удовлетворительным, жалоб не предъявляла. Через 4 недели после ОРВИ, появились жалобы на слабость, утомляемость, ухудшение аппетита и сна, боли в ногах, субфебрилитет. При исследовании крови СОЭ – 20мм/час, С-реактивный белок ++. Девочку вновь перевели в кардиологическое отделение городской больницы. Объективно выслушиваемый ранее систолический шум приобрел дующий характер, лучше выслушивается в 4 м/реберье слева у края грудины, шум постоянный, не изменяется от перемены положения тела. На ФКГ – шум высокочастотный занимает 2/3 систолы, по форме овальный затухающий. На ЭХО-КГ изменения створок, «утолщение, лохматость», увеличение левых камер сердца, высокая амплитуда открытия митрального клапана. Вопросы: Предполагаемый диагноз, с чем связано изменение аускультативных данных. Прогноз Ситуационная задача № 24. Мальчик родился в срок с массой 3650, длина 53 см. В месяц ребенок весит 3900, рост 56 см. Мать жалуется на беспокойство ребенка. У мальчика кожные покровы бледные, тургор кожи снижен. Кожа на бедрах собрана в складку. Слизистые чистые, сухие. В паховых складках гиперемия. Стул 4 раза , густой кашицей. При контрольном взвешивании ребенок высасывает 50 мл грудного молока. После кормления грудного молока при сцеживании не остается. Вопросы: Ваш диагноз? Ваша лечебная тактика. Рассчитайте питание ребенка на сутки. Ситуационная задача №25 На профосмотр в поликлинику пришла молодая женщина с ребенком. Ребенок родился от 3 беременности, 1 родов. Беременность протекала с гестозом 1-2 половины, угрозой прерывания беременности. Предыдущие две беременности закончились самопроизвольными абортами. Мальчик родился в асфиксии, срок гестации 35 недель, масса при рождении 2200г, рост – 42. Находится на естественном вскармливании. В настоящее время ему 3 месяца, масса – 36, рост – 51 см. Мама ребенка предъявляет жалобы на беспокойство ребенка. При осмотре подкожно-жировой слой несколько снижен на животе, туловище; кожа бледная тургор умеренно снижен на конечностях. В нервно-психическом развитии не отстает. Лежа на животе удерживает головку, но быстро устает. По другим органам и системам – без патологии. Вопросы: Ваш диагноз? Рассчитать дефицит массы тела, дать рекомендации по вскармливанию. За какой срок вероятно восстановление массы? Ситуационная задача №26 Ребенок 13 лет в течение трех лет жалуется на боли в верхней половине живота. В последнее время боли стали ежедневными, возникают чаще после еды через 30-40 минут, иногда утром натощак и поздно вечером. Тошнота, рвота, дающая облегчение. У отца – хронический гастрит, у матери ребенка – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, холецистит. Общее состояние пациента удовлетворительное. Бледный, пониженного питания. Под глазами синие тени. Язык обложен серым налетом. Живот мягкий при пальпации определяется болезненность и активация мышечной защиты сверху справа от пупка. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул через 1-2 дня оформленный. При ФЭГДС – пищевод и кардия свободно проходимы, края смыкаются, в желудке слизь и желтоокрашенная жидкость, перистальтика хорошо прослеживается. Привратник смыкается не полностью. На задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки нежный рубец звездчатой формы, слизистая желудка и дуоденум гиперемированы, отечны. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией Ситуационная задача №27 Виктория Н., 13 лет, поступила в клинику из хирургического отделения с диашгнозом: обострение хронического гастрита. С жалобами на боли средней интенсивности в эпигастрии и правом боку, возникающие через 30 минут – 1час после приема пищи и ночью, изжогу, тошноту. Из анамнеза ивестно, что в течении 2 лет, периодически, после психо-эмоциональных стрессов или приема жирной и острой пищи появляются интенсивные боли в правом боку и эпигастрии. Наблюдались голодные боли ноющего характера, которые сочетались с тошнотой и изжогой. Последнее ухудшение началось 3 дня назад, когда, после употреблерния с пищей большого количествва моложенного крем-брюле, появились острые боли в животе, тошнота. Повторная рвота. В экстренном хирургическом отделениии исключен диагноз «острый живот». В семейном анамнезе: у отца – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у бабушки – хронический гастрит. При поступлении состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, степень питания удволетворительная. Дыхательная и сердечно-сосудистая системы без патологии. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области, пилородуоденальной зоне, правой подреберье. Точках: Боаса, Мейо-Робсона, положительныые симптомы: Георгиевского-Мюсси, Ортнера. Общий анализ крови: Эр.- 3,3х1012; Hb- 105г/л; ЦП- 0,8; L- 10х109; Э-1, П – 2, С-60, Л-45, М- 3% СОЭ – 25 мм/ч Вопрос: Ваш диагноз? Какие дополнительные инструментальные методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? ЗАДАЧА № 28 Андрей С., 12 лет поступил в клинику на 3 день болезни с жалобами на повышение температуры тела до 380С, кашель, слабость. Заболел после переохлаждения, когда на третий день повысилась температура тела до 380С, стал ощущать слабость, появился кашель. Лечился домашними средствами (теплое питье, согревающие компрессы), но эффекта не наблюдалось. В анамнезе частые респираторные заболевания. Реакция Манту отрицательная. Родители здоровы. Объективно: Рост ребенка 170 см, масса тела 52 кг. Состояние средней тяжести, температура тела 37,70С, кожные покровы бледные, периорбитальные тени. В зеве гиперемия. Перкуторно определяется притупление звука по лопаточной, задней и средней аксиллярным линиям справа. Аускультативно - дыхание в зоне укорочения ослаблено, там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 24 в мин. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Число сердечных сокращений - 96 в минуту. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края реберной дуги. Мочится свободно. Стул был оформленный. Общий анализ крови: эритроциты - 4,5*1012/л, Нв - 139 г/ л, лейкоциты- 9,0*109/л, лейкоцитарная формула: эозинофилы - 1% , палочкоядерные – 5%, сегментоядерные - 65%, лимфоциты - 28%, моноциты - 1%, СОЭ - 31 мм/ч. Рентгенограмма органов грудной клетки - справа в S 9-10 очаговые инфильтративные тени неправильной формы. Легочный рисунок усилен, тяжист. Сердце - без особенностей. ВОПРОСЫ: 1. Сделайте заключение по описанию рентгенограммы. 2. Укажите синдромы, позволяющие поставить диагноз. 3. Поставьте диагноз соответственно классификации. 4. Назначьте лечение. 5. Когда необходимо проводить контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки в данном случае? 6. Составьте план диспансерного наблюдения, укажите основные направления реабилитационной терапии. ЗАДАЧА № 29 Саша Л., 13 лет, поступил с жалобами на повышение температуры тела до 390С, кашель, боль в правой половине грудной клетки. Заболел остро 3 дня назад, когда повысилась температура тела до 390С, появился озноб, резкая слабость, сухой кашель. Лечился амбулаторно с диагнозом ОРВИ (получал арбидол, сиропы от кашля). Но температура тела сохранялась 39 – 400С, кашель стал влажным, с отделением мокроты гнойного характера, появилась боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся во время кашля. При поступлении состояние тяжелое. Температура 39,20С. Дыхание поверхностное, стонущее, одышка смешанного характера до 30 в мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, подвижность нижнего края легкого справа ограничена. Голосовое дрожание там же усилено. Отмечается положительный симптом мышечной защиты справа. Перкуторно выраженное притупление звука справа над областью нижней доли. Аускультативно в зоне притупления ослабленное дыхание и единичные крепитирующие хрипы, слева жесткое дыхание. Тахикардия - 90 сердечных ударов в минуту, сердечные тоны приглушены. Печень выступает на 0,5 см из-под края реберной дуги. Общий анализ крови: эритроциты – 4,0*1012/л, Нв – 130 г/ л, лейкоциты - 20,0*109/л, лейкоцитарная формула: эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 72%, лимфоциты – 15%, моноциты – 1%, СОЭ – 40 мм/ч. Общий анализ мочи: соломенно-желтая, прозрачная, уд. вес – 1017, реакция кислая, лейкоциты – 3-4 в п/зр. Рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях: справа в нижней доле гомогенное интенсивное затемнение. Правый корень инфильтрирован. Синусы свободны. Размеры сердца в норме. ВОПРОСЫ: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Какой возбудитель наиболее вероятен? 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 4. Какие антибиотики являются препаратами выбора? 5. Назначьте патогенетическое и симптоматическое лечение. 6. Составьте план реабилитационной терапии. ЗАДАЧА № 30 Егор А., 5 лет заболел остро, когда повысилась температура тела до 38,50 С. На второй день заболевания появился кашель, сначала сухой, а затем влажный. Аппетит у ребенка ухудшился, под глазами появились темные круги. Высокая температура тела держалась 3 дня, затем снизилась до субфебрильных цифр (37,50 - 37,30 С). Мать пыталась лечить ребенка самостоятельно от респираторной вирусной инфекции: температуру снижала свечами с парацетамолом, на грудную клетку ставила согревающий компресс. Отсутствие выздоровления заставило мать вызвать врача, ребенок направлен на стационарное лечение. Данные осмотра на 5 день болезни: состояние средней тяжести, температура 37,40С, умеренно выражены симптомы интоксикации, число дыханий 30 в минуту. Отмечается бледность кожных покровов, периорбитальный и периоральный цианоз. При сравнительной перкуссии справа под углом лопатки отмечено притупление, при аускультации здесь же на фоне ослабленного дыхания на высоте вдоха выслушивались единичные влажные хрипы Тахикардия - 110 в минуту, сердечные тоны приглушены. Рост 110 см, масса 21 кг. Общий анализ крови: эритроциты - 3,8*1012/л, Нв - 116 г/ л, лейкоциты- 7,7*109л, лейкоцитарная формула: эозинофилы - 1% , палочкоядерные - 5%, сегментоядерные - 64%, лимфоциты - 29%, моноциты - 1%, СОЭ - 20 мм/ч. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля прозрачные, справа в пределах 8 сегмента определяется гомогенная тень с явлениями гиповентиляции. Корни инфильтрированы. ВОПРОСЫ: Поставьте диагноз в соответствии с классификацией, дайте обоснование. В чем особенности данной формы пневмонии? Какие группы лекарственных препаратов используются для лечения данного заболевания? Какие осложнения возможны при данной форме пневмонии? Какой метод диагностики является решающим в постановке диагноза пневмонии? Когда можно говорить о затяжном течении пневмонии? |