задачи фак хир. Документ Microsoft Word (4). Ситуационные задачи по факультетской хирургии
 Скачать 365.34 Kb.
|
|
Показано консервативное лечение. При углублении ишемии конечностей следует ставить вопрос об операции. Возможны варианты: аорто-бедренное шунтирование, эндоартериоэктомия, аутовенозноебедренно-подколенное шунтирование__ З А Д А Ч А N 1 Больной Г., 48 лет, бригадир химзавода, обратился к врачу поликлиники с жалобами на резкие сжимающие боли за грудиной, которые распространяются в левое плечо и эпигастральную область. Подобные боли возникли впервые, по дороге на работу. Так как поликлиника была рядом, больной обратился к врачу. В прошлом болел пневмонией. Курит, спиртными напитками не злоупотребляет. Объективно: повышенного питания. Кожные покровы бледные, влажные. Цианоз губ. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 155/80 мм рт. ст. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. 1. Поставить диагноз. 2. Провести дифференциальную диагностику. 3. Наметить план обследования. 4. Наметить план лечения. Острый аппендицит Задача№1 Больной 60 лет госпитализирован в хирургическое отделение через 6 суток после появления болей в правой подвздошной области. Состояние больного удовлетворительное. Температура – 37,2°. Озноба не было. При пальпации живота – болезненность в правой подвздошной области, где определяется уплотнение размерами 7×8 см с нечеткими границами, болезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. Симптомы Ровзинга, Ситковского положительные. Со слов больного в течение последних 6 месяцев отмечает некоторое усиление запоров. Лейкоцитоз – 10.2×10/9/л. 1) Ваш предположительный диагноз? 2) Какое заболевание следует исключить? 3) Показана ли экстренная операция? 4) Ваша лечебная тактика и обследования? Задача№2 Мужчина 20 лет. Заболел около 6 часов назад, когда появились сильные боли в эпигастрии, которые спустя некоторое время локализовались в правой половине живота, больше в правой подвздошной области. Температура – 37,6°. Язык сухой. Живот не вздут, при пальпации выраженная болезненность в правой подвздошной области, где определяется напряжение мышц и резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоциты - 14.5×10/9/л. 1) Ваш предварительный диагноз? 2) Какое заболевание следует исключить? 3) Какое обследование необходимо провести для его исключения? 4) Какое решение должно быть принято? Задача №3 Женщина 32 лет. Вторая беременность – 34 недели. В анамнезе хронический калькулезный холецистит. Около 8 часов назад появились небольшие боли в эпигастральной области. Была однократная рвота. Спустя 1,5 часа боли сместились в область правого подреберья. Боли носят постоянный характер, без иррадиации. Температура тела – 32,7°. Лейкоциты – 11,6×10/9/л. Язык несколько суховат. Живот увеличен в размерах за счет матки. При пальпации напряжен и болезненный в области правого подреберья. Симптом Щеткина-Блюмберга не выражен, Ровзинга отрицательный, Ситковского положительный. 1) Ваш предварительный диагноз? 2) Какое заболевание следует исключить и как? 3) Ваша тактика лечения? Задача №4 У больного 22 лет, оперированного 16 часов тому назад по поводу острого аппендицита, появилась слабость, головокружение. Температура нормальная. Кожные покровы бледные, пульс 110 в минуту. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. В отлогих местах живота при перкуссии определяется укорочение перкуторного звука, граница которого смещается при повороте больного на бок. Лейкоцитоз 11,2×10/9/л. 1) Какое осложнение вы заподозрили у больного? 2) Чем подтвердите ваше предположение? 3) Что следует предпринять? Задача №5 У больной 50 лет, поступившей в хирургическое отделение на 4-е сутки от начала заболевания, диагноз острого аппендицита несомненен. Ни при пальпации, ни при влагалищном и ректальном исследовании четких данных об инфильтрате не обнаружено. Больную решено оперировать. Вскрыта брюшная полость и обнаружен плотный аппендикулярный инфильтрат. 1) Каковы ваши действия на операционном столе? 2)Каково дальнейшее лечение больной? Ответы Задача №1 1) Острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат. 2) Рак слепой кишки. 3) Нет. 4) Проведение консервативной противовоспалительной терапии. При рассасывании инфильтрата необходимо обследование – ирригоскопия или колоноскопия. Затем операция в плановом порядке по поводу хронического аппендицита (аппендэктомия) через 3 месяца. При появлении клиники абсцедирования показана экстренная операция – вскрытие и дренирование абсцесса. Задача №2 1) Острый аппендицит. 2) Дифференциальный диагноз с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. 3) Обзорная рентгенография брюшной полости на свободный газ. После исключения перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки экстренная операция – аппендэктомия. Задача №3 1) Острый аппендицит. 2) Учитывая анамнез, локализацию болей необходимо исключить острый холецистит. Необходимо выполнить УЗИ. 3) Экстренное оперативное вмешательство, если нельзя исключить острый аппендицит. Задача №4 1) Внутрибрюшное кровотечение. 2) Общий анализ крови (эритроциты, Hb), УЗИ органов брюшной полости на свободную жидкость. 3) Экстренная операция – релапаротомия, остановка кровотечения. Задача №5 1) Дренирование области инфильтрата (для введения антисептиков). Ушивание раны. 2) Проведение консервативной противовоспалительной терапии. Плановое оперативное лечение – аппендэктомия через 2-3 месяца. Грыжи Задача №1 У больного 54 лет с правосторонней паховой грыжей во время перестановки мебели возникла резкая боль в правой паховой области, продолжающаяся после прекращения усилия, что побудило больного обратиться за помощью в лечебное учреждение. При осмотре: установлено наличие в правой паховой области опухолевидного образования овальной формы размерами 6х4х3 см тугоэластической консистенции, болезненное при пальпации и не вправляющееся в брюшную полость. Кашлевой толчок не проводится. 1) Ваш диагноз? 2) С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику? 3) Лечебная тактика Задача №2 Больной 30 лет оперирован по поводу ущемленной паховой грыжи. При вскрытии грыжевого мешка было обнаружено ущемление двух петель тонкой кишки, которые по внешнему виду жизнеспособны. 1) Характер ущемления тонкой кишки? 2) Что необходимо проверить в ходе операции? 3) Ведение послеоперационного периода? Задача №3 Во время операции по поводу правосторонней косой пахово-мошоночной грыжи при вскрытии грыжевого мешка в последнем оказалась петля тонкой кишки, которая вправлена в брюшную полость. При ревизии грыжевого мешка оказалось, что одна из его стенок утолщена и представлена стенкой слепой кишки с червеобразным отростком, который находится в грыжевом мешке. 1) Уточните диагноз с учетом анатомических особенностей, выявленных в ходе операции? 2) Какая дальнейшая последовательность операции? 3) Произведете ли Вы аппендэктомию? Задача №4 К Вам на прием обратилась больная 40 лет, которая жаловалась на наличие острых болей в левой паховой области, возникших около 3 часов назад. При осмотре в этой области определяется овоидной формы плотно-эластическое образование размером 5х6 см, болезненное. Образование расположено ниже пупартовой связки. Температура нормальная. 1) Ваш диагноз? 2) С какими заболевания необходимо провести дифференциальную диагностику? 3) Какова тактика лечения Задача №5 У больного 46 лет, поступившего в стационар через 6 часов от момента ущемления паховой грыжи, произошло ее самопроизвольное вправление. Хирург решил выполнить грыжесечение с пластикой пахового канала. При этом во время операции не удалось детально осмотреть органы брюшной полости, но прилежащие к шейке грыжевого мешка петли тонкого кишечника не изменены, выпота в брюшной полости нет. Операция прошла без осложнений. На следующий день больной жаловался на вздутие и боли в животе, температура поднялась до 38С, но эти явления были расценены как реакция и послеоперационный парез. Однако к концу дня стало ясно, что у больного развился перитонит. 1) Какова причина перитонита? 2) Какая тактическая ошибка была допущена хирургом? 3) Тактика дальнейшего лечения Ответы Задача №1 1) Ущемленная правосторонняя паховая грыжа 2) С копростазом и ложным ущемлением 3) Экстренное оперативное вмешательство Задача №2 1) Ретроградное ущемление петель тонкой кишки 2) Обнаружить третью петлю тонкой кишки, которая, как правило, подвержена ущемлению. Оценить ее жизнеспособность и определить объем оперативного вмешательства 3) На первый день постельный режим и назначение анальгетиков. На второй-третий день можно сидеть и ходить. Задача №3 1) Правостороння косая скользящая пахово-мошоночная грыжа 2) Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка на 1,5-2 см выше места перехода брюшины на слепую кишку. Пластика задней стенки пахового канала по Лихтенштейну или Постемпскому по показаниям. 3) Нет Задача №4 1) Ущемленная левосторонняя бедренная грыжа 2) Метастаз в паховый лимфоузел, сифилис 3) Экстренное оперативное вмешательство Задача №5 1) Ущемление петли тонкой кишки 2) Необходимо было выполнить ревизию органов брюшной полости 3) Экстренное оперативное вмешательство – лапаротомия, ревизия брюшной полости. Осложнения язвенной болезни Задача№1 Больной 26 лет. В течение 2,5 недель находится на стационарном лечении по поводу язвы 12-перстной кишки размером до1,8 см. В процессе лечения боли прошли полностью, однако в последние дни стала беспокоить тяжесть в эпигастральной области к концу дня. При контрольном эндоскопическом и рентгенологическом исследовании установлено, что язва зарубцевалась, однако бариевая взвесь задерживается в желудке на 14 часов. 1) Сформулируйте развернутый диагноз? 2) Показано ли больному оперативное лечение? 3) Если показано, то какую операцию Вы бы выбрали, если нет, то какое лечение Вы назначите? Задача№2 Больной 51 год. Поступил с жалобами на ощущение тяжести в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку тухлым, резкое похудание. Недели три до поступления появилась периодическая обильная рвота с остатками пищи, съеденной накануне. На протяжении 7 лет страдает язвенной болезнью желудка и ежегодными обострениями. Объективно: истошен, кожа сухая, дряблая, собирается в складки. Живот мягкий, «шум плеска». АД – 90/75 мм рт. ст. Положительный симптом Хвостека. 1) О каком осложнении можно думать? 2) Что ожидается при рентгеноскопии желудка? 3) Оцените состояние водно – электролитного обмена. 4) Какие ожидаются изменения гематокрита, показатели азотистого обмена, относительной плотности мочи? 5) Тактика лечения? Задача№3 В клинику доставлен больной 44 лет в тяжелом состоянии. Много лет страдает язвенной болезнью желудка. Последние 2 часа беспокоит рвота типа «кофейной гущи». За последние 2 месяца похудел на12 кг. Больной истошен. 1) Какое осложнение язвенной болезни наступило у больного? 2) Что следует предпринять? Задача№4 Больной 32 лет страдает язвенной болезнью 12-персной кишки в течение 6 лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли. Внезапно развилась резкая слабость, холодный пот, исчезновение болей. АД – 90/60 мм рт. ст. Анализ крови: эритроциты 4.0×10/12/л, Hb – 140 г/л. При пальцевом исследовании кал нормального цвета. 1) Какое осложнение развилось у больного? 2) С чем связано исчезновение болей? 3) Как объяснить нормальные показатели анализа крови? 4) Какой кал будет через 1-2 суток? 5) Как подтвердить диагноз? Задача№5 Больной доставлен в отделение с жалобами на боли в эпигастрии, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течении 10 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Последнее обострение месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным ЭГДС – язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс 124 в минуту. АД – 95/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не участвует в акте дыхания, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптомы Щеткина – Блюмберга, Воскресенского положительны. Кишечные шумы резко ослаблены. 1) Ваш предположительный диагноз? 2) Какие исследования следует произвести для его подтверждения? 3) Какое лечение Вы предложите больному? Ответы Задача№1 1) Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. 2) Да. 3) Резекция 2/3 желудка. Задача№2 1) О декомпенсированном рубцовом стенозе привратника. 2) Расширение желудка, снижение тонуса, задержка эвакуации бария до 48 часов. 3) Дегидратация: сухость кожи, снижение тургора, обильные рвоты, снижение АД. 4) Увеличение всех показателей: гематокрита – за счет сгущения крови, относительной плотности мочи – за счет олигурии и повышенной реабсорбции, повышение показателей азотистого обмена . 5) Подготовка к операции. Внутривенное введение солевых и белки содержащих растворов в соответствии с данными исследования электролитов крови, промывание желудка по вечерам. Задача№3 1) Малигнизация язвы желудка. 2) ФГДС с биопсией для морфологической верификации диагноза. Rо- скопия желудка. УЗИ органов брюшной полости (на предмет метастазов), при возможности КТ. Решение вопроса о выборе метода оперативного лечения. Задача№4 1) Кровотечение из язвы 12-и перстной кишки. 2) С тем, что соляная кислота связывается с кровью. 3) Еще не наступила фаза гемодилюции. 4) Мелена. 5) Срочная ФГДС. Задача№5 1) Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит. 2) Обзорную рентгенографию органов брюшной полости. 3) Оперативное лечение: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание перфоративной язвы, санация брюшной полости, дренирование брюшной полости. Острый холецистит Задача № 1 Больная 52 лет жалуется на периодически появляющееся боли приступообразного характера в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку с повышением температуры тела до 39- 39,5 0 С, проливными потами в течение последнего года. За последний месяц такие приступы участились и стали появляться каждые 2-3 дня. Иногда приступы сопровождались появлением желтухи, которая быстро исчезала, а затем появлялась вновь. Общее состояние оставалось удовлетворительным. Отмечала некоторую слабость. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в эпигастральной области. Лейкоцитов в крови 9,2 х 103 в 1 мкл, СОЭ 38 мм/час. При УЗИ желчный пузырь обычных размеров, содержит конкременты, имеется дилятация внутрипеченочных протоков, холедох 1,2 см. 1) Какой диагноз Вы поставите? 2) Какова тактика дополнительного обследования и лечения? Задача № 2 Больная 69 лет, тучная женщина, страдает желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, тяжелым сахарным диабетом, кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения II А степени. Приступы холецистита у больной бывают 3-4 раза в год. Два дня назад после погрешностей в диете начался очередной болевой приступ с иррадиацией болей в правое плечо и лопатку, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения. При поступлении состояние средней тяжести, определяется болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера, Кера, френикус-симптом. УЗИ при поступлении – желчный пузырь 146х72 мм, стенка желчного пузыря 8 мм, в области шейки желчного пузыря фиксированный конкремент 41х32 мм, холедох 6мм. Начата консервативная терапия. При динамическом УЗИ спустя сутки ультразвуковая семиотика прежняя. 1) Какой диагноз у больной, что подтверждает диагноз? 2) Принципы консервативной терапии? 3) Лечебная тактика, возможность применения малоинвазивных методов хирургического лечения (указать каких)? Задача № 3 У больной 65 лет, страдающей приступами желчнокаменной болезни, очередной приступ купировался окончательно. В течение 2 месяцев больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили ее постоянно. При пальпации в правом подреберье определялось значительных размеров плотноэластическое безболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины не определялось. Температура тела все это время оставалась нормальная, лейкоцитоз отсутствовал, сдвига лейкоцитарной формулы нет. При УЗИ – желчный пузырь 123х63, стенка 4 мм, в области шейки фиксированный конкремент 23х18 мм, холедох 6 мм. 1) Ваш диагноз и тактика лечения? Задача № 4 У больной 46 лет после приема жирной пищи впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и правую лопатку. Поднялась температура тела до 37,80 С, была многократная рвота. При пальпации правого подреберья определялось дно болезненного желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Кера, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При поступлении выполнено УЗИ – желчный пузырь 115х63 мм, стенка 3 мм, в просвете желчного пузыря определяются конкременты. После назначения консервативной терапии состояние улучшилось, температура снизилась до нормы, боли уменьшились, спустя сутки после поступления желчный пузырь перестал пальпироваться, оставалась небольшая болезненность в точке желчного пузыря. При динамическом УЗИ – желчный пузырь 82х59 мм, стенка 3мм, холедох 8 мм. Однако после купирования болевого приступа у больной появилась иктеричность кожи, показатели билирубина стали нарастать. 1) Ваш диагноз? 2) Каков должен быть диагностический алгоритм и лечебная тактика? Задача № 5 Больную 42 лет третий раз за последний год доставляют в клинику с приступом острого холецистита. Последний раз боли в правом подреберье появились два дня назад, за медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением. За 3 часа до поступления боли в животе стали носить разлитой характер, больше по правому флангу, отмечает гипертермию до 390С. Поступила с явлениями раздражения брюшины, которые постепенно нарастают, выраженный лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы влево. 1) Какое осложнение острого холецистита у больной? 2) Какие дополнительные методы инструментальной диагностики необходимо применить для верификации диагноза? 3) Какова лечебная тактика? Ответы Задача №1 1) Имеется осложнение желчнокаменной болезни – холангит. 2) Выполнение ЭРПХГ и ЭПСТ для устранения причин холангита – холедохолитиаза или/и стеноза БСДС, после необходимо выполнение холецистэктомии. Задача №2 1) Острый обтурационный калькулезный холецистит, что подтверждается клинической картиной и данными УЗИ. 2) В течение 24-48 часов после поступления проводится консервативная терапия (антибиотикотерапия, спазмолитики, инфузионная терапия). 3) Неэффективность консервативной терапии в течение 24-48 часов является показанием к срочной операции, учитывая сопутствующую патологию необходимо выполнить малоинвазивные операции (холецистостомия под контролем УЗИ, открытая холецистостомия под местной анестезией). Задача №3 1) Имеет место осложнение – водянка желчного пузыря, показана операция – холецистэктомия. Задача №4 1) Острый калькулезный холецистит, механическая желтуха. 2) Учитывая, что приступ острого холецистита купировался (клиническая картина и данные динамического УЗИ), но у больной появилась механическая желтуха (дилятация желчных протоков по данным УЗИ) необходимо выполнить ЭРПХГ, ЭПСТ, затем холецистэктомию. Задача №5 1) Имеет место осложнение острого калькулезного холецистита – желчный перитонит. 2) Для верификации диагноза можно применить УЗИ, лапароскопию. 3) Показана экстренная операция. Постхолецистэктомический синдром Задача № 1 Больная Н., 62 лет оперирована 30 дней назад по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита, в анамнезе имела место желтуха. Была произведена холецистэктомия «от дна». В желчном пузыре обнаружено большое количество мелких конкрементов. Вследствие наличия выраженного инфильтрата в области гепатодуоденальной связки детальная ревизия холедоха не производилась. Холангиография на операционном столе не выполнялась. Брюшная полость ушита с подведением в подпеченочное пространство страховочного дренажа, который был удален на 6-й день после операции. Состояние больной было удовлетворительным, но на 12 день после операции у нее открылся наружный желчный свищ. Симптомов раздражения брюшины нет. В сутки отделялось до 600-700 мл желчи. Со временем у больной появилась слабость, стали беспокоить поносы, отмечался ахоличный стул. Билирубин крови 120,3 мкм / л. 1) Какое интраоперационное исследование не выполнено у больной? 2) Что могло послужить причиной образования наружного желчного свища? 3) Какова лечебная тактика? Задача № 2 Больной С., 79 лет была произведена лапароскопическая холецистэктомия по поводу острого калькулезного флегмонозного холецистита. Диагноз до операции был верифицирован данными УЗИ. На следующий день после операции по страховочному дренажу выделилось 200 мл желчи, появились перитонеальные знаки в правой боковой области живота. При повторной лапароскопии выявлена несостоятельность культи пузырного протока. Выполнена конверсия. При ревизии обнаружено: холедох – 1,3 см, пальпаторно конкрементов не содержит. По данным интраоперационной холангиографии, выявлен стеноз БСДК протяженностью 1,2 см. 1) Причина несостоятельности культи пузырного протока? 2) Дальнейшая тактика? Задача № 3 Больная С., 52 лет, тучная женщина оперирована по поводу острого гангренозного калькулезного холецистита. Из-за выраженного спаечного процесса и инфильтрата в области шейки пузыря, операция сопровождалась значительными техническими трудностями. Выполнена холецистэктомия «от шейки». При пальпации и зондовой ревизии холедоха патологии не выявлено. Во время операции отмечалось подтекание желчи в подпеченочное пространство, источник установлен не был. Операция завершена дренированием подпеченочного пространства. По дренажу в послеоперационном периоде отмечалось незначительное серозное отделяемое с примесью желчи. Дренаж удален на 7 сутки. Больная в удовлетворительном состоянии выписана из стационара на 14 сутки. Через 9 месяцев поступила вновь с клинической картиной холангита, сопровождающегося механической желтухой. При УЗИ выявлено, что гепатикохоледох расширен до 10 мм, имеется дилятация внутрипеченочных желчных протоков, конкрементов не выявлено. 1) Причина развития холангита и дилатации внутри- и внепеченочных желчных протоков? 2) Какая была допущена тактическая ошибка во время операции ? Задача № 4 Больная В., 47 лет поступила в отделение для выполнения лапароскопической холецистэктомии. В связи с наличием в анамнезе желтухи перед операцией произведена ЭРПХГ – был выявлен «вентильный» камень холедоха. Выполнена типичная ЭПСТ протяженностью 2,5 см. Вечером того же дня у больной появились выраженные опоясывающие боли в эпигастральной области живота, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, вздутие живота. Симптом Керте положительный. Амилаза крови и мочи повышена. 1) Какое осложнение развилось у больной? Задача № 5 Больной Г., 60 лет по поводу стеноза БСДК выполнена типичная ЭПСТ. Утром следующего дня больная предъявила жалобы на слабость, головокружение, однократный жидкий черный стул, умеренные боли в правом подреберье. При осмотре: живот незначительно вздут, при пальпации мягкий умеренно болезненный в правом подреберье и в подложечной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. АД – 100/60 мм рт.ст. Ps – 90 в минуту, слабого наполнения и напряжения, Hb - 105 г/л, эр. – 2,32 · 10 12 / л, амилаза крови – 128 ед. 1) Какое осложнение развилось? 2) Лечебная тактика. Ответы Задача №1 1) Интраоперационная холеграфия. 2) Желчная гипертензия, связанная с наличием резидуального камня холедоха или стеноза ДОХ или БСДК. 3) Выполнение ЭРПХГ с последующей ЭПСТ. Задача №2 1) Желчная гипертензия, вызванная стенозом БСДК. 2) Интраоперационная ЭПСТ; трансдуоденальная папилосфинктеротомия; наружное дренирование холедоха с последующей ЭРПХГ и ЭПСТ. Задача №3 1) Посттравматическая стриктура холедоха. 2) Не выполнена интраоперационная холангиография для уточнения источника желчеистечения. Задача №4 1) Острый панкреатит. Задача №5 1) Внутрикишечное кровотечение. 2) Гемостатическая терапия с повторной дуоденоскопией и эндоскопическим гемостазом, при неэффективности - лапаротомия. Острый панкреатит Задача №1 У больного жировым панкреонекрозом на 5-е сутки от начала заболевания в эпигастральной области стал определятся плотный, умеренно болезненный, без четких границ инфильтрат. На фоне проводимой консервативной терапии он несколько уменьшился в размерах, однако к третьей неделе заболевания усилились боли, появилась гектическая температура, наросла тахикардия. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс 96 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Язык сухой. Живот вздут, мягкий, в эпигастрии определяется болезненное опухолевидное образование до10 смв диаметре; перитониальные симптомы отрицательные, перистальтика прослушивается. Анализ крови: Hb – 105 г/л, лейкоцитов - 18×10/9/л, эоз.- 3, п/я – 29, с/я - 52, мон – 8, лимф – 8, СОЭ 48 мм/час. 1) Ваш предположительный диагноз? 2) Какие дополнительные исследования могут уточнить диагноз? 3) Ваша тактика лечения? Задача №2 У больного геморрагическим панкреонекрозом на 14-е сутки от начала заболевания усилились боли в животе и поясничной области слева, появилась гектическая температура до 39,5°. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс 108 в минуту. Язык сухой. Живот слегка вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и в левом подреберье, перитониальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. Отмечается гипертермия кожи и отечность поясничной области слева. Симптом Мейо – Робсона резко положительный. Лейкоциты крови 20×10/9/л. 1) Ваш предположительный диагноз? 2) Какие специальные методы могут уточнить диагноз? 3) Ваша тактика лечения? Задача №3 Больной 50 лет поступил с клиникой острого панкреатита. При экстренно выполненной лапароскопии в брюшной полости выявлен геморрагический экссудат и «стеариновые пятна» на висцеральной брюшине корня брыжейки поперечно – ободочной кишки. 1) Ваш диагноз? 2) Ваш план хирургического лечения? Задача №4 Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента появления многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи. При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограниченно участвует в акте дыхания, резко болезненный в эпигастральной области. Перкуторно – укорочение звука в отлогих местах живота. Положительные симптомы Щеткина – Блюмберга и Мейо – Робсона. Пульс – 96 в минуту, слабого наполнения. Температура 37,2°. АД – 95/60 мм рт. ст. Лейкоциты 17×10/9/л. 1) Ваш предположительный диагноз? 2) Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 3) Ваши лечебные мероприятия и их обоснование? Задача №5 У больного 49 лет после приема обильной мясной, жирной и пряной пищи появились боли опоясывающего характера в верхних отделах живота, многократная рвота. Больной в течении 6 лет страдает язвенной болезнью желудка. При осмотре: живот не вздут, участвует в акте дыхания всеми отделами, умеренно напряжен и болезненный в эпигастральной области. Пульс – 96 в минуту. Температура 37,2°. АД – 125/90 мм рт. ст. Лейкоциты 17×10/9/л. 1) Ваш предположительный диагноз? 2) Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Ответы Задача№1 1) Абсцесс сальниковой сумки. 2) УЗИ поджелудочной железы, в зависимости от найденной патологии пункция. При возможности компьютерная томография. 3) При подтверждении диагноза показана пункция и дренирование под УЗИ контролем. Задача№2 1) Флегмона забрюшинной клетчатки. 2) УЗИ, диагностическая пункция. 3) Пункция с последующим дренированием или по показаниям вскрытие флегмоны. Задача№3 1) Смешанный панкреонекроз. 2) Ревизия сальниковой сумки, санация брюшной полости, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, холецистостомия. Задача№4 1) Острый панкреатит. Панкреонекроз, ферментативный шок. 2) УЗИ поджелудочной железы. Амилаза крови и мочи. 3) Комплексное консервативное лечение, после чего решить вопрос о необходимости диагностической лапароскопии. Задача№5 1) Пенетрация язвы желудка в тело поджелудочной железы, осложнения - острый панкреатит. 2) Rо- скопия желудка. УЗИ поджелудочной железы. Амилаза крови и мочи. ФГДС. Кишечная непроходимость Задача №1 Больной 42 лет, оперированный 2 года назад по поводу разрыва селезёнки, поступил в клинику с жалобами на острую боль в животе, возникшую 2 часа назад, частые позывы на рвоту. Боли носят схваткообразный характер. Стула нет, газы не отходят. Беспокоен, громко кричит. Живот вздут больше в верхней половине, перитонеальные симптомы сомнительные, выражено напряжение мышц передней брюшной стенки. Рентгенологически выявляются многочисленные уровни и чаши Клойбера. 1) Ваш диагноз? 2) Есть ли необходимость в дополнительных исследованиях больного? 3) Лечебная тактика? Задача №2 Больная 25 лет поступила в клинику с жалобами на схваткообразные, сильные боли внизу живота. Больная беспокойна, стремится изменить положение тела, пониженного питания. Язык влажный. Пульс - 68 в минуту. Живот вздут, мягкий. В правой половине мезогастрия при пальпации определяется плотно-эластическое образование 6x8 см. Хирургом приемного отделения поставлен диагноз илеоцекальной инвагинации. Больная экстренно оперирована. Во время операции в терминальном отделе подвздошной кишки обнаружено продолговатое образование диаметром 5 см, с неровной фрагментированной плотно - эластической поверхностью, не связанное со стенкой кишки. Приводящий отдел резко расширен. Ободочная кишка спавшаяся. 1) Ваш диагноз? 2) Круг дифференциального диагноза? 3) Дополнительные методы исследования? 4) Тактика лечения? Задача №3 Больной 65 лет поступил в хирургическое отделение на 2 день от момента заболевания. Жалобы на умеренные боли в нижних отделах живота схваткообразного характера, вздутие живота, задержку стула и газов. Заболевание началось постепенно. Страдает запорами, отмечает, что подобные состояния наблюдались несколько раз и разрешались дома после очистительной клизмы. Общее состояние средней степени тяжести. Р – 78 в 1 мин. Живот ассиметричен – резко вздута правая половина. При пальпации мягкий, равномерно болезненный. Правую половину живота занимает большое образование мягко – эластической консистенции. Перистальтика над ним не выслушивается, определяется «шум плеска». Перкуторно над образованием высокий тимпанит. Ректально: ампула прямой кишки пуста, сфинктер зияет. При попытке выполнить клизму, жидкость изливается обратно после введения 300,0 мл. 1) Ваш диагноз? 2) С какими заболевания необходимо дифференцировать данную патологию? 3) Какая должна быть лечебная тактика? Задача №4 Больная 56 лет оперируется в экстренном порядке по поводу острой кишечной непроходимости. Компенсирована, тяжёлой сопутствующей патологии в дооперационном периоде не выявлено. До операции подозревалась острая спаечная кишечная непроходимость, но во время ревизии органов брюшной полости выяснилось, что непроходимость вызвана опухолью сигмовидной кишки. Опухоль размерами 5,0х4,0х4,0 см циркулярно суживает просвет кишки, прорастает серозную оболочку, подвижна, не связана с окружающими органами. Ниже её кишка спавшаяся. Тонкая и ободочная кишка до опухоли переполнены газом и содержимым. 1) Ваш диагноз? 2) На что необходимо обратить внимание хирургу при проведении ревизии брюшной полости в данном случае? 3) Какое оперативное пособие показано? Задача №5 Больной Н. 32 лет находится на лечении в травматологическом отделении по поводу компрессионного перелома позвоночника без неврологических нарушений. Из анамнеза: трое суток назад упал с высоты 3 этажа. Жалобы на отсутствие отхождение стула и газов в течение трёх дней, вздутие живота, умеренные боли в животе. Состояние средней степени тяжести. Рs – 72 в 1 мин. Живот умеренно вздут, ассиметрии нет, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, равномерно болезненный во всех отделах. Перитонеальных знаков и мышечного напряжения нет. 1) Диагноз? 2) С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 3) Какие исследования необходимо провести? 4) Лечебная тактика. Ответы Задача №1 1) Острая тонкокишечная непроходимость. 2) Не нужны. 3) Экстренная лапаротомия, устранение непроходимости, определение жизнеспособности кишки, резекция кишечника при сомнении в жизнеспособности. Задача №2 1) Гельминтоз. Острая обтурационная кишечная непроходимость. 2) Инородное тело (фито -, трихо -, литобезоары). 3) Необходимости нет. 4) Механическое деление конгломерата без вскрытия кишки. Если это невозможно – смещение конгломерата в дистальном направлении, энтеротомия, удаление инородного тела, ушивание энтеротомной раны. Задача №3 1) Заворот сигмовидной кишки. 2) Рак сигмовидной кишки. 3) Оперативное лечение. Задача №4 1) Рак сигмовидной кишки. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость. 2) Необходимо провести ревизию органов брюшной полости на наличие метастазов. 3) Обструктивная резекция сигмовидной кишки. Задача №5 1) Динамическая паралитическая кишечная непроходимость. 2) Острая механическая кишечная непроходимость. Копростаз. Закрытая травма органов брюшной полости. 3) Ректальный осмотр, УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию грудной и брюшной полостей, проведение пробы пассажа бария по кишечнику, диагностическая лапароскопия. 4) В случае динамической кишечной непроходимости назначается консервативная терапия, при её не эффективности – оперативное лечение. Заболевания ободочной кишки Задача №1 У больного 64 лет, страдающего гипертонической болезнью I степени, при фиброколоноскопии обнаружены множественные полипы (около 30) левой половины ободочной кишки, размерами от 0.3x0.3 до 0.8x1.0 см. Из одного полипа наблюдается кровотечение. 1) Как лучше остановить кровотечение? 2) О каком заболевании следует думать у данного больного. 3) В каком лечении нуждается больной? Задача №2 В клинику поступила больная 75 лет с обтурационной кишечной непроходимостью, вызванной раком сигмовидной кишки 3степени. 1) Какая ей показана экстренная операция? Задача №3 Больной, поступивший в клинику, жалуется на сильные боли в левой половине живота, многократные рвоты, тошноту, потерю веса на 13 килограмм за последние 2 месяца. При осмотре хирург выявил опухолевидное образование до 5 см в левой мезогастральноной области, плотное, малоподвижное. 1) Какой диагноз необходимо поставить? 2) Какие инструментальные методы обследования необходимо выполнить? 3) Какова тактика лечения? Задача №4 Выполнялась операция женщине 57лет по поводу гигантской вентральной грыжи. Во время операции выявлен некроз жирового подвеска ободочной кишки. 1) Что должен предпринять хирург в данной ситуации? Задача №5 Больная 63 лет длительно страдает запорами, беспокоит вздутие живота, потеря веса. 1) Какие методы исследования толстой кишки необходимо назначить? Ответы Задача №1 1) Провести электрокоагуляцию кровоточащего полипа. 2) О полипозе левой половины толстой кишки. 3) В левосторонней гемиколэктомии. Задача №2 1)Операция - лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, устранение кишечной непроходимости, наложение трансверзостомы. Задача №3 1) Рак ободочной кишки. 2) Ирригоскопию, колоноскопию с биопсией. 3) Оперативное лечение - левосторонняя гемиколэктомия. Задача №4 1) Удаление некротизированного жирового подвеска, дренирование брюшной полости, продолжить герниопластику. Задача №5 1) Пальцевое ректальное исследование, ирригоскопия, колоноскопия. Заболевания прямой кишки Задача №1 Больная 36 лет, страдающая упорными запорами, обратилась к врачу с жалобами на сильные боли в области заднего прохода, которые появляются после акта дефекации и длятся около 1,5 часов. Периодически отмечает прожилки алой крови на каловых массах. В возрасте 28 лет перенесла дизентерию. 1) Для какого заболевания характерны указанные жалобы? 2) Какие дополнительные методы исследования следует провести данной больной? 3) С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? 4) Какое значение для этого заболевания имеет перенесенная дизентерия? Задача №2 Больному 61 год. Обратился к врачу с жалобами на боли в области заднего прохода, зуд в области промежности, выпадение из заднего прохода узлов во время акта дефекации, которые затем постепенно вправляются в прямую кишку. 1) О каком заболевании прежде всего нужно думать? 2) Укажите стадию заболевания 3) Больному показано консервативное или хирургическое лечение? 4) Перечислите основные виды оперативных пособий при этом заболевании. Задача №3 У больного 60 лет диагностирован рак прямой кишки на расстоянии 14 см от ануса, обтурирующий просвет, и метастазы в правой доле печени. 1) Укажите стадию заболевания по TNM-классификации 2) Какое осложнение имеет место? 3) Какое паллиативное оперативное лечение может быть выполнено? Задача №4 Больная 54 лет обратилась с жалобами на тупые боли в глубине промежности, усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке, повышенную температуру тела до 39-40С в течении недели. При осмотре обращает внимание ассиметрия ягодичных областей. 1) О каком заболевании следует думать? 2) Наиболее ценный метод диагностики? 3) Метод лечения. Задача №5 Больной 63 лет обратился с жалобами на выпадение прямой кишки при акте дефекации и физической нагрузке, самостоятельно не вправляется, вправляется только рукой. 1) Укажите стадию заболевания. 2) Метод лечения. Ответы Задача №1 1) Для хронической трещины анального канала. 2) Пальцевое исследование, осмотр анаскопом, ректальным зеркалом, ректороманоскопия. 3) С геморроем, опухолью прямой кишки. 4) Никакого. Задача №2 1) О хроническом геморрое. 2) II стадия заболевания. 3) Хирургическое. 4) Операция Миллигана-Моргана, лигирование узлов латексными кольцами. Задача №3 1) Т3NхМ1 2) Острая кишечная непроходимость 3) Сигмостомия Задача №4 1) Острый ишиоректальный парапроктит 2) Пальцевое исследование прямой кишки 3) Вскрытие гнойника полулунным разрезом Задача №5 1) II стадия 2) Операция Зеренина-Кюммелля – фиксация стенки прямой кишки к передней продольной связке позвоночника Перитонит Задача №1 Больная Л. 54 лет обратилась в приёмное отделение хирургического стационара через 14 суток от момента заболевания. Заболевание развилось на фоне полного благополучия с возникновения болей в подложечной области, затем боли переместились в правую подвздошную область, сопровождались тошнотой, сухостью во рту, однократной рвотой. За медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением. Через 10 суток от момента заболевания присоединился понос до 3 - 4 раз в сутки, гипертермии – 38,2 С. Госпитализирована в инфекционную больницу, где заподозрен диагноз острой кишечной инфекции, начата терапия. Улучшение состояния не наступило. Направлена на консультацию хирурга. Состояние средней степени тяжести. Рs – 88 в 1 мин., АД – 130/80 мм рт. ст. В правой подвздошной области определяется болезненное опухолевидное образование размерами 8,0х8,0х6.0 см плотно – эластической консистенции. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Лейкоциты крови – 12,0х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Больная госпитализирована в хирургическое отделение, назначены анальгетики, антибактериальная терапия. Ночью остро возникли интенсивные боли по всему животу. При осмотре – живот резко болезненный и напряжённый во всех отделах, положителен симптом Щёткина – Блюмберга. 1) Ваш диагноз? 2) Какие ошибки допущены врачом инфекционистом? 3) Какие диагностические ошибки совершены хирургом? 4) Какие тактические ошибки допущены хирургом? 5) Какую тактику лечения необходимо избрать? Задача №2 Больной А. 43 г., страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, почувствовал интенсивные боли в верхних отделах живота. Обратился за медицинской помощью. Осмотрен хирургом, проведено обследование. Выполнено: рентгенография брюшной полости на свободный газ, УЗИ брюшной полости, анализ крови и мочи. Патологии не выявлено. Диагноз – обострение язвенной болезни ДПК. Направлен на лечение к гастроэнтерологу. Назначена противоязвенная терапия. Кратковременное улучшение состояния. Сохраняющийся болевой синдром, повышение Т до 38,2 С, тошнота и рвота заставили вновь на 3 сутки от начала заболевания обратиться пациента к хирургу. Состояние тяжёлое. Кожа и видимые слизистые бледной окраски. Р – 124 в 1 мин. АД – 90/60 мм.рт.ст. Язык сухой. Живот вздут. В акте дыхания участия не принимает. При пальпации болезненный и напряжённый во всех отделах. Положителен симптом Щёткина – Блюмберга по всему животу. Перкуторно печёночная тупость отсутствует, определяется тимпанит, притупление в отлогих местах. При аускультации выслушиваются патологические кишечные шумы – «шум падающей капли». 1) Ваш диагноз? 2) Какое обследование необходимо было провести пациенту при первичном обращении к хирургу? 3) Какие еще методы исследования, возможно, было применить для установления правильного диагноза при первичном обращении? 4) Какова лечебная тактика? Задача №3 На операции у пациента М. 53 лет, оперируемого в экстренном порядке, выявлены следующие изменения. Париетальная и висцеральная брюшина гиперемирована, отёчна, петли тонкой кишки значительно переполнены газом и жидким содержимым, покрыты наложениями фибрина, в брюшной полости во всех отделах около 500,0 мл. гнойно – фибринозного выпота. Червеобразный отросток изменён гангренозно, на верхушке имеется перфорационное отверстие до 0,5 см в диаметре, между петлями тонкой кишки обнаружены три межкишечных абсцесса по 50,0 мл гноя. 1) Ваш интраоперационный диагноз? 2) Какую тактику необходимо избрать хирургу? 3) Что необходимо применить для декомпрессии кишечника? 4) Каким способом необходимо завершить операцию? Задача №4 Больной доставлен в отделение с жалобами на грыжевое выпячивание и боли в правой паховой области, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 6 лет страдает правосторонней пахово-мошоночной грыжей. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказывался. В течение 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Последнее обострение месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным ЭГДС - язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс - 124 в минуту. АД - 95/60 мм рт ст. Язык обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина - Блюмберга положительный. Кишечные шумы резко ослаблены. В правой подвздошной области имеется грыжевое выпячивание 8x7x6 см, напряженное, резко болезненное при пальпации, не вправляемое в брюшную полость. 1) Ваш предположительный диагноз? 2) Какие исследования следует произвести для его подтверждения? 3) Какое лечение Вы предложите больному? 4) Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии? Задача №5 Больная 36 лет доставлена в хирургический стационар с жалобами на постоянные, постепенно нарастающие боли внизу живота, возникшие у больной среди полного здоровья 8 часов назад. Объективно: определяется умеренное вздутие живота, разлитая болезненность в нижних отделах, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. Сомнительный симптом Щёткина – Блюмберга. Пульс - 100 в минуту. Лейкоцитоз – 15,0х109/л. 1) Ваш диагноз? 2) План обследования для подтверждения диагноза? 3) План лечения? Ответы Задача №1 1) Острый деструктивный аппендицит, аппендикулярный абсцесс с прорывом в свободную брюшную полость. 2) Плохо собран анамнез заболевания, не осуществлена консультация хирурга. 3) При поступлении не выполнено УЗИ брюшной полости, не проведена компьютерная томография. 4) В случае постановки диагноза аппендикулярного абсцесса пациентке показано оперативное лечение в экстренном порядке – вскрытие и дренирование абсцесса внебрюшинно. 5) Оперативное лечение. Задача №2 1) Прикрытая перфоративная язва 12-перстной кишки. Перитонит. 2) Выполнить ЭГДС с последующим повторным рентгеновским снимком брюшной полости на свободный газ. 3) Диагностическая лапароскопия. 4) Учитывая наличие трёх суточного перитонита и нарушение гемодинамических показателей, необходимо провести предоперационную подготовку и экстренно оперировать больного. Задача №3 1) Острый гангренозно – перфоративный аппендицит. Распространённый гнойно – фибринозный перитонит. Множественные абсцессы брюшной полости. 2) Аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. 3) Назоинтестинальная интубация. 4) Лапаростомия, программная лапаросанация. Задача №4 1) Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит. 2) Обзорную рентгенографию органов брюшной полости. 3) Оперативное лечение: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание перфоративной язвы, санация брюшной полости, дренирование. 4) Клиническая картина соответствует перфоративной язве. Причиной ошибки в диагностике может послужить «грыжа Брока», т.е. ложное ущемление имеющееся у больного пахово-мошоночной грыжи. Задача №5 1) Перитонит. 2) Общий анализ крови и мочи, обзорная рентгенография органов брюшной полости, консультация гинеколога, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости – лапароскопия. 3) При подтверждении диагноза операция - лапаротомия. Заболевания молочной железы. Задача №1 Больная 35 лет жалуется на покраснение и уплотнение соска. При осмотре сосок и часть ореолы покрыта мокнущими корочками и струпиками, при слущивании которых обнаруживается влажная, зернистая поверхность. Сосок утолщен и плотен на ощупь. Регионарные лимфоузлы без патологии. 1) Какое заболевание вы заподозрили у больной? 2) Как уточнить диагноз? 3) Как лечить больную? Задача №2 Женщина 28 лет жалуется на наличие образования в левой подмышечной области, которое в период менструального цикла становится более плотным и слегка болезненным. Образование округлой формы диаметром4 см, мягко – эластической консистенции, имеет дольчатое строение. 1) Какой может быть поставлен диагноз? 2) Что следует предпринять? Задача №3 У кормящей женщины через 4 недели после родов появились колющие боли в молочной железе. Железа увеличилась в объеме. На следующий день температура поднялась до 39°, появилась головная боль, чувство разбитости, пропал аппетит, кормление левой грудью стало болезненным. При обследовании обнаружено, что левая железа увеличена в объеме, имеется лимфангоит. При пальпации вся железа болезненна, плотновата, но ни локальных инфильтратов, ни участков флюктуации не определяется. 1) Ваш диагноз? 2) Какова тактика лечения больной? Задача №4 У женщины 30 лет поставлен диагноз: « Рак правой молочной железы IIб стадии». 1) Как лечить больную? Задача №5 У женщины 30 лет ни разу не беременевшей, появились болезненные ощущения в молочных железах, усиливавшиеся перед менструацией. Железы стали набухать, а из сосков появились выделения серо – зеленого цвета. Молочные железы имели грубо дольчатое строение, а в верхне - наружном квадранте железы обнаруживается мелкая зернистость. После месячных болезненные ощущения заметно уменьшались, а затем появлялись вновь перед месячными. 1) Какой может быть поставлен диагноз? 2) Как лечить больную? Ответы Задача №1 1) Рак Педжета. 2) Отпечаток из влажной поверхности на цитологическое исследование. Маммография. 3) При подтверждении диагноза - радикальная мастэктомия с последующей лучевой терапией. Задача№2 1) Добавочная молочная железа 2) Показана операция – удаление данного образования с последующим гистологическим исследованием. Задача№3 1) Лактостаз. Лактогенный панмастит в стадии инфильтрата. 2) Сцеживание молока при помощи молокоотсоса, аппликации гепариновой, троксивазиновой мази, УВЧ или КВЧ. По показаниям антибактериальная терапия одновременно с противогрибковыми препаратами. Задача№4 1) Провести предоперационную лучевую терапию с последующим оперативным лечением (радикальная мастэктомия). После гистоисследования с определением гормонального профиля решить вопрос о гормонотерапии. Профилактические курсы химиотерапии. Задача№5 1) Диффузная фибрознокистозная мастопатия. 2) Лечение консервативное (микродозы йода, витамины А,В,Е гистогены при гиперэстрогенемии). Заболевания щитовидной железы Задача №1 Больная, оперированная полгода назад по поводу тиреотоксического зоба, пришла на прием с жалобами на слабость, сонливость, упадок сил, прогрессирующее прибавление массы тела (30 кг). При осмотре обращала на себя внимание пастозность, одутловатость лица, сухость и грубость кожи. Щитовидная железа не увеличена. Послеоперационный рубец в хорошем состоянии. ТТГ – 30мМЕ 1) Что произошло с больной? 2) Как ее нужно лечить? Задача №2 У больной 51 года 15 лет назад был диагностирован узловой эутиреоидный зоб размером 3×3 см. Все годы образование не причиняло ей никакого беспокойства. За последние 3 месяца образование увеличилось вдвое. При пальпации поверхность образования неровная, консистенция плотная. Образование ограничено в подвижности. Лимфатические узлы по ходу левой кивательной мышцы увеличены и плотны. 1) Какой вы поставите диагноз? 2) Как можно его подтвердить? 3) Как будете лечить больную? Задача №3 У больной, оперированной по поводу диффузного зоба с явлениями тиреотоксикоза средней тяжести, на следующий день после операции появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания мурашек. Затем появился симптом «руки акушера», боли в мышцах предплечий. 1) О каком состоянии следует думать? 2) Как можно уточнить ваше предположение? 3) Чем можно помочь больной? Задача №4 Больная 36 лет обнаружила опухолевидное образование на передней поверхности шеи. Никаких жалоб не предъявляет. Образование появилось 5 лет назад, когда больная проживала на Северном Кавказе, и оно постепенно медленно увеличивается. На УЗИ солидное образование в левой доле 8×7 см. При осмотре больная хорошего питания. Пульс 78 в минуту. Тоны сердца чистые. В левой доле щитовидной железы определяется на глаз и при пальпации овальной формы, плотноватой консистенции образование с гладкой поверхностью, размером 10×8 см, безболезненное, подвижное при глотании. Глазные симптомы не выражены. Т4 – 1,0; Т3 – 1,5; ТТГ – 2,0. 1) Ваш диагноз? 2) Тактика лечения? Задача №5 На вечернем обходе ваше внимание привлекла больная, которой утром была сделана тиреойдэктомия по поводу тиреотоксического зоба. Больная жаловалась на слабость, распирающие боли в левой половине шеи, затруднение глотания. При снятии повязки определялась значительная ассиметрия шеи за счет выраженной припухлости левой ее половины, мягкой консистенции. При надавливании на нее в области выпускника появилось небольшое кровянистое отделяемое. 1) Какое осложнение возникло у больной и почему? 2) Какую помощь следует оказать больной? Ответы Задача №1 1) У больной развился поздний тяжелый послеоперационный гипотиреоз. 2) Заместительная гормонотерапия (L – тироксином или эутироксом), начиная с малых доз постепенно увеличивая под контролем ТТГ до нормального уровня гормонов. Задача №2 1) Рак щитовидной железы с метастазами в регионарные лимфоузлы слева. 2) Выполнением тонкоигольной аспирационной пункции под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием. 3) Операция – тиреойдэктомия в экстрафасциальном варианте в сочетании с операцией Крайля слева. Задача №3 1) Ранний послеоперационный гипопаратиреоз 2) Определить уровень паратгормона и кальция в крови. 3) В период судорог мышц ввести в/в раствор кальция, АТ-10, начиная от 5 капель 2 раза per os и повышая дозу до стабилизации. Кальций Д3 никомед per os во второй половине дня 2 таблетки. Задача №4 1) Узловой эутиреоидный зоб IIIст (подтвердить диагноз цитологическим исследованием биоптата ТАБ). 2) Операция – гемитиреойдэктомия в субфасциальном вареанте. Задача №5 1) Послеоперационное кровотечение. 2) В операционной под эндотрахеальным наркозом распустить швы, ревизия раны и остановка кровотечения. Заболевания вен Задача №1 Больная 48 лет обратилась к врачу с жалобами на ощущение тяжести, полноты в ногах, быструю их утомляемость при длительном стоянии или ходьбе. Эти явления довольно быстро проходят после того, как больная принимает горизонтальное положение. Болеет в течение 11 лет. При обследованиивыявлено резкое расширение поверхностных вен левой голени и бедра с выраженной пигментацией и трофическими нарушениями кожных покровов в дистальных отделах конечности. Там же отмечается пастозность и небольшой отек. 1) Ваш предположительный диагноз? 2) Какие функциональные пробы следует выполнить? 3) Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 4) Лечение? Задача №2 Больная 42 лет поступила с жалобами на боли по ходу варикозно расширенных вен по медиальной поверхности верхней трети правой голени, нижней и средней трети бедра, общее недомогание, повышение температуры до 37.6°С. Больна вторые сутки. Процесс начался после ушиба голени и быстро распространяется кверху. Варикозное расширение вен 18 лет. При осмотре: выраженное варикозное расширение вен системы большой подкожной вены без признаков трофических нарушений, гиперемия и припухлость по ходу вены, Пальпаторно - повышение кожной температуры и болезненное уплотнение на всем протяжении. 1) Сформулируйте развернутый диагноз. 2) В чем опасность осложнения и представляет ли оно угрозу жизни больного? 3) Какой должна быть тактика поликлинического хирурга и дежурного хирурга стационара при поступлении такого больного? Задача №3 У больного 62 лет после перенесенного тромбоза бедренной вены справа имеется выраженный стойкий отек и расширение надлобковых вен. Трофических расстройств мягких тканей конечностей не отмечается. При антеградной флебографии выявлена посттромботическая окклюзия подвздошной и бедренной вен выше сафено-бедренного соустья и ниже его. 1) Ваш предположительный диагноз? 2) Тактика лечения? Задача №4 К сосудистому хирургу обратилась молодая женщина, у которой на фоне неосложненно протекающей беременности появились варикозно-расширенные вены на правой ноге. Хирургом установлено, что глубокие вены правой голени проходимы, имеется недостаточность перфорантных вен в нижней ее трети. При пальпации вены мягкие, беэболезненные, кожа над ними не изменена. Исходя из клинической ситуации, что необходимо рекомендовать больной? Задача №5 У больной 48лет с острым тромбофлебитом левой нижней конечности, находящейся на лечении в стационаре и не соблюдающей строгого постельного режима, внезапно на фоне полного благополучия появились резкие боли за грудиной, одышка, нехватка воздуха, головокружение. 1) Какой диагноз можно поставить больной? 2) Какова тактика лечения? Ответы Задача №1 1)Варикозная болезнь левой нижней конечности в стадии трофических расстройств. 2) Пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга, Пратта и Шейниса. 3) Флебография, дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей. 4) Радикальная операция. Флебэктомия комбинированная. Задача №2 1) Варикозная болезнь. Острый тромбофлебит поверхностных вен. 2) В быстром нарастании тромбоза в проксимальном направлении и угрозе тромбоэмболии легочной артерии. 3) Хирург поликлиники должен немедленно госпитализировать больную, а дежурный хирург стационара выполнить в экстренном порядке операцию Троянова-Тренделенбурга. Задача №3 1)Посттромботическая болезнь. Варикозная форма, I стадия. 2) Хирургическое лечение – перекрестное шунтирование большой скрытой веной другой стороны над лоном (операция Пальма). Задача №4 1) Ношение эластических бинтов; операцию флебэктомию в послеродовом периоде. Задача №5 1) Тромбоэмболия лёгочной артерии. 2) Экстреннаяя терапия тромбоэмболии лёгочной артерии в условиях реанимации, тромболитическая терапия. Заболевания артерий Задача №1 Больной 60 лет обратился к врачу с жалобами на интенсивные боли в правой голени в покое и усиливающиеся при ходьбе. Эти явления появились внезапно 2 месяца назад и постепенно прогрессировали. При осмотре выявлено, что кожа правой стопы имеет цвет слоновой кости, на ощупь холоднее, чем слева. Симптом "плантарной ишемии" положительный. Пульс на подколенной артерии и ниже не определяется. 1) Ваш предположительный диагноз? 2) Тактика ведения больного? 3) Варианты возможной тактики лечения в стационаре? Задача №2 Через сутки от начала заболевания в приемное отделение доставлен больной 53 лет. При поступлении предъявлял жалобы на сильные боли в левой ноге, постоянного характера, появившиеся внезапно на фоне относительного благополучия. Состояние средней тяжести. Кожные покровы левой стопы и голени до уровня верхней трети бледные, холодные на ощупь, с "мраморным рисунком". Отеков нет, активные движения в суставах пальцев сохранены, пульсация на подколенной и артериях стопы отсутствует. Из анамнеза жизни известно, что больной около года назад перенес инфаркт миокарда, имеется мерцательная аритмия. 1) Ваш предположительный диагноз? 2) Что, по Вашему мнению, могло явиться причиной возникновения данного заболевания? 3) Как Вы будете лечить больного? Задача №3 Больной 26 лет поступил с жалобами на перемежающуюся хромоту через 150 метров, похолодание конечностей, парестезии стоп, облысение голеней. Болен в течение 6 месяцев, до этого перенес нервное потрясение, много курит. При обследовании пульс на бедренной и подколенной артериях несколько ослаблен, шум не выслушивается. Проба Оппеля - 30 секунд. Проба Лененнедо - Лавастина - 18 секунд. Реоиндекс - 0.5. На теплограммах - тепловая "ампутация" пальцев стоп. На ангиограмме - стенозирование дистальных участков артерий голени. 1) Ваш предположительный диагноз? 2) План дополнительного исследования? 3) Тактика лечения? Задача №4 У больного 67 лет, страдающего гипертонической болезнью, при осмотре обнаружено опухолевидное образование в мезогастрии слева размерами 12x10x7 см, плотное на ощупь, неподвижное, пульсирующее. 1) Наличие какого заболевания можно предположить у больного? 2) Какие дополнительные методы исследования можно провести больному? 3) Ваша лечебная тактика? Задача №5 Поступает больной с атеросклеротической гангреной стопы с распространением отека на голень вплоть до коленного сустава. Гангрена носит влажный характер и сопровождается выраженным эндотоксикозом. У больного несколько тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы, в анамнезе 2 инфаркта миокарда. Сахарный диабет средней тяжести. 1) Ваша тактика? Ответы Задача №1 1) Атеросклеротический тромбоз на уровне бедренной артерии. 2) Необходима срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии. 3) После обследования с применением доплерографии и ангиографии оперативное лечение: тромбэктомия или шунтирование. Задача №2 1) У больного клиническая картина тромбоэмболии бедренной артерии, ишемия II Б стадии. 2) Постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия. 3) Показана экстренная операция – тромбэктомия. Задача №3 1) Облитерирующий эндартериит II стадии. 2) Допплерография, радинуклидное исследование микроциркуляции. 3) Лечение консервативное: режим, спазмолитические смеси, квантовая терапия для улучшения микроциркуляторных процессов, прекращение курения. Задача №4 1) Аневризму брюшного отдела аорты. 2) Для подтверждения диагноза целесообразно выполнить УЗИ, а затем аортографию. 3) При подтверждении диагноза показано оперативное лечение – резекция аневризмы с протезированием. |