фак пед. Ситуационные задачи по курсу факультетской педиатрии Ситуационная задача 1
 Скачать 67.22 Kb.
|
|
ЗАДАЧА № 31 Катя С., 3 лет, заболела остро, когда повысилась температура тела до 390С, появился редкий кашель. Участковый врач поставил диагноз ОРВИ. Мать закапывала в нос интерферон, при высокой температуре давала "Нурофен", после чего температура снижалась на непродолжительное время, затем вновь повышалась до 390С и так продолжалось 3 дня. Ребенок стал вялым, отказывался от еды, кашель усилился. Из анамнеза установлено, что у ребенка имеется перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического генеза, из-за чего в роддоме не сделано БЦЖ. В 3 недели перенесла гнойный омфалит, с 2 месяцев отмечались проявления аллергического диатеза. При поступлении состояние ребенка тяжелое, температура тела 39,50С, кожные покровы бледные с сероватым оттенком, периоральный и периорбитальный цианоз, одышка смешанного характера 42 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. При сравнительной перкуссии справа под углом лопатки отчетливое притупление перкуторного звука, при аускультации - дыхание здесь же с бронхиальным оттенком, влажные мелкопузырчатые единичные хрипы, слева - дыхание жесткое. Общий анализ крови: эритроциты - 2,7*1012/л, Нв - 98 г/ л, ЦП - 1,0 лейкоциты - 16*109/л, лейкоцитарная формула: эозинофилы - 1%, палочкоядерные - 10%, сегментоядерные - 68%, лимфоциты - 20%, моноциты - 1%, СОЭ - 40 мм/ч. Рентгенограмма органов грудной клетки: справа в нижней доле определяется интенсивное затемнение, на фоне которого имеется округлое просветление диметром 1см, слева - усиление бронхо-сосудистого рисунка в язычковом сегменте. ВОПРОСЫ: 1. Поставьте диагноз (основной, сопутствующий, фоновые состояния.) 2. Назовите наиболее вероятную этиологию патологического процесса. 3. Перечислите предрасполагающие факторы. 4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 5. Назначьте лечение ребенку. 6. Неотложная помощь при гипертермическом синдроме. ЗАДАЧА № 32 Олег П., 7 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с гнойной мокротой, частые пневмонии. Впервые заболел пневмонией в 5 месяцев. Болезнь имела тяжелый характер, в последующем часто повторялась (4-5 раз в год). Обострения протекали очень тяжело, ребенка неоднократно госпитализировали в клинику, где в лечебных целях использовалась массивная антибактериальная терапия. Отмечался постоянный кашель. В последние 2 года выделялась гнойная мокрота, особенно по утрам. При поступлении - состояние тяжелое за счет интоксикации. Температура тела 37,40С. Ребенок капризный. Отмечается резкая бледность кожных покровов, цианоз губ. Масса тела - 19 кг, рост - 104 см. Пальцы в виде барабанных палочек. Грудная клетка сужена и уплощена в переднебоковых отделах. Окружность груди - 54 см. При перкуссии звук под лопатками и в подмышечных областях укорочен, здесь же выслушивается масса влажных разнокалиберных и сухих хрипов. Одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры - 38 в минуту. Границы относительной сердечной тупости не расширены, аускультативно сердечные тоны приглушены, акцент 2 тона на легочной артерии, отмечается тахикардия до 120 в минуту. Печень пальпируется по краю реберной дуги, край ее безболезненный. Общий анализ крови: эритроциты - 4,0*1012/л, Нв - 102 г/ л, лейкоциты – 7,8*109/ л, лейкоцитарная формула: эозинофилы - 1% , палочкоядерные - 6%, сегментоядерные – 53%, лимфоциты - 32%, моноциты - 8%, СОЭ - 23 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 58 г/л, альбумины - 60%, глобулины: альфа - 8%, бета - 18%, гамма - 14%. Анализ мочи: белок - 0,33 г/л, лейкоциты – 2-5 в поле зрения, эритроциты - 1-3 в поле зрения. Компьютерная томография легких: цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы в нижних долях обоих легких. ВОПРОСЫ: 1. Поставьте диагноз. 2. Какое диагностическое исследование позволяет верифицировать диагноз (является решающим в постановке диагноза)? 3. С какими наследственными заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? Какие исследования для этого необходимы? 4. Укажите принципиальные направления лечения данного больного. 5. Какие препараты разжижают мокроту, не увеличивая ее объема? ЗАДАЧА № 33 Петя А., 6-ти лет поступил в клинику в состоянии средней тяжести с жалобами на кашель, затрудненное дыхание. Из анамнеза установлено, что впервые синдром обструкции отмечен в возрасте 1 года. В течение последних 2-х лет обструктивный синдром носит рецидивирующий характер, чаще провоцируется вирусной инфекцией. К педиатрам не обращались, приступы удушья снимали самостоятельно ингаляцией "Беродуала", так как бабушка ребенка врач скорой помощи. Последние 2 месяца синдром обструкции отмечался 1-2 раза в неделю. У матери ребенка - поллиноз. При проведении аллергопроб выявлена аллергия к домашней пыли. У ребенка с 2-х месяцев проявления аллергического диатеза. Вскармливание искусственное с 2-х месяцев смесью «Малыш», прикорм в 5 месяцев манной кашей. Объективно при поступлении в стационар состояние тяжёлое. Масса 24 кг, рост 120 см. Кожа бледная, чистая, периоральный и периорбитальный цианоз. Одышка экспираторного характера до 40 в минуту, с участием вспомогательной мускулатуры. Кашель частый, сухой. Носовое дыхание затруднено из-за отека слизистой. Перкуторно над всеми легочными полями определяется коробочный звук. При аускультации над легкими определялись рассеянные сухие свистящие хрипы и диффузные влажные в умеренном количестве. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные, ЧСС 110 в 1 минуту. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1 см выступает из-под края рёберной дуги. Почки не пальпируются. Стул был утором, оформленный. Мочеиспускание свободное. Общий анализ крови: эритроциты - 5,04 * 1012/л, Нв - 155 г/ л, ЦП - 0,9, лейкоциты 7,7*109/л, лейкоцитарная формула: эозинофилы - 7% , палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 33%, лимфоциты - 50%, моноциты – 9%, СОЭ - 8 мм/ч. Рентгенограмма органов грудной клетки - эмфизема легочной ткани, умеренная инфильтрация корней. ВОПРОСЫ: Поставьте диагноз согласно классификации. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Составьте план обследования для подтверждения основного клинического диагноза. Предложите препараты для неотложной помощи Назначьте базисную терапию 6. Составьте план диспансерного наблюдения. ЗАДАЧА № 34 Света Ф., 14 лет, поступила в клинику через неделю от начала болезни с жалобами на уменьшение количества выделяемой мочи, появление отеков на лице, голенях. При исследовании мочи в поликлинике: уд. вес - 1020, лейкоциты - 2-3- в п/зр., белок-3,3 г/л, эритроциты неизмененные 3-5 в п/з. Из анамнеза известно, что за три недели до поступления в стационар девочка перенесла тяжелый грипп. В анамнезе жизни - пищевая аллергия, ОРВИ, ветряная оспа. В семье заболевания почек отрицают. Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная. Отеки на лице, голенях, передней брюшной стенке, пояснице. Масса - 50 кг. В легких хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости возрастные. Тоны сердца приглушены, чистые, акцент 2 тона на аорте. АД 110/80 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень + 2 см из-под края реберной дуги, край безболезненный. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Перкуторно – притупление в отлогих отделах живота. Стул оформленный. Суточный диурез – 300 мл. Общий анализ крови: эритроциты - 5,3 * 1012/л, лейкоциты - 7,3 * 109/ л, лейкоцитарная формула: эозинофилы - 1% , палочноядерные - 1%, сегментоядерные - 46%, лимфоциты - 45%, моноциты -7%, СОЭ - 46 мм/ч; время свертывания крови - 5 мин., длительность кровотечения - 30 сек., тромбоциты - 351,0 * 109/л. Биохимическое исследование крови: мочевина - 5,3 ммоль/л, креатинин - 100 ммоль/л, холестерин – 8,5 ммоль/л, протеины - 49,3 г/л, альбумины - 23%, глобулины - 26%, а/г - 0,9, сахар - 4,3 ммоль/л, К - 4,7 ммоль/л, Na - 135 ммоль/л, пр. Гесса - 230 ед., билирубин общ. - 18,6 ммоль/л, прямой - 3,0 ммоль/л. Общий анализ мочи: желтая, уд. вес - 1014, лейкоциты - 0-1 в п/зр., белок - 5,95 г/л, эритроциты свежие и выщелоченные 5 - 8 в п/з. ВОПРОСЫ: Поставьте диагноз. Назначьте необходимое обследование и укажите сроки его проведения. Назначьте лечение. Что является основным препаратом для патогенетической терапии? Что является показателем адекватности терапии? Какие осложнения могут развиться у данной больной? Каков прогноз для жизни и чем он будет определяться? ЗАДАЧА № 35 Вика Н., 9 лет, поступила в клинику с жалобами на недомогание, изменение цвета мочи. Девочка от первой, нормально протекавшей беременности, доношена. В анамнезе - корь, ветряная оспа, эпидемический паротит. Заболела остро, через 2 недели после перенесенной ангины, когда повысилась температура и появилась моча цвета мясных помоев. При исследовании мочи было выявлено: цвет мясных помоев, уд. вес - 1016, белок-1,65 г/л, лейкоциты – 4 -14 в п/зр., эритроциты свежие и выщелоченные покрывают все п/з, цилиндры гиалиновые – 1 -2 в препарате, зернистые 2-3 в п/зр. Поступила в клинику на 5 день болезни в тяжелом состоянии. Отмечалась выраженная бледность кожных покровов, пастозность век, голеней. Кариес зубов. В легких жесткое дыхание. Тоны сердца приглушены, на верхушке и в точке Боткина выслушивается короткий систолический шум, АД 130/ 80 мм. рт. ст. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Симптом Пастернацкого слабоположительный с обеих сторон, мочится свободно, редко. Общий анализ крови: эритроциты - 4,3 * 1012/л, Нв - 120 г/л, лейкоциты - 4,7 * 109/ л, лейкоцитарная формула: эозинофилы - 1% , палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 58%, лимфоциты - 30%, моноциты - 8%, СОЭ - 28 мм/ч. Биохимическое исследование крови: мочевина - 13,4 ммоль/л, креатинин 112,5 мкмоль/л, холестерин - 4 ммоль/л, протеины - 78 г/л, альбумины - 58%, глобулины - 42%, альфа - 18%, бета - 10%, гамма - 14%, К - 5,5 ммоль/л, Na - 138 ммоль/л, СРБ - ++. Общий анализ мочи: цвет - бурый, уд. вес - 1018, белок-1,65 г/л, лейкоциты – 0 - 4 в п/зр., эритроциты свежие и выщелоченные 40-60 в п/з. ВОПРОСЫ: 1. Поставьте и обоснуйте основной диагноз. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальный диагноз? Составьте план обследования на момент поступления в клинику. Показана ли экскреторная урография данному больному? Назначьте лечение данному больному. Каков прогноз заболевания у данного больного, чем он определяется? ЗАДАЧА №36 Паша Р., 9 лет, поступил в клинику с жалобами на отеки, головную боль, изменение цвета мочи (цвет “мясных помоев”). За 2 недели до заболевания перенёс лакунарную ангину. Заболевание началось остро, появились отеки лица, затем в области нижних конечностей, увеличился живот и стало трудно дышать. Количество мочи уменьшилось, и она приобрела цвет “ мясных помоев“. Объективно: мальчик в постели адинамичен, бледен, лицо отёчно, особенно веки, при перкуссии в отлогих частях живота определяется притупление звука. Сердечные тоны приглушены, 80 в мин., систолический шум на верхушке и в т. Боткина, акцент II тона на основании сердца. АД 160 /100 мм.рт.ст. В моче: белок 3,3 г/л, эритроциты - сплошь в п/з, изменённые, лейкоциты — единичные в поле зрения, единичные цилиндры — зернистые, гиалиновые. Общий анализ крови: эритроциты — 3,7*1012/л, НВ — 116 г/л, лейкоциты — 12,4*109/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные — 5%, сегментоядерные — 72%, лимфоциты — 19%, моноциты — 4% , СОЭ — 43 мм/ч. Биохимическое исследование крови: общий белок — 48 г/л, альбумины — 26 г/л, глобулины — 23 г/л, мочевина — 12,4 ммоль /л, креатинин —140 мкмоль/л, холестерин — 8,2 ммоль/л, К — 4,3 ммоль /л, Na — 130 ммоль/л, Ht — 25%. ВОПРОСЫ: 1 . Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Назовите возможные морфологические варианты заболевания. 3. Перечислите основные принципы лечения. 4. Какие лекарственные препараты можно назначить с гипотензивной целью данному больному? 5. Какие возможны осложнения данного заболевания? 6. Оцените прогноз для больного. ЗАДАЧА № 37 Оля К., 10 лет, поступила с жалобами на частое болезненное мочеиспускание, малыми порциями. Из анамнеза известно, что после переохлаждения у девочки появилась боль в надлобковой области и частые болезненные мочеиспускания. При поступлении температура нормальная, отёков и пастозности нет, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Отмечается болезненность при пальпации живота в области проекции мочевого пузыря. Мочеиспускание за сутки 10-12 раз, болезненное. По другим органам патологии не выявлено. Общий анализ крови: Эр. — 4,0*10 12/л, НВ — 120 г/л, лейкоциты — 6 *10 9/л, лейкоцитарная формула: эозинофилы — 5%, сегментоядерные — 58%, лимфоциты — 34%, моноциты — 3%, СОЭ — 15 мм/ч. Общий анализ мочи : мутная, кислая, уд. вес — 1016, лейкоциты до — 35 в п/зр., эпителий плоский — значительное количество, эритроциты свежие — 6-7 в п/зр. Трехстаканная проба: 1 порция – лейкоциты 3-4 в п/з, эритроциты- 2-3 в п/з, 2 порция – лейкоциты 8-10 в п/з, эритроциты – 3-5 в п/з, 3 порция – лейкоциты –в 20 –25 п/з, эритроциты – 6-8 в п/з, неизмененные. Посев мочи: E Coli 100000 в 1 мл. После проведенной терапии на 5-й день исчезли дизурические явления, анализы мочи в течение месяца стойко нормальные. ВОПРОСЫ: 1 . Поставить диагноз. 2. Предполагаемая этиология данного заболевания? 3 . С какими заболеваниями необходимо дифференцировать? 4 . Как трактовать трехстаканную пробу у больного? 5. Укажите принципы лечения. 6. Укажите основные принципы профилактики рецидива заболевания. ЗАДАЧА № 38 Катя С., 5 лет, поступила в клинику с жалобами на повышение температуры тела, боли в животе. Анамнез заболевания: Три недели назад девочка перенесла острое респираторное заболевание. Три дня назад повысилась температура тела, которая все дни сохранялась 390. В связи с присоединившейся болью в животе девочка была доставлена врачом скорой помощи в детскую хирургическую клинику. Данных за острое хирургическое заболевание не выявлено, ребенок был переведен в соматическое отделение. С раннего возраста у девочки отмечается склонность к запорам, родословная не отягощена. При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 37,40. При осмотре кожные покровы бледные, болезненность мочеточниковых точек, симптом поколачивания положительный с обеих сторон, периодически болезненное мочеиспускание. По другим органам патологии не выявлено. Артериальное давление 80 и 60 мм рт.ст. Общий анализ крови: эритроциты — 4 *10 12/л, НВ — 120г/л, лейкоциты — 15*109/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные—6%, сегментоядерные — 71%, лимфоциты — 20%, моноциты — 3 %, СОЭ — 26 мм/ч. Общий анализ мочи: мутная, белок — 0,066%, уд. вес — 1015, реакция слабо кислая, лейкоциты - сплошь покрывают поля зрения. ВОПРОСЫ: 1 . Поставьте предварительный диагноз. 2 . Какие ещё лабораторные и инструментальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза. 3 . По каким показателям можно судить о функции почек. 4. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальный диагноз в данном случае? 5.Какой возбудитель наиболее вероятен? 6. Укажите принципы лечения. ЗАДАЧА № 39 Валя М., 4 года, поступила в клинику с жалобами на подъем температуры тела до 38,5о С, боли в животе. Девочка в возрасте 1,5 месяцев перенесла ОРЗ, после чего появились “немотивированные” подъемы температуры тела, плохой аппетит. Обследовалась в стационаре, где на основании клинико-лабораторных данных был поставлен диагноз острый пиелонефрит. В течение последующего времени неоднократно отмечались беспричинные подъемы температуры тела до 38 о С, лечились самостоятельно. Вышеуказанные жалобы появились неделю назад, в связи с чем девочка госпитализирована. Беременность у матери протекала с токсикозом I половины, нефропатией II половины беременности. После рождения девочка наблюдалась невропатологом по месту жительства с перинатальной энцефалопатией. Родословная отягощена: у бабушки пробанда по линии матери - пиелонефрит. При поступлении состояние средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации: температура 39 о С, бледность кожных покровов, аппетит снижен. Отеков и пастозности нет. Отмечается положительный симптом поколачивания справа и болезненность при пальпации мочеточниковых точек. По другим органам физикально без особенностей. В течение дня дважды отмечалось неудержание мочи. Общий анализ крови: эритроциты — 3,9*10 12/л, НВ — 120 г/л, лейкоциты — 12*10 9/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные — 8%, сегментоядерные — 68%, лимфоциты — 22%, моноциты — 2%, СОЭ — 25 мм/ч. Общий анализ мочи: мутная, белок — 0,033% , уд. вес — 1014, реакция слабо кислая, почечный эпителий – единичный в п/з, лейкоциты - сплошь покрывают поля зрения. Проба Зимницкого: удельный вес мочи за сутки 1004-1011, дневной диурез – 400 мл, ночной диурез – 300 мл. Посев мочи: E. Coli 500 000 бактерий в 1 мл. Экскреторная урография: на обзорной рентгенограмме конкрементов нет. Положение и размеры почек нормальные. Правая почка — гипотония верхней чашки, форниксы сглажены, нарушение оттока справа, аберрантный сосуд на границе с мочеточником. Левая почка не изменена. Спазм левого мочеточника. ВОПРОСЫ: Поставьте предварительный диагноз. Какая вероятная причина хронического течения заболевания у данного больного? Какие еще лабораторно-инструментальные методы обследования надо провести для уточнения диагноза и с какой целью? Укажите принципы лечения. Какие препараты используются для противорецидивной терапии? Укажите меры профилактики этого заболевания. |