Влад АНАЛитик. Скрытое несращение верхней губы клинически проявляет ся втянутой линейной бороздой на коже губы и выемкой на красной кайме (происходит за счет несращения круговой мышцы рта). Неполное
 Скачать 24.97 Kb.
|
|
Различают одно- и двустороннее несращения верхней губы, которые могут быть скрытыми, неполными и полными. Скрытое несращение верхней губы клинически проявляет- ся втянутой линейной бороздой на коже губы и выемкой на красной кайме (происходит за счет несращения круговой мышцы рта). Неполное (частичное) —дефект мягких тканей верхней гу- бы не доходит до нижнего отдела носового отверстия. Полное несращение — имеется дефект верхней губы по всей высоте, который захватывает нижний отдел носового отверстия, а в некоторых случаях и передний отдел дна носового хода. Двусторонние несращения верхней губы бывают симметричными и несимметричными. Несращения верхней губы могут быть изолиро- ванными (не сопровождаются наличием костного дефекта верхней челюсти) и комбинирован- ными — с одновременным наличием дефекта альвеолярного отростка, а также твердого и (или) мягкого неба. Несращения неба также бывают скрытые, неполные (нескеозные) и полные (сквозные), а также изолированные и комбинированные. Неполное (несквозное) несращение неба захва- тывает мягкое небо или частично твердое небо, но не проходит через альвеолярный отросток. Полное (сквозное) — дефект проходит через альвеолярный отросток, твердое и мягкое небо. Несращения неба могут быть срединными, одно - и двусторонними. У детей с врожденными несращениями верхней губы и неба нарушается функция сосания (из-за невозможности создания вакуума в ротовой полости), имеются расстрой- ства акта глотания и жевания (это приводит к недоеданию), возникают нарушения со стороны органов дыхания (воспалительные процессы в носоглотке и ЛОР-органах, верх- них дыхательных путях и т.д.), нарушается речь (гнусавость, плохое произношение звуков) и мимика (при разговоре). Лечение детей с врожденными несращениями верхней губы и неба должно быть ком- плексным (хирургическим, ортодонтическим, логопедическим). В лечении этих детей, кроме врачей стоматологического профиля, принимают участие педиатр, отоларинголог, логопед, оф- тальмолог, психоневролог ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ Хейлопластика — общее название пластических операций для устранения дефектов или деформаций губ. При ринохейлопластике кроме восстановления непрерывности верхней губы одновременно проводится коррекция хрящей носа и устранение порочного положения мышц при ротовой области, а также носа. При ринохейлогнатопластике устраняется еще дефект альвеолярного отростка и участков недоразвития фронтального отдела верхней челюсти на стороне несращения. Противопоказания к проведению этих операций, в основном, носят относительный харак- тер. К ним относят сочетанные пороки развития различных органов (сердца и др.), родовые травмы, заболевания органов дыхания, физиологическая желтуха и др. Наиболее оптимальным являются следующие возрастные сроки для проведения первичной хейлопластики — 6-12 месяцев. Метод Миро Разрезами сверху вниз по дуге Купидона отсекают красную кайму от обоих фрагментов до начала горизонтальной части их краев и откидывают вниз в виде висячих лоскутов. По освеженным краям дефекта мобилизуют кожу и слизистую оболочку. Лос- кут на медиальном фрагменте отсекают у основания скосом медиально, а на латеральном — моделируют по форме раны на месте отсеченного противоположного лоскута и пришивают его в этом месте. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА Метод A.M. Орловского (1897). Применяется при неполных несращениях верхней губы. Красную кайму фрагментов верхней губы разрезают во всю ее толщу по дуге Купидона. Образуются два висячих на толстых ножках лоскута . Дефект верхней губы сшивают послойно , а один из лоскутов вшивают по кожно-слизистой границе (дуге Купидона) в противоположный фрагмент губы . Нижний край слизистого лоскута освобождают от слизистой оболочки. К образовавшейся раневой поверхности пришивают другой лоскут. Метод Л. М.Обуховой (1957). Применяется при неполных несращениях верхней губы. На наружном фрагменте губы выкраивают лоскут ABC и вшивают его в рану треугольной формы (MN), которая образуется после проведения добавочного разреза на внутреннем фрагменте. Длина основания треугольного лоскута (расстояние АС) равняется величине укорочения губы (расстояние NNi) или разнице линий, идущих параллельно вверх от высших точек выступов пограничных линий каймы по боковым валикам фильтрума. Красная кайма раскраивается ступенеобразно или под углом 45° вниз от нижнего угла треугольного лоскута. За- штрихованную часть кожи у девочек можно повернуть вниз и создать слизистую оболочку губы, а у мальчиков ее необходимо иссечь во избежание роста волос на внутренней поверхности губы. Метод А.А.Лимберга — Л.М. Обуховой используется при полных несращениях верхней губы . Суть этого метода заключается в том, что в нижнем отделе несращения верхней губы перемещается треугольный лоскут (А,В,С), а формирование заднего края ноздри осуществляется при помощи перекидного треугольного лоскута (ВСД). Последний поворачивается вверх и внутрь, вшивается в разрез на кожной части перегородки носа. Этим перемещением лоскута придают правильное положение крылу носа на стороне несращения и восстанавливают нижний отдел носового отверстия. Метод Милларда (рис. 32.4.8). Включает одновременное восстановление непрерывности верхней губы и коррекцию хрящей носа. Дугообразным разрезом на медиальном фрагменте не- сращения, разрезом на боковой поверхности кожной части носовой перегородки и углообразным разрезом на латеральном фрагменте расщелины выкраивают три асимметричных треугольных лоскута (А, В, С). Взаимное перемещение лоскутов позволяет восстановить все эле- менты верхней губы, исправить положение оснований крыла и носовой перегородки и получить малозаметный рубец. На красной кайме проводят пластику видоизмененными лоскутами Миро с углами45° и создают просторное преддверие верхней губы, перемещая слизистую оболочку аналогичными лоскутами Милларда, как на коже губы. При выраженном врожденном дефекте тканей целесообразна пластика встречными треугольными лоскутами в верхней трети губы с углами 60° или 45° и 70°. Хирургическое лечение при двухстороненнем несращении верхней губы. Метод Е.В. Гоцко. Вначале операции проводят разрезы на среднем фрагменте губы по линиям 1-2, 11 -21 и 21 -2. В дальнейшем делают разрезы на боковых фрагментах губы по линиям 1-8, 11 -81 , 5-7, 51 -71 . После этого края раневых поверхностей расслаивают, выделяя кожу, мышцы и слизистую оболочку. Перемещают лоскуты боковых фрагментов верхней губы вниз до уровня красной каймы нижней губы (4) с таким расчетом, чтобы сблизить и сшить боковые точки дуги Купидона (6 и 6) в сагиттальной плоскости (9 - 9). При этом края раны между точками 11 -21 сшивают с краем по линии 11 -7 1 , край раны между точками 7-8 с краем раны между точками 2-3, а край раны между точками 71 -81 с краем между точками 31 -21 . Послойно накладывают швы на края слизистой оболочки со стороны преддверия рта, на мышцу, кожу и слизистую оболочку красной каймы. Метод В.И. Козлюк {рис. 32.4.12). Операция состоит из следующих этапов: - восстановление круговой мышцы рта за счет мобилизации мышечной ткани из боковых фрагментов губы и сшивание их в горизонтальном положении под предварительно отсепарированной кожей; -сохранение всех участков кожи срединного и боковых фрагментов губы; - увеличение верхнего свода преддверия рта, формируемого за счет опрокинутых (в преддверие) лоскутов красной каймы, выкраиваемых в процессе освежения краев дефекта; -формирование красной каймы губы путем выкраивания прямоугольных лоскутов; - послойное зашивание на губе, которое начинается со стороны слизистой оболочки (не- обходимо, чтобы линии швов не располагались друг над другом). ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ НЕБА Вопрос о сроках проведения операций при врожденных несращениях неба изучается многие десятки лет. В настоящее время считается, что детей с этой патологией необходимо оперировать в том возрасте, чтобы они могли закончить лечение к началу обучения в школе, т.е. к 7-летнему возрасту. Современные способы радикальной уранопластики позволяют уменьшить травматичность оперативного вмешательства и рекомендовать проведение этих операций не только в позднем дошкольном возрасте (5-6 лет), но и в раннем — 2-4 года. Использование спектрального анализа речи позволило доказать, что нормальных показателей быстрее достигают те больные, которым первичная пластика неба была проведена в дошкольном возрасте, а логопедические занятия —до и после операции (НА Мирошниченко, 1991). Перед проведением операции ребенку необходимо провести общеукрепляющую терапию, санировать полость рта и носоглотку, а также изготовить защитную небную пластинку из пластмассы (рис. 32.5.1). Уранопластика (греч.игапов - небо + пластика; синоним - палатопластика) — общее на- именование пластических операций устранения дефектов твердого неба. Ураностафилопластика — наименование пластических операций при одновременном устранении дефектов твердого и мягкого неба. Стафилорафия - зашивание расщелины мягкого нёба. Классическим примером операции пластического закрытия дефекта твердого и мягкого неба является радикальная уранопластика по А.А. Лимбергу (1927). Основные этапы опера- ции (рис. 32.5.2): - освежение краев дефекта в пределах твердого неба путем иссечения полоски слизи- стой оболочки по краям несращения; - образование слизи сто-надкостничных лоскутов на твердом небе по Лангенбеку-Львову (они необходимы для закрытия дефекта неба и альвеолярного отростка); - рассечение слизистой оболочки носа по заднему краю неба; - резекция задневнутреннего края большого небного отверстия, т.е. выведение сосуди- сто-нервных пучков неба из больших небных отверстий; - разрезы по крыловидно-нижнечелюстным складкам от их верхних отделов до язычной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти в области последнего моляра (разрезы по Халле-Эрнсту); - мезофарингоконстрикция (сужение среднего отдела глотки); - интерламинарная остеотомия (продольное рассечение крыловидного отростка), надламывают внутреннюю пластинку у ее основания и смещают ее кнутри вместе с прикрепляющимися мягкими тканями с последующей тампонадой костной раны марлевым тампоном; - освежение краев дефекта мягкого неба путем их расслоения; - сшивание половинок мягкого неба трехрядным швом (слизистую оболочку со стороны носа, мышцы и слизистую оболочку мягкого неба со стороны полости рта); - сшивание лоскутов твердого неба двухрядным швом; - замена марлевого тампона в окологлоточных нишах на йодоформный и покрытие по- слеоперационной раны (неба) йодоформным тампоном; - наложение защитной небной пластинки. Внешний вид больной до и после проведения этой операции представлен на рис. 32.5.3. Усовершенствуя методы ураностафилопластики Ю.И. Вернадский (1968) разработал пять вариантов методики проведения радикальной операции, которым присущи общие черты: а) преднамеренное пересечение сосудисто-нервных пучков, исходящих из больших и ма- лых небных отверстий; б) устранение дефекта в переднем отделе неба за счет опрокидывания одного или двух лоскутов, выкраиваемых у краев расщелины; в) создание дубликатуры слизистой оболочки в пределах задней трети твердого неба и на месте перехода его в мягкое небо (за счет слизистой оболочки дна носа); г) интерламинарная остеотомия по А.А. Лимбергу и мезофарингоконстрикция по Эрнсту завершаются введением в окологлоточные ниши мотков из кетгутовых нитей, а между расщеп- ленными пластинками крыловидных отростков — костного или хрящевого аллотрансплантата; д) операция заканчивается глухим ушиванием окологлоточных ниш за счет мобилизации лоскута слизистой из ретромолярной области. На эффективность этих методик указывают ис- следования И.М. Готь (1970), Р.Н.Чеховского (1982), С.А. Абрахманова (1991) и др. Г.И. Семенченко и В.И. Вакуленко (1974) разработали способ операции восстановления неба с применением костной пластики дефекта консервированной замораживанием аллоко- стью, который восстанавливает форму неба и создает опору перемещенным назад мышцам небной занавески. Б.Н. Давыдов (1984) предлагает методику костнопластического восстанов- ления неба с одновременной коррекцией мышц мягкого неба. Л.В. Харьков (1987) разработал методику ураностафилопластики, предусматривающую выкраивание одного скользящего слизисто-надкостничного лоскута с большого фрагмента, Z - пластику в области границы твердого и мягкого неба и закрытие раневой поверхности на небе лоскутом на ножке со щеки. Л.В. Харьковым предложена методика ураностафилопластики с ис- пользованием сошникового лоскута и проведением ретротранспозиции без выкраивания угло- вых лоскутов в области мягкого неба. Этап окончательной реабилитации включает в себя мероприятия по постановке звуков и речеобразованию. Занятия с логопедом мы начинаем уже в стационаре с первых дней после уранопластики. Чем меньше возраст оперированного, тем больше перспектив для само произвольного становления речи. Проводится активное наблюдение ортодонтом за состоянием прикуса. После операции уранопластики, проведенной в ранние сроки, ребенок находится под постоянным контролем врача-ортодонта. Посещения врача происходят не реже одного раза в три месяца. |