Офтальм - экз задачи + ответы. Содружественное сходящиеся монолатеральное косоглазие, неаккомодационное. Угол по Гиршбергу 15
 Скачать 477.44 Kb.
|
|
Ретробульбарный неврит - это воспаление зрительного нерва на участке от глазного яблока до хиазмы. Атрофия зрительного нерва на глазном дне. Скотомы – очаговые дефекты в поле зрения. Лечение • антибиотики широкого спектра действия, нежелательно применять стрептомицин и другие антибиотики данной группы; • сульфаниламидные препараты; • антигистаминные средства; • местную гормональную (пара- и ретробульбарную) терапию, в тяжелых случаях - общую; • комплексную антивирусную терапию при вирусной этиологии заболевания: противовирусные препараты и индукторы интерфероногенеза; применение кортикостероидов является спорным вопросом; • симптоматическую терапию: дезинтоксиционные средства (глюкоза, гемодез, реополиглюкин); препараты, улучшающие окислительно-восстановительные и обменные процессы; витамины С и группы В. AR 32. Тридцатидвухлетний мужчина внезапно неделю тому назад обнаружил резкое ухудшение зрения левого глаза, последовавшее за падением с лыж. До этого он был физически здоров, хотя и носил очки. С детства больной каждым глазом плохо видит отдаленные предметы без очков (на близком расстоянии всегда видел хорошо). Выявлено, что левым глазом пациент может считать пальцы с расстояния трех метров. При обратной офтальмоскопии левого глаза виден большой серый участок в виде "пузыря", колеблющегося при движениях глаза, на фоне нормальной окраски глазного дна и лишь тогда, когда пациент смотрит кверху и к виску. ВОПРОС: Предварительный диагноз? Какая рефракция вероятнее всего была у этого пациента к моменту заболевания? Какова острота зрения левого глаза? В каком квадранте левого глазного яблока регистрируются патологические изменения на глазном дне и в каком участке поля зрения будут изменения, соответствующие этой патологии? Планируемое лечение? Прогноз? Отслойка сетчатки. Миопия. Нижний носовой выпадает. Лазерная операция. Пломба эписклеральная. Лечение направлено на блокаду разрыва сетчатки, например, с помощью транссклеральной криопексии. Плотный контакт между слоями сетчатки обеспечивают, подшивая снаружи к глазному яблоку силиконовую губку (пломбу), которая вдавливает склеру и пигментный эпителий внутрь глаза. Асептическое воспаление после криовоздействия обеспечивает формирование плотного рубца вокруг разрыва сетчатки, а субретинальная жидкость постепенно рассасывается. При альтернативном вмешательстве - пневморетинопексии - интравитреально производят инъекцию специального газа и после операции помещают пациента в вынужденное положение так, чтобы пузырь газа блокировал разрыв сетчатки. 33. Больной 37 лет с миопией обоих глаз 9.0D, передвигая в квартире тяжелую мебель, заметил в нижне-наружном участке поля зрения правого глаза несколько слабых световых вспышек (фотопсии), а затем появление полупрозрачной тени (по определению больного - "занавески"), колеблющейся при движении глаз и ограничивающей части поля зрения правого глаза. Утром после сна тень исчезла, однако в течение дня появилась вновь и несколько увеличилась. ВОПРОС: Ваш диагноз? Какими диагностическими методами Вы бы воспользовались? Лечебная тактика. Меры профилактики. Прогноз. Отслойка сетчатки. Офтальмоскопия. Пломба эписклеральная. Лазерная операция. Лечение направлено на блокаду разрыва сетчатки, например, с помощью транссклеральной криопексии. Плотный контакт между слоями сетчатки обеспечивают, подшивая снаружи к глазному яблоку силиконовую губку (пломбу), которая вдавливает склеру и пигментный эпителий внутрь глаза. Асептическое воспаление после криовоздействия обеспечивает формирование плотного рубца вокруг разрыва сетчатки, а субретинальная жидкость постепенно рассасывается. При альтернативном вмешательстве - пневморетинопексии - интравитреально производят инъекцию специального газа и после операции помещают пациента в вынужденное положение так, чтобы пузырь газа блокировал разрыв сетчатки. 34. Пожилая женщина 62 лет, с детства пользовавшаяся очками /близорукость 8,0 Д/, поскользнулась и упала на улице. Сознания не теряла, хотя ударилась головой. Через три дня отметила появление "занавески", которая стала опускаться на глаз, снижение зрения. При объективном исследовании выявлено снижение остроты зрения правого глаза до 0,3 с коррекцией /раньше было 0,7/. Поле зрения - сужение всей верхней половины поля зрения до 5 - 10 градусов. Передний отрезок глаза не изменен. Глубокие оптические среды прозрачны. На глазном дне видна отслоившаяся внутренняя оболочка сероватого цвета. На ее поверхности видны многочисленные складки. ВОПРОС: Ваш диагноз? В каком отделе глазного яблока /сверху, снизу, снаружи/, судя по полю зрения, должна отслоиться внутренняя оболочка? Какое предполагается лечение? Отслойка сетчатки, снизу повреждение. Лечение направлено на блокаду разрыва сетчатки, например, с помощью транссклеральной криопексии. Плотный контакт между слоями сетчатки обеспечивают, подшивая снаружи к глазному яблоку силиконовую губку (пломбу), которая вдавливает склеру и пигментный эпителий внутрь глаза. Асептическое воспаление после криовоздействия обеспечивает формирование плотного рубца вокруг разрыва сетчатки, а субретинальная жидкость постепенно рассасывается. При альтернативном вмешательстве - пневморетинопексии - интравитреально производят инъекцию специального газа и после операции помещают пациента в вынужденное положение так, чтобы пузырь газа блокировал разрыв сетчатки. ЦАС 35. Пациент 68 лет обратился к окулисту с жалобами на резкое снижение зрения на правом глазу, произошедшее вчера на фоне гипертонического криза. При обследовании выявлено, что правым глазом больной видит первую строчку таблицы с расстояния полутора метров, имеется абсолютная центральная скотома в пределах 15-20 градусов от точки фиксации, ВГД в норме, при исследовании в проходящем свете видны единичные спицеобразные помутнения в хрусталике на фоне розового рефлекса, на глазном дне OD контуры диска зрительного нерва стушеваны, ткань его несколько отечна, артерии резко сужены, местами "теряются" в отечной ткани сетчатки, калибр вен слегка уменьшен; fovea centralis видна в виде красной "вишневой косточки" на серовато-белом фоне окружающей отечной сетчатки. ВОПРОС: Диагноз, тактика, неотложная помощь, прогноз для зрения? Какова острота зрения у пациента на больном глазу? Стадия катаракты? Окклюзия центральной артерии сетчатки. Начальная стадия катаракты. Этиология - Тромбоэмболия может возникать при инфаркте миокарда (вследствие пристеночного тромбообразования), ревматических процессах на клапанах, а также при атеросклеротическом поражении сонных артерий (общей или внутренней). Микробная эмболия возможна при бактериальном эндокардите. Задача лечения - расширение сосудов и смещение эмбола в более периферические артериальные ветви. • Пациент должен находиться в положении лежа на спине, чтобы увеличить кровоток в сетчатке. • Внутриглазное давление следует снизить при помощи массажа глазного яблока, парацентеза передней камеры и приема внутрь 2 таблеток ацетазоламида по 250 мг. • Спазм артерии устраняют путем внутривенной инъекции 2 мл 2% раствора папаверина. • Вазоконстрикцию артерий сетчатки предотвращают, давая пациенту вдыхать смесь 95% кислорода и 5% углекислого газа (карбоген) в течение 10 мин каждые 2 ч. ПИГМ. ДИСТРОФИЯ 36. К Вам обратилась пациентка 22 лет с жалобами на то, что она в течение 5 лет плохо видит в сумерках, а в последнее время стала часто натыкаться на предметы и в комнате. Такие же симптомы имеются у двух ее братьев. ВОПРОС: Какое (какие) заболевание (заболевания) можно заподозрить у этой пациентки? Чем могут быть обусловлены такие жалобы? Какое обследование следует назначить? Дистрофия сетчатки (пигментная). Повреждение переферической сетчатки: сужение полей зрения, гемеролопия. Периметрию, темновую адаптацию, светоадаптацию. Электроретинография, Офтальмоскопия. 37. К Вам обратилась пациентка 22 лет с жалобами на то, что она в течение 5 лет плохо видит в сумерках, а в последнее время стала часто натыкаться на предметы и в комнате. Такие же симптомы имеются у ее сестры. При обследовании: передние отрезки глаз не изменены, на периферии глазного дна имеется большое количество мелких черных неправильной формы очажков, границы поля зрения концентрически сужены, темновая адаптация значительно снижена. ВОПРОС: Какой диагноз следует поставить? Этиопатогенез и клиника данного заболевания? Как называется симптом снижения зрения в сумерках? Как проводится исследование темновой адаптации? Принципы лечения? Прогноз? Пигментная дистрофия сетчатки. Этиология – наследственность. Эффективного лечения пигментной дегенерации сетчатки не существует. Несколько замедлить ее течение позволяет применение антиоксидантов и средств, улучшающих кровоснабжение сетчатки. ЦВС 38. Больная 69 лет, диагноз соматического заболевания - гипертоническая болезнь 2 ст., ишемическая болезнь сердца, распространенный атеросклероз, после успешно купированного гипертонического криза пожаловалась на значительное снижение остроты зрения правого глаза, замеченное ею сегодня утром после сна. В течение последней недели периодически отмечала кратковременное ухудшение зрения этого глаза. При осмотре: Visus OD=0.2, не корригируется; глаз спокоен, оптические среды прозрачны. Диск зрительного нерва гиперемирован, слегка выступает в стекловидное тело, границы его нечеткие, вены расширены, извиты, частично прикрыты окружающей диск помутневшей отечной сетчаткой. В сетчатке над диском зрительного нерва и в центральной зоне глазного дна видны множественные кровоизлияния в виде штрихов, "языков пламени", расположенных радиально по ходу вен ("симптом раздавленного помидора"). ВОПРОС: Диагноз, этиология и патогенез, неотложная помощь, прогноз, осложнения? Какое лечение необходимо назначить в дальнейшем в качестве противорецидивной терапии и для профилактики осложнений? Оклюзия центральной вены сетчатки. Общие предрасполагающие факторы: артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, системные васкулиты и состояния, сопровождающиеся повышением вязкости крови (например, миеломная болезнь, полицитемия). • Местные факторы риска: отек или друзы диска зрительного нерва, повышенное внутриглазное давление, сдавление вены опухолью. Антиагреганты - Ацетил салициловая кислота 7 5-150 мг/сут, гепарин, эуфилин. DR 39. Больная 50 лет направлена эндокринологом для консультации окулиста в связи с выявленным сахарным диабетом. Жалоб на орган зрения не предъявляет. При осмотре Visus OU= 1.0, глаза спокойны, оптические среды прозрачны. Диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их четкие, положение сосудистого пучка центральное, вены извиты, калибр их неравномерен (в виде "четок"). В сетчатке вокруг макулярной области отмечено расширение концевых отделов капилляров, появление единичных точечных очагов темно-красного цвета и мелких округлых блестящих очагов желтого цвета с четкими границами. Больной произведена флюоресцентная ангиография глазного дна, позволившаяся квалифицировать темно-красные точечные очаги как микроаневризмы и выявившая участки проницаемости стенок венул сетчатки. ВОПРОС: Диагноз с учетом стадии глазного заболевания? Этиология и патогенез, клинические стадии, принципы лечения? В чем заключается методика флюоресцентной ангиографии? Как Вы думаете, показана ли данной больной лазеркоагуляция микроаневризм сосудов сетчатки и почему? Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Ключевым фактором в развитии диабетической ретинопатии является недостаточность инсулина, вызывающая накопление интерцеллюлярного сорбитола и фруктозы, что способствует повышению осмотического давления, развитию внутриклеточного отёка, утолщению эндотелия капилляров и сужению их просвета, возникает микротромбообразование.Нарушение перфузии в парафовеальных сосудах создаёт условия для развития экссудативной макулопатии. Основные принципы лечения диабетической ретинопатии. Лечение диабетической ретинопатии рассматривается как неотъемлемая часть лечения больного в целом и основано на следующих принципах: •выявление поражения сетчатки (скрининг) и последующее динамическое наблюдение за ее состоянием (мониторинг) •оптимальная компенсация углеводного и липидного обмена, контроль артериального давления, нормализация функции почек и т.д. •лечение поражения сетчатки Микроаневризмы. Лазерокоагуляция. ГЕМОФТАЛЬМ 40. Пожилой человек, долгое время страдающий гипертонией, во время работы на приусадебном участке заметил резкое снижение зрения правого глаза, "плавающую" красную "занавеску" перед ним с постепенным усилением ее интенсивности. С этими жалобами он был доставлен в офтальмологический стационар. При осмотре острота зрения левого глаза 1.0, на глазном дне признаки ангиосклероза сетчатки. Правым глазом пациент правильно называет оптотипы верхней строчки таблицы Сивцева с 3-х метров. Поле зрения и ВГД соответствуют норме. При осмотре в стекловидном теле определяются плавающие красные помутнения в виде языков пламени. Детали глазного дна правого глаза различимы только на периферии. Эхобиометрически в стекловидном теле OD лоцируются дополнительные патологические эхопики средней интенсивности. ВОПРОС: Диагноз, этиология и патогенез данного заболевания, прогноз, осложнения и их профилактика, неотложная консервативная терапия? Возможно ли назначение хирургического лечения? В какие сроки оно было бы оптимальным? Visus OD? Гемофтальм (Кровоизлияния в стекловидное тело) 0,06. при свежем гемофтальме накладывают бинокулярную повязку, назначают постельный режим и применяют холод на область глаза на 2-3 ч. В первые 3 дня применяют гемостатические средства, а затем - фибринолитические препараты. При неэффективности фармакотерапии в течение первых 7-10 дней выполняют витрэктомию (имплантация стекловидного тела). ОПУХОЛЬ ОРБИТЫ 41. Месяц назад мама шестилетней девочки заметила появившееся у дочери без видимой причины выпячивание правого глазного яблока. При осмотре Вы отмечаете, что правая глазная щель увеличена в размерах, глазное яблоко выстоит вперед. Кожа век бледная, слегка отечна. Движения правого глаза ограничены. Наблюдается умеренный отек конъюнктивы. Рефлекс с глазного дна розовый. Контуры диска зрительного нерва слегка стушеваны.Visus OD=0.8, не корригируется. ВОПРОС: Какие, по Вашему мнению, исследования нужно провести прежде всего, чтобы разобраться в этом случае? Предварительный диагноз? Новообразование в глазнице. Рентген, УЗИ, КТ. 42. К Вам на консультацию обратилась 26-летняя женщина, которая отмечает постепенное увеличение в размерах коричневого пятна на радужке правого глаза, появившегося около восьми месяцев назад. Пациентка несколько лет работает в химической промышленности. При осмотре острота зрения обоих глаз равна 1.0, оптические среды прозрачны, радужки серого цвета. На радужке правого глаза на меридиане 5 часов определяется темно-коричневое проминирующее в переднюю камеру бугристое образование 4*5 мм с нечеткими границами, форма зрачка изменена за счет подтягивания его края к образованию. При диафаноскопии отмечено, что патологический процесс не распространяется на цилиарное тело, а гониоскопия позволила исключить его переход на лимб. ВОПРОС: Диагноз? Какое лечение будет для данной пациентки оптимальным? Прогноз? Меланобластома. Опухоль сосудистой оболочки глаза ТРАВМА 43. В травмпункт обратился молодой человек, который получил несколько дней назад удар в область правой орбиты. При осмотре определяется небольшая гематома век, птоз. При поднимании верхнего века отмечается полная неподвижность глазного яблока, легкий экзофтальм, небольшое расширение зрачка. Чувствительность кожи век правого глаза, лба и спинки носа отсутствует. Rg-графически определяется перелом костей орбиты. Поставлен диагноз: синдром верхней глазничной щели. ВОПРОС:Какие образования оказались повреждены в смещенных костных отломках? Какие лечебные мероприятия необходимо провести? Синдром «верхней глазничной щели». 44. К Вам доставили молодую пациентку, пострадавшую во время автокатастрофы. В момент аварии она ударилась областью правой орбиты о рукоятку ручного тормоза. Вы установили легкое сотрясение головного мозга, а также полное отсутствие глазного яблока или его остатков в орбитальной полости. Полость эта выполнена растянутой и неповрежденной конъюнктивой. Воронкообразное "дно" ее терялось в отечных тканях и визуально не прослеживалось. ВОПРОС: Как Вы считаете, что произошло с глазным яблоком? Принципы диагностики и лечения. Разрыв глазного яблока. Обширное раневое рассечение. Рентген, КТ. Убрать остатки оболочек глазного яблока. 45. Мужчина, 28 лет, два дня назад получил удар в область правой орбиты. Сегодня его беспокоит отсутствие зрения правым глазом. При осмотре отмечается опущение правого верхнего века, глазное яблоко отклонено кнаружи и книзу, но при подъеме верхнего века диплопии не наступает. Зрачок расширен, на свет не реагирует. Глаз спокоен, его преломляющие среды прозрачны, со стороны глазного дна патологии не определяется. Острота зрения правого глаза равна светоощущению с неправильной светопроекцией. ВОПРОС: Парез какого черепномозгового нерва имеется у больного? Чем, по Вашему мнению, обусловлена столь низкая острота зрения правого глаза у пациента? Принципы лечения? Прогноз? Пережатие нерва. 46. В травмпункт обратился молодой человек, который получил несколько дней назад удар в область правой орбиты. При осмотре правого глаза определяется небольшая гематома век, птоз. При поднимании верхнего века отмечается полная офтальмоплегия, легкий экзофтальм, умеренный мидриаз. Гипостезия кожи век правого глаза, лба и спинки носа. ВОПРОС: Предварительный диагноз? Какие диагностические мероприятия необходимо провести? Повреждением каких анатомических образований обусловлена такая клиника? Какие изменения могут быть на глазном дне? |