Смешанные дистрофии
 Скачать 43.43 Kb.
|
|
СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ Смешанные дистрофии – количественные и качественные структурные изменения, выявляемые одновременно и в паренхиме, и в строме и стенках сосудов, обусловленные нарушением обмена веществ. Смешанные дистрофии делятся на: нарушение обмена сложных белков; нарушение минерального обмена. Сложные белки состоят из белковой и небелковой частей: хромопротеиды нуклеопротеиды липотротеиды гликопротеиды. Хромопротеиды – окрашенные белки, пигменты, классифицируются по происхождению: гемоглобиногенные: гемосидерин билирубин гематоидин гемомеланин (малярийный пигмент, разновидность гематина) ферритин SS- и SH (токсичный). протеиногенные (тирозин-триптофанового ряда): меланин; липидогенные: липохром липофусцин (липопигмент паренхиматозных и нервных клеток) цероид (липопигмент мезенхимальных клеток, главным образом – макрофагов) ГЕМОГЛОБИНОГЕННЫЕ ПИГМЕНТЫ Возникают и в норме при физиологическом распаде гемоглобина (Hb) и обновлении эритроцитов, и при патологии, когда распад эритроцитов (гемолиз) резко усилен. ГЕМОСИДЕРИН – гемоглобиногенный пигмент: аморфный, от золотисто-жёлтого до светло-коричневого цвета (зависит о концентрации), содержит Fe (один из немногих). Качественная гистохимическая окраска – реакция Перлса (берлинская лазурь) – окрашивается в ярко-голубой цвет. Образуется только внутриклеточно в т.н. сидеробластах – это макрофаги (селезенки, костного мозга, лимфоузлов, печени – Купферовские клетки (звездчатые ретикулоэндотелиоциты), НО м.б. и эпителий (альвеолярный эпителий – способен выполнять ф-цию макрофагов). Для образования гемосидерина – 24 часа, т.е. определение давности кровоизлияний в судебно-медицинской и патологоанатомической практике. При гибели сидеробластов – гемосидерин попадает в строму, где фагоцитируется макрофагами, которые теперь – сидерофаги. Избыточное образование гемосидерина – гемосидероз: общий местный Общий гемосидероз – при внутрисосудистом (интраваскулярном) гемолизе. Причины гемолиза: Б-ни кроветворных органов (гемолитическая анемия, лейкозы) Отравления (интоксикации) гемолитическими ядами: химические соединения (мышьяковистый водород, бертолетова соль, свинец, нитро- и амидосоединения бензола (нитробензол, динитробензол, нитрофенол, нитрохлорбензол, анилин, нитроанилин, тринитротолуол, фенилгидразин)); биологические (змеиный яд, нек-рые виды грибов), фармацевтические препараты (фенацетин, сульфаниламиды, антипирин, хинин); Нек-рые инфекции: малярия, возвратный тиф, бруцеллез, сепсис; Переливание иногруппной или бактериально загрязненной крови, Rh-конфликт. При усиленном распаде эритроцитов в просвете сосудов их обломки захватываются макрофагами селезенки, костного мозга, лимфоузлов. Внутри макрофагов образуется избыточное кол-во гемосидерина. Поэтому органы приобретают коричневатую или бурую окраску. Значение: сам гемосидероз не опасен – гемосидерин не токсичен, НО – это показатель интенсивности гемолиза, к-рый опасен, п.ч. ведет к малокровию. Кроме гемосидерина внутриклеточно накапливается ферритин – Fe-содержащий пигмент, мономер гемосидерина. Может быть в двух формах: окисленная (неактивная форма – SS-ферритин) и восстановленная (активная) форма (SH-ферритин – антагонист адреналина – вазопаралитическое и гипотензивное действиее → необратимость шока). Местный гемосидероз развивается при внесосудистом (эктраваскулярном) гемолизе. Наблюдается: при мелких кровоизлияниях, по периферии крупных кровоизлияний. Эритроциты и Нb захватываются макрофагами окружающей ткани, где внутриклеточно образуется гемосидерин, который при гибели сидеробластов попадает в строму, где может долго сохраняться. В центре крупных кровоизлияний без участия О2 и клеток через 5-10 дней образуется кристаллический пигмент гематоидин, клинического значения не имеет Пример местного гемосидероза – БУРОЕ УПЛОТНЕНИЕ ЛЕГКИХ. Возникает как исход длительного венозного застоя. Причина – левожелудочковая недостаточность при врожденных и приобретенных митральных пороках сердца, особенно – стеноз митрального отверстия. При венозном застое повышается проницаемость сосудов (венозный застой, гипоксия) → эритроциты выходят в просвет альвеол → гемолиз → фагоцитоз клетками альвеолярного эпителия, гистиоцитами стромы легких, где происходит образование гемосидерина. Альвеолярный эпителий, содержащий гемосидерин, слущивается и выделяется с мокротой ржавого цвета, где обнаруживается при лабораторном исследовании – клетки «сердечных пороков». При гибели сидеробластов – гемосидерин м.б. и в строме. Поэтому лёгкое поэтому бурое. Кроме того, венозный застой → гипоксия → стимуляция фибробластов → усиленная выработка коллагена в межальвеолярных перегородках: они утолщаются → легкое уплотняется, т.е. становится бурым и плотным. Значение: очень большое, поскольку нарушается газообмен и затрудняется кровоток через легкие. ЖЕЛЧНЫЕ ПИГМЕНТЫ (тоже гемоглобиногенные) билирубин и биливердин (не содержат Fe) В N при разрушении Hb в крови в макрофагах гем теряет Fe, образуется биливердин, при его восстановлении – билирубин. Транспортируется к печени в несвязанной (непрямой) форме в комплексе с альбумином – растворим в липидах. В печени ферментативно связывается в гепатоцитах с глюкуроновой к-той – водорастворимый билирубин (прямой, или связанный). Далее экскретируется в желчь и попадает в кишечник, где, благодаря бактериальной акт-ти, превращается в уробилиноген и далее выводится с калом (стеркобилин), с мочой (уробилин). Всасывается в кровь через воротную вену в печень и повторно в желчь Увеличение кол-ва билирубина в крови (N – 20.5 ммоль/л) с накоплением его в тканях и желтым окрашиванием кожи, склер, слизистых и серозных оболочек и внутренних органов наз-ся ЖЕЛТУХОЙ (icterus). По механизму развития – 3 вида: надпеченочная (гемолитическая) печеночная (паренхиматозная) подпеченочная (механическая, обтурационная) Наиболее тяжелая – подпечёночная (механическая), связанная с нарушением проходимости внепеченочных желчных протоков, нарушением оттока желчи из печени Причины: Атрезия, агенезия желчных протоков Метастазы в ЛУ ворот печени, малый сальник в области гепатодуоденальной связки, ТВС, ЛГМ Воспалительные – отечные и рубцовые – сужения при холангитах, холециститах, ЖКБ Раки головки ПЖЖ, Фатерова соска, печени Паразитарные поражения печени (эхинококк) Патогенез: расширение и разрыв мелких желчных капилляров → холемия (желчь в крови в полном составе; прямой билирубин и желчные к-ты) → интоксикация, нарушение свертываемости крови → геморрагический синдром; интоксикация → ЦНС (возбуждение, торможение, кома – печеночная энцефалопатия), периферические нервы – зуд; почки – дистрофия и некроз эпителия канальцев (желчный нефроз) → ОПН → уремия → смерть. Печеночная желтуха (паренхиматозная) – при поражении печеночных клеток и нарушении функции желчеобразования. Причины: Вирусный гепатит Цирроз печени – реже Интоксикации: экзогенные (фосфор, СCl4, алкоголь), эндогенные (гестоз при беременности) Патогенез: в гепатоцитах дистрофия и некроз, дистрофизированные клетки в меньшем кол-ве переводят билирубин из крови в желчь, некротизированные – перестают быть барьером между желчью и кровью → накапливается непрямой (несвязанный) билирубин (не успевает утилизироваться), и часть желчи в полном составе попадает в кровь, поэтому интоксикация желчными кислотами, но менее резкая, чем при механической; прямой билирубин токсичен, особенно для нервной ткани. У детей: доброкачественная семейная негемолитическая желтуха Жильбера-Ларабуле – нет фактора, контролирующего поступление непрямого билирубина из плазмы крови в гепатоциты. Физиологическая желтуха новорожденных – недостаточность фермента глюкуронилтрансферазы – вследствие незрелости гепатоцитов, ко 2 неделе после рождения исчезает. При полном выпадении этого энзима – семейная негемолитическая желтуха Криглера-Найара, летальный исход. Гемолитическая (надпеченочная) желтуха – при внутрисосудистом гемолизе Причины – см. общий гемосидероз При гемолизе усиленная выработка билирубина, циркуляция в крови непрямого (жирорастворимого) билирубина. У взрослых интоксикация не выражена, только у маленьких детей – билирубиновая энцефалопатия новорожденных. Малярийный пигмент (гемомеланин) – продукт жизнедеятельности плазмодия, паразитирующего в эритроцитах при малярии. Пигмент черно-бурого цвета. При гибели эритроцитов фагоцитируются макрофагами селезенки, печени, КМ, ЛУ, головного мозга (при малярийной коме) → органы аспидно-черного цвета. 2 группа хромопротеидов – ПРОТЕИНОГЕННЫЕ (ТИРОЗИН-ТРИПТОФАНОВОГО РЯДА) ПИГМЕНТЫ Меланин (от греч. – melas – черный) – в N коричневатый или черно-бурый пигмент в меланоцитах и меланофагах эпидермиса, дермы, радужной и сетчатой оболочек глаз, мягких мозговых оболочках. Выделяется почками и кишечником Нарушение обмена: усиленное образование – гипермеланоз недостаточное образование, исчезновение – гипомеланоз М.б. местным или распространенным, врожденным или приобретенным Распространенный приобретенный гипермеланоз Причины: эндокринные нарушения (аддисонова б-нь (аутоиммун.), бронзовая б-нь – ТВС, опухоли, амилоидоз надпочечников, гипогонадизм, гипопитуитаризм и др.), авитаминозы (пеллагра, цинга). Распространенный врожденный гипермеланоз 1 – пигментная ксеродерма: повышенная чув-ть к УФ, пятнистая пигментация, гиперкератоз, отек кожи 2 – врожденный нейрокутанный меланобластоз – генерализованная пролиферация невусных меланинобразующих клеток в коже и оболочках мозга, наследуется по рецессивному типу. Местный приобретенный гипермеланоз: меланоз толстой кишки при хронических запорах, пигментные пятна кожи при избыточном УФО – веснушки (эфелиды); очаговая гиперпигментация при аденомах гипофиза, гипертиреоидизме, сахарном диабете. Местный врожденный гипермеланоз – родимые пятна, пигментные невусы (пороки развития кожи с избытком пигмента). Распространенный врожденный гипомеланоз, или альбинизм (albus – белый) – наследственная недостаточность тирозиназы в меланобластах, наследуется по доминантному типу. Отсутствие меланина в волосяных луковицах, эпидермисе, дерме, сетчатке и радужке глаза. Очаговый приобретенный гипомеланоз – лейкодерма Причины: лепра, сифилис, сахарный диабет, гиперпаратиреоидизм, лямблиоз, работа с фенолами и др. 3-я группа хромопротеидов – ЛИПИДОГЕННЫЕ ПИГМЕНТЫ Липофусцин – образуется из фосфолипидов и белков, появляется в клетках при недостатке О2 в старости, при истощении, кахексии. Имеет вид мелких золотисто-коричневых гранул, реакция Перлса отрицательная. Накапливается в клетках печени, миокарда при бурой атрофии, нейронах. Ранее называли «пигмент изнашивания», но установлено, что функцию клеток не нарушает. Сейчас – появление липофусцина обусловлено изменением окислительных процессов, направленным на компенсацию снижения активности дыхательных ферментов. Цероид – образуется в макрофагах при резорбции липидов. Следующая группа сложных белков – НУКЛЕОПРОТЕИДЫ Образуются из нуклеиновых кислот (ДНК, РНК) и белка. Поступление в организм пуринов с пищей и образование их в результате распада нуклеиновых кислот уравновешивается выведением их из организма с мочой в виде мочевой кислоты и ее солей. Нарушения обмена нуклеопротеидов – избыточное, лишнее образование мочевой кислоты, развитие гиперурикемии и выпадение ее солей в тканях. 3 вида нарушений: подагра мочекислый диатез (МКБ) мочекислый инфаркт. Подагра (podos – нога, agra – капкан). Различают первичную и вторичную подагру. Первичная обусловлена врожденными нарушениями пуринового обмена, носит семейный характер, сочетается с другими нарушениями обмена в-в (ожирение, диабет, ЖКБ); особая роль – питание: избыток животных белков, икра (черная и красная), сухих вин, шампанского, пива (NB! Сорта высокой плотности), неподвижный образ жизни. Морфология: соли мочевой кислоты в виде кристаллов и аморфных масс откладываются в синовии и хрящах мелких суставов рук и ног, ткани вокруг некротизируются, перифокально развивается гранулематозное воспаление (болевой синдром) со скоплением гигантских многоядерных клеток, вокруг разрастание соединительной ткани – образуются подагрические шишки (tophi urici), суставы деформируются. В почках – накопление мочевой к-ты и мочекислого натрия в канальцах с обтурацией просвета, развитием вторичного воспаления и атрофии канальцев – подагрическая почка. Вторичная подагра – это осложнение опухолей кроветворных органов (при усиленном распаде опухолевых клеток), эндокринных заболеваний, б-ней почек разной этиологии с переходом в нефросклероз. Мочекислый диатез – нарушение пуринового обмена, способствующее образованию камней – уратов – основа МКБ. Мочекислый инфаркт – у новорожденных, к-рые прожили не меньше 2 суток. Физиологический процесс, к-рый отражает адаптацию почек к новым условиям существования: резкое повышение концентрационной ф-ции почек, усиленное выведение воды и азотистых шлаков. Макро: массы мочекислого натрия и аммония в виде желто-красных полос, к-рые сходятся возле сосочков мозгового слоя почки Микро: выпадение в канальцах и собирательных трубках почек аморфных масс мочекислого натрия и аммония. НАРУШЕНИЯ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА Кальций принимает участие в процессах проницаемости клеточных мембран, возбудимости нервно-мышечного аппарата, коагуляции крови, регулирования кислотно-основного состояния, формирования скелета и др. Абсорбируется с едой в виде растворимых фосфорных солей в верхнем отрезке тонкой кишки. Витамин D катализирует образование растворимых фосфорных солей. Выводится Са из организма толстой кишкой, почками, печенью, с секретом нек-рых желез. Регуляция обмена Са: паращитовидные железы – паратгормон – усиливает вымывание Са из депо: щитовидная железа – кальцитонин – Са из крови в кости; вит D – всасывание Са и Р в кишечнике и обызвествление костей; глюкокортикоиды – задержка образования костных балок – торможение отложения Са в костях. В организме кальций находится в 2-х состояниях: в виде нерастворимых солей в костях и зубах, в виде ионов в мягких тканях и крови. В крови и тканевой жидкости Са в растворенном состоянии благодаря: белковым коллоидам крови; кислому рН среды (слабые кислоты – СО2 и лимонная). В костях – в нерастворенном состоянии – депо Са. Нарушение обмена кальция в плотных тканях. Относятся следующие состояния: 1.Рахит. 2.Остеомаляция. 3. Остеопороз Рахит – развивается при недостатке витамина D и недостаточной ультрафиолетовой инсоляции. У детей первого года жизни. Морфологическая сущность рахита: Нарушение отложения кальция в костях. Вымывание из костей уже отложившегося кальция. Разрастание остеоидной ткани (рахитические четки (утолщение стыков костей и хрящей отдельных ребер – особ 6, 7, 8) и браслеты (утолщение эпифизов длинных трубчатых костей – на конечностях на предплечье)). Общие изменения при рахите: позднее заращение родничков, как следствие деформация черепа: дефекты в затылочно-теменных костях (краниотабес), остеофиты – квадратная голова – caput quadratum, общее хроническое малокровие, снижение тонуса скелетной мускулатуры, большой живот, рахитические четки на ребрах, искривление таза, увеличение селезенки, как показатель нарушения иммунных процессов, вялая реактивность. запоздалое прорезывание зубов, после 6 месяцев. нарушение порядка прорезывания зубов, не только молочных, но и коренных. изменение конфигурации верхней челюсти в горизонтальном направлении, т.е. наблюдается высокое небо. после 2 лет (поздний рахит) – деформация костей таза, конечностей. Остеомаляция – уменьшение кальция в костях, размягчение их при беременности, при гиперфункции паращитовидных желез (избыток паратгормона), гипофункции щитовидной железы (недостаток кальцитонина). Выпадение Са в мягких тканях в виде плотных нерастворимых солей – обызвествление: метастатическое дистрофическое; метаболическое. Метастатическое обызвествление – при повышении гиперкальциемии – распространенный процесс. Причины – 2 группы: Усиленный выход Са из депо: гиперплазия или опухоли паращитовимдных желез, недостаток кальцитонина (патология щитовидной железы), остеомаляция (миеломная б-нь, ТВС, оскольчатые переломы, метастазы опухолей в кости, патология беременности; Пониженное выведение кальция из орг-ма: патология толстой кишки (отравление сулемой, хроническая дизентерия), б-ни почек (отравления сулемой, поликистоз, хронический нефрит), гипервитаминоз D. Наиболее частая локализация: стенки артерий, миокард левого желудочка, альвеолярные перегородки легких, слизистая оболочка желудка, почки. Легкие, желудок, почки – выделяют кислые продукты, поэтому должны ощелачивать поверхность, чтобы защитить клетки своего эпителия кальций в щелочной среде выпадает в осадок; артерии и миокард – избыток О2 и недостаток СО2 – Са в осадок. Откладывается кальций внутри- и внеклеточно, в паренхиме и строме. Макро – изменения минимальны. Микро: при окраске Г & Э кальций интенсивно базофильный (фиолетовый), для гистохимического обнаружения кальция в тканях – метод серебрения по Коссу. Вокруг отложений кальция в тканях развивается воспалительная р-ция (скопления макрофагов, иногда гладкомышечных клеток – образование гранулем. Значение: нефрокальциноз (в интерстиции) – ХПН; кальцификация артерий – ишемия, особенно, в коже; распространенное поражение альвеол – нарушение диффузии газов; в остальных случаях – мало влияет на ф-цию. Дистрофическое обызвествление, или петрификация (petros – камень) – местный процесс. Уровень Са в крови – N. Соли Са выпадают в осадок в тканях с пониженным уровнем жизнедеятельности (дистрофия, атрофия) или в мертвые ткани (некроз). Основная причина – изменение физико-химических свойств ткани: ощелачивание среды, коагуляция белка (нарушение белковых коллоидов), усиление активности фосфатаз. Примеры дистрофического обызвествления: некротизированные ткани (казеозный некроз при ТВС, Lues), инфаркты, бляшки при атеросклерозе, тромбы, гематомы, экссудат (чаще фибринозный) – «панцирное сердце», мертвые паразиты (цистицерк, эхинококк, трихинеллы, шистосомы, филлярии), мертвый плод при внематочной беременности (литопедион), нек-рые новообразования – псаммозные тельца. Метаболическое обызвествление – интерстициальный кальциноз. Причины не известны. Главное – нестойкость буферных систем (рН и белковых коллоидов) крови и тканевой жидкости, которые не удерживают в них Са в растворенном состоянии. Содержание Са в крови – N. Откладывается Са в коже, мышцах, фасциях, апоневрозах. КАМНЕОБРАЗОВАНИЕ это выпадение плотных масс из состава секретов или экскретов в просвет полых органов или выводных протоков желез. Локализация: желчный пузырь и протоки – желчнокаменная болезнь (ЖКБ), лоханки, мочеточники, мочевой пузырь – мочекаменная болезнь (МКБ), протоки поджелудочной железы, слюнные железы, зубы, кишки, крипты миндалин, предстательная железа и др. Для образования камней – ряд общих и местных условий. Общие предпосылки: нарушение того или иного вида обмена – это определяет состав камней; мочекислый диатез – ураты; нарушения пигментного обмена – пигментные камни; нарушение обмена холестерина и его эфиров – холестериновые; нарушения обмена м.б. обусловлены: характер питания (избыток животного мяса и жира – холестериновые); географический фактор – Донбасс – эндемичен по МКБ – жесткая вода; наследственный фактор. Местные условия: застой секрета, увеличение его концентрации; воспалительные процессы в полых органах: изменение рН; белок, коллоид – органическая основа камня, пропитывание минеральными в-ми – кристаллы = коллоидно-кристаллические камни. Механизм развития: образование органической матрицы; отложение солей. Каждый из процессов м.б. первичным. Состав: холестериновые, пигментные, известковые, сложные (холестериново-пигментно-известковые). Мочевые камни: ураты (мочевая к-та и ее соли); фосфаты (фосфат Са); оксалаты (оксалат Са); цистиновые; ксантиновые. Цвет: белый (фосфаты), желтый (ураты), темно-коричневый или темно-зеленый (пигментные). Размеры: мегалиты, макролиты, микролиты. Форма: круглые или овальные (мочевые и желчного пузыря), отростчатые (кораллоподобные) – лоханка; цилиндрические – выводные протоки желез; фасетированные – ЖП; игольчатые – ЖП, МП. Поверхность: гладкая, шероховатая (оксалаты). На разрезе: радиарная структура – кристаллоидные; слоистая – коллоидные; радиарно-слоистая – кристаллоидно-коллоидные. Значение определяется возможными осложнениями: воспаление – травматизация, нарушение целостности эпителия, внедрение инфекции – порочный круг; закупорка протоков – механическая желтуха, гидронефроз; пролежни – перфорация; кровотечение – гематурия; спазм гладкой мускулатуры – приступы колики. |