аутизм готовый реферат. Состояние психического здоровья детей и подростков имеет важное значение для обеспечения и поддержания устойчивого развития общества
 Скачать 52.69 Kb.
|
|
Основные клинические варианты расстройств спектра аутизма Согласно международной классификации болезней МКБ-10, к собственно аутистическим расстройствам относятся:
Детский аутизм, или синдром Каннера (F84.0). Детский аутизм, или синдром Каннера – расстройство общего психического развития, которое проявляется у детей в возрасте до 3 лет без предшествующего периода нормального развития и характеризуется грубым нарушением социального взаимодействия, общения и ограниченным, стереотипным поведением. У детей с синдромом Каннера отсутствует социо-эмоциональная взаимность, что проявляется в отсутствии реакций на эмоции других людей и/или отсутствии модуляции поведения в соответствии с социальной ситуацией. Для них характерен низкий уровень интеграции социального, эмоционального и коммуникативного поведения, качественные нарушения в общении выступают в форме неадекватного социального использования имеющихся речевых штампов, недостаточной пластичности и экспрессивности речи, невозможности организовать свою игровую деятельность со сверстниками, низкой синтонности и отсутствия взаимности в общении. Детский аутизм ограничен повторяющимися и стереотипными интересами, поведением и активностью. Стереотипное поведение обычно сопровождается негативизмом по отношению к новым видам деятельности, а также к попыткам изменить старые привычки. Нередко наблюдается особая привязанность к необычным неигровым предметам, особенно в раннем детском возрасте. Дети могут настаивать на особом порядке выполнения ритуалов не функционального характера. Может иметь место стереотипная озабоченность датами, маршрутами или расписаниями, часты моторные стереотипии. Дети проявляют особый интерес к нефункциональным элементам предметов, таким как запах или осязательные качества поверхности, противятся изменениям в заведенном порядке или деталях окружения, таких как украшения или меблировка дома. Помимо перечисленных специфических диагностических признаков, у детей с аутизмом часто обнаруживают ряд неспецифических проблем, таких как фобии, нарушения сна и приема пищи, вспышки гнева и агрессивность. Достаточно часты самоповреждения, например, в результате кусания запястий, ударов головой об стену. Характерные для синдрома Каннера специфические проявления дефекта социализации, общения и интересов меняются по мере взросления ребенка, но сохраняются и в зрелом возрасте. Такие дети могут иметь различный уровень развития интеллекта. Примерно в 75% случаев регистрируется умственная отсталость, она может в значительной мере рассматриваться как результат некомпенсированного нарушения развития, как исход заболевания. Тяжесть когнитивной недостаточности во многом зависит от эффективности медико-социальной реабилитации и своевременного начала терапии. Нередки случаи, когда в возрасте 3-4 лет нарушения когнитивного функционирования у ребенка с детским аутизмом оценивали как соответствующие умеренной или глубокой умственной отсталости, а к 6-7 годам – легкой умственной отсталости. Атипичный аутизм (F84.1). Атипичный аутизм – расстройство общего психического развития, которое впервые проявляется после 3 лет или характеризуется отсутствием типичных для синдрома Каннера отчетливых нарушений в некоторых психопатологических сферах. Атипичный аутизм наиболее часто диагностируют у детей с глубокой умственной отсталостью, у которых очень низкий уровень функционирования обеспечивает небольшой простор для проявления специфического отклоняющегося поведения, требуемого для диагноза аутизма, а также у детей с тяжелым специфическим расстройством развития рецептивной речи. Критерии расстройства выполняются и при атипичном детском психозе, например, с манией и гиперактивностью. Синдром Ретта (F84.2). Синдром Ретта – расстройство, встречающееся только у девочек. В типичных случаях за внешне нормальным или почти нормальным ранним развитием ребенка следуют парциальная или полная потеря приобретенных мануальных навыков и речи наряду с замедлением роста головы. Расстройство обычно манифестирует в возрасте между 7 и 24 месяцами. Особенно характерны потеря произвольных движений рук, стереотипии почерка и одышка. Первые два или три года жизни наблюдается задержка социального и игрового развития, в среднем детском возрасте имеется тенденция к развитию атаксии туловища и апраксии, сопровождающихся сколиозом или кифосколиозом, хореоатетоидными движениями пальцев рук. Исход расстройства – тяжелая психическая инвалидизация, к которой часто присоединяются эпилептические приступы. Дезинтегративные расстройства детского возраста (F84.3). Дезинтегративные расстройства детского возраста – иные, чем синдром Ретта, расстройства общего психического развития, при которых наблюдается отчетливая потеря на протяжении нескольких месяцев ранее приобретенных навыков, по меньшей мере, в нескольких сферах развития. Диагноз основывается на факте достоверно нормального развития ребенка, по крайней мере, до 2 лет, затем происходят глубокий регресс или распад речи, регресс игровой деятельности, социальных навыков и адаптивного поведения. Часто наблюдается потеря контроля за функцией кишечника или мочевого пузыря, ухудшается контроль за двигательными функциями. Прогрессирование расстройства сопровождается общей потерей интереса к окружающей обстановке и стереотипной двигательной активностью. В некоторых случаях потеря навыков носит постоянно прогрессирующий характер, если расстройство сочетается с прогредиентным неврологическим заболеванием, но более часто за ухудшением в течение нескольких месяцев следует состояние – плато, затем наступает частичное восстановление утраченных функций. У некоторых детей после периода восстановления функций следует повторный регресс. Многим детям с дезинтегративным психическим расстройством детские психиатры, ориентированные на российскую психиатрическую школу, ошибочно выставляют диагноз детской шизофрении. Прогноз расстройства обычно неблагоприятный, у большинства больных диагностируют умеренную, тяжелую или глубокую умственную отсталость. При проведении дифференциальной диагностики дезинтегративное расстройство детского возраста необходимо различать с приобретенной афазией с эпилепсией (F80.3), элективным мутизмом (F94.0), синдромом Ретта (F84.2), шизофренией с нетипично ранней манифестацией (F20). Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями (F84.4). Это расстройство включено в группу нарушений общего психического развития вследствие того, что у детей с тяжелой умственной отсталостью и выраженной гиперкинетической симптоматикой часто наблюдается стереотипное поведение. Такие дети обычно не реагируют позитивно на лечение стимулирующими препаратами (в отличие от тех, у кого коэффициент умственного развития в пределах нормы), у них могут проявляться тяжелые дисфорические реакции (иногда с психомоторной заторможенностью). Диагноз зависит от сочетания несоответствующих развитию ребенка тяжелой гиперактивности, двигательных стереотипий и выраженной умственной отсталости (коэффициент умственного развития ниже 50). Для диагноза должны быть в наличии все три определяющих клинических признака. Если выполняются диагностические критерии F84.0, F84.1 или F84.2, то эти состояния должны диагностироваться вместо данной рубрики. Следует отметить, что при использовании диагностической рубрики F84.4 обязательно указывается и соответствующий код умственной отсталости. Синдром Аспергера (F84.5). Самостоятельность данного расстройства вызывает дискуссию. Синдром Аспергера, как и синдром Каннера, характеризуется качественными нарушениями социального взаимодействия, ограниченными стереотипными формами поведения и интересами. В отличие от аутизма, при синдроме Аспергера не наблюдается общего недоразвития речи или когнитивных функций, большинство детей имеют нормальный общий интеллект. Вероятно, по крайней мере, некоторые случаи синдрома Аспергера представляют собой мягкие варианты синдрома Каннера. Рубрика – синдром Аспергера – объединяет также расстройства, которые можно оценивать как аутистическую психопатию или шизоидное расстройство детского возраста. При проведении дифференциальной диагностики синдром Аспергера необходимо различать с шизотипическим расстройством, простой шизофренией, нарушением привязанности детского возраста. Ранняя диагностика и формирование специфических групп риска детей с общими расстройствами развития. Расстройства спектра аутизма в большинстве случаев приводят к инвалидизации и ограничению социального функционирования детей и их семей. Существует корреляция начала терапии между возрастом и тяжестью когнитивной недостаточности и поведенческих нарушений пациента во взрослом возрасте. Опыт работы сектора медико-социальной реабилитации детей и подростков с психическими и поведенческими расстройствами свидетельствует, что 60% детей с расстройствами спектра аутизма, терапия которых была начата в возрасте 2-4 лет, в школьном возрасте смогли заниматься по программе общеобразовательной школы, 20% – по вспомогательной программе. Таким образом, для 80% детей с рано диагностированными расстройствами спектра аутизма доступны интеграционные формы обучения. Из числа пациентов, диагностированных после достижения 6-летнего возраста, посещать школу смогли только 30% детей. Большинство поздно диагностированных пациентов вынуждены заниматься по индивидуальным программам вне школы или в учреждениях Министерства труда и социальной политики. Диагноз синдрома Каннера должен быть заподозрен уже при достижении ребенком 2 лет, когда определяются признаки очевидной задержки психомоторного и речевого развития или значительные аномалии в социальном взаимодействии, речи, подражательной игре. Раннее выявление нарушений развития у детей детскими неврологами, педиатрами, коррекционными педагогами и логопедами, родителями должно опираться на широкое использование скрининговых программ. Основой рекомендованных для скрининговых исследований инструментариев считается необходимость комбинации оценки возможностей функционирования ребенка родителями и выявляемой клиницистом информации. Из числа широко используемых в педиатрической практике чувствительных инструментариев для ранней и скрининговой диагностики общих нарушений развития мы рекомендуем контрольные списки и тесты CHAT, M-CHAT, ABC, ADI-R, PDDST-II, STAT, ASQ. СНАТ – контрольный список диагностики аутизма у малышей – короткий скрининговый инструментарий, предназначенный для первичной оценки развития ребенка в возрасте от 18 до 36 месяцев. Тест включает девять вопросов для родителей, которые фиксируют, демонстрирует ли ребенок определенные виды поведения: социальную, функциональную или стимулятивную игру, социальную заинтересованность в других детях, совместное внимание, а также некоторые моторные навыки. Вторая часть теста содержит вопросы по наблюдению за пятью короткими видами взаимодействия исследователя с ребенком, которые позволяют клиницисту сравнить фактическое поведение ребенка с данными, полученными от родителей. М-СНАТ – контрольный список диагностики аутизма у малышей модифицированный – расширенная американская версия британского инструментария CHAT. Это – опросник для родителей и специалистов, который содержит 23 вопроса с ответами в форме утверждения или отрицания. Он, в сравнении с CHAT, содержит большее количество вопросов относительно социального взаимодействия и коммуникации. АВС – контрольный список аутистичного поведения – скрининговый инструмент, который полностью исключает из интерпретации данных оценку родителей, специалистов, которые работают с ребенком. Тест содержит 57 вопросов, разделенных на пять категорий: сенсорная, коммуникативная, использование объектов и собственного тела, речь, социальное функционирование и возможность самоусовершенствования. Детская рейтинговая шкала аутизма (CARS) – стандартизированный инструментарий, который целесообразно использовать для клинико-динамической оценки детей с РСА в возрасте от 2 лет. Шкала основана на непосредственном наблюдении за поведением ребенка. В процессе исследования оценивают 15 признаков: • взаимоотношения с людьми; • подражание; • эмоциональные реакции; • моторную ловкость; • использование предметов; • адаптационные изменения; • зрительную перцепцию; • вкусовую, обонятельную, тактильную перцепцию; • тревожные реакции, страхи; • вербальную коммуникацию; • невербальную коммуникацию; • общий уровень активности ребенка; • уровень и последовательность познавательной деятельности; • общее впечатление клинициста, коррелируемое с DSM-IV. CARS используют для периодического контроля детей с общими нарушениями развития с целью определения эффективности используемых интервенций. Диагностика общих нарушений развития должна предполагать не только выявление типичных для РСА нарушений поведения, но и количественную оценку уровней функционирования ребенка по отдельным сферам, отставания их от возрастной нормы, количественно оценивать возможности их компенсации в процессе обучения, прогнозировать вероятностную конфигурацию индивидуального психомоторного и речевого развития. Характерные особенности детей с аутизмом. В отличие от детей с другими видами расстройств (например, с умственной отсталостью), большая часть пациентов с РАС могут успешно обучаться по общей школьной программе. Сохранный интеллект, хорошая память, нормальное визуальное восприятие позволяют ребенку успешно осваивать академический материал. Аутичный ребенок может преуспевать в математике, а иногда и опережать своих сверстников в этой области. Некоторые дети очень хорошо рисуют (у кого нет проблем с мелкой моторикой). Также многие довольно быстро приобретают навыки чтения и обучаются бегло читать, но, чаще всего, не понимают смысла прочитанного. Есть дети, которые имеют специфические области интереса, прекрасно вписывающиеся в рамки школьной программы, – ребенок может быть экспертом в истории Древнего Рима или астрономии. С другой стороны, аутичные черты и проблемы восприятия являются серьезным препятствием при обучении в школе. Затруднения в установлении контакта со сверстниками, поверхностные и специфические межличностные отношения могут стать причиной социальной отстраненности как со стороны одноклассников, так и учителей. Ребенок, который игнорирует интересы сверстников и характеризуется чрезмерно навязчивым поведением, может оказаться изгоем в классе. Также дети со свойственным им проблематичным поведением являются «неприятным стимулом» для учителя и становятся «необучаемыми», «несносными» или «ненормальными». Неадекватное поведение, даже в самой легкой форме (выкрикивания в классе, раскачивание на стуле), может раздражать учителя и мешать вести урок, не говоря уже о более серьезных формах проблематичного поведения, таких как агрессия или аутоагрессия. Кроме того, аутичным детям свойственны многочисленные речевые нарушения. У ребенка могут присутствовать серьезные проблемы с прагматикой (правильное использование речи), семантикой (ограниченный словарный запас) и морфологией (синтаксис и грамматика). Также часто наблюдаются нарушения в просодике и интонации. Ребенок может разговаривать монотонно, не уметь применять вопросительные интонации или в процессе разговора странно жестикулировать. Помимо коммуникативных и речевых расстройств, дети с РАС имеют нарушения в сенсорном восприятии и обработке сенсорных стимулов. Данные нарушения могут стать причиной тревоги или привести к истерике, агрессии и крикам. Итак,расстройства спектра аутизма (РСА) включают три группы симптомов, связанных с качественными нарушениями социальной реципрокности, коммуникации, перцепторными нарушениями и стерео типными формами поведения. Качественные ухудшения социального взаимодействия. Из трех основных доменов клинических проявлений, которые определяют аутистическое расстройство, нарушение социального взаимодействия (социальной реципрокности) является определяющим. К клиническим проявлениям этого домена относятся: ограниченность невербального поведения, используемого для регулирования социального взаимодействия, неспособность организовать и поддерживать взаимодействие (игру и общение) со сверстниками соответственно возрасту ребенка, отсутствие спонтанного желания делиться радостью, интересами или достижениями с окружающими (например, не показывает, не приносит интересующий его предмет или не привлекает к нему внимание окружающих). Дети с нарушениями в этой области имеют недостаток социальной и эмоциональной взаимности, не понимают эмоции родителей, не жалеют их, не смеются в ответ, не оценивает правильно социальный контекст ситуации по эмоциональным реакциям ее участников. Исследования в области теории разума позволили сделать предположение, что способность детей подражать другим людям является основополагающим навыком, который лежит в основе формирования понимания точки зрения других (Baron-Cohen, 2009). Именно на основе подражательной деятельности формируется та психическая функция, которая называется эмпатией (способностью понимать обман и эмоции других людей). Другим важным понятием для континиума симп томов нарушений социальной реципрокности является избирательность восприятия стимулов (stimulus overselectivity). Этот термин используется для описания явления, при котором человек сосредотачивается только на одном аспекте объекта или окружающей среды, игнорируя другие. Многие аутисты, как представляется, имеют «туннельное зрение» или даже «туннельное восприятие». Ребенок не реагирует на неожиданные и громкие звуки, поглощенный, например, восприятием зрительной информации; в другой ситуации тот же ребенок может услышать, как разворачивают обертку конфеты. Теория слабой центральной согласованности позволяет объяснить, почему некоторые люди с РСА могут демонстрировать выдающиеся способности при изучении математики или черчения, но имеют проблемы, связанные с чтением и пересказом и, как правило, живут в социальной изоляции. Предполагается, что дети с аутизмом воспринимает детали лучше, чем здоровые люди, что «они не в состоянии увидеть лес за деревьями». С другой стороны, сенсорная гиперчувствительность у людей с РСА, как утверждает Baron-Cohen (2009), приводит к обостренному вниманию к деталям и гиперсистематизации, которые являются краеугольным камнем восприятия и обусловливают талантливость в связанных с ними сферах деятельности. Дети с РСА используют невербальное поведение (зрительный контакт, жесты, позы, мимику) реже, чем их здоровые сверстники. У двухлетних детей с аутизмом наблюдаются нарушения зрительно-моторной координации и восприятия движений окружающих людей, вследствие чего они избегают глазного контакта и не отслеживают взглядом перемещение взрослых. Зрительная гиперчувствительность может сопровождаться латеральным зрением – стремлением рассматривать объекты боковым зрением. Латеральное зрение трактуется многими специалистами как попытка ограничить количество поступающей информации или сосредоточиться на оптимальной. Слуховая и тактильная гиперчувствительность может быть очень фрустрирующей для ребенка. В тоже время, сенсорная гиперчувствительность иногда приводит к появлению чрезмерного внимания к деталям. Даже высокофункциональные личности с РСА имеют проблемы во взаимоотношениях со сверстниками: одни пациенты просто не заинтересованы в таком общении, у других может, например, страдать совместная игровая деятельность (неумение организовать и поддержать ролевую игру, выполнять команды и соблюдать правила). Некоторые дети с РСА демонстрируют заинтересованность в общении и игре со сверстниками, но у них возникают сложности в интерпретации действий других и, соответственно, реакции на них. Все перечисленные трудности приводят к ухудшению социального взаимодействия. |