задачи фак хир. Документ Microsoft Word (4). Ситуационные задачи по факультетской хирургии
 Скачать 365.34 Kb.
|
|
Тема №7 «Вентральные грыжи» Ситуационная задача №1. Во время плановой операции грыжесечения после вскрытия грыжевого мешка выделилось около 50 мл прозрачной желтоватой жидкости с запахом мочи. При ревизии оказалось, что вскрыт просвет мочевого пузыря. Почему это произошло? Как закончить операцию? Как избежать подобных осложнений? Ответ на ситуационную задачу №1. Подобная ситуация возможна, если стенка мочевого пузыря была ошибочно принята за грыжевой мешок. Во избежание повреждения мочевого пузыря необходимо помнить, что это более плотное образование. Даже в случае атонии и истончения пузыря при ощупывании между двумя пальцами, кроме плотности, устанавливаются некоторая пастозность и затрудненное скольжение стенок пузыря, брюшина гораздо тоньше и скольжение между пальцами свободное. Поэтому при малейшем подозрении нельзя, не разобравшись полностью в характере грыжевого выпячивания, вскрывать его и прошивать мешок, пока не будет установлено взаимоотношение грыжевого мешка и пузыря и не будет хорошо выделена на пальце шейка мешка. Ситуационная задача №2. Больной 71 года в течение 3 последних лет испытывает затруднения при мочеиспускании. Моча выделяется тонкой вялой струей, часты стали позывы на мочеиспускание. Год назад больной заметил в обеих паховых областях округлой формы выпячивания размером 5X5 см, исчезающие в горизонтальном положении. Образования эти безболезненные, мягкой консистенции. Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия пахового канала круглойформы диаметром 1,5 см. Ваш диагноз и тактика лечения? Ответ на ситуационную задачу №2. Прямая паховая грыжа справа и слева. Лечение-плановое оперативное- герниопластика по Бассини или аллогенрниопластика. Ситуационная задача №3. Больной 65 лет оперирован вами по поводу ущемленной пахово-мошоночной грыжи. При ревизии кишечника ущемленная петля оказалась нежизнеспособной. Была произведена резекция кишечника. Что заставляет считать ущемленную кишку нежизнеспособной? На каком расстоянии от границы некротизнрованного участка следует резецировать кишку в дистальном и проксимально, направлениях? Ответ на ситуационную задачу №3. Признаки нежизнеспособной кишки- отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики. Кишка холодная на ощупь, цианотичная. Резецировать кишку необходимо на расстоянии 30 см в проксимальном, 10 см в дистальном направлении. Ситуационная задача №4. Больной 45 лет поступил в стационар по поводу ущемленной пахово- мошоночиой грыжи через 2 ч после I ущемления. Через 30 мин взят на операционный стол. Во время операции ущемленная петля кишки ускользнула в брюшную полость до вскрытия грыжевого мешка, так что состояние ее не было определено. Какими будут ваши дальнейшие действия? Ответ на ситуационную задачу №4. Доступ-лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, оценка жизнеспособности кишки. В случае некроза ущемленной петли-резекция. Тема №8 «Хирургия осложнений язвенной болезни» Ситуационная задача №1. Больному 42 лет 8 дней назад выполнена резекция 2/3 желудка по поводу язвы тела желудка в модификации Бильрот I. Начиная с третьих суток послеоперационного периода появились жалобы на тяжесть в эпигастрии, тошноту, периодически возникающую рвоту, приносящую облегчение. С шестых суток рвоты участились, больной сам опорожняет желудок, искусственно вызывая рвоту. За последние сутки по постоянному желудочному зонду выделилось более 1 литра застойного содержимого. Больной худеет. Объективно: пульс 88 в минуту, артериальное давление 120/80 мм рт ст., температура 36,6 — 37,1 оС, язык влажный, живот не вздут, мягкий, болезненный в области раны, участвует в акте дыхания, перистальтика отчетливая, газы отходят. Стул был дважды. О каком послеоперационном осложнении следует думать? Как уточнить причину осложнения? Каков объем операции при данной патологии? Ответ на ситуационную задачу №1. Анастомозит. ФГДС с прицельной биопсией из области гастроэнтероанастомоза, Рентгеногастроскопия, Проба Шварца (пассаж бария по ЖКТ). Наложение дополнительного гастроэнтероанастомоза Ситуационная задача №2. Больной 50 лет в течение нескольких лет страдает язвенной болезнью желудка. Особенно больших неприятностей заболевание ему не причиняло. Однако последний месяц больной отмечает усиление болей в эпигастральной области, появился неприятный запах изо рта, зловонная отрыжка, жидкий стул, возникают позывы на стул после каждого приема пищи. В кале стали встречаться кусочки непереваренной пищи. Больной резко похудел. Температура нормальная. При копрологическом исследовании отмечено значительное количество слизи и непереваренной пищи. Что произошло с больным? Каким исследованием можно подтвердить свое предположение? Как лечить больного? Ответ на ситуационную задачу №2. Малигнизация язвы желудка. Показана фиброгастродуоденоскопия с биопсией. Лечение – в зависимости от стадии заболевания. Оперативное (радикальное или паллиативное) или комбинированное- химиотерапия, хирургическое лечение. Ситуационная задача №3. Больной 48 лет поступил в стационар по поводу внезапно возникшей у него обильной кровавой рвоты. Никаких указаний на заболевание желудка в анамнезе установить не удалось. Считал себя здоровым. Перенес болезнь Боткина 3 года назад. Общее состояние удовлетворительное. У брата больного туберкулез легких. С какими заболеваниями вам придется проводить дифференциальный диагноз? Каковы будут ваши действия при поступлении такого больного? Какие дополнительные методы исследования можно применить на высоте кровотечения для уточнения диагноза? Ответ на ситуационную задачу №3. Дифференциальный диагноз проводится между циррозом печени, портальной гипертензией, осложненной синдромом Меллори-Вейса, язвенной болезнью желудка, осложненной кровотечением. Тактика- постановка зонда Блэкмора, гемотрансфузия по показаниям, строгий постельный режим, динамическое наблюдение. Показана фиброгастродуоденоскопия. Также в обследование входит узи печени, биохимический анализ крови- показатели общего, прямого, непрямого билирубина для верификации диагноза. Ситуационная задача №4. Больной 43 лет поступил в клинику по поводу перфоративной язвы желудка через 2 ч от начала заболевания. Язвенной болезнью страдает 8 лет. Многократно лечился в терапевтических стационарах с кратковременным успехом. При ревизии в пилорическом отделе желудка обнаружено перфорационное отверстие размером 0,5X0,3 см с небольшой инфильтрацией у основания. Кислотность желудочного сока, по словам больного, 90. Какого объема операцию вы примените в данномслучае? Ответ на ситуационную задачу №4 Возможны следующие варианты операции: ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой при отсутствии инфильтрата и рубцовой деформации выходного отдела желудка). Стволовая ваготомия с пилоропластикой поГейнеке-Микуличу. Экономная резекция желудка со стволовой ваготомией , при отсуствии перитонита и повышенного операционного риска. Тема №11 «Острые венозные тромбозы и их осложнения. Тромбоэмболия лёгочной артерии» Ситуационная задача №1. У больной 40 лет на 4 день после аборта появились резкие боли в левой ноге, ее массивный отек и цианоз кожных покровов при вертикальном положении. При обследовании обнаружен резкий отек на бедре и голени слева, цианоз кожи, болезненность по ходу магистрального сосудистого пучка на голени, бедре, подвздошной области слева. Диагноз, метод лечения? Ответ на ситуационную задачу №1. У больной тотальный тромбоз глубоких вен левой ноги и левых подвздошных вен. Учитывая распространенность процесса рекомендуется консервативная терапия. Ситуационная задача №2. У больной 29 лет на 5-е сутки после кесарева сечения внезапно появились боли за грудиной, удушье, потеря сознания, кратковременная асистолия. Состояние больной крайне тяжелое. Цианоз лица и верхних конечностей, набухание шейных вен. Одышка до 30 в минуту. В легких дыхание проводится с обеих сторон. Отмечается отек правой нижней конечности до паховой складки, усиление венознго сосудистого рисунка на бедре. При ангиопульмонографии в легочном стволе и устье правой легочной артерии обнаружены дефекты контрастирования. Легочно-артериальное давление - до 60 мм.рт.ст. Диагноз, лечебная тактика? -Диагноз? -Методы диагностики ТЭЛА -Лечебная тактика? -Методы профилактики и лечения ТЭЛА? -Эндоваскулярные вмешательства при риске развития ТЭЛА? Ответ на ситуационную задачу 2. Острый илеофеморальныйфлеботромбоз справа, ТЭЛА. Пульмонангиография, обзорная рентгенография грудной клетки Показана эмболэктомия из легочной артерии в условиях ИК, чрезпредсердная имплантация кава-фильтра. Антикоагулянтная терапия, чрезпредсерднаятромбэктомия, подключично- легочный анастомоз. Имплантация кава-фильтра. Ситуационная задача №3. У больного 48 лет внезапно появились боли в подколенной области, отек голени справа. Присоединился цианоз кожи голени. Конечность пальпаторно теплая, мягкие ткани уплотнены, в подколенной области и икроножной мышце определяется болезненность. -Диагноз? -Лечебная тактика? -Антикоагулянтная терапия при ТГВ? -Осложнения ТГВ? -Методы профилактики и лечения ТЭЛА? Ответ на ситуационную задачу 3. У больного тромбоз подколенной вены справа. Необходима УЗДГ вен нижней конечности справа для подтверждения диагноза. Согласно стандарту. ТЭЛА. Эластическая компрессия, антикоагулянтная терапия. Тема №12 «Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей.» Ситуационная задача №1. Поступил больной с жалобами на наличие язвы по латеральной поверхности нижней трети левой голени и явления перемежающейся хромоты слева. При осмотре обнаружена язва размером 4X6 см, пульсация на артериях стопы резко ослаблена. Обращали на себя внимание резко расширенные вены голени и особенно бедра. В подколенной ямке |рукой ощущалось дрожание, напоминающее кошачье мурлыкание, прослушивался грубый систоло-диастолический шум. Более 10 лет назад у больного было ножевое ранение в области левого коленного сустава, однако расширенные вены и язвы голени появились только в этом году. Какой диагноз вы поставите больному? Какой должна быть лечебная тактика? Ответ на ситуационную задачу №1. Хроническая венозная недостаточность, III, С4. Если трофическая язва без признаков нагноения, то показано оперативное лечение после УЗДГ сосудов, - комбинированная венэктомия с перевязкой притоков большой подкожной вены. В случае если в области язвы обнаруживаются гнойно-некротические изменения, то операция возможна после комплексного консервативного лечения. Ситуационная задача №2. Больной 53 лет поступил с жалобами на отек левой нижней конечности, расширение венозной сети на бедре и нижней части живота, трофическая язва внутренней поверхности левой голени. Жалобы появились около 3 лет назад, когда после аппендэктомии появился отек и цианоз левой нижней конечности. Диагноз? Классификация ХВН? Лечебная тактика? Прогноз? Ответ на ситуационную задачу №2. Посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности в стадии трофических расстройств. Венотоники (детралекс, венорутон и др.), компрессионное лечение (эластическое бинтование, компрессионный трикотаж 2-3 классов). Неблагоприятный в отношении выздоровления. Работа, несвязанная с тяжелым физическим трудом, постоянная эластическая компрессия. Тема №13 «Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей.» Ситуационная задача №1. У больного 56 лет стали появляться боли в правой икроножной мышце после .прохождения 50 м, нога стала мерзнуть даже в летнее время и уставать после непродолжительного стояния. При осмотре стопа и нижняя треть голени справа бледнее, чем слева, холоднее на ощупь. Пульс на правой конечности удается опрeделить лишь на бедренной артерии, он ослаблен. Над; ней отчетливо выслушивается систолический шум. Общее состояние больного удовлетворительное. Какой диагноз следует поставить? Как лечить больного? Ответ на ситуационную задачу №1. Облитерирующий атеросклероз. Атеросклероз сосудов нижних конечностей, IIб стадия. На данной стадии показано консервативное лечение. В медикаментозную терапию включены препараты: тернтал, актовегин, никотиновая кислота, тромбо асс. Рекомендован отказ от курения, соблюдение диеты. Ситуационная задача №2. Больной 35 лет страдает облитерирующим эндартериитом нижних конечностей в течение 10 лет. Многократно лечился в специализированных стационарах и на курортах. Два года назад ему была произведена операция двусторонней симпатэктомии с хорошим эффектом на один год. В связи с появлением некротических изменений на левой стопе полгода назад была произведена левосторонняя грудная симпатэктомия, однако улучшение после нее было кратковременным. В настоящее время у больного имеется влажная гангрена трех пальцев левой столы. Стопа и нижняя треть голени отечны. Слабая пульсация определяется на подколенных артериях. Больной измучен, очень плохо спит, может лежать только с опущенной вниз ногой. Как поступить с больным? Ответ на ситуационную задачу №2. Показана ампутация на уровне верхней трети бедра. Тема №14 «Острая артериальная непроходимость артерий конечностей. Аневризмы аорты и артерий.» Ситуационная задача №1. Больной 48 лет, жалуется на интенсивные боли в левой голени и стопе. Боль возникла внезапно, 2 часа тому назад. Год назад перенес инфаркт миокарда. Состояние средней тяжести. Кожные покровы левой стопы и голени холодные на ощупь, бледные, с мраморным рисунком. Отека голени нет. Активные движения в суставах пальцев и голеностопном суставе отсутствуют, пассивные сохранены. Пульсация на бедренной артерии сохранена, на подколенной и артериях стопы отсутствует. Какой диагноз Вы поставите больному? Какими исследованиями подтвердите диагноз? Какие изменения Вы отмечаете на рентгенограмме? Какова должна быть лечебная тактика? Ответ на ситуационную задачу №1. У больного эмболия подколенной артерии, ишемия II- Б степени. Уточнить диагноз может ультразвуковая допплерография и артериография. На представленной аортограмме определяется обрыв контрастированной поверхностной артерии бедра на уровне подколенной артерии. Лечение оперативное – срочная эмболэктомия с последующей консервативной терапией: препараты, улучшающие реологические свойства крови, антикоагулянты, спазмолитики, ГБО. Ситуационная задача №2. У больного 56 лет стали появляться боли в правой икроножной мышце после прохождения 50 метров, нога стала мерзнуть даже в летнее время и уставать даже после непродолжительного стояния. При осмотре стопа и нижняя треть голени справа бледнее, чем слева, холоднее на ощупь. Пульс на правой конечности удается определить лишь на бедренной артерии, он ослаблен. Над бедренной артерией удается выслушать систолический шум. Общее состояние удовлетворительное. Какой диагноз следует поставить? Какими исследованиями можно подтвердить диагноз? Какие изменения Вы находите на рентгенограмме? Какой использовался метод введения контрастного вещества? Как лечить больного? Ответ на ситуационную задачу №2. Больной страдает облитерирующим атеросклерозом с явным поражением аорто- повздошного сегмента справа. Более точный топический диагноз может быть установлен после ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей или рентгеноконтрастного исследования сосудов нижних конечностей. На представленной аортограмме, выполненной по методу Сельдингера, определяется отсутствие контрастирования повздошно-бедренного сегмента справа, неровность, изъеденность контуров аорты, большая сеть коллатералей. |