задачи фак хир. Документ Microsoft Word (4). Ситуационные задачи по факультетской хирургии
 Скачать 365.34 Kb.
|
|
Задача 122 Мужчина 65 лет госпитализирован в отделение неотложной хирургии с жалобами на слабость, тошноту, однократную рвоту, задержку стула и газов в течение 2-х дней. За последнее время отмечает повышенную утомляемость, чередование поносов и запоров, снижение массы тела на 10 кг в течение 6 месяцев. При осмотре - живот вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации в левом мезогастрии, где нечетко пальпируется опухолевидное образование диаметром 8 см. Консервативная терапия в течение 2-х часов – без эффекта, пациент взят в операционную. При ревизии - в нисходящей ободочной кишке определяется опухоль 8 см, не прорастающая серозу, циркулярно суживающая просвет кишки. проксимальнее опухоли кишечник раздут до 7 см, дистальнее петли спавшиеся. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Стадия по TNM? 3. Какое оперативное лечение будет оптимальным в данной случае? 4. Назовите пути отдаленного метастазирования для данной локализации онкологического процесса? 5. Какой специалист будет в последующем наблюдать пациента по месту жительства? Задача 123 При осмотре в поликлинике установлено, что больного беспокоят выделения крови и слизи при дефекации, боли в промежности до и после акта дефекации. При внешнем осмотре, а также при пальцевом исследовании прямой кишки никаких изменений не обнаружено. Вопросы: 1. Какое исследование необходимо данному больному в первую очередь? 2. При установлении диагноза рака прямой кишки куда следует направить пациента? 3. Какой объем дообследования необходим для уточнения диагноза ? 4. Назовите наиболее эффективный метод лечения при рецидиве рака прямой кишки? 5. Назовите пути лимфооттока для прямой кишки? Задача 124 У пациента при подготовке к плановому оперативному лечению по поводу рака восходящей ободочной кишки отмечено повышение температуры тела до 38-39 С, ознобы, ухудшение самочувствия. На фоне антибактериальной терапии состояние улучшилось, гипертермия не повторялась. На операции выявлена опухоль восходящей ободочной кишки с перифокальным абсцессом. Вопросы: 1. Какой объем оперативного вмешательства показан пациенту в данном случае? 2. Какие сосуды необходимо лигировать? 3. Перечислите наиболее частые осложнения рака толстой кишки? 4. Назовите важные принципы хирургического лечения рака толстой кишки? 5. Назовите пути отдаленного метастазирования для данной локализации опухоли? Задача 125 Женщина 70 лет госпитализирована в стационар в тяжелом состоянии, с жалобами на слабость, тошноту, многократную рвоту кишечным содержимым. Пациентка отмечает похудание на 10 кг за 6 мес. При осмотре: живот равномерно вздут, мягкий, болезненный при пальпации во всех отделах. В правом мезогастри определяется опухолевидное образование размрами до 10 см., не смещаемое, без четких границ. симптом Склярова положительный. В анализах: гемоглобин 98 г/л, лейкоцитоз до 14,0*109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, билирубин 18 ммоль/л, амилаза 70 ед/л. При рентгенографии органов брюшной полости – множественные тонкокишечные арки. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Дальнейшая тактика? 3. При выявлении на операции опухолевого процесса в слепой или восходящей ободочной кишке – какой объем оперативного вмешательства необходим? 4. Назовите важные принципы хирургического лечения рака толстой кишки? 5.Назовите пути отдаленного метастазирования для данной локализации онкологического процесса? Задача 126 Мужчина 80 лет госпитализирован в отделение неотложной хирургии с жалобами на слабость, тошноту, однократную рвоту, задержку стула и газов в течение 3-х дней, повышение температуры до 38-39 С. За последнее время отмечает повышенную утомляемость, чередование поносов и запоров, снижение массы тела на 10 кг в течение 6 месяцев. При осмотре - живот вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации в левой подвздошной области, где нечетко пальпируется опухолевидное образование диаметром 8 см, симптом Склярова положительный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В анализах: гемоглобин 98 г/л, лейкоцитоз до 14,0*109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, билирубин 18 ммоль/л, амилаза 70 ед/л. При рентгенографии органов брюшной полости – множественные чаши Клойбера. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Дальнейшая тактика? 3. При выявлении на операции опухолевого процесса в дистальном отделе сигмовидной кишки, с перифокальным воспалением - какой объем оперативного вмешательства необходим? 4. Назовите важные принципы хирургического лечения рака толстой кишки? 5. Назовите пути отдаленного метастазирования для данной локализации онкологического процесса? Задача 127 Мужчина 78 лет обратился в поликлинику с жалобами на слабость, снижение веса, повышенную утомляемость, увеличение живота, периодическую тошноту, запоры до 3-х дней. При обследовании выявлена опухоль поперечно-ободочной кишки, прорастающая в поджелудочную железу, метастатическое поражение печени, асцит. Вопросы: 1. Ваш диагноз по TNM? 2. Дальнейшая тактика ведения пациента? 3. При развитии клиники толстокишечной непроходимости – действия врача Поликлиники? 4. При развитии клиники толстокишечной непроходимости – действия врача стационара? 5. Перечислите варианты хирургического лечения данного пациента? Задача 128 Женщина 70 лет, обратилась к колопроктологу с жалобами на наличие «шишки» в области заднего прохода. При осмотре анального канала выявлено плотное бугристое образование диаметром 2 см, контактно кровоточащее. Окружающие ткани не изменены. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Дальнейшая тактика обследования? 3. Предполагаемый результат биопсии? 4. Тактика лечения данной пациентки? 5. Назовите важные принципы хирургического лечения рака прямой кишки? Задача 129 У пациентки при обследовании выявлена опухоль восходящей части ободочной кишки и опухоль верхней трети прямой кишки. При биопсии – высокодифференцированная аденокарцинома. Данных за отдаленное метастазирование не получено. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Тактика лечения в данном случае? 3. объем оперативного вмешательства? 4. Варианты завершения операции? 5. Назовите важные принципы хирургического лечения рака прямой кишки? Задача 130 Больной 49 лет два года назад перенес острую очаговую пневмонию верхней доли левого легкого. После выписки из стационара больного беспокоил постоянный кашель, который часто обострялся, особенно после переохлаждения. В периоды обострения резко ухудшалось самочувствие, температура тела повышалась до 38 — 39°, выделялась гнойная мокрота с неприятным запахом, появилась одышка. За указанный срок у больного дважды наблюдалось легочное кровотечение. При аускультации в области верхней доли левого легкого на фоне жесткого дыхания прослушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы. Рентгенологически в области язычковых сегментов определяется затемнение с линейными тяжистыми тенями. При бронхографии бронхи этих сегментов значительно деформированы. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Ваш план диагностических мероприятий? 3. Ваш план лечебных консервативных мероприятий? 4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 5. Возможные пути хирургического лечения? Задача 131 У больной 45 лет температура тела внезапно поднялась до 39°, резко ухудшилось общее самочувствие, появились потрясающие ознобы, обильная потливость, одышка, резкие колющие боли в груди справа при глубоком , отрывистый сухой кашель. При осмотре положение больной в постели вынужденное, полу-сидячее, на правом боку. Частота дыхания — 28 экскурсий в 1 минуту, поверхностное. Пульс - 120 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. При осмотре отмечено отставание при дыхании нижних отделов грудной клетки справа, определяется также асимметрия грудной клетки за счет некоторого увеличения объема нижнебокового отдела правой стороны. Нижние межреберья (8-9-10) справа расширены и сглажены. Голосовое дрожание в этой области не проводится, при перкуссии — резкое притупление звука с верхней границей по линии Элис-Дамуазо. Дыхательные шумы в этом месте резко ослаблены. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза? 3. Ваш план лечения и его обоснование? 4. Показания к консервативному лечению? 5. Ваш прогноз заболевания? Задача 132 У больного 40 лет после кратковременного недомогания внезапно появились боли в груди справа, озноб, обильный пот. Одновременно появился кашель со скудным отделением мокроты слизистого характера с примесью крови. В стационаре, куда был госпитализирован больной, рентгенологически выявили воспалительный инфильтрат в нижней доле правого легкого. В области 7-го межреберья по лопаточной линии определяется положительный симптом Крюкова. На седьмые сутки от начала заболевания при кашле стала обильно отделяться гнойная, зловонная мокрота с примесью крови. Повторное рентгенологическое обследование выявило в области нижней доли правого легкого большую полость. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить больному? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Что означает симптом Крюкова? 5. Ваш план лечения? Задача 133 У больного 56 лет, госпитализированного в стационар по поводу острого абсцесса средней доли правого легкого, несмотря на проводимое лечение, течение болезни приняло затяжной характер. Полость размером до 6 см в диаметре, через 3 месяца после ее появления, не уменьшилась в размерах. Общее состояние больного стало ухудшаться. Появился землистый цвет кожи, одутловатость лица, отеки нижних конечностей. Температура тела остается высокой и носит гектический характер. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Ваш план диагностических мероприятий? 3. Показано ли хирургическое лечение и от чего зависит его выбор? 4. Ваш план лечения? 5. Какие мероприятия профилактики заболевания? Задача 134 У больного 57 лет температура тела внезапно повысилась до 39°, появились потрясающие ознобы, одышка, акро- цианоз, резкие колющие боли в левой половине грудной клетки, сухой отрывистый кашель. На третьи сутки кашель резко усилился, через некоторое время в левом боку внезапно возникла острая боль, усилилась одышка. В стационар больной был доставлен скорой помощью в крайне тяжелом состоянии. Кожные покровы синюшны, покрыты липким холодным потом. Пульс —120 ударов в 1 минуту, нитевидный. Артериальное давление — 70/50 мм рт. ст. Дыхание поверхностное; ЧДД 40 дыханий в 1 минуту. Рентгенологически определяется коллапс левого легкого, а в левой плевральной полости — жидкость и газ. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Клинические проявления какого заболевания предшествовали настоящему состоянию больного? 3. Какие срочные лечебные мероприятия надо провести, чтобы вывести больного из тяжелейшего состояния? 4. Показания и методика проведения плевральной пункции? 5. Опишите лечение бронхиальных свищей? Задача 135 Больной Н., 19 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли в правой половине грудной клетки, возникшие остро после сильного приступа кашля, затруднение дыхания. При осмотре отмечается одышка до 28 в минуту, межреберные промежутки справа расширены, пальпаторно определяется подкожная эмфизема, перкуторно справа коробочный звук, аускультативно дыхание справа резко ослаблено. Вопросы: 1. Ваш диагноз и его обоснование? 2. Какой метод исследования может уточнить его? 3. Наиболее частая причина данного заболевания? 4. Какова тактика лечения? 5. Перечислите возможные осложнения данного заболевания? Задача 136 Больной К., 22 лет, Доставлен бригадой скорой помощи в тяжелом состоянии, через 40 минут от момента получения ранения острым предметом в левую половину грудной клетки. АД-90/60, пульс 110 в минуту, кожа бледная, частота дыхания 22 в минуту, тоны сердца приглушены. На рентгенограмме грудной клетки данных за гидро- и пневмоторакс не выявлено, тень сердца несколько расширена, сердечная талия сглажена. Hb-105г/л. Местный статус: в 5-ом межреберьи по средней ключичной линии слева имеется колотая рана 0,6х 0,2 см без активного кровотечения. Вопросы: 1. Какова основная опасность ранения данной локализации? 2. Ваш диагноз и его обоснование? 3. Какие еще диагностические мероприятия необходимо выполнить для уточнения диагноза? 4. Ваша лечебная тактика? 5. Следует ли начать лечебно-диагностические мероприятия с первичной хирургической обработки раны и ревизии раневого канала и почему? Задача 137 Больной 40 лет, поступил с жалобами на боли в области раны правой половины грудной клетки через 1 час от момента получения ранения. Состояние средней тяжести , АД-100/70 мм рт. ст., пульс 100 в минуту. При обследовании грудной клетки перкуторно и аускультативно патологии не выявлено. Живот не вздут, напряженный и болезненный в правом подреберье. При рентгенографии грудной клетки определяется гемоторакс в пределах плеврального синуса. Hb-102г/л. Местный статус: в 8-ом межреберье по передней подмышечной линии справа имеется колото-резанная рана, 1.2х0.5 см, с незначительным кровотечением из краев раны. Вопросы: 1. Определите вид гемоторакса 2. Какие действия в отношении гемоторакса необходимо предпринять в данном случае? 3. Какие еще инструментальные исследования необходимо выполнить при данной локализации ранения? 4. Повреждение каких органов можно предположить, учитывая данные обследования и локализацию ранения? 5. О каком виде ранения может идти речь? Задача 138 Больной 38 лет, поступил с колото-резанным ранением левой половины грудной клетки через 2 часа от момента ранения. АД-100/60 мм рт.ст., пульс 105 в минуту. Перкуторно укорочение звука в нижних отделах грудной клетки слева, здесь же аускультативно ослабление дыхания. При рентгеноскопии гемоторакс до 5-го ребра. Местный статус: в 4-ом межреберье по средней подмышечной линии, колото-резанная рана размерами 1,0х0,5 см без активного кровотечения. Вопросы: 1. Ваш диагноз и его обоснование? 2. С чего следует начать лечебно-диагностические мероприятия? 3. Ваши действия в случае получения при плевральной пункции более 600 мл крови? 4. Ваши действия в случае получения при плевральной пункции менее 600 мл крови и положительной пробе Рувиллуа-Грегуара? 5. Методика дренирования плевральной полости? Задача 140 Больной А.,46 лет, поступил с колото-резанным ранением правой половины грудной клетки через 4 часа от момента ранения. АД-110/70 мм рт.ст., пульс 96 в минуту. Перкуторно укорочение звука в нижних отделах грудной клетки справа, выше коробочный звук, здесь же аускультативно ослабление дыхания. При рентгеноскопии гемо-пневмоторакс справа, легкое коллабировано на ½ объема без смещения средостения. Местный статус: в 5-ом межреберье по средней подмышечной линии справа колото-резанная рана размерами 1,0х0,4 см без активного кровотечения. Больному произведена пункция правой плевральной полости, при этом эвакуировано до 450 мл крови. Вопросы: 1. Ваш диагноз и его обоснование? 2. Какую пробу необходимо произвести для исключения продолжающегося кровотечения? 3. Какие действия следует произвести при отсутствии продолжающегося кровотечения? 4. Какие действия следует произвести при наличии продолжающегося кровотечения? 5. Какие показания к срочной торакотомии могут быть выявлены у данного больного в случае выбора активно-выжидательной тактики? Задача 141 Больная 46 лет, поступила с жалобами на чувство тяжести в подложечной области, отрыжку, резкое похудание. Недели три назад появилась обильная периодическая рвота с остатками пищи, съеденной накануне. На протяжении 7 лет страдает язвенной болезнью ДПК с частыми обострениями. Объективно: истощена, кожа сухая, дряблая, собирается в складки. Живот мягкий, шум плеска натощак ниже уровня пупка. Вопросы: 1. О каком осложнении можно думать? 2. Что ожидается при рентгеноскопии желудка? 3. Оцените состояние водно-электролитного обмена? 4. Какие ожидаются изменения гематокрита, остаточного азота, относительной плотности мочи? 5. Тактика лечения? Задача 142 Больной 36 лет, поступил в хирургическую клинику с диагнозом: язвенная болезнь ДПК. В анамнезе язвенная болезнь ДПК в течение 10 лет. При обследовании обнаружена язва желудка и ДПК. При исследовании желудочной секреции имеет место непрерывное кислотообразование высокой интенсивности. Учитывая длительность заболевания и малую эффективность проводимой консервативной терапии принято решение оперировать больного. Вопросы: 1. Какая операция показана этому больному? 2. Каким должен быть объем операции? 3. Какой способ операции предпочтительнее и почему? 4. Какие противопоказания существуют к резекции желудка по Бильрот 1 и Бильрот 2? |