лекции по анатомии. Скелет туловища
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Передний край жирового тела щеки у взрослого человека достигает уровня второго малого коренного зуба верхней челюсти, а задний край его проникает в углубление между ветвью нижней челюсти и жевательной мышцей, частично покрывая ее передние пучки. Нижняя граница жирового тела доходит до линии, соединяющей мочку уха с углом рта. в верхне-медиальном отделе жировое тело проникает под скуловую дугу и дальше распространяется в височную область, залегая в глубокой части височной ямки. Снаружи и сзади его покрывает височная мышца. В участке между верхней челюстью и передним краем ветви нижней челюсти, ограниченном сверху скуловой костью, жировое тело щеки тесно прилежит к клетчатке верхнего отдела крыловидно-челюстного пространства, а также к клетчатке крыловидно-небной ямки, а медиальнее височной мышцы непосредственно переходит в жировую клетчатку межкрыловидного пространства. Таким образом, жировое тело щеки связывает друг с другом клетчатку щечной области, межкрыловидное, височно-крыловидное, подапоневротическое височное клетчаточные пространства и клетчатку крыловидно-небной ямки, а в некоторых случаях и клетчатку глазницы. Глубокий листок собственной фасции лица, или межкрыловидная фасция, прикрепляется к наружному основанию черепа. Отсюда он идет между крыловидными мышцами и вместе с мышцей фиксируется к внутренней поверхности угла нижней челюсти. По наружному краю ветви глубокий листок собственной фасции вместе с поверхностным листком прикрепляется к надкостнице. Медиально глубокий листок ниже латеральной пластинки крыловидного отростка срастается с щечно-глоточной фасцией и с передним краем крыловидно-челюстной связки. Плотность т толщина глубокого листка собственной фасции лица обусловлены тем, что в него входит ряд связок, идущих от основания черепа к нижней челюсти (крыло-челюстная, основно-челюстная, барабанно-челюстная). В области лица кроме описанных выше поверхностных скоплений жировой клетчатки имеется несколько клетчаточных пространств. Наиболее поверхностно расположена жевательно-челюстная щель (поджевательное пространство). Она ограничена снаружи медиальной поверхностью жевательной мышцы, изнутри - ветвью нижней челюсти. Внизу эта щель замкнута прикреплением жевательной мышцы и ее фасции к нижнему краю и бугристости нижней челюсти. Кверху она открыта и непосредственно переходит в подапоневротическое пространство височной области. В области жевательной мышцы отмечается еще клетчаточное пространство между ее передне-нижним краем и телом нижней челюсти. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой наружной поверхности альвеолярной части нижней челюсти. Межчелюстное пространство ограничено спереди бугром верхней челюсти, сверху - телом и большим крылом клиновидной кости, медиально - крыловидным отростком клиновидной кости, латерально - ветвью нижней челюсти и снизу - медиальной крыловидной мышцей. Благодаря наличию в этом пространстве жевательных мышц, направление волокон которых взаимно пересекается (медиальная и латеральная крыловидные и височная мышцы), а также межкрыловидной фасции в клетчаточном пространстве межчелюстной области выделяют несколько отделов, которые связаны как между собой, так и с пограничными областями. Височно-крыловидная щель ограничена: изнутри - наружной поверхностью латеральной крыловидной мышцы, снаружи - внутренней поверхностью височной мышцы, сзади - суставным отростком нижней челюсти, спереди - бугром верхней челюсти, сверху - наружной частью подвисочной ямки. Клетчатка этого пространства кверху непосредственно переходит в щель между височной мышцей и надкостницей височной кости, книзу - в клетчатку межкрыловидной щели. Кнутри она распространяется в крыловидно-небную ямку и к нижней глазничной щели. В височно-крыловидном пространстве содержатся: в верхней части глубокие височные и жевательные нервы; снаружи латеральной крыловидной мышцы - верхнечелюстная артерия и ее ветви (глубокие височные, жевательная, щечная артерии), щечный нерв и наружная часть крыловидного венозного сплетения. Височно-крыловидное пространство связано через жировое тело щеки с подапоневротическим пространством височной области, с крыловидно-небной ямкой и клетчаткой щеки; по ходу верхнечелюстной артерии - с крыловидно-небной ямкой спереди и с ложем околоушной слюнной железы сзади. Межкрыловидная щель ограничена: снаружи - ветвью нижней челюсти и медиальной поверхностью латеральной крыловидной мышцы, изнутри и снизу - межкрыловидной фасцией и латеральной поверхностью медиальной крыловидной мышцы, сверху - наружным основанием черепа. Спереди жировая клетчатка щели непосредственно соприкасается с жировым телом щеки. В межкрыловидном пространстве находится жировая клетчатка, нижнечелюстной нерв и его ветви, верхнечелюстная артерия и ее ветви, венозное крыловидное сплетение. Межкрыловидное пространство связано: через жировое тело щеки - с клетчаткой щеки, крыловидно-небной ямкой, с подапоневротической клетчаткой височной области; по ходу верхнечелюстной артерии - с ложем околоушной слюнной железы, а через него - с передним окологлоточным пространством. Медиальная крыловидная мышца и ветвь нижней челюсти ограничивают крыловидно-челюстное пространство, в котором располагаются нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы, нижняя альвеолярная артерия. Надкрыловидное пространство располагается между верхней головкой латеральной крыловидной мышцы и подвисочной поверхностью большого крыла клиновидной кости. Клетчаточное пространство околоушной слюнной железы располагается кнаружи от бокового окологлоточного пространства и кзади от поджевательного. Это пространство заполнено околоушной слюнной железой и ограничено ее фасциальной капсулой. Повсюду фасция плотна и прочна, за исключением верхней поверхности железы, обращенной к наружному слуховому проходу. Постоянный дефект в плотной фасциальной капсуле околоушной железы находится на внутренней поверхности отростка, обращенного к стенке глотки. В пространстве располагаются околоушная железа, ушно-височный и лицевой нервы, наружная сонная и поверхностная височная артерии, поперечная артерия лица, начальная часть верхнечелюстной артерии, лимфатические узлы и занижнечелюстная вена. Ложе околоушной железы сообщается с клетчаткой переднего окологлоточного пространства, Клетчаточные пространства вокруг глотки - окологлоточные пространства - ограничены щечно-глоточной фасцией, покрывающей стенки глотки, и фасциальными футлярами окружающих глотку образований. Они подразделяются на позадиглоточное и боковые окологлоточные пространства. Заглоточное, или позадиглоточное, пространство ограничено спереди висцеральной фасцией глотки и боковыми фасциальными отрогами Шарпи, идущими от задне-боковых стенок глотки к предпозвоночной фасции. Заднюю стенку этого пространства образует предпозвоночная фасция. Сверху оно замкнуто прикреплением висцеральной глоточной и предпозвоночной фасций к наружному основанию черепа. Книзу это пространство непосредственно переходит в заднее средостение. Постоянная соединительнотканная сагиттальная перегородка фиксирует шов глотки к основанию черепа и позвоночнику. Эта перегородка разделяет верхний отдел заглоточного пространства на правую и левую половины. Окологлоточное, или парафарингеальное, пространство изнутри ограничено стенкой глотки с расположенной на ней небной миндалиной. Наружную границу образует медиальная поверхность околоушной железы, переднюю - межкрыловидная фасция и медиальная крыловидная мышца и заднюю - описанные выше боковые глоточно-позвоночные отроги Шарпи. Окологлоточное пространство мышечными пучками, идущими от шиловидного отростка к языку, глотке и подъязычной кости, и их фасциальными футлярами делится на передний и задний отделы. Переднее окологлоточное пространство ограничено: изнутри - мышцами, напрягающей и поднимающей мягкое небо, верхним сжимателем глотки и глоточно-базилярной фасцией; снаружи внутренней поверхностью медиальной крыловидной мышцы, межкрыловидной фасцией; сзади - шилоглоточной фасцией, покрывающей шило-глоточную, шило-язычную и шило-подъязычную мышцы; спереди медиальная и латеральная стенки вплотную подходят друг к другу, а ниже крыловидного отростка соединяются по raphe pterygomandibularis; сверху - основанием черепа; снизу капсулой поднижнечелюстной слюнной железы, а снизу и спереди клетчатка наружной части переднего парафарингеального пространства без перерыва переходит в клетчатку дна полости рта. Переднее окологлоточное пространство непосредственно связано с ложем околоушной железы через дефект в фасциальной капсуле последней, а через него с межкрыловидным клетчаточным пространством. В связи с этим нередко гнойно-воспалительные процессы околоушной железы свободно переходят и распространяются в боковом окологлоточном пространстве. Заднее окологлоточное пространство ограничено: изнутри глоточно-предпозвоночной фасцией, снаружи - вверху основанием шиловидного отростка, ниже - двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами; сзади - предпозвоночной фасцией; спереди и латерально - шиловидным отростком височной кости, отходящими от него шило-глоточной, шило-язычной и шило-подъязычной мышцами и шило-глоточной фасцией. Фасция образует влагалище для указанных мышц и отделяет заднее парафарингеальное пространство от переднего парафарингеального пространства и от околоушной слюнной железы. Сверху пространство ограничено наружным основанием черепа. В пространстве располагаются внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, языкоглоточный, блуждающий, добавочный и подъязычный нервы, верхний шейный симпатический узел. Заднее окологлоточное пространство сообщается: внизу вдоль сосудов и блуждающего нерва с передним средостением; вдоль наружной сонной артерии - с ложем околоушной железы и латеральной частью переднего парафарингеального пространства; по ходу внутренней яремной вены - с задней черепной ямкой; по ходу внутренней сонной артерии - со средней черепной ямкой; по ходу язычной артерии - с клетчаткой дна полости рта. Между висцеральной фасцией и мышечным слоем стенки глотки находится незначительный по толщине слой рыхлой клетчатки. На внутренней поверхности мышечной стенки глотки, соответственно месту расположения миндалин, также имеется слой рыхлой перитонзиллярной клетчатки, отделяющий миндалину от ее капсулы. Наличие перитонзиллярной рыхлой клетчатки в ложе миндалин обусловливает возможность перехода гнойно-воспалительного процесса из миндалин в переднее окологлоточное пространство с образованием окологлоточных абсцессов. Шея Топография Верхняя граница шеи проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка и верхней выйной линии. Граница, отделяющая шею от грудной клетки и верхних конечностей, проходит от вырезки грудины по ключице, акромиальному отростку лопатки и от него до остистого отростка VII шейного позвонка. Важнейшие органы - трахея, пищевод, щитовидная железа, сосудисто-нервные пучки, грудной проток - находятся в переднем отделе шеи, отделенном от заднего фронтальной плоскостью, проходящей через поперечные отростки шейных позвонков. В заднем отделе шеи находятся только мышцы, заключенные в плотные фасциальные футляры и прилегающие к шейным позвонкам. Шею подразделяют на переднюю, латеральную, заднюю и грудино-ключично-сосцевидную (в границах одноименной мышцы) области. Передняя область шеи (regio colli anterior) ограничена: сверху - нижним краем нижней челюсти, снизу - верхним краем рукоятки грудины, с боков - передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. Горизонтальной плоскостью, проходящей через подъязычную кость, область делится на надподъязычную и подподъязычную области. В боковых верхних отделах передней области шеи между надподъязычной и подподъязычной областями расположены сонные треугольники. Надподъязычная область (regio suprahyoidea) ограничена сверху нижним краем нижней челюсти, снизу - подъязычной костью, с боков - задними брюшками двубрюшных мышц. В пределах области выделяют два парных поднижнечелюстных треугольника и расположенные между ними подподбородочный треугольник. Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare) ограничен нижним краем нижней челюсти и передними брюшками двубрюшной мышцы. В пределах этого треугольника располагается треугольник Пирогова (язычный треугольник), ограниченный спереди задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сверху - подъязычным нервом, снизу и сзади - сухожилием и задним брюшком двубрюшной мышцы. Подподбородочный треугольник (trigonum submentale) ограничен с боков передними брюшками двубрюшных мышц, спереди - нижней челюстью, сзади - подъязычной костью. Подподъязычная область (regio infrahyoidea) ограничена сверху подъязычной костью, снизу - яремной вырезкой рукоятки грудины, с боков - передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц и лопаточно-подъязычными мышцами. Передней срединной линией подподъязычная область делится на два лопаточно-трахеальных треугольника (trigonum omotracheale). Сонный, или лопаточно-подъязычный, треугольник (trigonum caroticum) ограничен задним брюшком двубрюшной и шило-подъязычными мышцами, передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Боковая область шеи (regio colli lateralis) ограничена: спереди - задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади - передне-наружным краем трапециевидной мышцы, снизу ключицей. Лопаточно-подъязычной мышцей область делится на два треугольника: лопаточно-ключичный (trigonum omoclaviculare), или надключичную ямку (fossa supraclavicularis major) и лопаточно-трапециевидный (trigonum omotrapezoideum). Задняя область шеи (regio colli posterior) ограничена: сверху - верхней выйной линией и наружным затылочным бугром; снизу - линией, проходящей через акромиальные отростки лопаток и остистый отросток VII шейного позвонка; с боков краями трапециевидных мышц. Практическое значение треугольников очевидно - в каждом из них проецируются те или иные важные в хирургическом отношении элементы, например, в лопаточно-ключичном треугольнике - подключичная артерия и плечевое сплетение, в нижнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области - общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена, здесь же находится шейная часть грудного протока, в сонном треугольнике - общая сонная артерия и ее бифуркация и т.д. Однако использование названных треугольников позволяет ориентироваться только в двухмерном (планиметрическом) пространстве, а хирургу необходимо четко представлять положение органа или сосуда в трехмерном пространстве. Этому способствует знание расположения фасций и мышц. Мышцы В физиологическом отношении мускулатура шеи отличается очень большим разнообразием. Наряду с подкожной мышцей шеи, здесь находятся мышцы, приводящие в движение голову, нижнюю челюсть, подъязычную кость, шейный отдел позвоночного столба, два верхних ребра. Кроме того, в шейной области располагаются мышцы, изменяющие форму и положение языка, глотки и гортани. Мышцы шеи подразделяются по положению на поверхностные и глубокие. К поверхностным относятся подкожная, грудино-ключично-сосцевидная, надподъязычные и подподъязычные мышцы. К глубоким мышцам относят лестничные мышцы, составляющие латеральную группу, и предпозвоночные, составляющие медиальную группу. По происхождению мышц шеи подразделяются на 5 групп: 1. Мышцы, производные первой висцеральной дуги. К ним относятся челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы. 2. Мышцы, производные второй висцеральной дуги: шилоподъязычная мышца, заднее брюшко двубрюшной мышцы, подкожная мышца шеи. 3. Мышцы, производные третьей, четвертой жаберных дуг: шилоязычная мышца, шилоглоточная мышца, подъязычно-язычная мышца, челюстно-язычная мышца, а также мышцы неба, глотки, гортани и верхней части пищевода. 4. Мышцы, производные пятой висцеральной дуги: грудино-ключично-сосцевидная мышца. 5. Мышцы, производные вентральных (подосевых) частей миотомов: подбородочно-подъязычная мышца, мышцы, лежащие ниже подъязычной кости, глубокие мышцы шеи. Фасции и клетчаточные пространства Фасции шеи имеют сложное строение, различное происхождение и индивидуальную выраженность. С одной стороны, они окутывают мышцы, сосуды, нервы и органы шеи, образуя для них фасциальные мешки и влагалища, с другой - ограничивают клетчаточные пространства, препятствуя или способствуя распространению гнойно-воспалительных процессов в пределах шеи и в соседние области. Существует несколько классификаций фасций шеи. Для хирургических целей наиболее удобно описание фасций шеи по В.Н.Шевкуненко, которое основано на генетическом подходе. По своему происхождению все фасции делятся на три группы: 1. Фасции соединительно-тканного происхождения, образовавшиеся в результате уплотнения рыхлой соединительной ткани и клетчатки вокруг мышц, сосудов и нервов. 2. Фасции мышечного происхождения, образующиеся на месте редуцированных мышц или уплощенных и растянутых сухожилий (апоневрозы). 3. Фасции целомического происхождения, которые формируются из внутренней выстилки первичной зародышевой полости или из редуцирующихся листков первичных брыжеек. В соответствии с такой классификацией В.Н.Шевкуненко различает на шее 5 фасций. 1. Поверхностная фасция шеи (fascia colli superficialis) имеет мышечное происхождение. Она образуется на месте редуцированной подкожной мышцы, которая хорошо развита у многих млекопитающих. Эта фасция обнаруживается во всех отделах шеи. На передней поверхности шеи эта фасция может расслаиваться скоплениями жировой ткани на несколько пластинок, особенно при наличии так называемого двойного и тройного подбородка у тучных людей. В переднебоковых отделах поверхностная фасция образует футляр для подкожной мышцы. В заднем отделе шеи от поверхностной фасции к коже тянутся многочисленные соединительно-тканные перемычки, разделяющие подкожную жировую ткань на многочисленные ячейки. В связи с таким особенностями строения подкожно-жирового слоя развитие в этой зоне карбункулов (иногда) сопровождается обширным некрозом клетчатки, достигающим фасциальных футляров мышц. Фасция является частью общей поверхностной (подкожной) фасции тела и переходит без перерыва с шеи на соседние области. 2. Поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) охватывает всю шею, покрывает мышцы выше и ниже подъязычной кости, слюнные железы, сосуды и нервы. Вверху прикрепляется к верхней выйной линии, сосцевидному отростку височной кости, углу и нижнему краю нижней челюсти и переходит на лице в околоушно-жевательную фасцию. Внизу фасция прикрепляется к переднему краю рукоятки грудины и ключице. Спереди, по средней линии, поверхностный фасциальный листок срастается с глубоким листком собственной фасции шеи, образуя так называемую белую линию шеи. Поверхностный листок на каждой половине шеи идет от белой линии назад к остистым отросткам шейных позвонков. Раздваиваясь, он образует отдельные фасциальные влагалища для грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц и капсулу (влагалище) поднижнечелюстной слюнной железы. Фасция шеи имеет соединительно-тканное происхождение, так как рыхлая соединительная ткань уплотняется в процессе развития вокруг мощных грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидных мышц, находящихся в постоянном тонусе. Отходящие во фронтальном направлении отроги второй фасции прикрепляются к поперечным отросткам шейных позвонков и анатомически делят шею на два отдела - передний и задний. Это имеет важное практическое значение: благодаря наличию плотной фасциальной пластинки гнойные процессы развиваются изолированно либо только в переднем, либо только в заднем отделах шеи. |