Высшего Профессионального образования Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И. М. Сеченова
 Скачать 2.39 Mb.
|
|
1 Государственное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального образования «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова» Макеева И.М., Ерохин А.И., Бондаренко И.В., Бондаренко О.В., Кузин А.В., Рожнов С.М. Местное обезболивание в стоматологии Учебное пособие Москва 2010 2 Макеева Ирина Михайловна – д.м.н., проф. Заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Ерохин Алексей Иванович – к.м.н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Бондаренко Игорь Владимирович – к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургической стоматологии ГОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова, заведующий отделением Бондаренко Олег Владимирович – ассистент кафедры факультетской хирургической стоматологии ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Кузин Андрей Викторович – клинический ординатор кафедры факультетской хирургической стоматологии ГОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Рожнов Сергей Михайлович – клинический интерн кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова 3 В учебном пособии изложены вопросы фармакологии местных анестетиков, особенности их клинического применения, с современных позиций рассматриваются методы местного обезболивания в стоматологии. Учебное пособие содержит DVD – фильм, в котором наглядно представлена анатомия и топография нервов полости рта с использованием секционного материала, показаны основные методы местного обезболивания полости рта. Видеоматериал систематизирован в меню диска. Учебное пособие предназначено для интернов, ординаторов и врачей, обучающихся по системе дополнительного профессионального образования по специальностям стоматологического профиля. 4 Содержание Введение………………………………………………………………………………. 5 1. Лекарственные средства для местной анестезии…………………………...… 7 2. Клинические аспекты местного обезболивания в стоматологии…............... 10 Тестовые задания№1..…………………………………………………………......... 20 3. Иннервация тканей полости рта………………………………………............... 22 Тестовые задания№2.………………………………………………………….......... 28 4. Методы местного обезболивания в стоматологии……………………………. 30 Тестовые задания№3…………………………………………………………….........42 Ситуационные задачи……………………………………………………………..…44 Ответы на тестовые задания………………………………………………………..45 Ответы на ситуационные задачи…………………………………………………..46 Рекомендуемая литература…………………………………………………………47 5 Введение Анестезиология челюстно-лицевой области это один из самых сложных разделов общей стоматологии. Безусловно, любое стоматологическое вмешательство требует качественного и полноценного обезболивания. Однако, сложные анатомические условия, вариабельность строения челюстно-лицевой области, высокая степень иннервации тканей, а также многообразие местноанестезирующих средств вызывает определенные сложности у врача в проведении местного обезболивания. Иннервация тканей полости рта имеет следующие особенности. Один квадратный сантиметр дентина содержит от 15000 до 30000 рецепторов, дентиноэмалевая граница содержит их порядка 75000. Для сравнения в одном квадратном сантиметре кожи находится всего около 200 рецепторов. Иннервация зуба осуществляется преимущественно за счет тонких миелиновых волокон «А – дельта», обладающих высокой скоростью проведения возбуждения, и ответственных за передачу острой кратковременной боли. Именно поэтому зубная боль – самая сильная и порой носит нестерпимый характер. Большинство пациентов испытывают психоэмоциональное напряжение на стоматологическом приеме, а это около 85%. Значительная их часть испытывает страх в отношении проведения самой местной анестезии: это может быть боязнь укола или чувства онемения тканей, и даже вид самой иглы. Таким образом, качественное обезболивание создает психофизиологический комфорт, значительно снижает эмоциональную нагрузку, как на пациента, так и на врача, способствует достижению лучшего сотрудничества между врачом и пациентом и повышению качества лечения. Что же такое боль? Академик Петр Кузьмич Анохин дал следующее определение боли: «Боль это своеобразное психологическое состояние человека, определяющееся центральной нервной системой, вызванное к жизни каким-нибудь сверхсильным или разрушительным раздражителем». Болевой импульс формируется терминальными окончаниями нервных стволов, ноцицепторами. При этом сигнал, т.е. потенциал действия, передается к центральной нервной системе по нервным волокнам двух типов: 1. Волокна безмиелинового типа группы С. Аксоны нервных волокон данного типа погружены в цитоплазму леммоцитов. Потенциал действия распространяется линейно. Скорость проведения возбуждения – небольшая, и составляет 0.5 – 2 м/с. Данные волокна ответственны за передачу тупой и длительной боли. 6 2. Волокна миелинового типа. Аксоны окружены миелиновой оболочкой, представленной мембранными витками леммоцита. На продольном срезе аксона эти витки имеют форму цилиндра. Пространство между соседними миелиновыми оболочками называется перехватом Ранвье. Возбуждение предается скачкообразно от одного перехвата до другого, со скоростью от 5 до 120 м/с. Волокна данного типа ответственны за проведение кратковременной острой боли. По аксонам нейрона болевой импульс проводится в продолговатый мозг к чувствительным нейронам тройничного нерва. Далее импульс достигает таламус с афферентацией в сенсорные зоны коры. Реакция организма на боль всегда носит системный характер. Доказано, что зубная боль приводит к активации гипофизарно-адреналовой системы, что клинически сопровождается повышением ЧСС, артериального давления, гипергликемией, увеличением количества лактата и фибриногена. Ощущение боли стимулирует ретикулярную формацию, вследствие чего формируется отрицательные эмоции. Активизируются механизмы памяти. Формируется поведение, направленное на устранение раздражителя. Таким образом, боль состоит из сенсорных, эмоциональных и двигательных компонентов. 7 1. Лекарственные средства для местной анестезии. Все современные местные анестетики по своему химическому составу можно разделить на две группы: это сложные эфиры - к которым относятся прокаин, дикаин, анестезин; и анестетики амидного ряда – артикаин, мепивакаин, лидокаин. Фармакологическое действие местных анестетиков основано на селективном блокировании натриевых каналов аксона нейрона, что приводит к повышению порога его возбудимости, тем самым препятствуя проведению болевого импульса. Фармакодинамика. Местный анестетик амидного ряда, например артикаин, по своему химическому строению является слабым основанием, плохо растворимым в воде, и поэтому он используется в виде водорастворимой солянокислой соли. Попадая в ткань, артикаин гидролизуется с образованием жирорастворимого основания, которое легко проходит через фосфолипиды мембран. Достигая аксона нейронов, он блокирует натриевые каналы, препятствуя возникновению и проведению потенциала действия. В силу разного строения нервных волокон, блокаду нервных импульсов делят на три стадии: на первом этапе выключается болевая и температурная чувствительность, затем пропадают тактильные ощущения, и в конце – блокируется двигательная активность. Фармакокинетика. Одним из главных показателей фармакокинетики местных анестетиков является период полувыведения. Это время, за которое из организма выводится половина дозы введенного препарата. Рисунок 1. Период полувыведения местных анестетиков амидного ряда (мин.). 8 Период полувыведения для артикаина составляет 20 минут, для лидокаина 90 минут, для мепивакаина 114 мин (рис. 1). Короткий период полувыведения для артикаина обусловлен тем, что он одновременно метаболизируется в плазме и печени. Ввиду того, что анестетики эфирного ряда метаболизируются в плазме, а все амидные анестетики кроме артикаина только в печени – периоды их полувыведения значительно больше. Период полувыведения во многом предопределяет степень токсичности местного анестетика. Считается, что токсичность местного анестетика полностью нивелируется за 6 периодов полувыведения, вследствие уменьшения его концентрации в плазме крови на 98.5%. Приведем клинический пример: если на приеме у врача находится кормящая мать, то зная период полувыведения, можно рассчитать оптимальное время кормления грудью ребенка после введения местного анестетика. Для артикаина это время будет составлять 120 минут, а для лидокаина около 9 часов, для мепивакаина 11 часов. Естественно, препаратом выбора для данной группы пациентов будут анестетики артикаинового ряда, и его использование будет наиболее безопасно для ребенка. Жирорастворимость – это фармакокинетический показатель местного анестетика, который определяет его проникающую способность в жировую ткань и соответственно через гематоэнцефалический, гематоплацентарный барьеры. Жирорастворимость – артикаина составляет 17%, лидокаина 46.4% (рис. 2). Вследствие своей высокой жирорастворимости, лидокаин в значительном объеме депонируется в жировой ткани, что увеличивает его системную токсичность. Также он легко проходит через гематоэнцефалический и трансплацентарный барьеры. Рисунок 2. Жирорастворимость местных анестетиков. 9 Важным показателем всех местных анестетиков является связывание с белками плазмы крови. Связывание с белками плазмы крови артикаина составляет 94% (лидокаин – 60%, мепивакаин – 75 - 80%), это означает, что даже при прямом попадании анестетиков артикаинового ряда в сосудистое русло его токсическое влияние на миокард, центральную нервную систему будут минимальны. 10 2. Клинические аспекты местного обезболивания в стоматологии. Форма выпуска местноанестезирующих препаратов. Все современные местные анестетики выпускаются в карпулированной форме. Карпула представляет собой стеклянный цилиндр, запечатанный с одной стороны резиновой пробкой и металлическим колпачком, с другой стороны имеется резиновый поршень. Поршень карпулы должен быть приспособлен для захвата гарпуном карпульного инъектора, что позволяет провести аспирационную пробу (рис.. 3). На поверхности карпулы нанесено описание препарата, его концентрация в процентах, торговое название, разведение вазоконстриктора, год выпуска. Преимущества использования карпулированных форм местного анестетика очевидно: рассчитанная в заводских условиях дозировка препарата, точное разведение вазоконстриктора, стерильность, удобство в работе. Перед использованием местного анестетика важно оценить состояние карпулы. Наличие дефектов и трещин на карпуле говорит о нарушении условий ее транспортировки. Использование карпулы даже с небольшими трещинами недопустимо т.к. она может расколоться в полости рта пациента, также, вследствие потери герметичности, происходит расстерилизация раствора. Рисунок 3. Карпула местного анестетика. 11 Следует оценить прозрачность раствора, непрозрачный слегка мутный раствор, как правило, является результатом вазоконстриктора при нарушении режима хранения, истечения срока годности. В растворе местного анестетика, как правило, содержится пузырек воздуха. Он состоит из азота, который образуется при выкачивании кислорода из карпулы. Большие пузыри размером с горошину говорят о том, что анестетик был заморожен. Использование его в клинической практике недопустимо, следует обратиться к фирме поставщику местного анестетика. Хранить местный анестетик необходимо в сухом темном месте при температуре 20-22 градусов Цельсия. Недопустимо хранить местный анестетик в тепле, на открытом месте, а также в спиртовом растворе т.к. он может диффундировать в карпулу через резиновый поршень или пробку. Максимальная дозировка местных анестетиков. Известно, что передозировка различных фармакологических препаратов приводит к возникновению токсических реакций, и местные анестетики не исключение. При проведении местной анестезии единовременно можно ввести половину максимально допустимой дозы. Для артикаина максимально допустимая доза составляет 7 мг/кг – Рисунок 4. Дозировка местных анестетиков. 12 следовательно, единовременно можно использовать не более 4.5 мг/на кг веса пациента (рис. 4). По данным литературы приняты следующие усредненные максимальные дозировки местных анестетиков, которые можно ввести в течение 2 часов у практически здорового взрослого пациента: 7 карпул артикаина, 5.5 карпул мепивакаина При общей соматической патологии в стадии компенсации максимальная дозировка должна быть снижена вдвое, т.е. единовременное введение до 3 карпул артикаина, до 2 мепивакаина. Токсические реакции в ответ на введение местного анестетика могут возникнуть как при превышении допустимых доз, так и при введении анестетика напрямую в кровеносный сосуд, при нарушении техники проведения местной анестезии. Особенно чувствительна к местным анестетикам центральная нервная система, для которой они являются депрессантами. Начальным признаком токсической реакции является возбуждение, сопровождающееся головокружением и тремором рук. В случае Рисунок 5. Токсическое действие местных анестетиков при передозировке. 13 тяжелой интоксикации возможны судороги. В дальнейшем развивается дыхательная недостаточность. Данное состояние опасно для здоровья пациента. При развитии токсической реакции в качестве экстренной терапии рекомендуется придать пациенту горизонтальное положение, подключить к источнику кислорода – и далее вызвать бригаду скорой помощи или врача анестезиолога (рис. 5). Общие противопоказания к местному обезболиванию. Местное обезболивание безопасно практически у всех пациентов с сопутствующей общесоматической патологией в стадии компенсации. Однако существует ряд серьезных противопоказаний к их использованию, при которых введение анестетика черевато развитием токсической или перекрестной реакций. Пациентов, которым противопоказано местное обезболивание следует разделить на 4 группы: 1. первая группа - пациенты с заболеваниями сердечнососудистой системы (инфаркт миокарда или инсульт после которых прошло менее 6 месяцев; ишемическая болезнь сердца – из анамнеза следует узнать, на сколько ступеней лестницы пациент может подняться вверх, в среднем должно быть не менее 15 ступеней; артериальная гипертензия – систолическое давление более 180 и диастолическое более 100); Стоматологическая помощь данной группе пациентов должна оказываться в кардиологическом стационаре, проведение местной анестезии в амбулаторных условиях стоматологической клиники противопоказано. 2. пациенты второй группы - декомпенсированные формы эндокринной патологии (сахарный диабет, тиреотоксикоз, феохромоцитома) - стоматологическая помощь второй группе также должна оказываться в условиях стационара соответствующего профиля; 3. пациенты третьей группы с аллергией на местные анестетики или на компоненты входящие в его состав. Достаточно часто встречается аллергическая реакции на стабилизатор адреналина - бисульфит натрия, или консервант, добавляемый к лидокаину и мепивакаину – метилпарабен. Пациенты с подозрением на аллергические реакции в ответ на местные анестетики, или с отягощенным аллергоанамнезом, перед стоматологическим лечением должны пройти обследование в аллергологическом диспансере. На первичной консультации пациенту на руки выдаются имеющиеся в клинике местные анестетики, по которым в диспансере будут проводится аллергологические пробы. Самостоятельное проведение любых аллергологических проб (а именно, 14 скарификационная проба, подкожное введение, капля под язык) в амбулаторных условиях не рекомендуется. Стоматологическое лечение данной группы пациентов проводится только по заключению, данному врачом-аллергологом. 4. четвертую группу составляют пациенты с перекрестными реакциями на адреналин (β - адреноблокаторы, ингибиторы МАО, антидепрессанты). Плановое стоматологическое лечение этой группы пациентов проводится после консультации с лечащим врачом, назначившим данные препараты. Существует также противопоказания, указанные в инструкции местных анестетиков. Препараты артикаинового ряда дают положительный тест на допинг в течение 7 дней, после стоматологического вмешательства, об этом следует предупредить спортсмена и его тренера. Анестетики артикаинового ряда нельзя применять у детей до четырех лет, т.к. в литературе отсутствуют данные о влияние данного анестетика на развитие ребенка. Также в особых указаниях аннотации местных анестетиков артикаинового ряда рекомендуется использовать их с осторожностью у пациентов с бронхиальной астмой и повышенной чувствительностью к сульфитам, с патологией печени, анемией и закрытоугольной глаукомой. Использование вазоконстрикторов в местной анестезии. Вазоконстрикторы широко используются при проведении местной анестезии. Преимущество его использования очевидно: - вазоконстриктор удлиняет и усиливает действие анестетика - снижает его общее токсическое действие - снижает кровоточивость операционного поля Несмотря на все свои плюсы, существует ряд противопоказаний к использованию вазоконстриктора: - во первых, это пациенты с перекрестными реакциями на адреналин (декомпенсированная форма артериальной гипертензии, гипертиреоз в острой фазе, сахарный диабет в декомпенсированной форме, инфаркт миокарда менее 6 месяцев, тяжелые формы аритмии). Амбулаторное стоматологическое лечение данной группы больных противопоказано. Стоматологическая помощь должна проводиться в условиях стационара соответствующего профиля. По возможности количество вводимого вазоконстриктора у данных больных должно быть снижено. 15 - во вторых, относительным противопоказанием является прием лекарственных средств (таких как бета адреноблокаторы, ингибиторы МАО, антидепрессанты). Количество вводимого адреналина при стоматологических вмешательствах должно быть минимально. В современной практике наиболее часто врачами-стоматологами используются местные анестетики с вазоконстриктором в разведении 1:100000 и 1:200000, которые различаются лишь по длительности действия. Раствор артикаина без вазоконстриктора дает обезболивающий эффект мягких тканей на протяжении 60 мин., пульпы зуба на 10 минут. С вазоконстриктором в разведении 1:200000 анестезия длится порядка 180 минут для мягких тканей, 45 минут пульпы зуба и в разведении 1:100000 – длительность анестезии мягких тканей составляет 360 минут. пульпы зуба – 75 минут (рис. 6). Вопрос о системном влиянии вазоконстриктора в местноанестезируюших препаратах на параметры гемодинамики, остается не раскрытым. Считается, что количество вазоконстриктора в карпулированных анестетиках ничтожно мало, по сравнению с эндогенно выделенным организмом адреналином. В одной карпуле местного анестетика с вазоконстриктором 1:200000, содержится 0.0085 мг., для сравнения в спокойном состоянии организмом синтезируется 0.007 мг, а при стрессовых реакциях высвобождается от 0.05 до 0.2 мг адреналина. С учетом высокого психоэмоционального напряжения, у более чем половины пациентов врача стоматолога, количество эндогенно-синтезированного адреналина будет значительно больше, чем в растворе местного анестетика. Рисунок 6. Длительность местной анестезии в зависимости от разведения вазоконстриктора (для 4% раствора артикаина). 16 В практике врача стоматолога рекомендуется использовать местные анестетики с вазоконстриктором в разведении 1:200000 при всех видах терапевтического и ортопедического лечения, анестетик в разведении 1:100000 целесообразно использовать при оперативных вмешательствах в полости рта, а также в очаге гнойной инфекции. Для пациентов с сопутствующей кардиологической, эндокринной патологией в стадии компенсации, у пациентов c перекрестными реакциями на адреналин, количество вводимого адреналина должно быть снижено до 0.04 мг., т.е. не более двух карпул в разведении 1:100000,и четырех в разведении 1:200000. |