Сосудистый шов. Сосудистый шов 2.0. Сосудистый шов. Введение в кардиохирургию и сосудистую хирургию
 Скачать 2.21 Mb.
|
|
СОСУДИСТЫЙ ШОВ. ВВЕДЕНИЕ В КАРДИОХИРУРГИЮ И СОСУДИСТУЮ ХИРУРГИЮ Сердечно-сосудистая хирургия Сосудистая хирургия Эндоваскулярная хирургия Кардиохирургия Сосудистая хирургия – это раздел хирургии, посвящённый диагностике и хирургическому лечению патологий, затрагивающих все части кровеносной системы человека, за исключением сосудов сердца и головного мозга. «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит по праву одно из первых мест». Н.Н. Бурденко Основные заболевания 1 . Атеросклероз 2 . Тромбоз/Эмболия 3. Васкулиты 4 . Аневризмы Инструменты используемые в сосудистой хирургии должны отвечать следующим требованиям: 1. Атравматичность: • Широкие рабочие части для уменьшения удельного давления на ткани • Наличие регулирующего устройства, определяющего величину усилия, передаваемого на стенку сосуда (кремальера) • Неглубокие насечки на поверхности рабочих частей • Использование эластических накладок, надеваемых на рабочие части 2. Отсутствие выскальзывания - надежные фиксирующие устройства 3. Не ухудшают обзор операционного поля - Место перехода бранш инструментов в рабочую часть имеет изогнутую (к примеру, Г-образную) форму. Особые сосудистые зажимы по типу бульдог/Дебейки Предназначены для наложения на артерии малого диаметра и на сосуды, расположенные поверхностно Конструктивные особенности: • 1. Рабочие части с рифленой поверхностью. • 2. Рукоятки небольшой длины с опорными площадками для пальцев рук. • 3. Пружинное устройство для фиксации рабочих частей. Ножницы и скальпели • Для выделения удобнее использовать ножницы с тонкими и закруглёнными на кончиках браншами • Для вскрытия просвета сосуда предпочтение отдают лезвиям, начиная с 11-го • Для продления разреза удобно применение ножниц, изогнутых по углу • Бранши ножниц должны быть достаточно острыми и тонкими, чтобы не допустить сдавливание сосудистой стенки Ножницы Метценбаума Ножницы Потса Иглодержатели Жёсткая рабочая поверхность, максимально уменьшающая подвижность иглы и ее боковое смещение при прокалывании стенки сосуда или протеза Тонкие рабочие поверхности при работе с иглами небольшого диаметра, для избежания поломки иглы во время шитья Иглодержатели Кастровьехо Иглодержатель Ридера Требования к шовному материалу • Минимальная травматизация тканей • Минимальное кровотечение через отверстие, сделанное иглой • Не должно быть тромбообразования на шовном материале • Иглы только атравматические • Нерассасывающиеся нити ( исключение PDS у детей): полипропилен, политетрафторэтилен • На сосуды разного диаметра накладываются швы из разного шовного материала: на аорту 2/0-3/0, на коронарные артерии 7/0-8/0 основной выбор - полипропилен ! • Polypropylene - основной шовный материал • Polydioxanone (PDS) - детская сосудистая хирургия • Gore-Tex - при анастомозе между сосудом и протезом Иглы В сосудистой хирургии применяются только колющие иглы! Однако, при кальцинированной стенке сосуда лучше использовать колющую иглу с режущим кончиком Сосудистые протезы Биологические - аутовена (v. saphena magna), криоконсервированная v. saphena magna; аутоартерия (ВГА, лучевая, желудочно-сальниковая) Биосинтетические - ксеноперикард, OmniflowTM II Синтетические - дакрон, ПТФЭ Дакрон • Это вязанный, гофрированный сосудистый протез, обладающий порозностью. • Для герметизации протез можно пропитать 10- 20% раствором альбумина, в аутокрови или в плазме, затем в сухожаровой шкаф при температуре 90 градусов на 10 минут - происходит коагуляция белка и герметизация стенки протеза; либо можно выполнить проксимальный анастомоз, пережать дистальный конец протеза и заполнить протез кровью Снова этот ваш Дебейки Гортекс (политетрафторэтилен – ПТФЭ) • Протез, обладающий нулевой порозностью • При проведении протеза под кожей используются армированные протезы. • Изнутри протез покрывается коллагеном и гепарином для предупреждения тромбообразования Подбор необходимой длины протеза 1 . Длину протеза определяют после формирования одного из анастомозов: • гофрированный протез максимально растягивают, а затем отпускают на 1/3; • протезы из ПТФЭ должны быть умеренно натянуты. 2 . Лучше избыток протеза, чем его недостаток: отсутствие натяжения в анастомозах!! 3 . При подборе длины протеза необходимо учитывать биомеханику тела: при смене положения тела или конечности – длина протеза должна быть достаточной. Техники и приемы в сосудистой хирургии 1 . Анатомический доступ 2 . Выделение сосуда 3 . Пережатие сосуда 4 . Оперативный прием: • Артериотомия • Эмболэктомия • Эндартерэктомия • Сосудистый шов (Восстановление изначальной целостности, протезирование, шунтирование, создание соустья) 5 . Восстановление кровотока 6. Ушивание раны Требования к сосудистому шву 1 . Герметичность. 2 . Прочность. 3 . Отсутствие стеноза. 4 . Нить должна проходить через все оболочки сосудистой стенки. 5 . Восстановление непрерывности интимы. 6 . Отсутствие шовного материала и адвентиции в просвете сосуда. Требования к сосудистому шву • Стенки сосуда должны быть жизнеспособными, их кровоснабжение и иннервацию следует сохранить • Шов должен накладываться без значительного натяжения - расстояние между концами поврежденного сосуда не должно превышать 3-4 см - производят мобилизацию артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения на протяжении до 10 см - сгибание конечности в близлежащем суставе и последующую иммобилизацию в заданном положении В первую очередь, перед наложением анастомоза, необходимо выключить сосуд из кровотока путем наложения сосудистых зажимов или турникетов Зажим запрещается накладывать поперечно по отношению к атеросклеротической бляшке! Правильно Неправильно Турникеты Артериотомия Продольная Поперечная • После артериотомии, просвет сосуда промывается гепарином, чтобы вымыть сгустки крови и предотвратить дальнейшее тромбообразование. • Далее можно приступать к наложению сосудистых анастомозов. Профилактика тромбозов Всё это уже история Шов Морозовой (1909) Шов Карреля (1902) Алекс Каррель Сшивание задненижней стенки анастомоза Сшивание передне-верхней стенки Завязывание нитей Техника «парашют» Применяется при шитье в глубокой ране и неудобной экспозиции 1. Сшиваемые сосуды находятся на расстоянии 2. Накладывают 5-6 швов на заднюю стенку не затягивая их Если артерия кальцинирована • Использование иглы с режущим кончиком • Прочная нить (2/0-3/0) • Прокол аорты в наименее измененном месте, даже если это место на расстоянии 1 см от края. • Помнить о возможности отслоения бляшки! Анастомоз «конец в конец» на сосудах малого диаметра Сосуды срезают под углом Техника та же Несоответствие размеров сосуда и протеза Делать расстояние между стяжками больше на большем сосуде, меньше – на меньшем сосуде Анастомоз «конец в бок» 1. Конец шунта обрезают под углом 45-50, используя прием «голова кобры» Продольная артериотомия Длина артериотомии – 1,5-2 диаметра шунта!!!! Если из анастомоза течет • Закрыть дефект отельными П- образными или Z- образными швами • Закрыть дефект швом на прокладке • Приложить гемостатическую губку • Перешить анастомоз Профилактика воздушной эмболии 1 . Первым всегда снимают зажим с дистальной части: кровь ретроградно заполняет сосуд, воздух выходит через отверстия в анастомозе. 2 . По возможности завязывать нити после снятия дистального зажима. 3 . После этого снимать проксимальный зажим. Завершение сосудистого вмешательства • Кровотечение из зоны анастомоза обычно останавливается в течение 5-7 минут после прижатия марлевой салфетки. Если остаются участки струйного кровотечения, необходимо наложить одиночные или Z- образные швы. • Область сосудистого шва тщательно прикрывают хорошо кровоснабжаемыми тканями. • Кожную рану зашивают. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ |