лекции по анатомии. Скелет туловища
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Дефекты пупочного кольца и передней брюшной стенки, наблюдаемые при грыжах пупочного канатика, сочетаются обычно с нарушением процессов эмбрионального перемещения (поворота) кишечника, при котором петли средней кишки не могут самостоятельно выйти из пределов пупочного кольца и канатика. Влагалище прямой мышцы живота является парным образованием и представляет собой сухожильное вместилище для прямых мышц живота. Оно формируется апоневрозами трех широких мышц живота, которые охватывают прямую мышцу живота со стороны ее передней и задней поверхностей. Строение передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота неодинаково. На протяжении верхнего отдела прямой мышцы, выше поперечной линии (дугообразной линии), проведенной между верхними передними подвздошными остями, апоневроз внутренней косой мышцы живота расщепляется на 2 пластинки - переднюю и заднюю. Передняя пластинка апоневроза вместе с апоневрозом наружной косой мышцы живота образует переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Задняя пластинка, срастаясь с апоневрозом поперечной мышцы живота, формирует заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Ниже этого уровня (на 4-5 см ниже пупка) апоневрозы всех трех широких мышц живота переходят на переднюю поверхность прямой мышцы живота и формируют переднюю стенку ее влагалища. Поэтому ниже указанной поперечной линии прямая мышца живота сзади покрыта только поперечной фасцией. Такая анатомическая особенность строения задней стенки влагалища прямой мышцы живота непосредственно над малым тазом, по-видимому, обусловлена изменениями размеров и положением тазовых органов, которым они подвергаются при различных физиологических состояниях: смещение наполненного мочевого пузыря, матки при беременности вверх в направлении брюшной полости. В медиальном направлении сухожильные волокна обоих влагалищ, переплетаясь между собой, образуют описанную выше белую линию живота. Связь прямой мышцы живота с влагалищем не на всех участках мышцы одинакова. Передняя поверхность мышцы сращена с сухожильными ее перемычками. В остальных местах передней и на всем протяжении задней стенки между мышцей и влагалищем заложена рыхлая клетчатка, которая у латерального и медиального краев прямой мышцы значительно уплотняется. Область прямых мышц живота и их сухожильных влагалищ в нормальных условиях - хорошо укрепленный участок вентральной стенки туловища. Тем не менее, и здесь при определенных условиях могут обнаружиться слабые места. В частности, это происходит обычно в области сухожильных перемычек, особенно тех из них, которые располагаются в различных местах прямых мышц живота и являются как бы добавочными. Большое значение имеют также аномалии развития прямых мышц, выражающиеся в полном или частичном их отсутствии. Расхождение прямых мышц живота, сопровождающееся, как правило, формированием очень широкой белой линии живота, тоже может привести к слабости мышечно-апоневротического участка определенной зоны вентральной стенки туловища. Анатомические особенности взаимоотношений прямой мышцы живота и ее влагалища объясняют тот факт, что гнойники, появившиеся на передней поверхности мышцы, обычно ограничиваются пространством между двумя соседними сухожильными перемычками. Гнойники же, образующиеся на задней поверхности, свободно распространяются по всему протяжению мышцы. Полулунная линия - это переход мясистой части поперечной мышцы живота в ее апоневротическую (сухожильную) часть. В верхнем отделе эта линия на каждом стороне не только достигает наружного края прямой мышцы живота, но часто заходит и на се заднюю поверхность. В среднем отделе она уже отстоит на некотором расстоянии от края прямой мышцы живота. Наконец, в нижнем отделе полулунная линия вновь приближается к средней линии. Очертания полулунной линии на той и другой стороне не всегда бывают симметричными. Полулунная линия при неблагоприятных условиях может стать слабым местом вентральной стенки туловища. Поперечная мышца живота - это самая тонкая среди других широких мышц живота. Будучи наиболее глубокой из них, она первая противостоит внутрибрюшному давлению. При дряблости, растянутости вентральной стенки живота (многочисленные роды, чрезмерная полнота и т.д.) могут создаться условия, облегчающие образование дефектов на ее поверхности, которые в дальнейшем могут стать грыжевыми воротами. Грыжи полулунной линии (спигелиевы грыжи) формируются, как правило, на протяжении половины полулунной линии. Они обнаруживаются часто даже при незначительных увеличениях внутрибрюшного давления (сверхбыстрое поднятие умеренных тяжестей). Больные обычно сами легко вправляют эти грыжи. Паховый канал представляет собой косо расположенный над медиальной половиной паховой связки щелевидный промежуток, в котором у мужчин заключен семенной канатик, у женщин - круглая связка матки. Образование этой щели связано с особенностями развития половых желез и, в частности, с процессом их эмбрионального перемещения. Паховый канал имеет длину 4-5 см. У женщин он несколько длиннее, но уже, у детей более короткий и прямой. Паховый канал располагается в пределах пахового треугольника, границами которого сверху являются горизонтальная линия, проведенная от точки между наружной и средней третью паховой складки до наружного края прямой мышцы живота, снизу – паховая складка, изнутри – наружный край прямой мышцы живота. Канал проецируется над внутренней половиной паховой связки и направлен сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. По отношению к семенному канатику (или к круглой связке матки) в паховом канале различают 4 стенки и 2 отверстия. Нижняя стенка пахового канала - это желоб паховой связки, подвернутый внутрь нижний край сухожильного растяжения наружной косой мышцы живота, расположенный между верхней передней остью подвздошной кости и лонным бугорком. Верхняя стенка пахового канала образована нижним краем поперечной мышцы живота, а в медиальной его части и внутренняя косая мышца живота. Мышечные волокна этих двух мышц в описываемом участке передней стенки живота составляют одно целое. Вблизи лонного бугорка мышечные волокна указанных мышц становятся сухожильными, направляясь затем к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. У мужчин в области пахового канала от нависающего над семенным канатиком края внутренней косой и поперечной мышц отходит пучок мышечных волокон, который вместе с семенным канатиком следует в мошонку (мышца, поднимающая яичко). В пределах пахового канала описываемая мышца лежит на боковой поверхности семенного канатика. Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота. Толщина апоневроза неравномерная - он истончается при наличии грыжи. Задняя стенка пахового канала представлена фасцией поперечной мышцы живота. Она тоньше других его стенок. Тем не менее, два ее участка значительно плотнее остальных. В медиальном отделе задняя стенка пахового канала подкрепляется сухожильными волокнами, отделяющимися от апоневроза поперечной мышцы. Пучок этих волокон на каждой стороне следует вдоль латерального края прямой мышцы, имеет дугообразное направление, в связи с чем называется паховым серпом. Латеральный отдел задней стенки пахового канала несколько утолщен за счет присутствия здесь пучка дугообразных сухожильных волокон, который хорошо выделяется соответственно медиальному краю глубокого пахового кольца, - он называется межъямковой связкой. Строение отверстий пахового канала зависит от особенностей нижней половины вентральной стенки живота. На задней ее поверхности, внизу, брюшина образует ряд складок и ямок. Непарная складка, идущая от вершины мочевого пузыря к пупку, известна как срединная пупочная складка. Она содержит остатки мочевого протока. Несколько латеральное предыдущей складки располагается парная медиальная пупочная складка с остатками пупочных сосудов. Еще латеральнее (на той и другой стороне) лежит латеральная пупочная складка, в толще которой находится нижняя надчревная артерия. На внутренней поверхности передней стенки живота видны ямки. По сторонам от срединной пупочной складки, между ней и медиальной пупочной складкой, расположена надпузырная ямка, между медиальной и латеральной пупочными складками на каждой стороне - медиальная паховая ямка. Наконец, кнаружи от латеральной пупочной складки на каждой стороне лежит латеральная паховая ямка. Глубокое паховое кольцо называют также брюшным, или внутренним, отверстием пахового канала. Это кольцо соответствует латеральной паховой ямке и расположено на 1-1.5 см выше паховой связки. Края кольца имеют четкие контуры. Оно представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик. Отверстие возникает в процессе опускания яичка в мошонку путем выпячивания листка поперечной фасции, которая впоследствии образует внутреннюю оболочку семенного канатика (fascia spermatica interna). Таким образом, внутреннее отверстие пахового канала представляет собой воронкообразное выпячивание поперечной фасции. У мужчин высота глубокого отверстия пахового канала 1 см, ширина 1.5 см, оно пропускает кончик II пальца. Снаружи глубокое паховое кольцо ограничивает паховая связка, изнутри – межъямковая связка (lig. interfoveale seu Hesselbachii). Поверхностное паховое кольцо служит отверстием пахового канала, через которое у мужчин выходит семенной канатик, а у женщин - круглая связка матки. Поверхностное паховое кольцо ограничено сверху медиальной, снизу - латеральной ножками апоневроза наружной косой мышцы живота. Латеральную стенку наружного пахового кольца образуют поперечно расположенные межножковые волокна, перекидывающиеся от медиальной ножки к латеральной. Медиальной стенкой кольца служит загнутая связка (ligamentum reflexum), образованная ответвлением паховой связки и волокнами латеральной ножки апоневроза наружной косой мышцы живота. Размеры поверхностного пахового кольца здорового мужчины позволяют ввести в него кончик II пальца при пальпации путем инвагинации мошонки. Взаимное расположение и выраженность ножек и межножковых волокон оказывают существенное влияние на форму, размеры и местоположение поверхностного пахового кольца. Иногда межножковые волокна малочисленны и едва обозначены. Это приводит к тому, что поверхностное паховое кольцо далеко распространяется в латеральном направлении, что крайне неблагоприятно отражается на прочности всей этой области. При хорошо выраженных межножковых волокнах поверхностное паховое кольцо превращается в сравнительно небольшое, овальной формы отверстие, не превышающее диаметра указательного пальца. Паховый канал среди других слабых мест передней брюшной стенки является местом наименьшего сопротивления. Фактически передняя стенка живота в области пахового канала представлена лишь фиброзными листками: спереди апоневрозом наружной косой мышцы, а сзади - фасцией поперечной мышцы живота. Между этими двумя листками заложены семенной канатик или круглая связка матки. Все это объясняет, почему паховой канал - наиболее частое место образования и выхода грыж. Паховые грыжи, могут возникнуть на обеих сторонах через каждую из трех ямок, имеющихся на внутренней стенке живота. Образование грыжи из надпузырной ямки происходит довольно редко. Такая возможность, однако, не исключена при расхождении прямых мышц живота или их необычной форме. Из медиальной паховой ямки формируются так называемые прямые паховые грыжи. Они характеризуются более коротким путем, так как медиальная паховая ямка находится обычно против поверхностного пахового кольца. Грыжи, идущие через латеральную паховую ямку, именуются косыми паховыми, так как они повторяют косой ход семенного канатика и пахового канала. Часто встречаются врожденные паховые грыжи. В отличие от приобретенных они являются следствием нарушения нормального хода развития брюшины. Как известно, зачатки половых желез первоначально закладываются в брюшной полости на уровне I - II поясничного позвонка. Отсюда они по мере своего развития перемещаются вниз в полость таза или мошонку. Процесс опускания совершается по определенному пути с помощью специального направляющего тяжа, который простирается от нижнего конца зачатка половой железы вниз до паховой области. Прежде чем произойдет опускание половой железы, по ходу направляющего тяжа формируется пальцевидное выпячивание брюшины, известное под названием влагалищного отростка. Он постепенно проникает в паховую область и впоследствии у плодов мужского пола доходит до дна мошонки. Опускаясь, яичко к концу зародышевого периода достигает мошонки. В эмбриональном состоянии брюшная полость сообщается с полостью мошонки посредством влагалищного отростка. В дальнейшем последний постепенно зарастает, за исключением самой нижней части, где располагается яичко. Вокруг яичка образуется замкнутая щелевидная полость. Если к концу зародышевого периода влагалищный отросток не зарастет, то он может превратиться в готовый грыжевой мешок. В связи с тем, что этот участок брюшной стенки легко деформируется под влиянием внутрибрюшного давления, внутренности (кишечник) свободно проникают во влагалищный отросток и затем в мошонку. При этом яичко оказывается на дне грыжевого мешка вместе с внутренностями. Описанное выше состояние получило название врожденной паховой грыжи. Иногда влагалищный отросток брюшины зарастает над яичком, но в верхней своей части все же остается открытым, незаращенным. При этом тоже может возникнуть врожденная паховая грыжа, однако внутренности, проникающие в грыжевой мешок, не доходят до яичка. Такая врожденная паховая грыжа очень похожа на косую приобретенную грыжу. Врожденные паховые грыжи изредка отмечаются и у женщин, так как на определенной стадии зародышевого развития влагалищный отросток формируется и у них. В наружном отделе задней стенки живота, там, где начинаются апоневроз поперечной и первые мышечные пучки косых мышц живота, имеются два «слабых места», практическое значение которых издавна связывается с возможностью возникновения поясничных грыж: треугольник Пти (trigonum lumbale Petit) и промежуток Грюнфельда – Лесгафта (spatium tendineum lumbale Grunfeld). Поясничный треугольник Пти представлен небольшим участком задней стенки, ограниченным сзади передним краем широчайшей мышцы спины, спереди - пучком наружной косой мышцы живота, отходящим от XII ребра, и снизу - гребнем подвздошной кости. На дне поясничного треугольника лежат внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Начальный отдел широчайшей мышцы спины (так же как и участок прикрепления наружной косой мышцы живота к гребню подвздошной кости) подвержен индивидуальным различиям, поэтому форма поясничного треугольника изменчива. Он напоминает узкую щель между краями образующих его широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота. По данным П.Ф.Лесгафта, поясничный треугольник встречается только у 75% людей. Поясничный четырехугольник Грюнфельда – Лесгафта ограничен с верхнелатеральной стороны нижней зубчатой мышцей и XII ребром. Латеральную его сторону составляет задний край наружной косой мышцы живота. Нижнюю (точнее, нижнелатеральную) сторону четырехугольника образует край внутренней косой мышцы живота, а медиальную - край крестцово-остистой мышцы. Ограниченная указанными структурами поверхность представлена сухожильным растяжением поперечной мышцы живота и смещаемой тонкой пластинкой широчайшей мышцы спины. Внутри этот участок частично прикрыт квадратной мышцей поясницы. Форма и размеры поясничного четырехугольника находятся в зависимости от общего типа телосложения. При удлиненном туловище этот участок напоминает треугольник, при кротком туловище и широкой грудной клетке - правильный четырехугольник. У мужчин поясничный четырехугольник имеет большие размеры, чем у женщин. В связи с тем, что наружная и внутренняя косые мышцы живота не прикрывают собой поясничный четырехугольник, он укреплен слабее соседних участков и может служить местом образования поясничный грыж. Этому способствуют такие предрасполагающие моменты, как старческая атрофия мышц, резкое похудание, травматические повреждения в этой области и слабое физическое развитие всего организма. Литература 1. Анатомия человека: В 2 томах / Под ред. М.Р.Сапина. – М.: Медицина, 1997.- Т.1.- 544 с. 2. Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. – СПб.: Питер, 2000. – 480 с. 3. Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. В 2 томах. - СПб.: СпецЛит, 2000. - Т. 1. - 560 с. 4. Жданов Д.А. Лекции по функциональной анатомии человека. - М.: Медицина, 1979. - 316 с. 5. Иванов Н.М. Нормальная анатомия: Курс лекций. - Саранск: Изд-во Мордовского ун-та, 1993. - 292 с. 6. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / Под ред. В.Н.Шевкуненко. - М.: Медгиз, 1947. - 568 с. 7. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. - М.: Медицина, 1985. - 672 с. 8. Сперанский В.С. Избранные лекции по анатомии. – Саратов: Изд-во Саратовского ун-та, 1993.- 424 с. 9. (Kiss F.) Кишш Ф. Топографическая анатомия / Пер. с венг. - Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1962. - 260 с. МЫШЦЫ, ФАСЦИИ И ТОПОГРАФИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ Верхняя конечность Мышцы и фасции Мышцы верхней конечности подразделяются на мышцы плечевого пояса и мышцы свободной верхней конечности. К мышцам плечевого пояса относятся дельтовидная, надостная и подостная мышцы, большая и малая круглые мышцы, подлопаточная мышца. Мышцы свободной верхней конечности подразделяются на мышцы плеча, предплечья и кисти. Мышцы плеча разделяют на 2 группы - переднюю (сгибатели) и заднюю (разгибатели). Переднюю группу составляют 3 мышцы: клювовидно-плечевая, двуглавая мышца плеча и плечевая мышцы, заднюю - трехглавая мышца плеча и локтевая мышца. Мышцы предплечья многочисленны и отличаются разнообразием функций. Большинство из них относится к многосуставным, поскольку действуют на несколько суставов: локтевой, лучелоктевые, лучезапястный и на расположенные дистально суставы кисти и пальцев. Мышцы предплечья подразделяют по анатомическому и функциональному признакам. По анатомическому признаку мышцы предплечья делят на переднюю (сгибатели) и заднюю (разгибатели) группы. Переднюю группу образуют 7 сгибателей и 2 пронатора, заднюю - 9 разгибателей и 1 супинатор. Большинство мышц передней группы начинаются от медиального надмыщелка плеча и фасции предплечья, а мышцы задней группы берут начало от латерального надмыщелка и также от фасции предплечья. |