Высшего Профессионального образования Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И. М. Сеченова
 Скачать 2.39 Mb.
|
|
Проведение местной анестезии в очаге воспаления. Достаточно часто после проведения местной анестезии пациент все-таки чувствует боль. Причиной данного явления служит либо неправильно выполненная техника местной анестезии, выбор местного анестетика несоответствующего времени стоматологического вмешательства, или проведение местного обезболивания в очаге воспаления. Для реализации действия любого местного анестетика необходимо, чтобы его устойчивая и легко растворимая соль перешла в основание. Оптимальной для гидролиза местного анестетика является слабощелочная среда тканевой жидкости, рН которой составляет в норме 7.3.- 7.4. В очаге воспаления из-за развития тканевого ацидоза рН снижается до 6,0 это означает, что значительная часть местного анестетика не может гидролизоваться и оказать свое фармакологическое действие. Экссудативный компонент воспаления способствует расширению просвета сосудов в очаге инфекции, вследствие чего скорость выведения местного анестетика из тканей увеличивается, что естественно сказывается на длительности анестезии. Выход, из данной ситуации следующий: во-первых, следует использовать анестетик на основе 4% - го раствора артикаина ввиду большей концентрации активного вещества в карпуле по сравнению с 2% лидокаином и 3% мепивакаином; во-вторых, для снижения степени резорбтивного эффекта, необходимо использовать вазоконстриктор в разведении 1:100000. По возможности следует проводить проводниковые методы обезболивания в стороне от зоны воспаления. Стоит также отметить, что повторное проведение местной анестезии в одном и том же очаге не так эффективно; возникает так называемое явление тахифилаксии, или толерантности к анестетику. Толерантность развивается вледствии множества факторов: 17 это может быть локальный отек тканей, микрогематома в периневральном пространстве, гипернатриэмия, снижение pH. рН раствора анестетика составляет от 3.5 до 6.5, при его введении рН тканевой жидкости снижается с 7.4. до 6.8, и как следствие снижается гидролиз и эффективность действия. Поэтому проведение местного обезболивания должно быть спланировано заранее в зависимости от конкретной клинической ситуации, и в случае необходимости повторного проведения местной анестезии следует отдать предпочтение проводниковым или инфильтрационным методам обезболивания в стороне от первично созданного депо анестетика. Местное обезболивание у беременных и кормящих грудью. Беременность является периодом времени, когда нужно особенно внимательно, относится к применению местных анестетиков. В первые три месяца беременности, когда происходит закладка органов и тканей ребенка, следует избегать инвазивных стоматологических процедур, рентгенологического исследования, применения лекарственных средств. По срокам помимо первого триместра неблагоприятным в плане стоматологической санации является последние 3 недели третьего триместра, характеризующиеся резким повышением рефлекторной возбудимости матки. Т.о. проведение стоматологической помощи беременным должно осуществляться во второй триместр беременности. Большинство местных анестетиков в допустимой дозе не обладают тератогенным действием и безопасны в использовании. Однако нужно помнить о том, что все местные анестетики в той или иной степени проходят через трансплацентарный барьер. Среди анестетиков амидного ряда следует исключить применение мепивакаина и бупивакаина, т.к. доказано, что они обладают высокой токсичностью и проникающей способностью, вызывают брадикардию у плода и повышают риск выкидыша. При проведении местной анестезии у беременных следует отдать предпочтение препаратам артикаинового ряда, с вазоконстриктором или без, в зависимости от длительности стоматологического вмешательства. Препаратом выбора у беременных является 2% лидокаин с вазоконстриктором, т.к. в литературе нет данных о его тератогенном действии. Необходимо строго соблюдать правила введения местного анестетика: всегда делать аспирационную пробу для профилактики системного токсического действия анестетика, вводить анестетик нужно медленно. 18 Проведение местной анестезии у кормящих матерей. Молоко матери представляет собой не что иное, как транссудат крови. Соответственно, при введении местного анестетика, часть его будет находиться в молоке матери. Все местные анестетики обладают определенной степенью токсичности, и могут повлиять на здоровье ребенка. Препаратом выбора у кормящих матерей будет тот анестетик, период полувыведения которого максимально низкий. Среди всех современных анестетиков такими показателями обладает только 4% -ый артикаин, период полувыведения, которого составляет всего 20 минут, поэтому он не обнаруживается в грудном молоке в клинически значимой концентрации. Т.о. использование 4% раствора артикаина безопасно у кормящих матерей. Проведение аспирационной пробы. Аспирационная проба является краеугольным камнем современной анестезиологии в стоматологии. Безусловно, проводить аспирацию для снижения риска попадания местного анестетика напрямую в сосудистое русло нужно, однако для ее выполнения требуются карпулы, адаптированные для аспирационной пробы, карпульные шприцы с якорным захватом. Отсутствие одного из этих компонентов не позволяет провести аспирационную пробу (рис. 7). Каков же риск, при введения местного анестетика напрямую в сосудистое русло? Токсичность лидокаина увеличивается в 20 раз, а новокаина в 40 раз при их внутрисосудистом введении. Большая часть анестетика, не успев связаться с белками плазмы крови, беспрепятственно может пройти через гематоэнцефалический и гематоплацентарный барьер. Рисунок 7. Требования к инъекционному инструментарию для проведения аспирационной пробы. 19 При проведении мандибулярной анестезии, депо анестетика создается в крыловидно- челюстном пространстве, где проходит достаточно крупная верхнечелюстная артерия – a. maxiilaris. Частота положительной аспирации при проведении мандибулярной анестезии составляет 12%. При изучении анатомии и топографии крыловидно-челюстного пространства было доказано, что крупные артерии расположены кзади от нижнечелюстного отверстия. Поэтому слишком дистальное продвижение иглы может привести к попаданию в сосуд. При проведении мандибулярной анестезии, продвижение иглы в глубину крыловидно-челюстного пространства не должно быть более чем на 2 сантиметра. Продвижение иглы должно проводится медленно при плотном контакте с костной тканью. При проведении торусальной анестезии и анестезии по методу Гоу- Гейтс, депо анестетика должно создаваться в зоне прямого контакта иглы с костной тканью ветви челюсти. Введение местного анестетика напрямую в сосуд может привести к ретроградному его забросу по системе средней артерии – a.meningea media, которая в свою очередь кровоснабжает твердую мозговую оболочку головного мозга. Следовательно, учитывая нейротоксичность большинства местных анестетиков, у пациента может развиться острая токсическая реакция, которая будет проявляться головокружением, частыми обмороками, судорожным синдромом. Также описаны случаи диплопии после мандибулярной анестезии, единичный случай атрофии глазного нерва из-за ретроградного тока местного анестетика по a. lacrimalis. Техника проведения аспирационной пробы состоит в следующем. При доведении иглы к конечной точке зоны обезболивания, поршень карпульного инъектора оттягивается назад на 1-2 мм, выжидается 5 секунд, если аспирация положительна, через стекло карпулы будет видна капля или даже тонкая струя крови, в этом случае необходимо изменить направление иглы, повторно провести аспирацию ввести анестетик. Аспирационную пробу всегда нужно проводить двукратно и только потом вводить местный анестетик. Аспирационную пробу необходимо проводить при всех видах мандибулярной анестезии, в том числе при торусальной и по методике Гоу-Гейтс; при подглазничной анестезии и при анестезии в области большого небного отверстия. 20 Тестовые задания №1 Выберите один правильный ответ: 1. К МЕСТНЫМ АНЕСТЕТИКАМ АМИДНОГО РЯДА ОТНОСИТСЯ 1) прокаин 2) дикаин 3) анестезин 4) мепивакаин 2. ПЕРИОД ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ АРТИКАИНА СОСТАВЛЯЕТ 1) 30 минут 2) 45 минут 3) 35 минут 4) 20 минут 3. МАКСИМАЛЬНАЯ ДОПУСТИМАЯ ДОЗИРОВКА 4% РАСТВОРА АРТИКАИНА С АДРЕНАЛИНОМ 1:200000 СОСТАВЛЯЕТ 1) 6 мг/кг 2) 4.5 мг/кг 3) 5.5 мг/кг 4) 7 мг/кг 4. В КАЧЕСТВЕ СТАБИЛИЗАТОРА АДРЕНАЛИНА В РАСТВОРЕ МЕТНОГО АНЕСТЕТИКА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ 1) метилпарабен 2) бисульфит натрия 3) хлорид натрия 4) перманганат калия 5. В КАРПУЛИРОВАННЫХ ФОРМАХ МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ СЛЕДУЮЩЕЕ РАЗВЕДЕНИЕ ВАЗОКОНСТРИКТОРА 1) 1:200000 2) 1:500000 3) 1:300000 4) 1:20000 6. РАСТВОР МЕПИВАКАИНА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ В СЛЕДУЮЩЕЙ КОНЦЕНТРАЦИИ 1) 2% 2) 0.5% 3) 3% 4) 4% 7. РАСТВОР ЛИДОКАИНА ГИДРОХЛОРИДА ДЛЯ АППЛИКАЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ В КОНЦЕНТРАЦИИ 1) 2% 2) 3% 3) 10% 4) 0.5% 21 8. ОБЪЕМ ОДНОЙ КАРПУЛЫ МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА СОСТАВЛЯЕТ 1) 1.5 мл 2) 2.25 мл 3) 1.8 мл 4) 2.5 мл 9. СВЯЗЫВАЕМОСТЬ АРТИКАИНА С БЕЛКАМИ ПЛАЗМЫ КРОВИ СОСТАВЛЯЕТ 1) 94% 2) 70% 3) 50% 4) 45% 10. ХРАНИТЬ МЕСТНЫЙ АНЕСТЕТИК НЕОБХОДИМО 1) в сухом, темном месте при температуре до 25 0 С 2) в холодильнике при температуре 4 0 С 3) в стеклянном шкафу при температуре 15 0 С 4) в спиртовом растворе при комнатной температуре 11. ПРОВЕДЕНИЕ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНО У ПАЦИИЕНТОВ 1) с сахарным диабетом первого типа 2) недавно перенесших инфаркт или инсульт 3) с аллергией на пенициллин 4) с ишемической болезнью сердца в стадии компенсации 12. ВЫСОКОЙ ПРОНИКАЮЩЕЙ СПОСОБНОСТЬЮ ЧЕРЕЗ ПАЛЦЕНТАРНЫЙ БАРЬЕР И НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ НА ПЛОД ОБЛАДАЕТ СЛЕДУЮЩИЙ МЕСТНЫЙ АНЕСТЕТИК 1) прокаин 2) бупивакаин 3) лидокаин 4) артикаин 13. ПРИМЕНЕНИЕ АРТИКАИНА ПРОТИВОПОКАЗАНО 1) детям до 4 лет 2) детям до 10 лет 3) детям до 8 лет 4) детям до 12 лет 14. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АНЕСТЕЗИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ 4% РАСТВОРОМ АРТИКАИНА (1:200000) 1) 60 минут 2) 180 минут 3) 360 минут 4) 20 минут 15. В ОЧАГЕ ВОСПАЛЕНИЯ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ АНЕСТЕТИК 1) без вазоконстриктора 2) с вазоконстриктором 1:300000 3) с вазоконстриктором 1:100000 4) с вазоконстриктором 1:200000 22 3. Иннервация тканей полости рта. В иннервации лица принимает участие большое количество нервов, как двигательных, так чувствительных и вегетативных. К чувствительным нервам кожи и слизистых оболочек в основном относится тройничный нерв. Тройничный нерв является 5- ой парой черепно- мозговых нервов. По характеру он смешанный: содержит как двигательные волокна, участвующие в иннервации жевательных мышц, а также волокна, обеспечивающие тактильную, болевую, температурную чувствительность. В полости черепа тройничный нерв разделяется на три магистральные ветви: 1- я ветвь – глазной нерв (n. ophtalmicus). Выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель. Иннервирует кожу верхнего века, лба, темени и спинки носа. 2- я ветвь – верхнечелюстной нерв (n.maxillaris) – выходит из полости черепа через круглое отверстие. Иннервирует подглазничную область, верхнюю губу, слизистую оболочку неба, альвеолярный отросток, зубы верхней челюсти. 3- я ветвь тройничного нерва – нижнечелюстной нерв (n.mandibularis). Выходит из полости черепа через овальное отверстие. Иннервирует подбородок, нижнюю губу, щеку, слизистую оболочку щеки, дна полости рта и переднюю треть языка, зубы нижней челюсти, также осуществляет двигательную иннервацию жевательных мышц. Иннервация кожных покровов лица полностью осуществляется за счет системы тройничного нерва. По данным литературы существуют различия в территориях Рисунок 8. Иннервация лица ветвями тройничного нерва. 23 распространения всех трех ветвей тройничного нерва. Выделяют следующие типы иннервации лица: с преобладанием второй ветви тройничного нерва, и с преобладанием третьей ветви. Эта особенность лишний раз подчеркивает вариабельность строения тканей челюстно-лицевой области. Иннервация верхней челюсти. Основным источником иннервации верхних зубов является тройничный нерв. Зубы верхней челюсти иннервируются второй его ветвью. К зубам верхней челюсти идут верхние луночковые нервы, которые делятся на задние ветви, средние и передние ветви. Задние ветви идут к большим коренным зубам, средние ветви – отходящие от подглазничного нерва через стенку латеральной стенки пазухи и идут к премолярам. Передние луночковые нервы отходят от подглазничного нерва в одноименном канале иннервируют резцы и клыки. Передние, средние и задние ветви формируют верхнее зубное сплетение (рис. 9). Мягкие ткани твердого неба до уровня середины коронковой части клыков иннервируются большим небным нервом. Небный нерв, является продолжением верхнечелюстного нерва. Из крыловидно-небной ямки небный нерв проходит через небный канал. Его продольный размер составляет 3 мм. поперечный 2.5 мм. По выходу из канала небный нерв формирует 5-7 магистральных ветвей. Небный канал располагается в дистальной части неба на 0.5 см., ниже середины коронки третьего моляра, кпереди от границы мягкого и твердого неба на 0.5 см. Линии, проведенные через небные и резцовый каналы, образуют равнобедренный треугольник. Большой небный нерв иннервирует большую часть слизистой твердого неба, от клыков до мягкого неба (рис. 10). Рисунок 9. Верхнее зубное сплетение. 24 Мягкие ткани твердого неба в передней трети от середины коронковой части клыка одной стороны, до клыка другой стороны, иннервируется резцовым нервом. Резцовый нерв является продолжением верхнечелюстного нерва. Из крыловидно-небной ямки верхнечелюстной нерв продолжается носонебным нервом, который идет вдоль перегородки носа, по направлению к резцовому каналу, проходя через который он отдает терминальные ветви иннервации к слизистой оболочке передней трети неба от клыка до клыка. Резцовое отверстие расположено в переднем отделе костного неба, между центральными резцами на 7 – 8 мм. кзади от их лунок, на уровне с линией, проведенной по дистальной поверхности клыков (рис. 11). Мягкие ткани альвеолярного отростка верхней челюсти, прикрепленная десна, область переходной складки иннервируется верхним зубным сплетением. Во фронтальном отделе Рисунок 10. Зона иннервации твердого неба большим небным нервом. Рисунок 11. Зона иннервации твердого неба резцовым нервом. 25 мягкие ткани иннервируются подглазничным нервом. Область между центральными резцами иннервируется ветвями подглазничного нерва правой и левой стороны, из-за частичного их перекрещивания между собой. Подглазничный нерв является продолжением верхнечелюстного нерва. Подглазничный нерв покидает крыловидно- челюстную ямку через нижнюю глазничную щель, проходит по нижней стенке глазницы, в подглазничной борозде и выходит через подглазничное отверстие. По выходу из подглазничного отверстия нерв разветвляется и формирует радиальное сплетение малая гусиная лапка (рис. 12). Несколько кнаружи и кнутри от малой гусиной лапки проходит лицевая артерия. Ее внутренний диаметр составляет 0.5 - 1.5 мм. Вследствие близкого положения артерии, возможным осложнением подглазничной анестезии может быть внутрисосудистое введение местного анестетика, травма, приводящая к образованию гематомы подглазничной области. Иннервация нижней челюсти. Зубы нижней челюсти иннервируются нижним луночковым нервом. Нижний луночковый нерв, отходя от нижнечелюстного нерва, проходит между крыловидными мышцами, позади и латеральнее язычного нерва, входит в нижнечелюстной канал через одноименное отверстие (рис. 13). Проекция нижнечелюстного отверстия следующая: от переднего края 17 мм., от заднего 13 мм., от нижней точки вырезки 23 мм. от вершины угла н.ч. 28 мм. Его диаметр составляет 2- 2.5 мм. Нижний луночковый нерв в нижнечелюстном канале формирует нижнее зубное сплетение, соответствующей стороны челюсти. Иннервация нижних резцов, осуществляется терминальными ветвями нижних луночковых нервов правой и левой стороны, которые частично перекрещиваются между собой. Рисунок 12. Подглазничный нерв. 26 Иннервация мягких тканей дна полости рта и предних двух третей языка обеспечивается язычным нервом. Язычный нерв берет начало от нижнечелюстного нерва, несколько ниже овального отверстия. Он проходит по внутренней поверхности ветви нижней челюсти, по наружному краю медиально-крыловидной мышцы. Далее нерв проходит по челюстно- язычному желобку, выше поднижнечелюстной и подъязычной слюнной железы. Мягкие ткани альвеолярного отростка нижней челюсти, слизистая переходной складки до уровня второго премоляра иннервируется щечным нервом. Щечный нерв ответвляется от нижнечелюстного нерва на уровне латеральной крыловидной мышцы. Он проходит через головки латерально-крыловидной мышцы, далее вдоль внутренней поверхности щечной и височной мышцы. Его терминальные ветви иннервируют слизистую щеки и десны до второго премоляра, а также угол рта и кожу щеки. Рисунок 13. Нижний луночковый нерв. Рисунок 14. Иннервация дна полости рта язычным нервом. 27 Мягкие ткани альвеолярного отростка нижней челюсти от второго премоляра до уровня резцов получает иннервацию от подбородочного нерва. Подбородочный нерв - является продолжением нижнего луночкового нерва, по выходе через подбородочное отверстие канала нижней челюсти. Подбородочное отверстие имеет овальную форму, диаметр по ширине составляет 1.5 – 3 мм, по длине – от 3 до 6 мм. По локализации подбородочное отверстие в 58% располагается на уровне второго премоляра, реже (34.4%) в промежутке между первым и вторым премоляром и совсем редко между вторым премолярам и первым моляром. Подбородочный нерв по выходу из подбородочного канала отдает 4 - 5 магистральные ветви к коже и слизистой оболочке нижней губы и подбородка соответствующей стороны. Рисунок 15. Иннервация полости рта щечным нервом. Рисунок 16. Подбородочный нерв, зона его иннервации. |