задачи фак хир. Документ Microsoft Word (4). Ситуационные задачи по факультетской хирургии
 Скачать 365.34 Kb.
|
|
Задача 246 Больной 47 лет доставлен в хирургическое отделение каретой скорой помощи с жалобами на тошноту, боли в правой подвздошной области, потерю аппетита, отрыжку, общую слабость, недомогание. Заболел 5 месяцев назад, когда впервые появились тупые, приступообразные боли в правой подвздошной области, которые возникали не чаще одного раза в месяц. Отмечал также периодические вздутия живота и тошноту. За это время снизилась работоспособность, появилась общая слабость и похудание. При глубокой пальпации в правой подвздошной области определяется плотное неподвижное болезненное образование размером до 6 см в диаметре. Количество лейкоцитов — 8,6·109/л, СОЭ —26 мм в час. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Дифференциальный диагноз? 3. Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 4. Клинические формы и осложнения заболевания? 5. Лечение? Задача 247 Больной 36 лет в течении 3 дней отмечал умеренные боли и небольшой отек в области правой голени. Пять часов назад у него внезапно появились боли в верхней трети бедра, и вслед за этим наступил острый отек всей правой нижней конечности с выраженным цианозом. При пальпации определяется резкая болезненность в верхней трети бедра и инфильтрация вдоль сосудистого пучка. Вопросы: 1.Ваш диагноз? 2.Перечислите предрасполагающие факторы? 3.Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 4.Исходы и осложнения этого заболевания? 5.Принципы лечения? Задача 248 Больной 32 лет среди полного здоровья вдруг почувствовала общую слабость, дважды была рвота “кофейной гущей”. Каретой скорой помощи доставлен в стационар. Объективно: восковидный цвет кожи, которая покрыта холодным потом; акроцианоз, зрачки расширены, пульс — 120 ударов в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД — 80/50 мм рт. ст. слабость, головокружение, была кратковременная потеря сознания. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Возможные причины? 3. Какие исследования необходимо произвести для уточнения диагноза? 4. Как объективно определить характер и тяжесть заболевания? 5. Лечебная тактика? Задача 249 Больной 62 лет четыре месяца назад стал замечать нарастающие запоры, которые продолжались по несколько дней и затем разрешались поносами. Одновременно появилось чувство неполного испражнения. В кале стал отмечать капельки крови, появляющиеся в начале дефекации. Месяц назад к симптомам присоединились приходящие боли в области крестца. За время болезни потерял в весе около 6 кг. Исследование крови установило: НЬ — 85 г/л, СОЭ —32 мм в час Вопросы:. 1. Ваш диагноз? 2. Дифференциальный диагноз? 3. Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 4. Осложнения заболевания? 5. Лечение? Задача 250 У больного, 49 лет, в течение 6 лет отмечается высокая перемежающаяся хромота, боли в мезагастрии, высокие цифры артериального давления. По поводу болей в животе обследовался в стационаре, но проведенные исследования (рентгенография желудка, гастродуоденоскопия, УЗИ гепатопанкреатобилиарной зоны, лапароскопия) патологии не выявили. Гипотензивная терапия эффекта не дала. АД держалось на цифрах 260/160 мм рт. ст. Объективно: пульс 76 ударов в мин, ритмичный. АД 260/150 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, перистальтика отчетливая. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей. Вопросы: 1. Предварительный диагноз заболевания? 2. Чем, вероятней всего, обусловлены боли в животе? 3. Чем обусловлена гипертония? 4. Необходимы ли какие-либо дополнительные исследования? 5. Лечение? Задача 251 У больной 23 лет после родов была задержка стула на 3 суток. После этого появились острые боли в прямой кишке, связанные с актом дефекации, и длящиеся 3-4 часа после неё. Возникла стулобоязнь. При осмотре выявлен дефект слизистой на задней стенке прямой кишки с розовыми мягкими краями щелевидной формы размером 1на 0,2 см. Проведение пальцевого исследования прямой кишки невозможно из-за сильных болей. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какова причина заболевания? 3. Какое лечение необходимо провести больной? 4. Подробный план лечебных мероприятий ? Задача 252 У больного 37 лет внезапно появились сильные боли в правой паховой области с иррадиацией в поясницу, была многократная рвота. Самостоятельная попытка вправить содержимое паховой грыжи в брюшную полость, обычно легко удававшаяся больному, на этот раз окончилась неудачей. Грыжа стала напряженной, увеличенной в размере, болезненной при ощупывании. Через 2 часа был доставлен в клинику. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Механизмы развития и виды заболевания? Осложнения? 3. Какие физикальные и специальные исследования необходимо произвести для уточнения диагноза? 4. Хирургическая тактика? 5. Принципы ведения послеоперационного периода? Задача 253 Больная 56 лет обратилась к врачу с жалобами на общее недомогание, быструю утомляемость, снижение аппетита, отрыжки тухлым и похудание. Заболела 3 месяца назад, когда появилась утомляемость и снизился аппетит. Стала терять в весе. Спустя 2 месяца появилось отвращение к мясной пище и отрыжка тухлым. Похудела на 6 кг. Состояние больной удовлетворительное. Бледна. Тургор понижен. Язык чистый, влажный. Живот правильной конфигурации, мягкий, слегка болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области. Исследование желудочного сока установило ахилию. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие физикальные и специальные исследования необходимо произвести для уточнения диагноза? 3. Дифференциальный диагноз? 4. Классификация и осложнения заболевания? 5. Лечение? Задача 254 У больного, 39 лет, страдающего запорами, в течение последнего месяца стали появляться сильные боли после дефекации кожный зуд в анальной области. При осмотре анальной области патологии не обнаружено. При аноскопии и ректоскопии, произвести которые удалось только после перианальной новокаиновой блокады, на задней стенке анального жома выявлена поверхностная рана 1,0 см Х 0,8 см, покрытая пленкой фибрина Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Причины заболевания? 3. Дифференциальный диагноз? 4. Нуждается ли больной в каком либо обследовании? 5. Лечение? Задача 255 У больной 42 лет за 3 дня до госпитализации в хирургическую клинику появились схваткообразные режущие боли в эпигастральной области, была однократная рвота, запор. Боли вскоре переместились в правую подвздошную область и стали более интенсивными и постоянными. Приняла слабительное, после чего боли несколько стихли, но общее самочувствие намного ухудшилось. Появилась общая слабость, недомогание, сердцебиение. При поступлении состояние тяжелое. Язык сухой, обложен. Живот умеренно вздут, в дыхании не участвует, резко болезненный в правой подвздошной области, где выражено напряжение мышц передней брюшной стенки и определяется симптом Щеткина-Блюмберга. Пульс — 110 ударов в 1 минуту. Температура тела — 38,2°. Лейкоцитоз — 16,0 · 109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие характерные симптомы следует определить у больной? 3. Дифференциальный диагноз? 4. Клинические формы и осложнения данного заболевания? 5. Лечение? Задача 256 Больной 55 лет в течение 4 месяцев стал отмечать слабость, недомогание, потерю аппетита, чередование запоров и поносов со слизью, постоянные и тупые боли в области левого подреберья, вздутие и чувство тяжести в эпигастральной области. За время болезни потерял около 6 кг веса. В области левого подреберья при глубокой пальпации определяется локальная болезненность. Нb — 83 г/л, СОЭ —25 мм в час. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Дифференциальный диагноз? 3. Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 4. Клинические формы и осложнения заболевания? 5. Лечение? Задача 257 У больной 45 лет температура тела внезапно поднялась до 390, резко ухудшилось общее самочувствие, появились потрясающие ознобы, обильная потливость, одышка, резкие колющие боли в груди справа при углублении дыхания, отрывистый сухой кашель. Положение больной в постели вынужденное, полу сидячее, на правом боку. Дыхание — 28 экскурсий в 1 минуту, поверхностное. Пульс -120 ударов в 1 минуту удовлетворительного наполнения. Осмотр выявил отставание при дыхании нижних отделов грудной клетки справа: определяется также асимметрия грудной клетки за счет некоторого увеличения объема нижнебокового отдела правой стороны. Нижние межреберья (8-9-10) справа расширены и сглажены. Пальпация обнаружила отсутствие голосового дрожания в этом же месте, перкуссия — резкое притупление звука с верхней границей по линии Элис-Дамуазо. Дыхательные шумы в этом месте резко ослаблены. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Дайте трактовку физикальным данным? 3. Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза? 4. Дифференциальный диагноз? 5. Лечение? Задача 258 Больная 68 лет поступила в стационар через сутки от начала заболевания с жалобами на приступообразные, резкие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо и лопатку и сопровождающиеся неоднократной рвотой. Аналогичными приступами страдает в течение 6 лет. Не лечилась. При поступлении пульс—110 ударов в 1 минуту. Температура тела 38,3°. Число лейкоцитов — 18,0 х 109/л. Язык сухой, обложен зеленоватым налетом. Живот не вздут, в дыхании участвует. При пальпации передняя брюшная стенка в правом подреберье напряжена, резки болезненна, там же определяется увеличенное и резко болезненное овоидное образование размером до 16 см в диаметре. Симптом Щеткина-Блюмберга в этом месте резко положительный. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие физикальные и специальные исследования надо провести для уточнения диагноза? 3. Клинические формы и осложнения данного заболевания? 4. Дифференциальный диагноз? 5. Тактика лечения больной? Задача 259 Больной 62 лет обратился к врачу с жалобами на боли в правом плечевом суставе. При осмотре выявлен птоз, миоз и энофтальм справа, а также атрофия мышц дистальных отделов правой верхней конечности. Рентгенологически выявляется затемнение верхушки легкого справа с узурой 1-го и 2-го ребра. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Классификация заболевания? 3. Как можно интерпретировать наличие у больного птоза, миоза и энофтальма? 4. Какими специальными исследованиями Вы уточните диагноз? 5. Лечебная тактика? Задача 260 Больной 35 лет поступил в хирургический стационар с жалобами на боли в эпигастральной области, появившиеся через 2-3 часа после еды. Интенсивность болей была более выраженной при приеме острой и грубой пищи. Наивысшего предела боли достигали через 2—3 часа после начала; затем они либо прекращались вслед за рвотой, либо постепенно стихали самостоятельно. Достаточно часто отмечает «ночные, голодные» боли. Беспокоят изжога. Во время приступа болей больной занимал вынужденное положение на боку с приведенными к животу ногами. При пальпации живота во время болевого приступа определяется умеренная резистентность и болезненность в подложечной области. Там же выявляется отчетливая перкуторная болезненность. Подобные приступы у больного возникают 2—3 раза в год, преимущественно весной и осенью. Болеет в течение 6 лет. Лечение в терапевтических стационарах приносит лишь временное облегчение. Вопросы 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза? 3. С каким заболеванием, имеющим сходные клинические признаки, Вы будете проводить дифференциальный диагноз? 4. Клиническое течение и осложнения заболевания? 5. Лечение? Задача 261 У больной 62 лет, страдавшей в течение 10 лет периодическими приступообразными болями в правом подреберье, после очередного сильного приступа болей появилась желтуха, которая стала быстро нарастать. При объективном обследовании установлена интенсивная желтушность видимых слизистых и кожных покровов. Язык влажный, чистый. Живот правильной конфигурации, мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, где определяется увеличенная и болезненная печень. Там же пальпируется овоидной формы тугоэластическое образование размером 10х8 см. Температура тела — 36,8°. Число лейкоцитов — 5,6х 109/л. Билирубин крови — 240 мкмоль/л. Реакция на стеркобилин в кале отрицательная. Вопросы: 1. Ваш клинический диагноз? 2. Как можно интерпретировать определяемое образование в правом подреберье? 3. Какие специальные исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза? 4. Какие заболевания необходимо дифференцировать в данном случае? 5. Лечение? Задача 262 У больной 56 лет в нижнем наружном квадранте правой молочной железы пальпаторно определяется одиночный плотный округлый не спаянный с кожей узел размером 2,5 см в диаметре. При прижатии молочной железы ладонью плашмя опухоль не исчезает. В регионарных зонах увеличенные лимфатические узлы не выявлены. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 3. Классификация и клинические формы заболевания 4. Принципы ранней диагностики заболеваний молочных 5. Лечение? Задача 263 В приемное отделение доставлен больной в бессознательном состоянии, с периодическими приступами клонических судорог. По словам родственников, он много лет страдал заболеванием желудка. За последний месяц у больного ежедневно были обильные рвоты, он сильно похудел. При осмотре больной истощен, обезвожен, в эпигастральной области имеется пигментация кожи и определяется шум плеска. Вопросы: 1. Какой диагноз может быть поставлен? 2. С чем связано состояние, в котором больной поступил? 3. Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 4. С каким заболеванием в первую очередь будете проводить дифференциальную диагностику? 5. Как следует лечить больного, начиная с момента поступления? Задача 264 Больная 17 лет поступила в клинику с жалобами на дергающие боли в области копчика, припухлость, повышение температуры до 380 . Больна в течение 4 суток. При осмотре в области межъягодичной складки определяется инфильтрат 3 на 2 см, гиперемия кожи, болезненность, здесь же видны два воронкообразных втяжения кожи. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Этиология заболевания? 3. Дифференциальный диагноз? 4. Какое лечение показано больной? Задача 265 Больная 60 лет поступила в хирургическую клинику с жалобами на выраженные постоянные боли в надчревной области, отдающие в спину, многократную рвоту. Заболела остро 10 часов назад, когда появились боли и рвота. При поступлении: состояние больной тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледны, выраженный акроцианоз. Одышка — 28 дыханий в 1 минуту. Пульс—120 ударов в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст. Живот вздут в эпигастральной области. Пальпацией определяется ограниченное напряжение мышц живота в надчревной области; здесь же выявляется ограниченная пастозность подкожно-жировой клетчатки. Лейкоцитоз — 14,2 х 109\л со сдвигом формулы влево. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие физикальные и специальные исследования надо провести для уточнения диагноза? 3. Дифференциальный диагноз? 4. Классификация и осложнения данного заболевания? 5. Лечебная тактика? Задача 266 Больная 52 лет три месяца назад стал замечать нарастающие запоры, которые продолжались по несколько дней и затем разрешались поносами. Одновременно появилось чувство неполного испражнения. При пальцевом исследовании прямой кишки на расстоянии 7 см от ануса на задней стенке ампулы было выявлено плотное образование размером около 6 см в диаметре с плотными валикообразными краями и изъязвлением в центре. На пальце следы крови и кровянисто-гнойных выделений. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Дифференциальный диагноз? 3. Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 4. Осложнения заболевания? 5. Лечение? Задача 267 Больной, 50 лет, год назад перенесший инфаркт миокарда, поступил с жалобами на резкие боли в левой ноге, появившиеся внезапно за сутки до поступления. Общее состояние средней тяжести. Кожный покров левой стопы и голени до верхней трети бледные с «мраморным рисунком», холодные на ощупь. Отека голени нет. Активные движения в суставах пальцев, голеностопном отсутствуют, пассивные сохранены, Пульсация определяется на бедренной артерии под паховой складкой, на подколенной и артериях стопы – отсутствует. Вопросы: 1. Какое заболевание развилось у больного и какова его причина? 2. Какие факторы определяют степень выраженности имеющихся симптомов? 3. Какими исследованиями Вы подтвердите диагноз? 4. Дифференциальный диагноз? 5. Лечение? Задача 268 Больной 60 лет, внезапно 12 часов назад почувствовал сильную острую боль в эпигастральной области; рвоты не было. Через 3 часа боли в эпигастрии уменьшились, но появились жгучие боли в правой подвздошной области, которые вскоре распространились по всему животу. При поступлении состояние больного - тяжелое. Пульс — 120 ударов в 1 минуту, ритмичный. Язык сухой. Живот вздут, болезненный, напряжен, особенно в правой подвздошной области. По всему животу определяется симптом Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость отсутствует. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Дифференциальный диагноз? 3. Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 4. Стадии течения заболевания? 5. Хирургическая тактика? Задача 269 У больного 57 лет температура тела внезапно повысилась до 39°, появились потрясающие ознобы, одышка, акроцианоз, резкие колющие боли в левой половине грудной клетки, сухой отрывистый кашель. На третьи сутки кашель резко усилился, через некоторое время в левом боку внезапно возникла острая боль, усилилась одышка. В стационар больной был доставлен скорой помощью в крайне тяжелом состоянии. Кожные покровы синюшны, покрыты липким холодным потом. Пульс —120 ударов в 1 минуту, нитевидный. Артериальное давление — 70/50 мм рт. ст. Дыхание поверхностное; одышка - до 40 дыханий в 1 минуту. Рентгенологически определяется коллапс левого легкого, а в левой плевральной полости — жидкость и газ. Вопросы 1. Ваш диагноз? 2. С чем связано состояние, в котором больной поступил? 3. Каковы будут ваши действия при поступлении такого больного? 4. План лечения? 5. Исходы заболевания? Задача 270 Больной 63 лет жалуется на имеющуюся припухлость в паху справа, затруднение мочеиспускания. При осмотре выявлено, что выпячивание размером 8х8 см, расположенное над медиальной частью пупартовой связки, легко исчезает при горизонтальном положении больного и увеличивается в размерах при натуживании, часто спускаясь в мошонку. Наружное отверстие пахового канала пропускает 4 пальца. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Классификация и стадии развития заболевания? 3. Осложнения? 4. Какие дополнительные исследования необходимы для определения тактики лечения? 5. План лечения? Задача 271 Больной 57 лет поступил в хирургический стационар с жалобами на рвоту с каловым запахом, отсутствие стула. Заболел двое суток назад, когда появились схваткообразные боли в животе и многократная рвота. Боли за указанный срок изменили свой характер: к концу первых суток они стали постоянными, а к концу вторых суток вовсе прекратились. Рвота стала реже, но за последние 10—12 часов приобрела каловый запах. Мочеиспускание редкое и малыми порциями. Состояние больного крайне тяжелое. Бледен, лицо Гиппократа. Пульс—130 ударов в 1 минуту, аритмичный, нитевидный. АД— 80/40 мм рт. ст. Язык сухой, потрескавшийся, обложен, грязным налетом. Живот вздут, небольшое напряжение передней брюшной стенки. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика не прослушивается. Перкуторно в брюшной полости определяется свободный выпот. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза? 3. Возможные причины заболевания? 4. Классификация? 5. Лечебная тактика? Задача 272 Больная 35 лет жалуется на покраснение и утолщение соска. При осмотре сосок и часть ареолы покрыты мокнущими корочками и струпиками, при слущивании которых обнаруживается влажная, зернистая поверхность. Сосок утолщен и плотен на ощупь. Вопросы: 1. Какое заболевание вы заподозрили у больной? 2. Как уточнить диагноз? 3. Как лечить больную? 4. Факторы, определяющие план лечения? 5. Принципы ранней диагностики заболеваний молочных? Задача 273 У больного 47 лет, страдающего геморроем, в последние 3 дня появились выраженные постоянные боли в области заднего прохода, резко усиливающиеся при дефекации. Одновременно у него участился пульс, а температура тела поднялась до 39°. При осмотре справа от заднего прохода определяется плотный резко болезненный инфильтрат, над которым кожа отечна и гиперемирована. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Как уточнить диагноз? 3. Причины и классификация заболевания? 4. Лечение? 5. Возможные исходы заболевания? Задача 274 У больного 52 лет внезапно возникла обильная рвота “кофейной гущей” с примесью сгустков темной крови. Из анамнеза выявлено, что больной в течение 15 лет злоупотреблял алкоголем. При поступлении больной бледен, пульс — 120 ударов в 1 минуту. АД — 90/70 мм рт. ст. Живот увеличен, видны широко развитые подкожные вены. Определяются плотные резко увеличенные печень и селезенка; в брюшной полости — свободная жидкость. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Как уточнить диагноз? 3. Как объективно определить характер и тяжесть возникшего осложнения? 4. Как следует лечить больного, начиная с момента поступления? 5. Прогноз заболевания? Задача 275 У больного 63 лет за 4 месяца до поступления в хирургический стационар появилось чувство тяжести в подложечной области после еды и тупые боли. Затем к ним присоединились отрыжка тухлым и рвота съеденной накануне пищей. Стал терять в весе. При физикальном исследовании в эпигастральной области определятся вздутие, видимая перистальтика и “шум плеска”. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Возможные причины заболевания? 3. Как уточнить диагноз? 4. Как определить стадию развития заболевания? 5. Лечение? Задача 276 Больной 45 лет с невправимой паховой грыжей в течении 3 суток отмечает боли в области грыжевого выпячивания, увеличение грыжевого выпячивания в размерах, покраснение и уплотнение кожных покровов над выпячиванием, повышение температуры тела до 39О с ознобами. Объективно – состояние больного средней тяжести, живот умеренно вздут, безболезненный, грыжевое выпячивание резко болезненное, кожа над ним отечна и гиперемирована. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Классификация и осложнения заболевания? 3. Какие физикальные и специальные исследования следует выполнить? 4. Хирургическая тактика? 5. Послеоперационное ведение? Задача 277 У больной, 59 лет, 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повышалась до 37,5° С. Больная принимала анальгин и обратилась к врачу только на 4-й день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больной удовлетворительное. Температура — 37,4° С, пульс — 88 ударов в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12X8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Лейкоцитов в крови — 11,5 · 109\л. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С каким заболеванием следует, в первую очередь, проводить дифференциальную диагностику? 3. Как уточнить диагноз? 4. Лечебная тактика? 5.Хирургическая тактика? Задача 278 Больной 47 лет после переохлаждения почувствовал общее недомогание, внезапный подъем температуры до 39°, появилась одышка и боли в груди справа. При расспросе установлено, что еще четыре месяца назад отметил изменение характера кашля, которым он как курильщик страдает много лет. Кашель стал постоянным и все чаще сопровождался выделением слизисто-гнойной мокроты, в которой изредка наблюдались прожилки крови. Продолжал работать. Однако у больного появилась быстрая утомляемость, снизилась работоспособность, он стал постепенно терять в весе. Рентгенологическое исследование выявило ателектаз верхней доли левого легкого. В левой надключичной области пальпаторно определяется плотный округлый узел около 2 см в диаметре. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Классификация заболевания? 3. С какими заболеваниями следует дифференцировать? 4. Какими специальными исследованиями Вы уточните диагноз? 5. Лечение? Задача 279 Больной 32 лет за 8 часов до поступления в клинику, среди полного здоровья, внезапно почувствовал резкую общую слабость, головокружение, тошноту. Была однократная рвота “кофейной гущей” и дегтеобразный стул. Объективно: больной бледен, одышка до 28 дыханий в 1 минуту, пульс— 130 ударов в 1 минуту, ритмичный. АД—80/60 мм рт. ст. НЬ — 45 г/л. Живот не вздут, мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Возможные причины? 3. Какие исследования необходимо произвести для уточнения диагноза? 4. Как объективно определить характер и тяжесть заболевания? 5. Лечебная тактика? Задача 280 Больной К., 72 лет, находился в кардиологическом отделении с диагнозом острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия. Через 10 суток от начала заболевания почувствовал внезапную резкую боль в левой голени, ее похолодание и бледность кожных покровов. При осмотре - голень холодная на ощупь, бледная, пульсация периферических сосудов на стопе и в подколенной ямке отсутствует, болевая и тактильная чувствительность сохранены, активные движения в суставах ограничены. Бедро теплое, кожа на нем не изменена. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие стадии проходит данный процесс? 3. Дополнительные методы исследования? 4. Осложнения данного заболевания? 5. Лечение? Задача 281 Больная, страдающая около 5 лет варикозной болезнью нижних конечностей, отметила появление в нижней трети правой голени дефекта кожных покровов, возникшего после ушиба голени. При осмотре отмечается дефект кожных покровов 4х5 см, с подрытыми краями, грязно - серого цвета с гнойным отделяемым. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Дать определение данной патологии? 3. Причины, вызвавшие данное заболевание? 4. Консервативное лечение? 5. Оперативное лечение? Задача 282 Больную в течение 2 недель беспокоил кашель, повышение температуры тела до 38ºС. При обращении к врачу была выявлена правосторонняя пневмония, Лечилась амбулаторно, без видимого эффекта. В дальнейшем появились колющие боли в правой половине грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, температура тела повысилась до 39ºС, появилась тахикардия 96-98 ударов в минуту, одышка до 28 в минуту, цианоз. При перкуссии отмечено притупление перкуторного звука до IV ребра справа, ослабление дыхания над этой зоной. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Дифференциальный диагноз? 3. Какие методы исследования необходимо выполнить? 4. Лечение? Задача 283 Больная М., 47 лет, обратилась к врачу с жалобами на наличие образования в правой молочной железе. Считает себя больной в течение 5 месяцев, за медицинской помощью не обращалась. При осмотре в верхнее - наружном квадранте правой молочной железы отмечается симптом «лимонной корочки», и пальпируется узловое образование 4х5 см слабо подвижное, в правой аксилярной области отмечается конгломерат плотных, малоподвижных, безболезненных лимфоузлов, в правой надключичной области - единичный плотный лимфатический узел. Вопросы: l. Ваш предположительный диагноз? 2. Стадия процесса? З. Методы обследования? 4. Дифференциальный диагноз? 5. Схема лечения? Задача 284 В стационар поступила больная 70 лет, с жалобами на запоры, слабость, похудание на 8 кг за последние 3 месяца. При осмотре: кожные покровы бледные, язык влажный умеренно вздут, мягкий, болезненный в левой подвздошной области, где пальпируется опухолевидное образование 7×6 см, плотное, болезненное, бугристое, плохо смещаемое. Перитонеальных симптомов нет. При пальцевом ректальном исследовании стенки прямой кишки безболезненные, на перчатке кал с примесью темной крови. Hb 90 г/л , Эритроциты – 2,6х10¹²/л. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие диагностические методы исследования необходимы? 3. Как верифицировать диагноз? 4. Возможные осложнения этого заболевания? 5. Лечение? Задача 285 Женщина, 68 лет, страдающая ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией, внезапно почувствовала сильную боль в левой нижней конечности - «как удар электрическим током». При осмотре - бледность нижней конечности, прохладная на ощупь. Движения в ней резко ограничены. Пульсации на сосудах нижней конечности, включая бедренную артерию слева, нет. Явления парестезии. Отека нет. Вопросы: 1 .Ваш диагноз? 2. Причина развития данного заболевания? 3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? 4. Какие методы обследования необходимо провести для подтверждения диагноза? 5. Какое лечение показано больной? Задача 286 У больной, 57 лет, страдающей варикозным расширением подкожных вен левой нижней конечности, появились боли и покраснение по ходу вены на голени и бедре, t-37ºC. Обратилась к врачу. При осмотре отмечается гиперемия, резкая болезненность и уплотнение по ходу варикозно расширенной большой подкожной вены, начиная с средней 1/3 голени до верхней 1/3 бедра. Остальные расширенные вены мягкие, безболезненные. Отеков нет. PS - 88 уд. в мин, АД-130/80 мм рт. ст. Вопросы: 1. Укажите диагноз? 2. Причины данного осложнения? 3. Возможные осложнения данного заболевания? 4. Какие профилактические мероприятия надо бело проводить, чтобы избежать этого осложнения? 5. Лечебная тактика? Задача 287 В больницу доставлен больной 42 лет через 3 суток от начала заболевания с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту. При осмотре - состояние тяжелое. Вынужденное положение с приведенными коленями к животу. Заостренные черты лица. PS - 120 уд. в мин. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умерено вздут, напряжен, резко болезненный во всех отделах. В акте дыхания не участвует. Кишечные шумы не выслушиваются. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Фаза течения процесса у данного больного? 3. Классификация по распространенности и фазам течения. 4. Какова лечебная тактика в данном случае? Задача 288 При поступлении в стационар больной жаловался на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 38,7С, выраженную одышку, сухой кашель, кровохарканье, общую слабость. Заболел около 2,5 месяцев назад. При обращении в поликлинику был выставлен диагноз хронического обструктивного бронхита в стадии обострения, назначено лечение: антибиотики, сульфаниламиды, бронхолитики, антигистаминные препараты. Однако состояние больного не улучшилось, что явилось причиной госпитализации. При бронхоскопии, выполненной в стационаре, выявлена ригидность стенки левого главного бронха, слизистая его легко кровоточит, в просвете определяется бугристое опухолевидное образование до 1,5 см в диаметре. Вопросы: 1. Какое заболевание можно заподозрить у больного на основании имеющихся результатов клинических и инструментальных исследований? 2. Что следует выполнить для верификации процесса? 3. Ваша лечебная тактика? 4. Укажите критерии операбельности при данном заболевании 5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Задача 289 Больной 45 лет, поступил в отделение на 5 сутки от начала заболевания - кровотечения из заднего прохода. Из анамнеза известно, что он длительное время страдает наружным геморроем, периодически осложняющимся кровотечением. Неоднократно поступал в хирургические отделения больниц, где проводилась гемостатическая терапия с положительным эффектом. Радикального лечения заболевания, независимо от тяжести возникающих кровотечений, больному не предлагалось. При этом, наряду с лечением, больному проводилось общеклиническое и инструментальное обследование – ЭГДС, УЗИ печени, поджелудочной железы и желчного пузыря, селезенки, лапароскопия с биопсией ткани печени. Вопросы: 1. Какая, по Вашему мнению, причина отказа больному в оперативном лечении? 2. Результаты каких из проводимых исследований могли быть использованы для объяснения такой тактики хирургов? 3. Какое лечение следует проводить? 4. Что включает гемостатическая терапия в данном случае? 5. Чем, по вашему мнению, обусловлено развитие наружного геморроя у больного? Задача 290 У больной 25 лет во время операции по поводу острого аппендицита патологических изменений со стороны червеобразного отростка не выявлено. При осмотре до операции клиническая картина острого аппендицита не вызывала сомнений. Вопросы: 1. Какова клиническая картина острого аппендицита? 2. Какое из заболеваний органов брюшной полости может симулировать клинику острого аппендицита? 3. Что следует предпринять в данном конкретном случае? 4. Следует ли производить аппендэктомию при диагностировании другой причины такой клинической картины? Задача 291 Больной В. 45 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на слабость, снижение работоспособности, тупые, ноющие боли в эпигастральной области, чувство тяжести после еды, рвоту съеденной пищей. Болен в течение 2 месяцев, лечился самостоятельно - принимал но-шпу и анальгин. В первое время, после приема лекарств, боли беспокоили меньше. В последние дни участились рвоты. Потерял в весе около 10 кГ. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие исследования целесообразно произвести для его подтверждения? 3. Вы приняли решение - больного следует оперировать. Что, по Вашему мнению, имеет значение в определении тактики ведения (оперировать – не оперировать) больного? 4. Какой объем оперативного вмешательства вы предполагаете? 5. Как может измениться ход операции в зависимости от находок в брюшной полости? Задача 292 Больной доставлен в отделение с жалобами на боли в области грыжевого выпячивания, неотхождение газов и задержку стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 6 лет страдает правосторонней пахово-мошоночной грыжей. В анамнезе: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Периодически отмечает обострение заболевания, последнее – месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным ЭГДС – язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс – 124 в минуту, АД – 95/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах. симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В правой подвздошной области имеется грыжевое выпячивание, 876 см, напряженное, резко болезненное при пальпации. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие исследования следует произвести для его подтверждения? 3. Какое лечение Вы предложите больному? 4. Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии? 5. Чем обусловлено напряжение и болезненность грыжевого выпячивая у больного? Задача 293 Больной 25 лет, страдает правосторонней косой паховой грыжей. Поступил для плановой операции. Вопросы: 1. Как отличить прямую грыжу от косой до операции и во время ее? 2. Какая цель операции и каков ее принцип у больных паховой грыжей? 3. Каковы возможны осложнения при операции по поводу паховой грыжи? 4. Какова причина появления грыж 5. Какую операцию вы планируете выполнить? Задача 294 У больного 56 лет, в течение 5 лет страдающего приступообразными болями в правом подреберье, очередной приступ болей сопровождался рвотой, повышением температуры до 38,50 C, напряжением мышц в правом подреберье, небольшой иктеричностью склер. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье. Проводимые консервативные мероприятия (антибиотики, спазмолитики, инфузионная терапия) не дают в течение 2 суток каких-либо положительных результатов. Лейкоцитоз крови колеблется от 15,0 · 109\л. до 18,0 · 109\л Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие исследования надо провести для уточнения диагноза? 3. Клинические формы и осложнения данного заболевания? 4. Дифференциальный диагноз? 5. Дальнейшее лечение? Задача 294 Больной 20 лет перенес тяжелую форму левосторонней нижнедолевой пневмонии. Вскоре после выписки из стационара у него по утрам появился кашель, по вечерам стала повышаться температура, Постепенно нарастала слабость, появились боли в груди, одышка. После повторного обострения пневмонии кашель стал сопровождаться обильным (до 70 мл) выделением слизисто-гнойной мокроты, в которой иногда была кровь. Через 6 месяцев у больного появилась одутловатость лица, отечность, повышенная потливость, пальцы кистей стали в виде “барабанах палочек”. На рентгенограммах определяется сетчатый и ячеистый характер легочного рисунка в области нижней доли левого легкого, там же сегментарные ателектазы. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Дайте трактовку рентгенологическим данным? 3. Какие другие исследования надо выполнить для уточнения диагноза? 4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? 5. План лечения? Задача 295 В приемное отделение доставлен больной в бессознательном состоянии, с периодическими приступами клонических судорог. По словам родственников, он много лет страдал заболеванием желудка. За последний месяц у больного ежедневно были обильные рвоты, он сильно похудел. При осмотре больной истощен, обезвожен, в эпигастральной области имеется пигментация кожи и определяется шум плеска. Вопросы: 1. Какой диагноз может быть поставлен? 2. С чем связано состояние, в котором больной поступил? 3. Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 4. С каким заболеванием в первую очередь будете проводить дифференциальную диагностику? 5. Как следует лечить больного, начиная с момента поступления? Задача 296 Больная 35 лет заболел остро 5 часов тому назад. Появились выраженные режущие боли в эпигастральной области, тошнота; рвоты не было. Боли через 2 часа переместились в низ живота. Появились позывы к испражнению; поноса не было. При госпитализации: живот мягкий, болезненный только при глубокой пальпации над лоном. При исследовании через прямую кишку определяется выраженная болезненность передней ее стенки. Лейкоцитоз— 11,5 · 109\ л, со сдвигом формулы влево. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие физикальные и специальные исследования надо провести для уточнения диагноза? 3. Дифференциальный диагноз? 4. Тактика? 5. Лечение? Задача 297 Больной 49 лет обратился к врачу с жалобами на запоры, сменяющиеся поносами, вздутия и урчание в. животе, сопровождающиеся болями по всему животу. Болен в течение 4 месяцев. Запоры в последние 2 месяца стали особенно упорными, сопровождаются выраженными вздутиями и урчанием, которые проходят после обильного отхождения газов и стула. Довольно часто наблюдалась смена запоров поносами, а акт дефекации не приносил обычного чувства облегчения. Рентгенологическими исследованиями выявлена обтурация просвета нижнего участка сигмовидной кишки с выраженной деформацией кишечной стенки. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Дифференциальный диагноз? 3. Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 4. Клинические формы и осложнения заболевания 5. Лечение? Задача 298 Больная 55 лет поступила в хирургическую клинику с жалобами на жестокие постоянные боли в верхней половине живота, отдающие в спину, общую слабость, рвоту. Нестерпимые боли в надчревной области, и рвота появились, через 3 часа после обильного приема пищи. Объективно: кожные покровы бледны с цианотичным оттенком. Язык обложен белым налетом. Живот умеренно вздут в верхней половине. Там же определяются пастозность подкожно-жировой клетчатки и умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальпация в этих отделах болезненная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Отмечается также зона гиперстезии кожи на уровне выше пупка, которая идет к левому подреберью. АД — 100/50 мм рт. ст., пульс —110 в 1 минуту. Дыхание — 24 экскурсий в 1 минуту. Лейкоциты — 12,5х109\л со сдвигом влево, сегментоядерный нейтрофилез. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие физикальные и специальные исследования надо провести для уточнения диагноза? 3. Дифференциальный диагноз? 4. Классификация и критерии тяжести данного заболевания? 5. Лечебная тактика? Задача 299 У больной 35 лет левая молочная железа резко уплотнена, деформирована и увеличена в объеме. Кожные покровы ее инфильтрированы и как бы превращены в толстый пласт. Этот пласт бугрист, имеет участки красноты, кровоизлияний и изъязвлений, частично покрыты корками; местами участки кожи имеют нормальный вид. В левой подмышечной впадине два плотных округлых ограниченно подвижных узла размером до 2 см каждый. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 3. Классификация и клинические формы заболевания 4. Способы лечения, показания 5. Факторы, определяющие план лечения данного заболевания? Задача 300 Больной 29 лет переведен в хирургический стационар из терапевтического отделения, где многократно находился на излечении в течение последних 10 лет. Жалуется на интенсивные и упорные боли в эпигастрии справа от средней линии и в правом подреберье, которые появляются натощак и исчезают после приема пищи. Боли, как правило, иррадиируют в спину. Болевой приступ часто сопровождается рвотой. Обострения болезни за последние два года почти потеряли сезонность и приобрели постоянный характер, больной похудел. Язык и слизистая оболочка рта больного имеют множественные дефекты и покрыты тонким беловатым налетом. В эпигастральной области видна значительная пигментация кожи. Выявляются также участки максимальной гиперстезии и отчетливой перкуторной болезненности на коже эпигастральной области. Тонким дуоденальным зондом определяется также усиленная ночная секреция. Кислотность желудочного сока повышена. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Как уточнить диагноз? 3. С каким синдромом Вы будете проводить дифференциальную диагностику? 4. Клиническое течение и осложнения заболевания? 5. Лечение больного? |